Notificación anual de cambio. Anthem HealthKeepers Medicare-Medicaid Plan (MMP), a Commonwealth Coordinated Care Plan

Transcripción

1 Notificación anual de cambio Anthem HealthKeepers Medicare-Medicaid Plan (MMP), a Commonwealth Coordinated Care Plan Virginia Servicios al Miembro: (TTY 711) Lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. hora local mss.anthem.com/ccc H0147_16_24597_T_SP CMS Approved 09/11/2015

2 H0147_16_24597_T_SP CMS Approved 09/11/2015 Anthem HealthKeepers Medicare-Medicaid Plan (MMP), a Commonwealth Coordinated Care Plan offered by HealthKeepers, Inc. Notificación anual de cambios para 2016 Usted está inscrito actualmente como miembro de Anthem HealthKeepers Medicare-Medicaid Plan (MMP), a Commonwealth Coordinated Care plan. El próximo año, habrá algunos cambios a los beneficios y costos del plan. Esta Notificación anual de cambios le cuenta sobre los cambios. Usted puede terminar su membresía en Anthem HealthKeepers MMP en cualquier momento sin penalización. Recursos adicionales You can get this information for free in other languages. Call (TTY 711) Monday through Friday from 8 a.m. to 8 p.m. Eastern time. The call is free. Puede obtener este manual de forma gratuita en otros idiomas. Llame al (TTY 711) de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. hora del Este. La llamada es gratis. Puede obtener esta Notificación anual de cambios gratuitamente en otros formatos, tales como letras grandes, Braille o audio. Llame al (TTY 711) de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. hora del Este. Esta llamada es gratuita. Acerca de Anthem HealthKeepers MMP HealthKeepers, Inc. es un plan de salud que tiene contrato con ambos Medicare y el Virginia Department of Medical Assistance Services para ofrecer beneficios de ambos programas a los inscritos. Este plan Anthem HealthKeepers MMP es ofrecido por HealthKeepers, Inc. Cuando esta Notificación anual de cambios diga nosotros, nos, o nuestro, significa HealthKeepers, Inc. Cuando diga el plan o nuestro plan, significa Anthem HealthKeepers MMP.? (TTY 711) de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. hora del Este. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite mss.anthem.com/ccc. 1

3 Descargos de responsabilidad HealthKeepers, Inc. es un plan de salud que tiene contrato con ambos Medicare y el Virginia Department of Medical Assistance Services para ofrecer beneficios de ambos programas a los inscritos. Pueden aplicarse limitaciones, copagos y restricciones. Para obtener más información, llame a Anthem HealthKeepers MMP Member Services o lea el manual del miembro de Anthem HealthKeepers MMP. Esto significa que puede tener que pagar por algunos servicios y que debe seguir ciertas reglas para que HealthKeepers, Inc. pague por sus servicios. La lista de medicamentos cubiertos y/o las redes de farmacias y proveedores pueden cambiar a lo largo del año. Le enviaremos una notificación antes de hacer un cambio que le afecte. Los beneficios y/o los copagos pueden cambiar el 1 de enero de cada año. Los copagos por medicamentos recetados pueden variar basados en el nivel de Ayuda adicional (Extra Help) que usted recibe. Póngase en contacto con el plan para mayores detalles. HealthKeepers, Inc. es un licenciatario independiente de Blue Cross and Blue Shield Association. Anthem es una marca comercial registrada de Anthem Insurance Companies, Inc. Los nombres y símbolos de Blue Cross and Blue Shield son marcas registradas de Blue Cross and Blue Shield Association. Piense en su cobertura de Medicare y Medicaid para el próximo año Es importante revisar su cobertura ahora para asegurarse de que aún satisfará sus necesidades el próximo año. Si no satisface sus necesidades, puede abandonar el plan en cualquier momento. Si abandona nuestro plan, igualmente estará en los programas Medicare y Medicaid. Tendrá una opción sobre cómo recibir sus beneficios de Medicare (vaya a la página 11 para ver sus opciones). Recibirá sus beneficios de Medicaid a través de cualquier proveedor inscrito en Medicaid (esto se llama pago por servicios ). Para obtener más información, visite mss.anthem.com/ccc. 2

