Aviso anual de cambios

Transcripción

1 Aviso anual de cambios TXDMKT SP Servicios para miembros: (TTY 711) Abrimos de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m., hora local. H8786_16_25638_U_SP CMS Accepted 09/08/2015

2 H8786_16_25638_U_SP CMS Accepted 09/08/2015 Amerigroup STAR+PLUS MMP (Medicare-Medicaid Plan) lo ofrece Amerigroup Texas, Inc. (Amerigroup) Notificación anual de cambios para 2016 Actualmente está inscrito como miembro de Amerigroup STAR+PLUS MMP. El año próximo, habrá algunos cambios en los beneficios, cobertura, reglas y costos del plan. Este Aviso anual de cambios le brinda información sobre los cambios. Usted puede finalizar su membresía en Amerigroup STAR+PLUS MMP en cualquier momento. Recursos adicionales Usted puede obtener esta información gratuitamente en otros idiomas. Llame a Member Services al (TTY 711), de lunes a viernes de 8 am a 8 pm, hora local. La llamada es gratis. Usted puede obtener esta información gratuitamente en otros idiomas. Llame al (TTY 711) de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. hora local. La llamada es gratuita. Puede obtener esta información de forma gratuita en otros formatos, como letra grande, Braille o audio. Llame a Member Services al (TTY 711), de lunes a viernes de 8 am a 8 pm, hora local. La llamada es gratis. Acerca de Amerigroup STAR+PLUS MMP Amerigroup STAR+PLUS MMP es un plan de salud que posee contratos con Medicare y Texas Medicaid para proporcionar los beneficios de ambos programas a los afiliados. Este plan Amerigroup STAR+PLUS MMP lo ofrece Amerigroup Texas, Inc. (Amerigroup). Cuando este Aviso anual de cambios dice nosotros, nos o nuestro, significa Amerigroup Texas, Inc. (Amerigroup). Cuando dice, el plan o nuestro plan, significa el MMP de Amerigroup STAR+PLUS. obtener más información, visite 1

3 Exenciones de responsabilidad Amerigroup STAR+PLUS MMP (Medicare-Medicaid Plan) es un plan de salud que posee contratos con Medicare y Texas Medicaid para proporcionar los beneficios de ambos programas a los afiliados. Pueden aplicarse limitaciones, copagos y restricciones. Para obtener más información, llame a Member Services o lea el Manual para miembros de Amerigroup STAR+PLUS MMP. Esto significa que puede tener que pagar por algunos servicios y que necesita seguir ciertas normas para tener el MMP de Amerigroup STAR+PLUS para pagar por sus servicios. La Lista de medicamentos cubiertos o las redes de farmacias y prestadores pueden cambiar durante el año. Le enviaremos una notificación antes de hacer algún cambio que afecte su caso. Los beneficios o copagos pueden cambiar el 1 de enero de cada año. Los copagos por medicamentos recetados pueden variar según el nivel de Ayuda adicional que reciba. Contacte al plan para obtener más detalles. Piense en su cobertura de Medicare y Texas Medicaid para el próximo año Es importante que revise su cobertura ahora para asegurarse de que satisfaga sus necesidades el próximo año. Si no las satisface, puede dejar el plan en cualquier momento. Si deja nuestro plan, seguirá en los programas Medicare y Texas Medicaid. Podrá elegir cómo recibir los beneficios de Medicare (consulte la página 9 para ver sus opciones). Si no desea inscribirse en otro plan de Medicare-Medicaid después de salir de Amerigroup STAR+PLUS MMP, volverá a recibir sus servicios de Medicare y Medicaid por separado. obtener más información, visite 2

