Resumen de beneficios

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1 En vigencia del 1 de enero al 31 de diciembre de 2018 Resumen de beneficios Blue Shield Rx Plus (PDP) Blue Shield Rx Enhanced (PDP) blueshieldca.com/findamedicareplan S2468_17_217A_003_004_SP Accepted

2 Todos tenemos derecho a tener una vida saludable y sin límites Somos un plan de salud con sede en California que presta servicios a los californianos desde Sabemos cuáles son sus necesidades particulares de cobertura de medicamentos y lo que se necesita para brindarle acceso a dicha atención de manera económica. Por tal motivo, mos distintas opciones de cobertura de calidad y lo ayudaremos a buscar el plan de medicamentos recetados de Medicare que se ajuste a sus necesidades específicas de cobertura de medicamentos. Nos esforzamos por brindarles a los beneficiarios de Medicare los beneficios más económicos y completos del mercado, y el máximo nivel de servicio al cliente. Y continuaremos siendo un importante referente en materia de atención económica y de calidad para todos los californianos. Nunca dejamos de trabajar para usted. Este folleto incluye un resumen de los servicios que están cubiertos y los que debe pagar. No incluye todos los servicios que cubrimos ni todas las limitaciones o exclusiones. Para obtener una lista completa de los servicios que tienen cobertura, llámenos y pida la Evidencia de cobertura. Números de teléfono y sitios web de Blue Shield Rx Plus (PDP) y Blue Shield Rx Enhanced (PDP) Si es miembro de uno de estos planes, llame sin cargo al (888) [TTY: 711]. Si no es miembro de uno de estos planes, llame sin cargo al (800) [TTY: 711]. Nuestro sitio web es Horarios de atención Del 1 de octubre al 14 de febrero, podrá comunicarse con nosotros todos los días de la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Pacífico. Del 15 de febrero al 30 de septiembre, puede llamarnos de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Pacífico. Este documento está disponible en otros formatos, como en braille y en letra grande. ATTENTION: If you speak a language other than English, language assistance services, free of charge, are available to you. Call (888) (TTY: 711). ATENCIÓN: Si no habla inglés, tiene a su disposición gratis el servicio de asistencia en idiomas. Llame al (888) (TTY: 711). 2

3 Quiénes pueden unirse? Para unirse a Blue Shield Rx Plus o Blue Shield Rx Enhanced, debe tener la Parte A y/o la Parte B de Medicare, y ser residente permanente en el área de servicio del plan. Nuestra área de servicio incluye: California. Qué farmacias puedo utilizar? Al contar con más de 6,000* farmacias, nuestra red de farmacias incluye todas las cadenas más importantes de farmacias y muchas otras farmacias al por menor en todo el estado de California. Por lo general, usted debe utilizar estas farmacias para hacer surtir sus recetas en el caso de los medicamentos cubiertos de la Parte D. Algunas de las farmacias de nuestra red n un costo compartido preferido. Es posible que pague menos dinero si utiliza estas farmacias: CVS Pharmacy CVS Pharmacy en Target Safeway y Vons Farmacias Albertsons/Sav-on/Osco Costco (no es necesario ser miembro de Costco para utilizar las farmacias Costco) Ralphs, Walmart y muchas más! En nuestra red están disponibles otras farmacias. Puede consultar el directorio de farmacias de nuestro plan en nuestro sitio web O bien, llámenos y le enviaremos una copia del directorio de farmacias. Qué medicamentos están cubiertos? Puede consultar el formulario completo del plan (lista de los medicamentos recetados de la Parte D) y cualquier restricción en nuestro sitio web O bien, llámenos y le enviaremos una copia del formulario. Si desea obtener más información sobre la cobertura y los costos de Medicare Original, consulte el manual actual Medicare y usted (Medicare & You). Véalo por Internet en o solicite una copia llamando al MEDICARE ( ), las 24 horas, los 7 días de la semana. Los usuarios del sistema TTY pueden llamar al * A partir de junio de

