CONDADOS LOS ANGELES Y ORANGE AVISO ANUAL DE CAMBIOS. AdvantageOptimum Plan (HMO) H5928_15_028_EOC_AO_LAOC_SPA (004) Accepted

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1 2015 CONDADOS LOS ANGELES Y ORANGE AVISO ANUAL DE CAMBIOS H5928_15_028_EOC_AO_LAOC_SPA (004) Accepted AdvantageOptimum Plan (HMO)

2 Aviso anual de cambios para 2015 de Care1st AdvantageOptimum Plan 1 Care1st AdvantageOptimum Plan (HMO) es ofrecido por Care1st Health Plan Aviso anual de cambios para 2015 Está inscrito actualmente como miembro de Care1st AdvantageOptimum Plan. El próximo año, se aplicarán algunos cambios en los costos y beneficios del plan. Este folleto describe los cambios. Usted tiene tiempo desde el 15 de octubre hasta el 7 de diciembre para hacer cambios en su cobertura de Medicare para el próximo año. Recursos adicionales Esta información está disponible en otros idiomas, en forma gratuita. Para obtener información adicional, llame a Servicios para los miembros al (Los usuarios de TTY deben llamar al 711). Desde el 1 de octubre hasta el 14 de febrero, los representantes de Servicios para los miembros estarán dispuestos a responder su llamada de 8 a. m. a 8 p. m., los siete días de la semana, excepto el Día de Acción de Gracias y Navidad. Desde el 15 de febrero hasta el 30 de setiembre, los representantes de Servicios para los miembros estarán dispuestos a responder su llamada de 8 a. m. a 8 p. m., de lunes a viernes, excepto los días feriados. Servicios para los miembros también ofrece un servicio gratuito de interpretación para las personas que no hablan inglés. This information is available for free in other languages. Please contact our Member Services number at for additional information. (Los usuarios de TTY deben llamar al 711). From October 1 through February 14, Member Services representatives will be available to answer your call from 8 a.m. to 8 p.m., seven days a week, except Thanksgiving and Christmas. From February 15 through September 30, Member Services representatives will be available to answer your call from 8 a.m. to 8 p.m., Monday through Friday, except holidays. Si desea recibir esta Evidencia de cobertura en un formato alternativo (por ejemplo, en braille, en tamaño de letra grande o en otros formatos alternativo), póngase en contacto con nuestro departamento de Servicios para los miembros al número (los usuarios de TTY deben llamar al 711). Desde el 1 de octubre hasta el 14 de febrero, los representantes de Servicios para los miembros estarán dispuestos a responder su llamada de 8 a. m. a 8 p. m., los siete días de la semana, excepto el Día de Acción de Gracias y Navidad. Desde el 15 de febrero hasta el 30 de setiembre, los representantes de Servicios para los miembros estarán dispuestos a responder su llamada de 8 a. m. a 8 p. m., de lunes a viernes, excepto los días feriados.

3 Aviso anual de cambios para 2015 de Care1st AdvantageOptimum Plan 2 Acerca de Care1st AdvantageOptimum Plan Care1st Health Plan es un plan HMO y HMO SNP que tiene un contrato con Medicare y un contrato con el programa de Medicaid de California. La inscripción en Care1st Health Plan depende de la renovación del contrato. Cuando este folleto dice nosotros, nos o nuestro/a, hace referencia a Care1st Health Plan. Cuando dice plan o nuestro plan, hace referencia a Care1st AdvantageOptimum Plan. H5928_15_028_EOC_AO_LAOC_SPA (004) Accepted

4 Aviso anual de cambios para 2015 de Care1st AdvantageOptimum Plan 3 Piense en su cobertura de Medicare para el próximo año Cada otoño, Medicare le permite cambiar su cobertura para medicamentos y de salud de Medicare durante el período de inscripción anual. Es importante que revise ahora su cobertura para asegurarse de que satisfaga sus necesidades el próximo año. Cosas importantes que debe hacer: Verifique los cambios en nuestros beneficios y costos para saber si lo afectan a usted. Estos cambios afectan los servicios que usted utiliza? Es importante revisar los cambios en los beneficios y costos para asegurarse de que satisfagan sus necesidades el próximo año. Consulte las Secciones 1.1 y 1.5 para obtener información acerca de los cambios en los beneficios y costos de nuestro plan. Verifique los cambios en nuestra cobertura para medicamentos recetados para saber si lo afectan a usted. Estarán cubiertos sus medicamentos? Se encuentran en un nivel diferente? Puede continuar utilizando las mismas farmacias? Es importante revisar los cambios para asegurarse de que nuestra cobertura para medicamentos satisfaga sus necesidades el próximo año. Consulte la Sección 1.6 para obtener información sobre los cambios en nuestra cobertura para medicamentos. Verifique si sus médicos y otros proveedores se encontrarán en nuestra red de servicios el próximo año. Se encuentran sus médicos en nuestra red de servicios? Qué ocurre con los hospitales y otros proveedores que usted utiliza? Consulte la Sección 1.3 para obtener información acerca de nuestro Directorio de proveedores y farmacias. Piense acerca de los costos de atención de la salud generales. Cuánto dinero pagará de su bolsillo por los servicios y medicamentos recetados que utiliza habitualmente? Cuánto dinero gastará en las primas? Cómo se comparan los costos totales con otras opciones de cobertura de Medicare? Piense si se encuentra satisfecho con su plan. Si decide seguir con Care1st AdvantageOptimum Plan: Si desea seguir con nosotros el próximo año, es fácil: no es necesario que haga nada. Si no realiza ningún cambio hasta el 7 de diciembre, automáticamente seguirá inscrito en nuestro plan. Si decide cambiar de plan: Si decide que otra cobertura satisfará mejor sus necesidades, puede cambiar de plan desde el 15 de octubre hasta el 7 de diciembre. Si se inscribe en un plan nuevo, su nueva cobertura