4 Cosas importantes que debe hacer: Verifique si hay algún cambio a nuestros beneficios y costos que puedan afectarlo. Hay algún cambio que afecta los servicios que usted usa? Es importante revisar los cambios a beneficios y costos para asegurarse de que funcionarán para usted el próximo año. Vea en la sección B información acerca de los cambios a los beneficios y costos de nuestro plan. Verifique si hay algún cambio a nuestra cobertura de medicamentos recetados que pueda afectarlo. Estarán cubiertos sus medicamentos? Están en un nivel diferente de costo compartido? Puede continuar usando las mismas farmacias? Es importante revisar los cambios para asegurarse de que nuestra cobertura de medicamentos recetados funcionará para usted el próximo año. Vea en la sección B información acerca de los cambios a nuestra cobertura de medicamentos. Verifique si sus proveedores y farmacias estarán en nuestra red el próximo año. Están sus doctores en nuestra red? Qué hay de su farmacia? Qué pasa con los hospitales u otros proveedores que usa? Vea en la sección A información acerca de nuestro Provider and Pharmacy Directory. Piense en sus costos generales en el plan. Cuánto gastará de su bolsillo por los servicios y medicamentos recetados que usa regularmente? Cómo se comparan los costos totales con otras opciones de cobertura? Piense en si está satisfecho con nuestro plan. Si decide permanecer con Anthem HealthKeepers MMP: Si desea permanecer con nosotros el próximo año, es fácil no tiene que hacer nada. Si no hace un cambio, permanecerá inscrito automáticamente en nuestro plan. Si decide cambiar de plan: Si decide que otra cobertura satisfará mejor sus necesidades, puede cambiarse de plan en cualquier momento. Si se inscribe en un nuevo plan, su nueva cobertura comenzará el primer día del mes siguiente. Vea la Sección C para saber más sobre sus opciones. Para obtener más información, visite mss.anthem.com/ccc. 3

5 Índice Descargos de responsabilidad... 2 Piense en su cobertura de Medicare y Medicaid para el próximo año... 2 A. Cambios a la red de proveedores y farmacias... 5 B. Cambios a los beneficios y costos para el próximo año... 5 Cambios a los beneficios y costos para servicios médicos... 5 Cambios a la cobertura de medicamentos recetados... 7 Etapa 1: Etapa de cobertura inicial...8 Etapa 2: Etapa de cobertura catastrófica C. Decisión de cuál plan elegir Si desea permanecer en Anthem HealthKeepers MMP Si desea cambiar de plan D. Cómo recibir ayuda Cómo recibir ayuda de Anthem HealthKeepers MMP Cómo recibir ayuda del agente de inscripción del estado Cómo recibir ayuda del Commonwealth Coordinated Care Ombudsman Cómo recibir ayuda del State Health Insurance Assistance Program (SHIP) Cómo recibir ayuda de Medicare Cómo obtener ayuda de Medicaid Para obtener más información, visite mss.anthem.com/ccc. 4

6 A. Cambios a la red de proveedores y farmacias Los proveedores y farmacias de nuestra red han cambiado para el próximo año. En nuestro sitio web en mss.anthem.com/ccc encontrará un Provider and Pharmacy Directory actualizado. También puede llamar a ;Member Services al (TTY 711) de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. hora del Este, para recibir información actualizada de proveedores o para pedirnos que le enviemos por correo un Provider and Pharmacy Directory. Es importante que sepa que también podemos hacer cambios a nuestra red durante el año. Si su proveedor abandona el plan, usted tiene ciertos derechos y protecciones. Para más información, vea el Capítulo 3 de su manual del miembro. B. Cambios a los beneficios y costos para el próximo año Cambios a los beneficios y costos para servicios médicos Estamos cambiando nuestra cobertura para ciertos servicios médicos y lo que usted paga por estos servicios médicos cubiertos el próximo año. La tabla a continuación describe estos cambios (este año) 2016 (próximo año) Beneficios de la vista $0 de copago por: Diagnóstico y tratamiento cubiertos para enfermedades y condiciones de los ojos, incluyendo un examen de detección de glaucoma anual para personas en riesgo Un examen de la vista de rutina suplementario cada dos años Un par de anteojos cubiertos (lentes y marcos) o lentes de contacto después de cirugía de cataratas Hasta un par de anteojos (lentes y marcos) cada año; $100 de límite de cobertura del plan para accesorios ópticos suplementarios cada año Los miembros tienen ahora un examen de los ojos de rutina una vez al año sin costo. Los miembros deben recibir autorización previa. HealthKeepers, Inc. pagará $100 por año para el costo de anteojos o lentes de contacto.? (TTY 711) de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. hora del Este. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite mss.anthem.com/ccc. 5

