Resumen de Beneficios de 2019

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1 Resumen de Beneficios de de enero de 2019 al 31 de diciembre de 2019 Plan Value Plan Saver Plan Choice S5660 y S5983 Este documento está disponible en braille, en letra grande y otros formatos personas con discapacidades. Comuníquese con el Servicio al cliente si necesita información del plan en otro formato. Express Scripts Medicare (PDP) es un plan de medicamentos recetados que tiene un contrato con Medicare. La inscripción en Express Scripts Medicare depende de la renovación del contrato. Y0046_B00SNS9A_M CRP1808_0475 BS0SNS9A

2 Resumen de Beneficios de de enero de 2019 al 31 de diciembre de 2019 Este folleto le proporciona un resumen de lo que cubren los planes Express Scripts Medicare (PDP) Value, Saver y Choice y de lo que usted paga. No enumera cada servicio que cubrimos ni cada limitación o exclusión. Para obtener una lista completa de los servicios que cubrimos, puede consultar nuestra Evidencia de Cobertura en línea, en express-scriptsmedicare.com/2019documents, o llamar al Servicio al cliente obtener más información o solicitar una Evidencia de Cobertura. Información de contacto Cómo puedo comunicarme con Express Scripts Medicare? Si no es miembro de este plan: Llame sin cargo al ; TTY: , las 24 horas del día, los 7 días de la semana, excepto durante Acción de Gracias y Navidad. Sitio web: express-scriptsmedicare.com Si es miembro de este plan: Llame sin cargo al (los residentes del estado de New York deben llamar al: ); TTY: , las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Sitio web: express-scripts.com Información acerca de Express Scripts Medicare (PDP) Quién puede unirse a nuestro plan? Para unirse a Express Scripts Medicare (PDP), debe tener derecho a la Parte A de Medicare o estar inscripto en la Parte B de Medicare y vivir en nuestra área de servicio. Nuestra área de servicio incluye: Plan Value: todos los 50 estados, District of Columbia y Puerto Rico. Plan Saver: todos los 50 estados, District of Columbia y Puerto Rico. Plan Choice: todos los 50 estados y District of Columbia. Qué medicamentos están cubiertos? Por lo general, cubriremos los medicamentos en nuestro formulario (lista de medicamentos con receta cubiertos de la Parte D) siempre y cuando el medicamento sea médicamente necesario, la receta se surta en una farmacia de la red de Express Scripts Medicare y se sigan algunas reglas del plan. Puede ver el formulario completo de 2019 de cada uno de nuestros planes, y también las restricciones, en línea, en express-scriptsmedicare.com/2019formulary. 1

3 Qué farmacias puedo utilizar? Contamos con una red de farmacias (estándar y preferida) y, en general, usted debe utilizar estas farmacias surtir sus recetas de los medicamentos cubiertos de la Parte D. Si utiliza una farmacia fuera de la red, es posible que el plan no pague estos medicamentos y usted deba pagar más de lo que paga en una farmacia en la red. Algunas de nuestras farmacias de la red tienen costos compartidos preferidos. Puede pagar menos si utiliza estas farmacias. Puede verificar en línea si su farmacia se encuentra en nuestra red en nuestro sitio web, express-scriptsmedicare.com/2019network. Uso de un plan de la Parte D Cómo se determinan los costos de los medicamentos? El costo puede variar según: El nivel del medicamento Nuestros planes agrupan cada medicamento en uno de cinco niveles. El tipo de farmacia que utilice Nuestros planes ofrecen farmacias minoristas de la red preferidas y estándares, entregas a domicilio de Express Scripts Pharmacy, como también farmacias de cuidado a largo plazo, de servicio de infusión en el hogar y Farmacias del Servicio de Salud Indígena el Programa de Salud Indígena/Tribal/Urbano (I/T/U). La cantidad de días los que está escrita la receta Nuestros planes normalmente ofrecen un suministro, o ambos, según el nivel del medicamento. Qué etapa del beneficio ha alcanzado Consulte información sobre las etapas del beneficio a continuación. Cuáles son las etapas del beneficio de la Parte D de Medicare? Etapa de Deducible En esta etapa, usted paga una cantidad establecida antes de que su plan comience a pagar la parte del costo que le corresponde. Etapa de Cobertura Inicial Esta etapa comienza después de que pague su deducible anual. Usted permanece en esta etapa hasta que los costos totales anuales de medicamentos llegan a $3,820. (Los costos totales anuales de medicamentos incluyen los costos totales de medicamentos pagados por usted y por cualquier plan de la Parte D desde el inicio del año calendario). Etapa de Falta de Cobertura (o período sin cobertura) Esta etapa comienza después de que el costo total anual de medicamentos supera los $3,820. La mayoría de los miembros no llega a la Falta de Cobertura. Etapa de Cobertura Catastrófica Esta etapa comienza después de que sus costos directos de su bolsillo hasta la fecha superan los $5,100. 2