4 Cosas importantes que debe hacer: Revise si hay algún cambio de nuestros beneficios y costos que pueda afectarle. Hay algún cambio que afecte los servicios que usted use Es importante que revise los cambios en los beneficios y los costos para asegurarse de que cubrirán sus necesidades para el año próximo. Consulte las Secciones A y B para obtener más información acerca de los cambios en los beneficios y los costos de nuestro plan. Revise si hay algún cambio de nuestra cobertura de medicamentos recetados que pueda afectarle. Qué medicamentos se cubrirán Se encuentran en un nivel de distribución de costos diferente Puede seguir usando las mismas farmacias Es importante revisar los cambios para asegurarse de que nuestra cobertura de medicamentos le sirva el próximo año. Consulte la sección B para obtener información acerca de los cambios en nuestra cobertura de medicamentos. Revise si nuestros prestadores y farmacias estarán en nuestra red el próximo año. Sus médicos están en nuestra red Y su farmacia Y los hospitales u otros prestadores que use Consulte la sección A para obtener información acerca del Directorio de prestadores y farmacias. Piense en sus costos totales en el plan. Cuánto gastará de su bolsillo por los servicios y los medicamentos de receta que usted utiliza regularmente Cómo son los costos totales en comparación con otras opciones de cobertura Piense si nuestro plan le satisface. Si decide permanecer en Amerigroup STAR+PLUS MMP: Si desea seguir con nosotros el próximo año, es simple; no debe hacer nada. Si no hace un cambio, se mantiene inscrito automáticamente en nuestro plan. Si decide cambiar de planes: Si decide que otro plan se adaptará mejor a sus necesidades, puede cambiar a otro plan en cualquier momento. Si se inscribe en un nuevo plan, la nueva cobertura se iniciará el primer día del mes siguiente. Consulte la sección C para obtener más información sobre sus opciones. obtener más información, visite 3

5 Tabla de contenidos Exenciones de responsabilidad...2 Piense en su cobertura de Medicare y Texas Medicaid para el próximo año...2 A. Cambios en los prestadores y farmacias de la red...5 B. Cambios en los beneficios y los costos para el próximo año...5 Cambios a y los costos para servicios médicos...5 Cambios de la cobertura de medicamentos recetados...6 Etapa 1: "Etapa de cobertura inicial"...8 Etapa 2: "Etapa de cobertura catastrófica"...9 C. Cómo decidir qué plan usar...10 Si desea permanecer en Amerigroup STAR+PLUS MMP...10 Si desea cambiar de plan...10 D. Cómo obtener ayuda...12 Cómo obtener ayuda de Amerigroup STAR+PLUS MMP...12 Cómo obtener ayuda de STAR+PLUS help line...13 Cómo obtener ayuda de la HHSC Office of the Ombudsman...13 Cómo obtener ayuda del State Health Insurance Assistance Program (SHIP)...13 Cómo obtener ayuda de Medicare...13 Cómo obtener ayuda de Texas Medicaid...14 obtener más información, visite 4

6 A. Cambios en los prestadores y farmacias de la red Nuestras redes de prestadores y farmacias han cambiado más de lo usual para Recomendamos encarecidamente que revise nuestro Directorio de prestadores y farmacias para ver si sus prestadores o farmacias siguen formando parte de nuestra red. Podrá encontrar un Directorio de prestadores y farmacias actualizado en nuestro sitio web También puede llamar a Member Services al (TTY 711) para obtener información actualizada sobre prestadores o pedirnos que le enviemos por correo un Directorio de prestadores y farmacias. Es importante que sepa que también podemos hacer cambios en nuestra red durante el año. If your provider does leave the plan, you have certain rights and protections. Si desea obtener más información, consulte el capítulo 3 del Manual para miembros. B. Cambios en los beneficios y los costos para el próximo año Cambios a y los costos para servicios médicos Vamos a cambiar nuestra cobertura para ciertos servicios médicos y qué paga usted por estos servicios médicos cubiertos el próximo año. La siguiente tabla describe estos cambios (este año) 2016 (el próximo año) Servicios dentales completos Recibirá $600 cada año o $150 cada tres meses. Se traslada al siguiente trimestre. Autorización previa y remisión requeridas. Recibirá $1.700 cada año o $425 cada tres meses. Si no usa los $425 cada trimestre, se traslada al siguiente trimestre. Autorización previa y remisión requeridas. Exámenes oculares Un examen ocular de rutina cada dos años. Un examen ocular de rutina cada año. obtener más información, visite 5