7 2015 (este año) 2016 (próximo año) Control de plagas No cubierto en 2015 Un tratamiento cada tres (3) meses para eliminar roedores, cucarachas y otras plagas peligrosas del hogar con el fin de proporcionar un entorno de base comunitaria más sano para los miembros. Transporte Transporte médico que no es de emergencia En algunos casos, cubriremos transporte que no esté relacionado con el cuidado de la salud. Cubriremos viajes cuando le ayuden a mantenerse conectado con sus recursos comunitarios y participar en actividades sociales y eventos. Pregunte a su encargado de cuidado sobre cómo conseguir transporte a la iglesia, a la tienda de abarrotes u otros lugares donde usted satisfaga sus necesidades personales y espirituales. Nos reservamos el derecho de no cubrir viajes a lugares, actividades o eventos que podrían ser perjudiciales para su salud o podrían ponerlo en riesgo.? (TTY 711) de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. hora del Este. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite mss.anthem.com/ccc. 6

8 Cambios a la cobertura de medicamentos recetados Cambios a nuestra lista de medicamentos Le enviamos una copia de nuestra Lista de medicamentos cubiertos 2016 en este sobre. La Lista de medicamentos cubiertos también se llama la Lista de medicamentos. Hicimos cambios a nuestra Lista de medicamentos, incluidos cambios a los medicamentos que cubrimos y cambios a las restricciones que aplican a nuestra cobertura para ciertos medicamentos. Revise la Lista de medicamentos para asegurarse de que sus medicamentos estarán cubiertos el próximo año y para ver si habrá alguna restricción. Si es afectado por un cambio en la cobertura de medicamentos, lo exhortamos a: Trabajar con su doctor (u otro recetante) para encontrar un medicamento distinto que cubramos. Puede llamar a Member Services al (TTY 711) de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. hora del Este, para pedir una lista de medicamentos cubiertos que traten la misma condición médica. Esta lista puede ayudar a su proveedor a encontrar un medicamento cubierto que le podría funcionar. Trabajar con su doctor (u otro recetante) y pedir al plan que haga una excepción para cubrir el medicamento. Puede pedir una excepción antes del próximo año y le daremos una respuesta en un plazo de 72 horas después de recibir su solicitud (o la declaración de respaldo de su recetante). Para saber lo que debe hacer con el fin de pedir una excepción, vea el Capítulo 9 del manual del miembro de 2016 o llame a Member Services al (TTY 711) de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. hora del Este. Si necesita ayuda para solicitar una excepción, puede comunicarse con Member Services o su encargado de cuidado. Pedir al plan que cubra un suministro temporal del medicamento. En algunas situaciones, cubriremos un suministro temporal único del medicamento durante los primeros 90 días del año del plan. (Para saber más acerca de cuándo puede recibir un suministro temporal y cómo pedirlo, vea el Capítulo 5 del manual del miembro). Cuando recibe un suministro temporal de un medicamento, debe hablar con su doctor para decidir lo que debe hacer cuando se agote su suministro temporal. Usted puede ya sea cambiar a un medicamento diferente cubierto por el plan o pedir al plan que haga una excepción para usted y cubra su medicamento actual. Para obtener más información, visite mss.anthem.com/ccc. 7

9 Cambios a los costos de medicamentos recetados Existen dos etapas de pago para su cobertura de medicamentos de Medicare Part D en Anthem HealthKeepers MMP. Lo que paga depende de la etapa en la que está al momento de abastecer o reabastecer una receta. Hay dos etapas: Etapa 1 Etapa de cobertura inicial Durante esta etapa, el plan paga parte de los costos de sus medicamentos y usted paga su parte. Su parte se llama copago. Comienza en esta etapa al abastecer su primera receta del año. Etapa 2 Etapa de cobertura catastrófica Durante esta etapa, el plan paga todos los costos de sus medicamentos hasta el 31 de diciembre de Comienza esta etapa cuando ha pagado una cierta cantidad de costos de su bolsillo. Etapa 1: Etapa de cobertura inicial Durante la Etapa de cobertura inicial, el plan paga una parte del costo de sus medicamentos recetados cubiertos y usted paga su parte. Su parte se llama copago. El copago depende del nivel de costo compartido del medicamento y dónde lo compró. Usted hará un copago cada vez que abastece una receta. Si su medicamento cubierto cuesta menos que el copago, usted pagará el precio más bajo. Movimos algunos de los medicamentos de la Lista de medicamentos a un nivel de medicamentos menor o mayor. Si sus medicamentos son movidos de nivel a nivel, esto podría afectar su copago. Para ver si sus medicamentos estarán en un nivel distinto, búsquelos en la Lista de medicamentos. Para obtener más información, visite mss.anthem.com/ccc. 8