5 Aviso anual de cambios para 2015 de Care1st AdvantageOptimum Plan 4 comenzará el 1 de enero de Consulte la Sección 2.2 para obtener más información acerca de las opciones a su disposición. Resumen de costos importantes para 2015 La siguiente tabla compara los costos de 2014 y 2015 para Care1st AdvantageOptimum Plan en varias áreas importantes. Tenga en cuenta que esto es solo un resumen de los cambios. Es importante leer el resto de este Aviso anual de cambios y revisar la Evidencia de cobertura adjunta para saber si otros cambios en los beneficios o costos lo afectan a usted.

6 Aviso anual de cambios para 2015 de Care1st AdvantageOptimum Plan 5 Costo 2014 (este año) 2015 (próximo año) Prima mensual del plan* * Su prima puede ser superior o inferior a este monto. Consulte la Sección 1.1 para obtener más detalles. Monto máximo que paga de su bolsillo Este es el monto máximo que pagará de su bolsillo por los servicios cubiertos de la Parte A y la Parte B. (Consulte la Sección 1.2 para obtener más detalles). $0.00 $0.00 $3,400 $3,400 Visitas al consultorio del médico Hospitalización como paciente hospitalizado Incluye cuidados agudos, rehabilitación y otros tipos de servicios hospitalarios para pacientes hospitalizados. La atención para pacientes hospitalizados comienza el día en que formalmente ingresa al hospital con una orden del médico. El día antes de recibir el alta es su último día como paciente hospitalizado. Visitas de atención primaria: $0 por visita Visitas a especialistas: $3 por visita Copago de $0 del día 1 al 90 Visitas de atención primaria: $0 por visita Visitas a especialistas: $0 por visita Copago de $0 del día 1 al 90

7 Aviso anual de cambios para 2015 de Care1st AdvantageOptimum Plan 6 Costo 2014 (este año) 2015 (próximo año) Cobertura para medicamentos recetados de la Parte D (Consulte la Sección 1.6 para obtener más detalles). Deducible: $0.00 Copagos durante la Etapa de cobertura inicial: Medicamentos de Nivel 1: $0.00 por un suministro para un mes (30 días)/ $0.00 por un suministro para tres meses (90 días) Medicamentos de Nivel 2: $5.00 por un suministro para un mes (30 días)/ $10.00 por un suministro para tres meses (90 días) Medicamentos de Nivel 3: $30.00 por un suministro para un mes (30 días)/ $60.00 por un suministro para tres meses (90 días) Medicamentos de Nivel 4: $50.00 por un suministro para un mes (30 días)/ $ por un suministro para tres meses (90 días) Medicamentos de Nivel 5: coseguro del 30 % por un suministro para un mes (30 días) Deducible: $0.00 Copagos durante la Etapa de cobertura inicial: Medicamentos de Nivel 1: $0.00 por un suministro para un mes (30 días)/ $0.00 por un suministro para tres meses (90 días) Medicamentos de Nivel 2: $5.00 por un suministro para un mes (30 días)/ $10.00 por un suministro para tres meses (90 días) Medicamentos de Nivel 3: $30.00 por un suministro para un mes (30 días)/ $60.00 por un suministro para tres meses (90 días) Medicamentos de Nivel 4: $50.00 por un suministro para un mes (30 días)/ $ por un suministro para tres meses (90 días) Medicamentos de Nivel 5: coseguro del 33 % para un suministro para 30 días