4 Descripción general de beneficios del plan Value PRIMA MENSUAL: OSCILA ENTRE $29.20 Y $56.80 Consulte la página 5 conocer el monto de la prima en su estado. Deducible anual: $415 Etapa de Cobertura Inicial Nivel de medicamentos Nivel 1 Medicamentos genéricos preferidos Nivel 2 Medicamentos genéricos Nivel 3 Medicamentos de marca preferidos Nivel 4 Medicamentos no preferidos Nivel 5 Medicamentos especializados Farmacia minorista preferida $1 $3 $3 $9 Farmacia minorista estándar $9 $12 $27 $36 El copago varía por estado. Consulte el cuadro en las páginas 5 y 6. El coseguro varía por estado. Consulte el cuadro en las páginas 7 y 8. ( únicamente) 25 % del costo ( únicamente) correo preferido $2 $6 Descripción general de beneficios del plan Saver PRIMA MENSUAL: OSCILA ENTRE $23.90 Y $25.40 Consulte la página 9 conocer el monto de la prima en su estado. Deducible anual: $0 por medicamentos genéricos de los Niveles 1 y 2; $415 los Niveles 3, 4 y 5 Etapa de Cobertura Inicial Nivel de medicamentos Nivel 1 Medicamentos genéricos preferidos Nivel 2 Medicamentos genéricos Nivel 3 Medicamentos de marca preferidos Nivel 4 Medicamentos no preferidos Nivel 5 Medicamentos especializados Farmacia minorista preferida $1 $4 18 % del costo $3 $12 18 % del costo 3 Farmacia minorista estándar $10 $13 21 % del costo $30 $39 21 % del costo correo preferido $2 $8 18 % del costo El coseguro varía por estado. Consulte el cuadro en las páginas 9 y 10. ( únicamente) 25 % del costo ( únicamente)

5 Descripción general de beneficios del plan Choice PRIMA MENSUAL: OSCILA ENTRE $79.00 Y $ Consulte la página 11 conocer el monto de la prima en su estado. Deducible anual: $0 por medicamentos genéricos de los Niveles 1 y 2; $350 los Niveles 3, 4 y 5 Etapa de Cobertura Inicial Nivel de medicamentos Nivel 1 Medicamentos genéricos preferidos Nivel 2 Medicamentos genéricos Nivel 3 Medicamentos de marca preferidos Nivel 4 Medicamentos no preferidos Nivel 5 Medicamentos especializados Farmacia minorista preferida $2 $7 $42 $6 $21 $126 Farmacia minorista estándar $10 $20 $47 $30 $60 $141 El coseguro varía por estado. Consulte el cuadro en las páginas 11 y 12. ( únicamente) 26 % del costo ( únicamente) correo preferido $0 $4 $126 En todos los planes de Express Scripts Medicare, los montos de costo compartido en farmacias de cuidado a largo plazo, de servicio de infusión en el hogar, I/T/U y en farmacias fuera de la red son iguales a los de una farmacia minorista estándar. Costos compartidos en la Etapa de Falta de Cobertura (o período sin cobertura) Si llega a esta etapa, usted pagará el 37 % del costo por los medicamentos genéricos y el 25 % del costo por los medicamentos de marca, excluidos los cargos de suministro y administración de vacunas, hasta que sus costos directos de su bolsillo alcancen los $5,100. Para el plan Choice, ofrecemos cobertura adicional durante la etapa de Falta de Cobertura una cantidad selecta de medicamentos de marca preferidos del Nivel 3. Por estos medicamentos con cobertura adicional, usted paga: 13.5 % del precio negociado y una porción de la tarifa por prescripción en una farmacia minorista de la red que ofrece costos compartidos preferidos, 15 % del precio negociado y una porción de la tarifa por prescripción en una farmacia minorista de la red que ofrece costos compartidos estándares. Costos Compartidos en la Etapa de Cobertura Catastrófica Durante esta etapa, usted paga la suma mayor entre $3.40 o el 5 % del costo por los medicamentos genéricos y la suma mayor entre $8.50 o el 5 % del costo por todos los demás medicamentos. 4