10 La tabla a continuación muestra sus costos de medicamentos en cada uno de nuestros 4 niveles de medicamentos. Estos montos solo aplican durante el tiempo en que esté en la Etapa de cobertura inicial (este año) 2016 (próximo año) Medicamentos en el nivel 1 Medicamentos genéricos y de marca preferidos de Medicare Part D Costo para un suministro de un mes (31 días) de un medicamento en el nivel 1 que es abastecido en una farmacia de la red Su copago es $0 a $2.65 por receta para un suministro de un mes (31 días). Su copago para un suministro de un mes (31 días) es $0 por receta. Medicamentos en el nivel 2 Medicamentos genéricos y de marca no preferidos y preferidos de Medicare Part D Costo para un suministro de un mes (31 días) de un medicamento en el nivel 2 que es abastecido en una farmacia de la red Su copago es $0 a $6.60 por receta para un suministro de un mes (31 días). Su copago es $0 a $7.40 por receta para un suministro de un mes (31 días). También está cubierto para un suministro extendido de 93 días de medicamentos recetados de farmacias minoristas o nuestra farmacia de pedido por correo. Usted paga el copago para suministro de 31 días para un suministro de 93 días. Medicamentos en el nivel 3 Medicamentos recetados aprobados por Medicaid (estado); estos no son de Medicare Part D. Costo para un suministro de un mes de un medicamento en el nivel 3 que es abastecido en una farmacia de la red Su copago para un suministro de un mes (31 días) es $0 por receta. Su copago para un suministro de un mes (31 días) es $0 por receta. También está cubierto para un suministro extendido de 93 días de medicamentos recetados de farmacias minoristas o nuestra farmacia de pedido por correo a $0 de costo.? (TTY 711) de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. hora del Este. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite mss.anthem.com/ccc. 9

11 Medicamentos en el nivel 4 Medicamentos de venta libre (OTC) aprobados por Medicaid (Estado) que no son de Medicare Part D. Los medicamentos OTC cubiertos requieren una receta de su proveedor. Su copago para un suministro de un mes (31 días) es $0 por receta. Su copago para un suministro de un mes (31 días) es $0 por receta. La Etapa de cobertura inicial termina cuando los costos totales de su bolsillo alcanzan $4, En ese punto comienza la Etapa de cobertura catastrófica. El plan cubre todos los costos de sus medicamentos desde ese momento hasta fin de año. Etapa 2: Etapa de cobertura catastrófica Cuando alcanza el límite de costos de su bolsillo de para sus medicamentos recetados, comienza la Etapa de cobertura catastrófica. Se mantendrá en la etapa de cobertura catastrófica hasta el final del año calendario. Cuando está en la Etapa de cobertura catastrófica, seguirá realizando copagos por sus medicamentos cubiertos por Medicaid.? (TTY 711) de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. hora del Este. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite mss.anthem.com/ccc. 10

12 C. Decisión de cuál plan elegir Si desea permanecer en Anthem HealthKeepers MMP Esperamos mantenerlo como miembro el próximo año. Para permanecer en nuestro plan, no tiene que hacer nada. Si no se registra para un Medicare-Medicaid Plan distinto, cambia a un Medicare Advantage Plan, o cambia a Medicare Original, permanecerá inscrito automáticamente como miembro de nuestro plan para Si desea cambiar de plan Puede terminar su membresía en cualquier momento sin penalización. Si desea seguir recibiendo sus beneficios de Medicare y Medicaid juntos de un solo plan, puede ingresar a un Medicare-Medicaid Plan distinto. Si no desea inscribirse en un Medicare-Medicaid Plan distinto después de abandonar Anthem HealthKeepers MMP, volverá a recibir sus servicios de Medicare y Medicaid de forma separada. Estas son las cuatro formas en que la gente por lo general termina la membresía en nuestro plan: 1. Usted puede cambiarse a: Esto es lo que debe hacer: Un Medicare-Medicaid Plan distinto Inscríbase en el nuevo Medicare-Medicaid Plan llamando a Maximus al (TTY ) de lunes a viernes de 8:30 a.m. a 6 p.m. hora del Este. Su inscripción en Anthem HealthKeepers MMP será cancelada automáticamente cuando inicie la cobertura de su nuevo Medicare-Medicaid Plan. Para obtener más información, visite mss.anthem.com/ccc. 11