7 2015 (este año) 2016 (el próximo año) Anteojos Exámenes de audición Audífonos Un (1) par de lentes de contacto por de hasta $100 cada dos (2) años, con autorización previa necesaria. Los beneficios incluyen: Exámenes del oído rutinarios sin límite Una (1) evaluación/ajuste para audífonos Un dispositivo para la audición cada 5 años. Autorización previa y remisión requeridas. Un (1) par de marcos, anteojos o lentes de contacto de hasta $100 cada año. Autorización previa requerida. Los beneficios incluyen sin limitación: Exámenes de audición de rutina Evaluaciones/ajustes para audífonos Hasta $1.500 para dos audífonos cada dos (2) años. Pueden requerir la autorización previa y la remisión. Examen anual Dos (2) exámenes físicos completos. Se ofrece un (1) examen como beneficio de Medicare. Un (1) examen físico completo con laboratorios asociados por año. Cambios de la cobertura de medicamentos recetados Cambios de nuestra Lista de medicamentos En este sobre le enviamos una copia de nuestra Lista de medicamentos cubiertos para La Lista de medicamentos cubiertos también se denomina Lista de medicamentos. Cambiamos nuestra Lista de medicamentos, esto incluye cambios de los medicamentos que cubrimos y de las restricciones que se aplican a nuestra cobertura de ciertos medicamentos. Revise la Lista de medicamentos para asegurarse de que los suyos estén cubiertos el próximo año y saber si habrá alguna restricción. obtener más información, visite 6

8 Si le afecta un cambio de cobertura de medicamentos, le recomendamos: Trabajar con su médico (u otro prescriptor) para encontrar otro medicamento que cubramos. Puede llamar a Member Services al (TTY 711) para pedir una lista de medicamentos cubiertos que sirvan para la misma condición de salud. Esta lista puede ayudar a su prestador a encontrar un medicamento cubierto que le sirva. Trabajar con su proveedor (u otro prescriptor) para pedir al plan que haga una excepción y cubra el medicamento. Puede solicitar una excepción antes del próximo año; le daremos una respuesta dentro de 72 horas desde la recepción de su solicitud (o la declaración en respaldo de su prestador). Para saber qué debe hacer para solicitar una excepción, consulte el Capítulo 9 del Manual para miembros 2016 o llame a Member Services al (TTY 711). Si necesita ayuda para pedir una excepción, puede comunicarse con Member Services o su coordinador de servicios. Pedir al plan que cubra un suministro temporal del medicamento. En algunas situaciones, cubriremos un suministro temporal del medicamento por una vez durante los primeros 90 días del período anual del plan. (Para obtener más información sobre cuándo puede obtener un suministro temporal y cómo solicitarlo, consulte el Capítulo 5, del Manual para miembros). Cuando obtiene un suministro temporal de un medicamento, debe hablar con su médico para decidir qué hacer cuando este se agote. Puede cambiarse a otro medicamento cubierto por el plan o solicitar al plan que haga una excepción y cubra el medicamento actual. Cambios de los costos de medicamentos recetados Hay dos etapas de pago de su cobertura de medicamentos recetados de Medicare Part D en Amerigroup STAR+PLUS MMP. Cuánto pague depende de la etapa en la que esté al surtir o resurtir una receta. Estas son las dos etapas: Etapa 1 Etapa de cobertura inicial Durante esta etapa, el plan paga parte de los costos de sus medicamentos, y usted paga su parte. Esto se denomina copago. Usted comienza en esta etapa cuando surte su primera receta del año. Etapa 2 Etapa de cobertura catastrófica Durante esta etapa, el plan paga todos los costos de sus medicamentos hasta el 31 de diciembre de Usted inicia esta etapa cuando ha pagado determinada cantidad de costos directos. obtener más información, visite 7