6 Plan Value Consulte los cuadros a continuación conocer las primas y los costos compartidos de los Niveles 3 y 4 su estado. Primas del plan Value por estado Debe continuar pagando su prima de la Parte B de Medicare. Estado Prima Estado Prima Estado Prima Alabama $30.20 Louisiana $31.20 Oklahoma $39.50 Alaska $33.20 Maine $44.10 Oregon $47.20 Arizona $32.20 Maryland $29.20 Pennsylvania $36.20 Arkansas $35.50 Massachusetts $35.20 Puerto Rico $40.20 California $56.80 Michigan $33.40 Rhode Island $35.20 Colorado $51.20 Minnesota $48.00 South Carolina $43.40 Connecticut $35.20 Mississippi $38.40 South Dakota $48.00 Delaware $29.20 Missouri $46.90 Tennessee $30.20 District of Columbia $29.20 Montana $48.00 Texas $44.60 Florida $56.70 Nebraska $48.00 Utah $39.20 Georgia $36.20 Nevada $41.80 Vermont $35.20 Hawaii $31.50 New Hampshire $44.10 Virginia $33.40 Idaho $39.20 New Jersey $35.50 Washington $47.20 Illinois $43.10 New Mexico $41.90 West Virginia $36.20 Indiana $31.20 New York $37.90 Wisconsin $40.20 Iowa $48.00 North Carolina $31.10 Wyoming $48.00 Kansas $43.90 North Dakota $48.00 Kentucky $31.20 Ohio $33.60 Plan Value - Costos compartidos en la cobertura inicial del Nivel 3 por estado Alabama $25 $75 $35 $105 $75 Alaska $25 $75 $35 $105 $75 Arizona $25 $75 $35 $105 $75 Arkansas $25 $75 $35 $105 $75 California $25 $75 $35 $105 $75 Colorado $29 $87 $39 $117 $87 Connecticut $26 $78 $36 $108 $78 Delaware $25 $75 $35 $105 $75 District of Columbia $25 $75 $35 $105 $75 Florida $25 $75 $35 $105 $75 Georgia $25 $75 $35 $105 $75 Hawaii $25 $75 $35 $105 $75 Idaho $25 $75 $35 $105 $75 5

7 Plan Value - Costos compartidos en la cobertura inicial del Nivel 3 por estado, continuación Illinois $36 $108 $46 $138 $108 Indiana $26 $78 $36 $108 $78 Iowa $30 $90 $40 $120 $90 Kansas $31 $93 $41 $123 $93 Kentucky $26 $78 $36 $108 $78 Louisiana $25 $75 $35 $105 $75 Maine $25 $75 $35 $105 $75 Maryland $25 $75 $35 $105 $75 Massachusetts $26 $78 $36 $108 $78 Michigan $25 $75 $35 $105 $75 Minnesota $30 $90 $40 $120 $90 Mississippi $29 $87 $39 $117 $87 Missouri $25 $75 $35 $105 $75 Montana $30 $90 $40 $120 $90 Nebraska $30 $90 $40 $120 $90 Nevada $32 $96 $42 $126 $96 New Hampshire $25 $75 $35 $105 $75 New Jersey $25 $75 $35 $105 $75 New Mexico $33 $99 $43 $129 $99 New York $25 $75 $35 $105 $75 North Carolina $25 $75 $35 $105 $75 North Dakota $30 $90 $40 $120 $90 Ohio $25 $75 $35 $105 $75 Oklahoma $25 $75 $35 $105 $75 Oregon $25 $75 $35 $105 $75 Pennsylvania $26 $78 $36 $108 $78 Puerto Rico $31 $93 $41 $123 $93 Rhode Island $26 $78 $36 $108 $78 South Carolina $25 $75 $35 $105 $75 South Dakota $30 $90 $40 $120 $90 Tennessee $25 $75 $35 $105 $75 Texas $25 $75 $35 $105 $75 Utah $25 $75 $35 $105 $75 Vermont $26 $78 $36 $108 $78 Virginia $25 $75 $35 $105 $75 Washington $25 $75 $35 $105 $75 West Virginia $26 $78 $36 $108 $78 Wisconsin $25 $75 $35 $105 $75 Wyoming $30 $90 $40 $120 $90 6