13 2. Usted puede cambiarse a: Un plan de salud de Medicare (tal como un Medicare Advantage Plan) Esto es lo que debe hacer: Llame a Medicare al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los siete días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al Si necesita ayuda o más información: Llame al Virginia Insurance Counseling and Assistance Program (VICAP) al (TTY 711). Su inscripción en Anthem HealthKeepers MMP será cancelada automáticamente cuando inicie la cobertura de su nuevo Medicare Advantage Plan. Recibirá sus beneficios de Medicaid por separado a través de pago por servicios. 3. Usted puede cambiarse a: Medicare Original con un plan separado de medicamentos recetados de Medicare Esto es lo que debe hacer: Llame a Medicare al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los siete días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al Si necesita ayuda o más información: Llame al Virginia Insurance Counseling and Assistance Program (VICAP) al (TTY 711). Su inscripción en Anthem HealthKeepers MMP será cancelada automáticamente cuando inicie su cobertura de Medicare Original. Recibirá sus beneficios de Medicaid por separado a través de pago por servicios.? (TTY 711) de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. hora del Este. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite mss.anthem.com/ccc. 12

14 4. Usted puede cambiarse a: Medicare Original sin un plan separado de medicamentos recetados de Medicare NOTA: Si cambia a Medicare Original y no se inscribe en un plan separado de medicamentos recetados de Medicare, Medicare puede inscribirlo en un plan de medicamentos, a menos que usted le diga a Medicare que no desea ingresar. Usted solo debe abandonar cobertura de medicamentos recetados si recibe cobertura de medicamentos de un empleador, sindicato u otra fuente. Si tiene preguntas sobre si necesita cobertura de medicamentos, llame al Virginia Insurance Counseling and Assistance Program (VICAP) al Esto es lo que debe hacer: Llame a Medicare al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los siete días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al Si necesita ayuda o más información: Llame al Virginia Insurance Counseling and Assistance Program (VICAP) al Su inscripción en Anthem HealthKeepers MMP será cancelada automáticamente cuando inicie su cobertura de Medicare Original. Recibirá sus beneficios de Medicaid por separado a través de pago por servicios. D. Cómo recibir ayuda Cómo recibir ayuda de Anthem HealthKeepers MMP Tiene preguntas? Estamos a su disposición para ayudar. Llame a Member Services al (solo TTY, llame al 711). Estamos a su disposición para llamadas telefónicas de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. hora del Este. Las llamadas a estos números son gratuitas. Lea su manual del miembro 2016 El manual del miembro 2016 es la descripción legal y detallada de los beneficios de su plan. Este tiene detalles sobre los beneficios y costos del próximo año. Explica sus derechos y las reglas que debe seguir para recibir servicios y medicamentos recetados cubiertos. Siempre hay disponible una copia actualizada del manual del miembro 2016 en nuestro sitio web en mss.anthem.com/ccc. También puede llamar a Member Services al (TTY 711) para pedirnos que le enviemos por correo un manual del miembro Para obtener más información, visite mss.anthem.com/ccc. 13