8 Aviso anual de cambios para 2015 de Care1st AdvantageOptimum Plan 7 Aviso anual de cambios para 2015 Índice Piense en su cobertura de Medicare para el próximo año... 3 Resumen de costos importantes para SECCIÓN 1 Cambios en los beneficios y costos para el próximo año... 8 Sección 1.1 Cambios en la prima mensual... 8 Sección 1.2 Cambios en el monto máximo que paga de su bolsillo... 8 Sección 1.3 Cambios en la red de proveedores... 9 Sección 1.4 Cambios en la red de farmacias Sección 1.5 Cambios en los beneficios y costos de los servicios médicos Sección 1.6 Cambios en la cobertura para medicamentos recetados de la Parte SECCIÓN 2 Cómo decidir qué plan elegir Sección 2.1 Si desea seguir con Care1st AdvantageOptimum Plan Sección 2.2 Si desea cambiar de plan SECCIÓN 3 Plazo para el cambio de plan SECCIÓN 4 SECCIÓN 5 Programas que ofrecen asesoramiento gratuito sobre Medicare Programas que ayudan a pagar los medicamentos recetados SECCIÓN 6 Preguntas Sección 6.1 Cómo recibir ayuda de Care1st AdvantageOptimum Plan Sección 6.2 Cómo recibir ayuda de Medicare... 21

9 Aviso anual de cambios para 2015 de Care1st AdvantageOptimum Plan 8 SECCIÓN 1 Cambios en los beneficios y costos para el próximo año Sección 1.1 Cambios en la prima mensual Costo 2014 (este año) 2015 (próximo año) Prima mensual (También debe seguir pagando la prima de la Parte B de Medicare). $0.00 $0.00 Su prima mensual del plan será más elevada si debe pagar una multa por inscripción tardía. Si posee ingresos más elevados, es posible que deba pagar un monto adicional por mes directamente al gobierno por su cobertura para medicamentos recetados de Medicare. Su prima mensual será menor si recibe Ayuda adicional para pagar los costos de los medicamentos recetados. Sección 1.2 Cambios en el monto máximo que paga de su bolsillo Para protegerlo, Medicare exige que todos los planes de salud limiten el monto que usted paga de su bolsillo durante el año. Este límite se denomina el monto máximo que paga de su bolsillo. Una vez que alcanza el monto máximo que paga de su bolsillo, por lo general, no paga nada por los servicios cubiertos de la Parte A y la Parte B por el resto del año.

10 Aviso anual de cambios para 2015 de Care1st AdvantageOptimum Plan 9 Costo 2014 (este año) 2015 (próximo año) Monto máximo que paga de su bolsillo Los costos por los servicios médicos cubiertos (como los copagos) se consideran para el monto máximo que paga de su bolsillo. Sus costos para medicamentos recetados no se consideran para el monto máximo que paga de su bolsillo. $3,400 $3,400 Una vez que haya pagado $3,400 de su bolsillo por servicios cubiertos de la Parte A y la Parte B, no pagará nada por sus servicios cubiertos de la Parte A y la Parte B por el resto del año calendario. Sección 1.3 Cambios en la red de proveedores En nuestra página web se encuentra un Directorio de proveedores y farmacias actualizado. También puede llamar a Servicios para los miembros para obtener información actualizada sobre los proveedores o para solicitarnos que le enviemos por correo un Directorio de proveedores y farmacias. Revise el Directorio de proveedores y farmacias de 2015 para verificar si sus proveedores se encuentran en nuestra red de servicios. Es importante que sepa que, durante el año, es posible que realicemos cambios en hospitales, médicos y especialistas (proveedores) que son parte de su plan. Existen varias razones por las cuales su proveedor puede dejar de estar en su plan, pero si su médico o especialista deja de estar en su plan, usted tiene ciertos derechos y protecciones que se resumen a continuación: Aunque los proveedores de nuestra red de servicios puedan cambiar durante el año, Medicare solicita que le proporcionemos acceso ininterrumpido a médicos y especialistas calificados. De ser posible, le enviaremos un aviso que explicará que su proveedor dejará el plan con, al menos, 30 días de anticipación, para que tenga tiempo de elegir un proveedor nuevo. Lo ayudaremos a elegir un nuevo proveedor calificado para que continúe administrando sus necesidades de atención médica. Si está realizando un tratamiento médico, tiene derecho a solicitar, y trabajaremos con usted para garantizarlo, que no se interrumpa el tratamiento médicamente necesario que está recibiendo. Si cree que no le hemos proporcionado un proveedor que cumple con los requisitos para reemplazar a su proveedor anterior o que su atención no está siendo administrada de manera apropiada, tiene derecho a presentar una apelación de nuestra decisión. Si se entera de que su médico o especialista dejará el plan, póngase en contacto con nosotros para que podamos ayudarlo a encontrar un nuevo proveedor y a administrar su atención.