8 Plan Value - Costos compartidos en la cobertura inicial del Nivel 4 por estado Alabama 41 % del costo 43 % del costo 43 % del costo Alaska 41 % del costo 43 % del costo 43 % del costo Arizona 48 % del costo 50 % del costo 50 % del costo Arkansas 48 % del costo 50 % del costo 50 % del costo California 44 % del costo 46 % del costo 46 % del costo Colorado 48 % del costo 50 % del costo 50 % del costo Connecticut 38 % del costo 40 % del costo 40 % del costo Delaware 42 % del costo 44 % del costo 44 % del costo District of Columbia 42 % del costo 44 % del costo 44 % del costo Florida 40 % del costo 42 % del costo 42 % del costo Georgia 45 % del costo 47 % del costo 47 % del costo Hawaii 36 % del costo 38 % del costo 38 % del costo Idaho 39 % del costo 41 % del costo 41 % del costo Illinois 48 % del costo 50 % del costo 50 % del costo Indiana 39 % del costo 41 % del costo 41 % del costo Iowa 48 % del costo 50 % del costo 50 % del costo Kansas 48 % del costo 50 % del costo 50 % del costo Kentucky 39 % del costo 41 % del costo 41 % del costo Louisiana 37 % del costo 39 % del costo 39 % del costo Maine 44 % del costo 46 % del costo 46 % del costo Maryland 42 % del costo 44 % del costo 44 % del costo Massachusetts 38 % del costo 40 % del costo 40 % del costo Michigan 40 % del costo 42 % del costo 42 % del costo Minnesota 48 % del costo 50 % del costo 50 % del costo Mississippi 48 % del costo 50 % del costo 50 % del costo Missouri 45 % del costo 47 % del costo 47 % del costo Montana 48 % del costo 50 % del costo 50 % del costo Nebraska 48 % del costo 50 % del costo 50 % del costo Nevada 48 % del costo 50 % del costo 50 % del costo New Hampshire 44 % del costo 46 % del costo 46 % del costo New Jersey 36 % del costo 38 % del costo 38 % del costo New Mexico 48 % del costo 50 % del costo 50 % del costo New York 39 % del costo 41 % del costo 41 % del costo North Carolina 43 % del costo 45 % del costo 45 % del costo North Dakota 48 % del costo 50 % del costo 50 % del costo 7

9 Plan Value - Costos compartidos en la cobertura inicial del Nivel 4 por estado, continuación Ohio 44 % del costo 46 % del costo 46 % del costo Oklahoma 38 % del costo 40 % del costo 40 % del costo Oregon 42 % del costo 44 % del costo 44 % del costo Pennsylvania 35 % del costo 37 % del costo 37 % del costo Puerto Rico 48 % del costo 50 % del costo 50 % del costo Rhode Island 38 % del costo 40 % del costo 40 % del costo South Carolina 48 % del costo 50 % del costo 50 % del costo South Dakota 48 % del costo 50 % del costo 50 % del costo Tennessee 41 % del costo 43 % del costo 43 % del costo Texas 48 % del costo 50 % del costo 50 % del costo Utah 39 % del costo 41 % del costo 41 % del costo Vermont 38 % del costo 40 % del costo 40 % del costo Virginia 36 % del costo 38 % del costo 38 % del costo Washington 42 % del costo 44 % del costo 44 % del costo West Virginia 35 % del costo 37 % del costo 37 % del costo Wisconsin 44 % del costo 46 % del costo 46 % del costo Wyoming 48 % del costo 50 % del costo 50 % del costo 8

