Información importante acerca de nuestro directorio de proveedores

Transcripción

1 Información importante acerca de nuestro directorio de proveedores Este directorio en línea ofrece una lista de proveedores de la red del Plan Aetna Medicare (HMO o PPO). Para obtener información detallada sobre su cobertura de atención de salud, consulte su Evidencia de cobertura. Puede buscar un proveedor con la herramienta en línea ingresando un código postal, condado o ciudad. También puede buscar por nombre de proveedor, centro, especialidad o afección. Puede buscar además un hospital o centro de atención urgente. Se le puede pedir que seleccione un producto o nombre de plan para realizar la búsqueda. Hallará una lista de farmacias que ofrecen medicamentos de la Parte B y la Parte D en su Directorio de farmacias. Consulte a su farmacia si ofrece los servicios que usted necesita para obtener una receta. La información sobre proveedores incluida en este directorio se actualiza seis días a la semana, sin incluir feriados, domingos o interrupciones debido a mantenimiento del sistema, mejoras o cortes de energía imprevistos. Esta información está sujeta a cambios en cualquier momento. Pregúntele al proveedor si participa en la red de Aetna antes de programar una cita o de recibir sus servicios. Para obtener la información más actualizada sobre los proveedores de la red del Plan Anthem Medicare HMO o PPO en su área, puede llamar a nuestro departamento de Servicio de Atención al Cliente al (TTY: 711), de 8 a.m. a 8 p.m., los siete días de la semana. También puede visitar Aetna Medicare es un plan HMO o PPO que tiene contrato con Medicare. La inscripción en Aetna Medicare depende de la renovación del contrato. Esta información está disponible en otros idiomas de manera gratuita. Comuníquese con Servicio de Atención al Cliente al (TTY: 711). Horario de atención: De 8 a. m. a 8 p. m., los siete días de la semana. This information is available for free in other languages. Please call our Member Services number at (TTY: 711). Hours of operation: 8 a.m. to 8 p.m., seven days a week. Los proveedores de la red HMO/PPO que figuran en este directorio han aceptado brindarle servicios de atención de salud. Puede visitar a cualquiera de los proveedores de nuestra red que figuran en este directorio. Sin embargo, algunos servicios pueden requerir una remisión. Si cierto proveedor de la red le ha estado atendiendo, no se le exige que continúe yendo a ese mismo proveedor. En algunos casos, puede recibir servicios cubiertos de proveedores fuera de la red. Para algunos planes, deberá elegir a uno de los proveedores de nuestra red para que sea su médico de atención primaria (PCP, Primary Care Physician). El término PCP se usará en todo este directorio. En aquellos casos en que los proveedores no contratados le envíen una factura a usted directamente, no debe pagarla, sino enviarla a Aetna Medicare para que se procese y se determine su distribución de los costos, si la hubiera. Ciertos servicios de atención de salud, como la hospitalización o la cirugía ambulatoria, requieren la autorización previa de Aetna Medicare. Esto significa que el servicio debe estar

2 aprobado por Aetna Medicare antes de ser cubierto por el plan. Consulte su Evidencia de cobertura para conocer la lista completa de los servicios que requieren esta aprobación. Cuando usted obtenga servicios que requieran autorización previa a través de un proveedor de la red, este proveedor es responsable de obtener la autorización previa de Aetna Medicare antes de comenzar con el tratamiento. Si su plan incluye un beneficio de servicios fuera de la red y usted decide recibir servicios cubiertos de un proveedor fuera de la red, comuníquese con Aetna Medicare para la autorización previa de dichos servicios. Atención de emergencia Si necesita atención de emergencia, está cubierto las 24 horas del día, los 7 días de la semana, en cualquier parte del mundo. Ya sea que usted esté dentro del área de servicio de Aetna Medicare o fuera de ella, simplemente le pedimos que siga las instrucciones que se indican a continuación cuando crea que necesita atención de emergencia. Llame a la línea directa local para emergencias (por ejemplo, el 911) o diríjase al centro de emergencias más cercano. Notifique a su PCP lo antes posible después de recibir tratamiento. Si considera que una demora no sería perjudicial para su salud, llame a su PCP. Si es admitido en un centro como paciente interno, usted, un familiar o un amigo en nombre suyo debe notificar a su PCP o a Aetna lo antes posible. Si está de viaje fuera del área de servicio del plan Aetna Medicare (HMO o PPO), tiene cobertura para atención de emergencia y atención de urgencia. La atención de emergencia siempre puede ser obtenida dentro o fuera del área de servicios del proveedor disponible más cercano. Cuando se encuentre en el área de servicios de la red, los miembros del plan HMO deben utilizar proveedores del plan para recibir atención urgente a menos que los proveedores no estén disponibles. Cuando se encuentre fuera del área de servicios, la atención médica urgente podrá ser obtenida del primer proveedor que se encuentre disponible. Puede recibir atención de urgencia de un médico de práctica privada, en una clínica sin cita previa y en un centro de atención de urgencia o de emergencias. Analizaremos la información presentada por el proveedor que le brindó atención. Si consideramos que el problema de urgencia o de emergencia no reúne los requisitos para recibir cobertura, es posible que le pidamos información adicional. Atención de seguimiento después de una emergencia Su PCP debe coordinar toda la atención de seguimiento. Para planes HMO, la atención de seguimiento con proveedores fuera de la red solo estará cubierta con una remisión de su PCP y la autorización previa de Aetna. Tanto si recibió tratamiento fuera como dentro del área de servicio de Aetna Medicare, si su plan exige remisiones, usted debe obtener una remisión antes de que se cubra cualquier atención de seguimiento. Si su plan HMO no exige remisiones, usted debe comunicarse con nuestro departamento de Servicio de Atención al Cliente al (TTY: 711) antes de recibir atención de seguimiento en centros fuera de la red. Algunos ejemplos de atención de seguimiento son la remoción de suturas y yesos, radiografías y visitas posteriores a la clínica y a la sala de emergencias. Para planes PPO, la atención de seguimiento dentro y fuera de la red después de una