11 Aviso anual de cambios para 2015 de Care1st AdvantageOptimum Plan 10 Sección 1.4 Cambios en la red de farmacias Los montos que paga por sus medicamentos recetados pueden depender de la farmacia que utilice. Los planes de medicamentos de Medicare tienen una red de farmacias. En la mayoría de los casos, los medicamentos recetados están cubiertos solo si se obtienen en una de nuestras farmacias de la red. Hemos cambiado nuestra red de farmacias para el próximo año. En nuestra página web se encuentra disponible un Directorio de proveedores y farmacias actualizado. También puede llamar a Servicios para los miembros para obtener información actualizada sobre los proveedores o para solicitarnos que le enviemos un Directorio de farmacias. Revise el Directorio de proveedores y farmacias de 2015 para verificar qué farmacias se encuentran en nuestra red de servicios. Sección 1.5 Cambios en los beneficios y costos de los servicios médicos Estamos cambiando nuestra cobertura del próximo año para ciertos servicios médicos. La siguiente información describe estos cambios. Para obtener más detalles sobre la cobertura y los costos de estos servicios, consulte el Capítulo 4, Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que le corresponde pagar), en su Evidencia de cobertura de 2015.

12 Aviso anual de cambios para 2015 de Care1st AdvantageOptimum Plan 11 Costo 2014 (este año) 2015 (próximo año) Atención de emergencia Atención de urgencia Atención de emergencia en todo el mundo Especialista Atención de salud mental para pacientes ambulatorios (individual/grupal) Servicios de psiquiatría (individual/grupal) Servicios radiológicos terapéuticos Servicios hospitalarios para pacientes ambulatorios de $50 por la atención de emergencia. de $15 $25 por la atención de urgencia. de $50 por la atención de emergencia en todo el mundo. de $3 por cada visita a un especialista. de $10 por cada visita de salud mental para pacientes ambulatorios (individual/grupal). de $10 por cada visita de servicios psiquiátricos (individual/grupal). Usted paga un coseguro del 10 % por servicios radiológicos terapéuticos. de $20 $50 por los servicios hospitalarios para pacientes ambulatorios. de $65 por la atención de emergencia. de $25 $45 por la atención de urgencia. de $65 por la atención de emergencia en todo el mundo. de $0 por cada visita a un especialista. de $15 por cada visita de salud mental para pacientes ambulatorios (individual/grupal). de $15 por cada visita de servicios psiquiátricos (individual/grupal). Usted paga un coseguro del 20 % por servicios radiológicos terapéuticos. de $50 por los servicios hospitalarios para pacientes ambulatorios.

13 Aviso anual de cambios para 2015 de Care1st AdvantageOptimum Plan 12 Costo 2014 (este año) 2015 (próximo año) Servicios suministrados en centro quirúrgico ambulatorio Transporte Capacitación para el autocontrol de la diabetes Servicios odontológicos (preventivos) de $20 $50 por los servicios en un centro quirúrgico ambulatorio. de $0 por 24 viajes de ida y vuelta. de $0 (capacitación con el PCP)/copago de $3 (capacitación con el especialista) por la capacitación para el autocontrol de la diabetes. de $8 por cada visita en el consultorio además de los copagos por los beneficios dentales adicionales. de $50 por los servicios en un centro quirúrgico ambulatorio. de $0 por 32 viajes de ida o vuelta. de $0 (capacitación con el PCP)/copago de $0 (capacitación con el especialista) por la capacitación para el autocontrol de la diabetes. de $0 por cada visita en el consultorio además de los copagos por los beneficios dentales adicionales. Servicios odontológicos (integrales) de $8 $570 por los beneficios odontológicos cubiertos por Medicare. *Se aplican copagos para los beneficios odontológicos adicionales. de $0 por los beneficios odontológicos cubiertos por Medicare. Copago de $0 $1800 por los beneficios odontológicos integrales. *Se aplican copagos para los beneficios odontológicos adicionales.

14 Aviso anual de cambios para 2015 de Care1st AdvantageOptimum Plan 13 Costo 2014 (este año) 2015 (próximo año) Exámenes de la vista (de rutina) Anteojos Audífonos Medicamentos especializados, Nivel 5 de $5 por los exámenes de la vista de rutina. de $0 por un límite de asignación de $150 por anteojos cada 2 años. de $0 por (2) audífonos cada dos años (límite de asignación de $1000 por año). Usted paga el 30 % del costo total por cada medicamento recetado especializado, Nivel 5. de $0 por los exámenes de la vista de rutina. de $0 por un límite de asignación de $150 por anteojos o lentes de contacto cada 2 años. de $0 por (2) audífonos cada dos años (límite de asignación de $500 por año). Usted paga el 33 % del costo total por cada medicamento recetado especializado, Nivel 5 Sección 1.6 Cambios en la cobertura para medicamentos recetados de la Parte D Cambios en las normas básicas para la cobertura del plan de los medicamentos de la Parte D Desde el 1 de junio de 2015, antes de que sus medicamentos puedan estar cubiertos por el beneficio de la Parte D, los CMS requerirán que sus médicos u otras personas autorizadas a dar recetas acepten Medicare o que presenten la documentación correspondiente ante los CMS que demuestre que cumplen con los requisitos para emitir recetas. Cambios en nuestra lista de medicamentos Nuestra lista de medicamentos cubiertos se denomina Formulario o Lista de medicamentos. En este sobre, le enviamos una copia de nuestra Lista de medicamentos. Hemos realizado cambios en nuestra Lista de medicamentos, incluidos cambios en los medicamentos que cubrimos y cambios en las restricciones que se aplican a nuestra cobertura para ciertos medicamentos. Revise la Lista de medicamentos para asegurarse de que sus