10 Plan Saver Consulte los cuadros a continuación conocer las primas y los costos compartidos del Nivel 4 su estado. Primas del plan Saver por estado Debe continuar pagando su prima de la Parte B de Medicare. Estado Prima Estado Prima Estado Prima Alabama $24.50 Louisiana $24.60 Oklahoma $24.00 Alaska $24.00 Maine $24.00 Oregon $24.00 Arizona $24.00 Maryland $24.00 Pennsylvania $25.40 Arkansas $25.10 Massachusetts $24.00 Puerto Rico $23.90 California $23.90 Michigan $24.00 Rhode Island $24.00 Colorado $24.00 Minnesota $25.00 South Carolina $25.40 Connecticut $24.00 Mississippi $24.50 South Dakota $25.00 Delaware $24.00 Missouri $24.80 Tennessee $24.50 District of Columbia $24.00 Montana $25.00 Texas $24.00 Florida $24.10 Nebraska $25.00 Utah $24.00 Georgia $24.00 Nevada $24.00 Vermont $24.00 Hawaii $23.90 New Hampshire $24.00 Virginia $25.40 Idaho $24.00 New Jersey $24.10 Washington $24.00 Illinois $24.00 New Mexico $24.00 West Virginia $25.40 Indiana $24.00 New York $24.00 Wisconsin $24.00 Iowa $25.00 North Carolina $23.90 Wyoming $25.00 Kansas $24.00 North Dakota $25.00 Kentucky $24.00 Ohio $24.00 Costos compartidos en la cobertura inicial del Nivel 4 por estado 9 Alabama 32 % del costo 34 % del costo 34 % del costo Alaska 32 % del costo 34 % del costo 34 % del costo Arizona 34 % del costo 36 % del costo 36 % del costo Arkansas 31 % del costo 33 % del costo 33 % del costo California 32 % del costo 34 % del costo 34 % del costo Colorado 33 % del costo 35 % del costo 35 % del costo Connecticut 34 % del costo 36 % del costo 36 % del costo Delaware 33 % del costo 35 % del costo 35 % del costo District of Columbia 33 % del costo 35 % del costo 35 % del costo Florida 33 % del costo 35 % del costo 35 % del costo Georgia 32 % del costo 34 % del costo 34 % del costo Hawaii 33 % del costo 35 % del costo 35 % del costo Idaho 32 % del costo 34 % del costo 34 % del costo

11 Plan Saver - Costos compartidos en la cobertura inicial del Nivel 4 por estado, continuación Illinois 32 % del costo 34 % del costo 34 % del costo Indiana 34 % del costo 36 % del costo 36 % del costo Iowa 30 % del costo 32 % del costo 32 % del costo Kansas 32 % del costo 34 % del costo 34 % del costo Kentucky 34 % del costo 36 % del costo 36 % del costo Louisiana 32 % del costo 34 % del costo 34 % del costo Maine 32 % del costo 34 % del costo 34 % del costo Maryland 33 % del costo 35 % del costo 35 % del costo Massachusetts 34 % del costo 36 % del costo 36 % del costo Michigan 32 % del costo 34 % del costo 34 % del costo Minnesota 30 % del costo 32 % del costo 32 % del costo Mississippi 31 % del costo 33 % del costo 33 % del costo Missouri 31 % del costo 33 % del costo 33 % del costo Montana 30 % del costo 32 % del costo 32 % del costo Nebraska 30 % del costo 32 % del costo 32 % del costo Nevada 32 % del costo 34 % del costo 34 % del costo New Hampshire 32 % del costo 34 % del costo 34 % del costo New Jersey 33 % del costo 35 % del costo 35 % del costo New Mexico 31 % del costo 33 % del costo 33 % del costo New York 32 % del costo 34 % del costo 34 % del costo North Carolina 32 % del costo 34 % del costo 34 % del costo North Dakota 30 % del costo 32 % del costo 32 % del costo Ohio 34 % del costo 36 % del costo 36 % del costo Oklahoma 32 % del costo 34 % del costo 34 % del costo Oregon 31 % del costo 33 % del costo 33 % del costo Pennsylvania 33 % del costo 35 % del costo 35 % del costo Puerto Rico 34 % del costo 36 % del costo 36 % del costo Rhode Island 34 % del costo 36 % del costo 36 % del costo South Carolina 33 % del costo 35 % del costo 35 % del costo South Dakota 30 % del costo 32 % del costo 32 % del costo Tennessee 32 % del costo 34 % del costo 34 % del costo Texas 33 % del costo 35 % del costo 35 % del costo Utah 32 % del costo 34 % del costo 34 % del costo Vermont 34 % del costo 36 % del costo 36 % del costo Virginia 34 % del costo 36 % del costo 36 % del costo Washington 31 % del costo 33 % del costo 33 % del costo West Virginia 33 % del costo 35 % del costo 35 % del costo Wisconsin 31 % del costo 33 % del costo 33 % del costo Wyoming 30 % del costo 32 % del costo 32 % del costo 10