9 Etapa 1: "Etapa de cobertura inicial" Durante la Etapa de cobertura inicial, el plan paga una parte de los costos de sus medicamentos recetados cubiertos y usted paga lo que le corresponde. Esto se denomina copago. El copago depende del nivel de costo compartido del medicamento y dónde lo obtiene. Usted pagará un copago cada vez que surta una receta. Si su medicamento cubierto cuesta menos que el copago, pagará el precio inferior. We moved some of the drugs on the Drug List to a lower or higher drug tier. If your drugs move from tier to tier, this could affect your co-pay. Para ver si sus medicamentos estarán en un nivel diferente, búsquelos en la Lista de medicamentos. La tabla a continuación detalla los costos de sus medicamentos en cada uno de los cuatro niveles de medicamentos. Estos montos solo se aplican mientras esté en la Etapa de cobertura inicial (este año) 2016 (el próximo año) Medicamentos del nivel 1 Medicamento genérico y de marca preferido de Medicare Part D Costo por un suministro de un mes (31 días) de un medicamento de nivel 1, surtido en una farmacia de la red $0,00-2,65: Su copago para un suministro de un mes (31 días) Su copago para un suministro de un mes (31 días) es de $0,00-$2,65 por receta Su copago para un suministro de un mes (31 días) es de $0,00. Medicamentos del nivel 2 Medicamentos genéricos y de marca preferidos y no preferidos de Medicare Part D Costo por un suministro de un mes (31 días) de un medicamento de nivel 2, surtido en una farmacia de la red $0,00-6,60: Su copago para un suministro de un mes (31 días) Su copago para un suministro de un mes (31 días) es de $0,00-$6,60 por receta Su copago para un suministro de un mes (31 días) es de $0,00 a $7,40 por receta. Puede calificar para un suministro de largo plazo/extendido (hasta 93 días) al mismo costo que el suministro de un mes (31 días). obtener más información, visite 8

10 2015 (este año) 2016 (el próximo año) Medicamentos del nivel 3 Medicamentos genéricos y de marca recetados que no son Part D (Medicaid) Costo por un suministro de un mes (31 días) de un medicamento de nivel 3, surtido en una farmacia de la red Su copago es de $0,00 para un suministro de un mes (31días) Su copago para un suministro de un mes (31 días) es de $0,00. Medicamentos del nivel 4 Medicamentos de venta sin receta (OTC) con receta del prestador Costo por un suministro de un mes (31 días) de un medicamento de nivel 4, surtido en una farmacia de la red Su copago es de $0,00 para un suministro de un mes (31 días) con una receta de su prestador Su copago es de $0,00 para un suministro de un mes (31 días) con una receta de su prestador La etapa de cobertura inicial finalizará cuando sus costos totales de bolsillo alcancen los $4.850,00. En ese punto, comienza la Etapa de cobertura catastrófica. El plan cubre todos sus costos de medicamentos desde entonces hasta el final del año. Etapa 2: "Etapa de cobertura catastrófica" Cuando alcanza el límite de pago directo de sus medicamentos recetados, comienza la Etapa de cobertura catastrófica. Se mantendrá en esta etapa hasta el final del año calendario. Cuando esté en la Etapa de cobertura catastrófica, seguirá haciendo copagos por los medicamentos cubiertos por Texas Medicaid. obtener más información, visite 9