15 Aviso anual de cambios para 2015 de Care1st AdvantageOptimum Plan 14 medicamentos estén cubiertos el próximo año y para saber si habrá restricciones de algún tipo. Si un cambio en la cobertura para medicamentos lo afecta a usted, puede hacer lo siguiente: Trabajar con su médico (u otra persona autorizada a dar recetas) y solicitarle al plan que haga una excepción para cubrir el medicamento. Si aprobamos su solicitud, usted podrá obtener su medicamento cuando comience el nuevo año del plan. o Para saber qué debe hacer para solicitar una excepción, consulte el Capítulo 9 de su Evidencia de cobertura (Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)) o llame a Servicios para los miembros. Encontrar un medicamento diferente cubierto por nosotros. Puede llamar a Servicios para los miembros y pedir una lista de medicamentos cubiertos que traten la misma afección médica. En algunos casos, cubriremos un único suministro temporal. (Para obtener más información sobre cuándo puede obtener un suministro temporal y cómo solicitar uno, consulte la Sección 5.2 del Capítulo 5 de la Evidencia de cobertura). Durante el período en que vaya a obtener un suministro temporal de un medicamento, debe hablar con su médico para decidir qué hacer cuando se agote el suministro temporal. Puede cambiar a un medicamento diferente cubierto por el plan o solicitarle al plan que haga una excepción para usted y cubra el medicamento actual. Usted y su proveedor recibirán una notificación sobre la fecha de vencimiento de las excepciones actuales junto con la aprobación de su excepción. Si su excepción vence en octubre, noviembre o diciembre y usted recibió medicamentos de conformidad con su excepción, se le permitirá obtener un suministro temporal de 30 días de los medicamentos dentro de los primeros 90 días de Para los miembros actuales cuyos medicamentos ya no están cubiertos en el Formulario, Care1st cubrirá un suministro de transición del medicamento para 30 días si el miembro ha obtenido una repetición del surtido dentro de los últimos 120 días. Los medicamentos que ya no estén en el Formulario debido al reemplazo de su versión genérica no cumplen con los requisitos por un suministro de transición. Los miembros que reciban medicamentos como resultado de una excepción aceptada al Formulario han recibido una carta en la que se les informa cuándo vencerá la excepción. Tras el vencimiento de la excepción, Care1st evaluará si se puede conceder una extensión. Si se concede, el miembro recibirá una notificación sobre la nueva fecha de vencimiento. Si no se concede, seguirá vigente la fecha de vencimiento original. Revise la notificación sobre la excepción al Formulario enviada por Care1st.

16 Aviso anual de cambios para 2015 de Care1st AdvantageOptimum Plan 15 Cambios en los costos de los medicamentos recetados Nota: Si participa en un programa que le ayuda a pagar sus medicamentos ( Ayuda adicional ), es posible que la información sobre los costos de los medicamentos recetados de la Parte D no se aplique en su caso. Le enviamos un inserto separado, que se denomina Evidence of Coverage Rider for People Who Get Extra Help Paying for Prescription Drugs (Cláusula adicional a la Evidencia de cobertura para las personas que reciben ayuda adicional para pagar los medicamentos recetados), también denominada Low Income Subsidy Rider o LIS Rider (Cláusula adicional para subsidio por bajos ingresos o Cláusula adicional LIS), que le informa sobre la cobertura para sus medicamentos. Si usted recibe Ayuda adicional y no recibió este inserto antes del 30 de setiembre, póngase en contacto con Servicios para los miembros y solicite la Cláusula adicional LIS. En la Sección 6.1 de este folleto, encontrará los números de teléfono de Servicios para los miembros. Existen cuatro etapas de pago de los medicamentos. La cantidad que pague por un medicamento de la Parte D depende de la etapa de pago de los medicamentos en la que se encuentra. (Puede buscar en Sección 2 del Capítulo 6 de su Evidencia de cobertura para obtener más información sobre las etapas). La siguiente información describe los cambios para el próximo año en las dos primeras etapas: la Etapa del deducible anual y la Etapa de cobertura inicial. (La mayoría de los miembros no llega a las otras dos etapas: la Etapa del período sin cobertura o la Etapa de cobertura en situaciones catastróficas. Para obtener información sobre los costos en estas etapas, consulte las Secciones 6 y 7 del Capítulo 6 de la Evidencia de cobertura adjunta). Cambios en la Etapa del deducible Costo 2014 (este año) 2015 (próximo año) Etapa 1: Etapa del deducible anual Dado que no tenemos deducible, esta etapa de pago no resulta aplicable en su caso. Dado que no tenemos deducible, esta etapa de pago no resulta aplicable en su caso.