12 Plan Choice Consulte los cuadros a continuación conocer las primas y los costos compartidos del Nivel 4 su estado. Primas del plan Choice por estado Debe continuar pagando su prima de la Parte B de Medicare. Estado Prima Estado Prima Estado Prima Alabama $87.10 Louisiana $88.10 Oklahoma $96.80 Alaska $97.00 Maine $98.00 Oregon $90.00 Arizona $98.30 Maryland $97.20 Pennsylvania $ Arkansas $96.70 Massachusetts $94.80 Rhode Island $94.80 California $99.70 Michigan $87.90 South Carolina $96.00 Colorado $94.50 Minnesota $94.30 South Dakota $94.30 Connecticut $94.80 Mississippi $99.90 Tennessee $87.10 Delaware $97.20 Missouri $95.10 Texas $99.90 District of Columbia $97.20 Montana $94.30 Utah $93.80 Florida $98.90 Nebraska $94.30 Vermont $94.80 Georgia $97.30 Nevada $97.40 Virginia $93.30 Hawaii $79.00 New Hampshire $98.00 Washington $90.00 Idaho $93.80 New Jersey $93.30 West Virginia $ Illinois $96.80 New Mexico $81.50 Wisconsin $99.70 Indiana $87.20 New York $92.90 Wyoming $94.30 Iowa $94.30 North Carolina $95.20 Kansas $99.10 North Dakota $94.30 Kentucky $87.20 Ohio $84.40 Costos compartidos en la cobertura inicial del Nivel 4 por estado 11 Alabama 48 % del costo 50 % del costo 50 % del costo Alaska 43 % del costo 45 % del costo 45 % del costo Arizona 48 % del costo 50 % del costo 50 % del costo Arkansas 48 % del costo 50 % del costo 50 % del costo California 45 % del costo 47 % del costo 47 % del costo Colorado 39 % del costo 41 % del costo 41 % del costo Connecticut 48 % del costo 50 % del costo 50 % del costo Delaware 48 % del costo 50 % del costo 50 % del costo District of Columbia 48 % del costo 50 % del costo 50 % del costo Florida 36 % del costo 38 % del costo 38 % del costo Georgia 48 % del costo 50 % del costo 50 % del costo Hawaii 44 % del costo 46 % del costo 46 % del costo Idaho 38 % del costo 40 % del costo 40 % del costo