11 C. Cómo decidir qué plan usar Si desea permanecer en Amerigroup STAR+PLUS MMP Esperamos que se mantenga como miembro el próximo año. Para seguir en nuestro plan, no necesita hacer nada. Si no se inscribe en otro plan de Medicare-Medicaid, cambia a un plan de Medicare Advantage o a Original Medicare, se mantendrá automáticamente como miembro de nuestro plan en Si desea cambiar de plan Puede dejar de ser miembro en cualquier momento si se inscribe en otro plan de Medicare Advantage, Medicare-Medicaid o pasa a Original Medicare. Estas son las cuatro maneras comunes de dejar de ser miembro de nuestro plan: 1. Puede cambiarse a: Esto es lo que tiene que hacer: Otro plan Medicare-Medicaid Llame a STAR+PLUS help line al , de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m. hora del centro. Los usuarios de TTY deben llamar al (TTY 711 o al ). Señale que desea salir de Amerigroup STAR+PLUS MMP y unirse a un plan Medicare-Medicaid diferente. Si no sabe bien en qué plan inscribirse, pueden informarle sobre otros planes en su área; O Envíe a STAR+PLUS help line un formulario de modificación de inscripción. Puede obtener el formulario llamando a STAR+PLUS help line en caso de que necesite que le envíen uno por correo. Su cobertura en Amerigroup STAR+PLUS MMP terminará el último día del mes de recepción de su solicitud. obtener más información, visite 10

12 2. Puede cambiarse a: Un plan de salud Medicare (como Medicare Advantage Plan o Programs of All-inclusive Care for the Elderly (PACE) Esto es lo que tiene que hacer: Llame a Medicare al MEDICARE ( ) las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al ). Si necesita ayuda o más información: Llame al State Health Insurance Assistance Program (SHIP) al En Texas, el SHIP se conoce como el Health Information Counseling & Advocacy Program of Texas (HICAP). Se desafiliará automáticamente de Amerigroup STAR+PLUS MMP cuando comience la cobertura de su nuevo plan. 3. Puede cambiarse a: Original Medicare con un plan de medicinas recetadas de Medicare por separado Esto es lo que tiene que hacer: Llame a Medicare al MEDICARE ( ) las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al ). Si necesita ayuda o más información: Llame al State Health Insurance Assistance Program (SHIP) al En Texas, SHIP se conoce como el Health Information Counseling & Advocacy Program of Texas (HICAP). Se desafiliará automáticamente de Amerigroup STAR+PLUS MMP cuando comience la cobertura de su Original Medicare. obtener más información, visite 11

13 4. Puede cambiarse a: Original Medicare sin un plan de medicamentos recetados de Medicare separado NOTA: Si se cambia a Original Medicare y no se inscribe en un plan de medicamentos recetados de Medicare separado, Medicare puede inscribirlo en un plan de medicamentos, salvo que indique a Medicare que no desea unirse. Solo debe dejar la cobertura de medicamentos recetados si obtiene cobertura de otro empleador, sindicato u otra fuente. Si tiene preguntas sobre si necesita cobertura de medicamentos, llame a Health Information Counseling & Advocacy Program of Texas (HICAP) al Esto es lo que tiene que hacer: Llame a Medicare al MEDICARE ( ) las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al ). Si necesita ayuda o más información: Llame al State Health Insurance Assistance Program (SHIP) al En Texas, el SHIP se conoce como el Health Information Counseling & Advocacy Program of Texas (HICAP). Se desafiliará automáticamente de Amerigroup STAR+PLUS MMP cuando comience la cobertura de su Original Medicare. D. Cómo obtener ayuda Cómo obtener ayuda de Amerigroup STAR+PLUS MMP Preguntas Estamos para ayudarle. Llame a Member Services al (solo para usuarios de TTY, llame al 711). Estamos disponibles para atender llamadas telefónicas de lunes a viernes 8 a.m. a 8 p.m. hora local. Las llamadas a estos números son gratuitas. Lea su Manual para miembros 2016 El Manual para miembros 2016 es la descripción legal y detallada de los beneficios de su plan. Contiene detalles sobre los beneficios y costos para el año próximo. Explica sus derechos y las normas que debe seguir para obtener servicios cubiertos y medicamentos recetados. Una copia actualizada del Manual para miembros de 2016 está siempre disponible en nuestro sitio web, en También puede llamar a Member Services al (TTY 711) para pedirnos que le enviemos por correo un Manual para miembros obtener más información, visite 12