17 Aviso anual de cambios para 2015 de Care1st AdvantageOptimum Plan 16 Cambios en sus copagos en la Etapa de cobertura inicial Costo 2014 (este año) 2015 (próximo año) Etapa 2: Etapa de cobertura inicial Durante esta etapa, el plan paga la parte que le corresponde del costo de los medicamentos y usted paga su parte del costo. Los costos en esta fila son para un suministro para un mes (30 días) cuando obtiene sus medicamentos recetados en una farmacia de la red que proporciona un costo compartido estándar. Para obtener información sobre los costos, consulte la Sección 5 del Capítulo 6 de la Evidencia de cobertura. Su costo por un suministro para un mes obtenido en una farmacia de la red con un costo compartido estándar: Medicamentos genéricos preferidos (medicamentos genéricos de mantenimiento), Nivel 1: Usted paga: $0 por medicamento recetado. Medicamentos genéricos no preferidos (otros medicamentos genéricos, incluidos los medicamentos que no son de mantenimiento), Nivel 2: Usted paga $5 por medicamento recetado. Medicamentos de marca preferidos, Nivel 3: Usted paga: $30 por medicamento recetado. Medicamentos de marca no preferidos, Nivel 4: Usted paga: $50 por medicamento recetado. Medicamentos especializados, Nivel 5: Usted paga el 30 % del costo total. Su costo por un suministro para un mes obtenido en una farmacia de la red con un costo compartido estándar: Medicamentos genéricos preferidos (medicamentos genéricos de mantenimiento), Nivel 1: Usted paga: $5 por medicamento recetado. Medicamentos genéricos no preferidos (otros medicamentos genéricos, incluidos los medicamentos que no son de mantenimiento), Nivel 2: Usted paga: $30 por medicamento recetado. Medicamentos de marca preferidos, Nivel 3: Usted paga: $0 por medicamento recetado. Medicamentos de marca no preferidos, Nivel 4: Usted paga: $50 por medicamento recetado. Medicamentos especializados, Nivel 5: Usted paga el 33 % del costo total.

18 Aviso anual de cambios para 2015 de Care1st AdvantageOptimum Plan 17 Costo 2014 (este año) 2015 (próximo año) Una vez que los costos totales de los medicamentos alcancen los $2,850, pasará a la siguiente etapa (Etapa del período sin cobertura). Una vez que los costos totales de los medicamentos alcancen los $2,960, pasará a la siguiente etapa (Etapa del período sin cobertura). Cambios en la Etapa del período sin cobertura y en la Etapa de cobertura en situaciones catastróficas Las otras dos etapas de cobertura para medicamentos, la Etapa del período sin cobertura y la Etapa de cobertura en situaciones catastróficas, son para personas que necesitan medicamentos más costosos. La mayoría de los miembros no llega a la Etapa del período sin cobertura o a la Etapa de cobertura en situaciones catastróficas. Para obtener información sobre los costos en estas etapas, consulte las Secciones 6 y 7 del Capítulo 6 de su Evidencia de cobertura adjunta). SECCIÓN 2 Cómo decidir qué plan elegir Sección 2.1 Si desea seguir con Care1st AdvantageOptimum Plan Para seguir inscrito en nuestro plan no será necesario que haga nada. Si no se registra para un plan diferente ni se cambia a Original Medicare hasta el 7 de diciembre, automáticamente seguirá inscrito como miembro de nuestro plan para el año Sección Si desea cambiar de plan Esperamos que continúe siendo miembro de nuestro plan durante 2015, pero si desea cambiar, siga estos pasos: Paso 1: conozca y compare sus opciones Puede inscribirse en un plan de salud de Medicare diferente, O BIEN, puede cambiar a Original Medicare. Si cambia a Original Medicare, deberá decidir si se inscribe en un plan de medicamentos de Medicare o si compra una póliza complementaria de Medicare (Medigap).