13 Costos compartidos en la cobertura inicial del Nivel 4 por estado, continuación Illinois 48 % del costo 50 % del costo 50 % del costo Indiana 48 % del costo 50 % del costo 50 % del costo Iowa 48 % del costo 50 % del costo 50 % del costo Kansas 48 % del costo 50 % del costo 50 % del costo Kentucky 48 % del costo 50 % del costo 50 % del costo Louisiana 48 % del costo 50 % del costo 50 % del costo Maine 48 % del costo 50 % del costo 50 % del costo Maryland 48 % del costo 50 % del costo 50 % del costo Massachusetts 48 % del costo 50 % del costo 50 % del costo Michigan 40 % del costo 42 % del costo 42 % del costo Minnesota 48 % del costo 50 % del costo 50 % del costo Mississippi 48 % del costo 50 % del costo 50 % del costo Missouri 48 % del costo 50 % del costo 50 % del costo Montana 48 % del costo 50 % del costo 50 % del costo Nebraska 48 % del costo 50 % del costo 50 % del costo Nevada 48 % del costo 50 % del costo 50 % del costo New Hampshire 48 % del costo 50 % del costo 50 % del costo New Jersey 41 % del costo 43 % del costo 43 % del costo New Mexico 47 % del costo 49 % del costo 49 % del costo New York 48 % del costo 50 % del costo 50 % del costo North Carolina 48 % del costo 50 % del costo 50 % del costo North Dakota 48 % del costo 50 % del costo 50 % del costo Ohio 48 % del costo 50 % del costo 50 % del costo Oklahoma 46 % del costo 48 % del costo 48 % del costo Oregon 46 % del costo 48 % del costo 48 % del costo Pennsylvania 48 % del costo 50 % del costo 50 % del costo Rhode Island 48 % del costo 50 % del costo 50 % del costo South Carolina 48 % del costo 50 % del costo 50 % del costo South Dakota 48 % del costo 50 % del costo 50 % del costo Tennessee 48 % del costo 50 % del costo 50 % del costo Texas 48 % del costo 50 % del costo 50 % del costo Utah 38 % del costo 40 % del costo 40 % del costo Vermont 48 % del costo 50 % del costo 50 % del costo Virginia 45 % del costo 47 % del costo 47 % del costo Washington 46 % del costo 48 % del costo 48 % del costo West Virginia 48 % del costo 50 % del costo 50 % del costo Wisconsin 45 % del costo 47 % del costo 47 % del costo Wyoming 48 % del costo 50 % del costo 50 % del costo 12

14 Si desea obtener más información acerca de la cobertura y los costos de Original Medicare, consulte su manual Medicare y Usted actual. Consulte este manual en línea en medicare.gov u obtenga una copia llamando al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al Esta información no es una descripción de beneficios completa. Llame al Servicio al cliente al (los residentes del estado de New York deben llamar al ); TTY: obtener más información. La red de farmacias de Express Scripts Medicare incluye una cantidad limitada de farmacias preferidas con costos más bajos en áreas rurales de Alaska; el plan Saver también incluye una cantidad limitada de farmacias preferidas con costos más bajos en áreas rurales de Iowa, Minnesota, Montana, Nebraska, North Dakota, South Dakota y Wyoming, y en áreas suburbanas de Puerto Rico. Los costos más bajos que se publican en los materiales de nuestros planes estas farmacias pueden no estar disponibles en su farmacia. Para obtener información actualizada acerca de las farmacias de nuestra red, incluso si hay farmacias preferidas con costos más bajos en su área, llame al Servicio al cliente al (los residentes del estado de New York deben llamar al ); los usuarios de TTY deben llamar al , o bien, consulte el directorio de farmacias en línea en express-scriptsmedicare.com/2019network. ATENCIÓN: si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al ; residentes del estado de New York: (TTY: ). Las imágenes solo tienen fines ilustrativos y no representan a un paciente real Express Scripts. Todos los derechos reservados.

15 Lista de verificación de inscripción previa Antes de tomar una decisión sobre la inscripción, es importante que comprenda nuestros beneficios y reglas en su totalidad. Si tiene alguna pregunta, puede llamar hablar con un representante de servicio al cliente al ; TTY: Comprender los beneficios Revise el directorio de farmacias asegurarse de que la farmacia que utilice cualquier medicamento recetado figure en la red. Si la farmacia no está enumerada, probablemente tenga que seleccionar una nueva farmacia sus recetas. Comprender reglas importantes Además de su prima mensual del plan, debe continuar pagando su prima de la Parte B de Medicare. Normalmente, esta prima se retira cada mes de su cheque del Seguro Social. Los beneficios, las primas y/o los copagos/el coseguro podrían modificarse el 1.º de enero de Express Scripts Medicare (PDP) es un plan de medicamentos recetados que tiene un contrato con Medicare. La inscripción en Express Scripts Medicare depende de la renovación del contrato. Y0046_B00SNL9A_C CRP1804_0167