14 Visite nuestro sitio web También puede visitar nuestro sitio web en Le recordamos que tiene la información más actualizada sobre nuestra red de prestadores y farmacias (Directorio de prestadores y farmacias) y nuestra Lista de medicamentos (Lista de medicamentos cubiertos). Cómo obtener ayuda de STAR+PLUS help line Puede llamar a STAR+PLUS help line al (TTY 711 o al ), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m. hora del centro. Cómo obtener ayuda de la HHSC Office of the Ombudsman La HHSC Office of the Ombudsman ayuda a las personas inscritas en Texas Medicaid en relación con problemas de servicio o facturación. Ellos pueden ayudarle a presentar una queja o una apelación ante nuestro plan. Pueden ayudarle si tiene algún problema con Amerigroup STAR+PLUS MMP. Esta oficina no tiene relación con nosotros ni con alguna aseguradora o un plan de salud. El número de teléfono de la HHSC Office of the Ombudsman es el Los servicios son gratuitos. Cómo obtener ayuda del State Health Insurance Assistance Program (SHIP) También puede llamar al State Health Insurance Assistance Program (SHIP). Sus asesores pueden ayudarle a comprender las opciones de su plan Medicare-Medicaid y contestar preguntas sobre el cambio de planes. En Texas, el SHIP se conoce como el Health Information Counseling & Advocacy Program of Texas (HICAP). HICAP no está conectado con alguna compañía de seguros o plan de salud. El número telefónico del HICAP es Los servicios son gratuitos. Cómo obtener ayuda de Medicare Para obtener ayuda directamente de Medicare: Llame al MEDICARE ( ). Puede llamar al MEDICARE ( ) 24 horas al día, 7 días a la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al Visite el sitio web de Medicare Puede visitar el sitio web de Medicare ( Si decide desafiliarse de su plan de Medicare-Medicaid e inscribirse en uno de Medicare Advantage, el sitio web de Medicare contiene información sobre costos, cobertura y calidad para ayudarle a comparar planes Medicare Advantage. Puede encontrar información sobre los planes Medicare Advantage disponibles en su área mediante el buscador de planes del sitio obtener más información, visite 13

15 web de Medicare. (Para ver la información sobre planes, visite y haga clic en Buscar planes de salud y de medicamentos). Lea Medicare y usted 2016 Puede leer el manual Medicare y usted Cada año, durante el otoño, se envía este folleto a las personas con Medicare. Contiene un resumen de beneficios, derechos y protección y responde las preguntas más frecuentes sobre Medicare. Si no tiene una copia de este folleto, puede obtener una en el sitio web de Medicare ( o llamando al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al Cómo obtener ayuda de Texas Medicaid El número de teléfono de Texas Medicaid es el La llamada es gratuita. Los usuarios de TTY deben llamar al obtener más información, visite 14

16 Tiene alguna pregunta Llame al número gratuito (TTY 711) de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m., hora local. O visite Amerigroup STAR+PLUS MMP (Medicare-Medicaid Plan) es un plan de salud que posee contratos con Medicare y Texas Medicaid para proporcionar los beneficios de ambos programas a los afiliados. Esta no es una lista completa. La información de beneficios es un breve resumen, no una descripción completa de los beneficios. Para más información contacte al plan o lea el Manual del miembro. Pueden aplicarse limitaciones y restricciones. Para obtener más información, llame a Amerigroup STAR+PLUS MMP Servicios para miembros o lea el Manual del miembro de Amerigroup STAR+PLUS MMP. La Lista de medicamentos cubiertos o las redes de farmacias y prestadores pueden cambiar durante el año. Le enviaremos una notificación antes de hacer algún cambio que afecte su caso. Los beneficios y copagos pueden cambiar el 1 de enero de cada año. Puede pedir esta notificación en otros formatos, como Braille o letra grande. Llame al (TTY 711) de 8 a.m. a 8 p.m. de lunes a viernes. H8786_16_25638_U_SP CMS Accepted 09/08/2015