19 Aviso anual de cambios para 2015 de Care1st AdvantageOptimum Plan 18 Para obtener más información sobre Original Medicare y los diferentes tipos de planes de Medicare, consulte la publicación Medicare & You 2015 (Medicare y Usted 2015), llame a su Programa estatal de asistencia sobre seguros de salud (consulte la Sección 4), o llame a Medicare (consulte la Sección 6.2). También puede encontrar información sobre los planes de su área mediante el Buscador de planes de Medicare disponible en la página web de Medicare. Visite y haga clic en Find health & drug plans (Buscar planes de salud y medicamentos). Aquí puede encontrar información sobre costos, cobertura y calificaciones de la calidad de los planes de Medicare. Como recordatorio, Care1st Health Plan ofrece otros planes de salud de Medicare. Estos otros planes pueden diferir en la cobertura, las primas mensuales y los costos compartidos. Paso 2: cambie su cobertura Para cambiar a un plan de salud de Medicare diferente, inscríbase en un plan nuevo. Automáticamente, se cancelará su inscripción en Care1st AdvantageOptimum Plan. Para cambiar a Original Medicare con un plan de medicamentos recetados, inscríbase en el plan de medicamentos nuevo. Automáticamente, se cancelará su inscripción en Care1st AdvantageOptimum Plan. Para cambiar a Original Medicare sin un plan de medicamentos recetados, tiene las siguientes posibilidades: o Enviarnos una solicitud por escrito para cancelar la inscripción. Si necesita más información sobre cómo hacerlo, comuníquese con Servicios para los miembros (en la Sección 6.1 de este folleto, encontrará los números de teléfono). o O bien póngase en contacto con Medicare, al MEDICARE ( ), durante las 24 horas al día, los 7 días de la semana y pedir que cancelen su inscripción. Los usuarios de TTY deben llamar al SECCIÓN 3 Plazo para el cambio de plan Si desea cambiar a un plan diferente o a Original Medicare para el próximo año, puede hacerlo desde el 15 de octubre hasta el 7 de diciembre. El cambio entrará en vigencia el 1 de enero de Puedo realizar un cambio en otro momento del año? En ciertas situaciones, también se permite realizar cambios en otros momentos del año. Por ejemplo, las personas que tienen Medicaid, aquellos que reciben Ayuda adicional para pagar sus medicamentos y las personas que se trasladan fuera del área de servicio pueden realizar un cambio en otros momentos del año. Para obtener más información, consulte la Sección 2.3 del Capítulo 10 de la Evidencia de cobertura.

20 Aviso anual de cambios para 2015 de Care1st AdvantageOptimum Plan 19 Si se inscribió en un plan Medicare Advantage para el 1 de enero de 2015 y no está satisfecho con su opción de plan, puede cambiar a Original Medicare desde el 1 de enero hasta el 14 de febrero de Para obtener más información, consulte la Sección 2.2 del Capítulo 10 de la Evidencia de cobertura. SECCIÓN 4 Programas que ofrecen asesoramiento gratuito sobre Medicare El Programa estatal de asistencia en seguros de salud (SHIP, por sus siglas en inglés) es un programa gubernamental que cuenta con asesores capacitados en todos los estados. En California, el SHIP se denomina Programa de asesoramiento y defensa para seguros de salud (HICAP). El HICAP es un programa independiente (no se relaciona con ninguna compañía aseguradora ni plan de salud). Es un programa estatal que recibe fondos del gobierno federal con el propósito de brindar asesoramiento sobre seguros de salud, a nivel local y en forma gratuita, a las personas que tienen Medicare. Los asesores del HICAP pueden atender las preguntas o los problemas que tenga respecto de Medicare. Podrán ayudarle a comprender las opciones de los planes de Medicare y a responder preguntas sobre cómo cambiar de plan. Puede llamar al HICAP al Puede obtener más información llamando al Puede obtener más información sobre el HICAP en su página web ( HICAP.html). SECCIÓN 5 Programas que ayudan a pagar los medicamentos recetados Es posible que reúna los requisitos para recibir ayuda para pagar los medicamentos recetados. Existen dos clases básicas de ayuda: Ayuda adicional de Medicare. Es posible que las personas con ingresos limitados reúnan los requisitos para recibir Ayuda adicional para pagar los costos de los medicamentos recetados. Si cumple con los requisitos, Medicare podría pagar el 75 % o más de los costos de sus medicamentos, incluso las primas mensuales de los medicamentos recetados, los deducibles anuales y el coseguro. Además, las personas que reúnan los requisitos no quedarán supeditadas a un período sin cobertura ni a una multa por inscripción tardía. Muchas personas son elegibles para recibir esta ayuda y no lo saben. Para saber si reúne los requisitos, llame: o Al MEDICARE ( ). Los usuarios de TTY deben llamar al , durante las 24 horas, los 7 días de la semana. o A la Administración del Seguro Social al de 7:00 a. m. a 7:00 p. m., de lunes a viernes. Los usuarios de TTY deben llamar al (solicitudes).