4 Blue Shield Rx Plus Prima mensual, deducible y límites respecto de la cantidad que debe pagar por los servicios cubiertos Cuánto cuesta la prima mensual? $82.50 por mes. Cuánto cuesta el deducible? $405 por año para los medicamentos recetados de la Parte D, excepto los medicamentos que aparecen en el que no se incluyen en el deducible. Blue Shield Rx Enhanced Prima mensual, deducible y límites respecto de la cantidad que debe pagar por los servicios cubiertos Cuánto cuesta la prima mensual? $ por mes. Cuánto cuesta el deducible? Este plan no incluye un deducible. Beneficios de medicamentos recetados Cobertura inicial Después de pagar su deducible anual y hasta que el total anual de los costos por medicamentos alcance los $3,750, usted paga lo siguiente. El total anual de los costos por medicamentos equivale al total de los costos por medicamentos que han pagado usted y el plan de la Parte D. Puede obtener sus medicamentos en las farmacias al por menor de la red y en las farmacias de servicio por correo. Beneficios de medicamentos recetados Cobertura inicial Hasta que el total anual de los costos por medicamentos alcance los $3,750, usted paga lo siguiente. El total anual de los costos por medicamentos equivale al total de los costos por medicamentos que han pagado usted y el plan de la Parte D. Puede obtener sus medicamentos en las farmacias al por menor de la red y en las farmacias de servicio por correo. Costo compartido estándar al por menor (dentro de la red) de de $8 de $14 de $38 de $24 de $42 de $114 de Costo compartido estándar al por menor (dentro de la red) de de $13 de $17 de $47 de 29% de 33% de $39 de $51 de $141 de 29% de 4

5 Blue Shield Rx Plus Costo compartido preferido al por menor Blue Shield Rx Enhanced Costo compartido preferido al por menor de de $2 de $6 de $31 de $4 de $12 de $62 de de de $4 de $10 de $40 de 33% de $8 de $20 de $80 de Costo compartido del servicio por correo Costo compartido del servicio por correo de de $4 de $12 de $62 de de de 33% de $8 de $20 de $80 de Si reside en un centro de atención a largo plazo, usted paga el mismo costo compartido estándar de una farmacia al por menor. Puede obtener los medicamentos de una farmacia fuera de la red al mismo costo compartido estándar de una farmacia al por menor de la red. No hay disponible un suministro a largo plazo (para hasta 90 días) para ciertos medicamentos. Los medicamentos que no se encuentran disponibles para el suministro a largo plazo aparecen marcados con el símbolo en nuestra Lista de medicamentos. 5

6 Brecha de cobertura La mayoría de los planes de medicamentos de Medicare tienen una brecha de cobertura (también denominada "período sin cobertura"). Esto significa que hay un cambio provisorio en la cantidad que deberá pagar por sus medicamentos. La brecha de cobertura comienza después de que el total anual de los costos por medicamentos (que incluye lo que pagó nuestro plan y lo que pagó usted) alcanza los $3,750. Tras ingresar en la brecha de cobertura, usted paga el 35% del costo del plan por los medicamentos de marca cubiertos (además de una parte de la tarifa de prescripción) y el 44% del costo del plan por los medicamentos genéricos cubiertos hasta que sus costos alcancen un total de $5,000, momento en que finaliza la brecha de cobertura. No todas las personas ingresarán en la brecha de cobertura. Cobertura contra catástrofes Después de que sus costos de desembolso anual por medicamentos (incluidos los medicamentos adquiridos a través de su farmacia al por menor y de servicio por correo) alcancen los $5,000, debe pagar la cantidad que resulte mayor entre lo siguiente: 5% del costo o $3.35 de para los medicamentos genéricos (incluidos los medicamentos de marca tratados como y $8.35 de para los demás medicamentos. Blue Shield of California es un plan PDP que tiene un contrato con Medicare. La inscripción en Blue Shield of California depende de la renovación del contrato. Esta información no es una descripción completa de los beneficios. Para obtener más información, comuníquese con el plan. Es posible que se apliquen limitaciones, s y restricciones. Los beneficios, las primas y/o los s/s pueden cambiar el 1 de enero de cada año. El formulario y la red de farmacias pueden cambiar en cualquier momento. Usted recibirá un aviso cuando sea necesario. Blue Shield of California is an independent member of the Blue Shield Association PDP00049-SP (10/17)