15 Visite nuestro sitio web También puede visitar nuestro sitio web en mss.anthem.com/ccc. A manera de recordatorio, nuestro sitio web tiene la información más actualizada acerca de nuestra red de proveedores y farmacias (Provider and Pharmacy Directory) y nuestra lista de medicamentos (Lista de medicamentos cubiertos). Cómo recibir ayuda del agente de inscripción del estado Maximus es el agente de inscripción de Virginia. Ellos pueden hablarle sobre el Commonwealth Coordinated Care Program y sus opciones de plan de salud. Puede llamar al agente de inscripción del estado al (TTY ) de lunes a viernes de 8 a.m. a 6 p.m. hora del Este. Cómo recibir ayuda del Commonwealth Coordinated Care Ombudsman El Commonwealth Coordinated Care Ombudsman puede ayudarle si usted tiene problemas con Anthem HealthKeepers MMP. El Defensor no está relacionado con nosotros o con ninguna aseguradora o plan de salud. El número telefónico del Commonwealth Coordinated Care Ombudsman es (TTY: ). Los servicios son gratuitos. Cómo recibir ayuda del State Health Insurance Assistance Program (SHIP) Puede llamar también al State Health Insurance Assistance Program (SHIP). Los consejeros de SHIP pueden ayudarle a entender sus opciones de Medicare-Medicaid Plan y responder preguntas sobre cambio de planes. El SHIP no está relacionado con nosotros o con ninguna aseguradora o plan de salud. En Virginia, el SHIP se denomina Virginia Insurance Counseling and Assistance Program (VICAP). El número telefónico del VICAP es Cómo recibir ayuda de Medicare Para obtener información directamente de Medicare: Llame al MEDICARE ( ). Puede llamar al MEDICARE ( ) las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al Visite el sitio web de Medicare Puede visitar el sitio web de Medicare ( Si elige cancelar su inscripción en el Medicare-Medicaid Plan e inscribirse en un Medicare Advantage Plan, el sitio web de Medicare tiene información sobre costos, cobertura y calificaciones de calidad para ayudarle a comparar Medicare Advantage Plans. Puede encontrar información sobre Medicare Advantage Plans disponibles en su área usando el Buscador de planes de Medicare en el sitio web de Medicare. (Para ver la información sobre planes, vaya a y haga clic en Find health & drug plans (Buscar planes de salud y medicamentos). Para obtener más información, visite mss.anthem.com/ccc. 14

16 Lea Medicare y usted 2016 Puede leer el Manual Medicare y usted Todos los años en el otoño, este folleto es enviado por correo a personas que tienen Medicare. Contiene un resumen de beneficios, derechos y protecciones de Medicare y respuestas a las preguntas más frecuentes sobre Medicare. Si no tiene una copia de este folleto, puede obtenerlo en el sitio web de Medicare ( o llamando al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al Cómo obtener ayuda de Medicaid Si tiene preguntas sobre la asistencia que recibe de Medicaid, puede comunicarse con el Department of Medical Assistance Services (DMAS): Llame al de 8:00 am a 5:00 PM. Los usuarios de TTY deben llamar al Visite el sitio web del DMAS en Nuestro estado posee una organización llamada Quality Improvement Organization (QIO). Este es un grupo de doctores y otros profesionales de cuidado de la salud que mejoran la calidad del cuidado para personas con Medicare. Virginia Health Quality Center (VQHC), la QIO de Virginia, no está vinculada con nuestro plan. Puede comunicarse con el Virginia Health Quality Center (VHQC), Virginia s QIO, al Para obtener más información, visite mss.anthem.com/ccc. 15

17 Tiene preguntas? Llámenos a la línea gratuita al (TTY 711) de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. hora local. O visite mss.anthem.com/ccc. Esta no es una lista completa. La información de beneficios es un resumen breve, no una descripción completa de los beneficios. Para más información, póngase en contacto con el plan o lea el manual del miembro. Pueden aplicarse limitaciones, copagos y restricciones. Para obtener más información, llame al departamento de Servicios al Miembro de Anthem HealthKeepers MMP o lea el manual del miembro de Anthem HealthKeepers MMP. Esto significa que puede tener que pagar por algunos servicios y que debe seguir ciertas reglas para que HealthKeepers, Inc. pague por sus servicios. La lista de medicamentos cubiertos y/o las redes de farmacias y proveedores pueden cambiar a lo largo del año. Le enviaremos una notificación antes de hacer un cambio que le afecte. Los beneficios y/o los copagos pueden cambiar el 1 de enero de cada año. Los copagos para medicamentos recetados pueden variar con base en el nivel de Ayuda adicional (Extra Help) que usted recibe. Póngase en contacto con el plan para mayores detalles. HealthKeepers, Inc. es un plan de salud que tiene contrato con ambos Medicare y el Departamento de Servicios de Asistencia Médica de Virginia para ofrecer beneficios de ambos programas a los inscritos. HealthKeepers, Inc. es un licenciatario independiente de Blue Cross and Blue Shield Association. ANTHEM es una marca comercial registrada de Anthem Insurance Companies, Inc. Los nombres y símbolos de Blue Cross and Blue Shield son marcas registradas de Blue Cross and Blue Shield Association. You can get this information for free in other languages. Call (TTY 711) Monday through Friday from 8 a.m. to 8 p.m. Eastern time. The call is free. Puede obtener este manual de forma gratuita en otros idiomas. Llame al (TTY 711) de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. hora del Este. La llamada es gratuita. H0147_16_24597_T_SP CMS Approved 09/11/2015 AVADMKT ANOC SP