21 Aviso anual de cambios para 2015 de Care1st AdvantageOptimum Plan 20 o A la Oficina de Medicaid de su estado (solicitudes). Asistencia de costo compartido de los medicamentos para personas con VIH/SIDA. El Programa de asistencia de medicamentos para el SIDA (ADAP) ayuda a garantizar que las personas elegibles para el ADAP que viven con VIH/SIDA tengan acceso a medicamentos para el VIH que puede salvarles la vida. Las personas deben cumplir con ciertos criterios, incluida evidencia de residencia en el estado y de padecimiento de VIH, de ingresos bajos según la definición del estado y de la condición de no tener seguro o de tener un infraseguro. Los medicamentos recetados de la Parte D de Medicare que también están cubiertos por el ADAP cumplen con los requisitos para la asistencia de costo compartido de los medicamentos recetados a través de la Oficina del SIDA, Para obtener información sobre los criterios de elegibilidad, los medicamentos cubiertos o sobre cómo inscribirse en el programa, llame a Ramsdell Public Health Rx al o acérquese personalmente. SECCIÓN 6 Preguntas Sección 6.1 Cómo recibir ayuda de Care1st AdvantageOptimum Plan Tiene preguntas? Estamos aquí para ayudar. Llame a Servicios para los miembros al (Los usuarios de TTY deben llamar al 711). Desde el 1 de octubre hasta el 14 de febrero, los representantes de Servicios para los miembros estarán dispuestos a responder su llamada de 8 a. m. a 8 p. m., los siete días de la semana, excepto el Día de Acción de Gracias y Navidad. Desde el 15 de febrero hasta el 30 de setiembre, los representantes de Servicios para los miembros estarán dispuestos a responder su llamada de 8 a. m. a 8 p. m., de lunes a viernes, excepto los días feriados. Las llamadas a estos números son gratuitas. Lea su Evidencia de cobertura de 2015 (describe en detalles los beneficios y costos para el próximo año) Este Aviso anual de cambios le ofrece un resumen de los cambios en sus beneficios y costos para Para obtener más detalles, consulte la Evidencia de cobertura de 2015 para Care1st AdvantageOptimum Plan. La Evidencia de cobertura es la descripción detallada legal de los beneficios de su plan. Explica sus derechos y las normas que debe seguir para recibir sus servicios cubiertos y medicamentos recetados. En este sobre se incluye una copia de la Evidencia de cobertura. Visite nuestra página web También puede visitar nuestra página web Como recordatorio, en nuestra página web, puede encontrar información más actualizada acerca de nuestra red de proveedores (Directorio de proveedores y farmacias) y nuestra lista de medicamentos cubiertos (Formulario/Lista de medicamentos).

22 Aviso anual de cambios para 2015 de Care1st AdvantageOptimum Plan 21 Sección Cómo recibir ayuda de Medicare Para obtener información directamente de Medicare: Llame al MEDICARE ( ) Puede llamar al MEDICARE ( ), durante las 24 horas, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al Visite la página web de Medicare Puede visitar la página web de Medicare ( Posee información acerca de los costos, la cobertura y las calificaciones de calidad para ayudarlo a comparar los planes de salud de Medicare. Puede encontrar información sobre los planes disponibles en su área mediante el Buscador de planes de Medicare en la página web de Medicare. (Para obtener más información sobre los planes, visite y haga clic en Find health & drug plans (Buscar planes de salud y medicamentos)). Lea Medicare & You 2015 (Medicare y Usted 2015) Puede leer el manual Medicare & You 2015 (Medicare y Usted 2015). Cada año, en otoño, este folleto se envía por correo a las personas que tienen Medicare. Contiene un resumen de los beneficios, derechos y protecciones de Medicare, y las respuestas a las preguntas más frecuentes acerca de Medicare. Si usted no tiene una copia de este folleto, puede obtenerla en la página web de Medicare ( o llamando al MEDICARE ( ) durante las 24 horas, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al

23 Servicios de la Membresía Care1st Health Plan Método LLAMA TTY Servicios de la Membresía- Contacto Llamadas a este número son gratis. Desde el 1ero de Octubre al 14 de Febrero, los representantes de los Servicios de la Membresía estarán disponibles para contestar su llamada de 8 a.m. a 8 p.m., siete días a la semana, excepto en Día de Acción de Gracias y Navidad. Del 15 de Febrero al 30 de Septiembre, los representantes de los Servicios de la Membresía estarán disponibles para contestar su llamada de 8 a.m. a 8 p.m., de Lunes a Viernes, excepto días festivos. Los Servicios de la Membresía también cuenta con servicio de intérprete de idioma para personas que no hablan Inglés Éste número requiere un equipo especial de teléfono y es para personas con dificultad para oir o hablar. Las llamadas a este número son gratis. Desde el 1ero de Octubre al 14 de Febrero, los representantes de los Servicios de la Membresía estarán disponibles para contestar su llamada de 8 a.m. a 8 p.m., siete días a la semana, excepto Día de Acción de Gracias y Navidad. Del 15 de Febrero al 30 de Septiembre, los representantes de los Servicios de la Membresía estarán disponibles para contestar su llamada de 8 a.m. a 8 p.m., de Lunes a Viernes, excepto días festivos. FAX ESCRIBE PAGINA WEB Care1st Member Services Department, 601 Potrero Grande Dr. Monterey Park, CA Health Insurance Counseling and Advocacy Program (HICAP) (California s SHIP) El Health Insurance Counseling and Advocacy Program (HICAP) es un programa que recibe dinero del gobierno Federal para dar asesoría gratis acerca del seguro médico local para gente con Medicare. Método Health Insurance Counseling and Advocacy Program (HICAP) (California s SHIP) LLAMA ESCRIBE PAGINA WEB Condado Los Angeles Center for Health Care Rights 520 S. Lafayette Park Place, Suite 214 Los Angeles, CA Condado Orange 1971 E. 4th Street Santa Ana, CA 92705