3 emergencia estará cubierta bajo los términos y las condiciones de su plan. Aetna tiene contratos con organizaciones de proveedores llamadas Asociación de Médicos Independientes (Independent Practice Association, IPA) u Organización de Médicos y Hospitales (Physician-Hospital Organization, PHO). Una IPA/PHO es una asociación de proveedores independientes que puede estar compuesta por hospitales, médicos de atención primaria y especialistas que se agrupan para brindar servicios de atención de salud. Aetna utiliza varias IPA para brindarles servicios de salud a sus miembros. Si usted elije un proveedor de atención de salud (PCP) asociado a una IPA/PHO, el PCP le indicará que reciba servicios de atención de salud dentro de su IPA/PHO, lo que incluye la atención especializada. Si usted está inscripto en nuestro Plan Aetna Medicare Prime (HMO o PPO), tendrá acceso a una red de proveedores locales que trabajarán estrechamente tanto con usted como entre ellos para coordinar su atención. Si tiene un plan Prime HMO, usted tendrá que pagar por la atención fuera de la red. Con el plan Prime PPO, nosotros pagaremos una parte de su atención fuera de la red, pero es posible que usted tenga un pago mayor de bolsillo. En caso de que necesite atención de urgencia o de emergencia, o servicios de diálisis fuera del área, nosotros lo cubriremos. Incluso si el proveedor no es parte de la red Prime. Si usted está inscripto en nuestro Plan Aetna Medicare estándar (HMO), tendrá que elegir a uno de los proveedores de nuestra red que figuran en este directorio como su {médico/proveedor} de atención primaria (PCP). Generalmente, debe obtener su cobertura de atención de salud de parte de su PCP. Su PCP lo remitirá a especialistas y centros participantes para ciertos servicios. Para algunos servicios, su PCP debe obtener autorización previa de parte de Aetna Medicare. Necesitará obtener una remisión de su PCP antes de recibir atención cubierta de hospitalización o de especialistas que no es de emergencia, salvo en el caso de ciertos beneficios de acceso directo o en caso de emergencia. Debe utilizar proveedores de la red, excepto en caso de emergencia o en una situación que requiera atención de urgencia, o para diálisis renal fuera del área. Si recibe atención de rutina de proveedores fuera de la red, ni Medicare ni Aetna Medicare serán responsables de los costos. Si está inscripto en un Plan Aetna Medicare (HMO) Open Access, no tiene la obligación de elegir un médico de atención primaria (PCP) y puede visitar, sin una remisión, a cualquier proveedor de la red para recibir servicios cubiertos. Debe utilizar proveedores de la red, excepto en caso de emergencia o en una situación que requiera atención de urgencia, o para diálisis renal fuera del área. Si recibe atención de proveedores fuera de la red, ni Medicare ni Aetna Medicare serán responsables de los costos. Si está inscripto en un Plan Aetna Medicare (PPO), usted tiene la flexibilidad de elegir proveedores de la red para recibir servicios cubiertos o proveedores fuera de la red A excepción de la atención de emergencia, la atención de urgencia o la diálisis renal fuera de la red, es posible que le cueste más a los miembros del plan PPO obtener atención de parte de proveedores fuera de la red. No es obligatorio que los miembros seleccionen un PCP, pero le

4 recomendamos que lo haga. Si recibe servicios cubiertos de un proveedor fuera de la red, es importante confirmar que acepta su plan PPO y que es elegible para recibir el pago de Medicare. Cuál el área de servicio del Plan Aetna Medicare (HMO o PPO)? Consulte su Evidencia de cobertura para obtener el listado de áreas de servicio más actualizado. Cómo encuentro proveedores dentro de mi área? Puede buscar un proveedor con la herramienta en línea ingresando un código postal, condado o ciudad. También puede buscar por nombre de proveedor, centro, especialidad o afección. Puede buscar además un hospital o centro de atención urgente. Se le puede pedir que seleccione un producto o nombre de plan para realizar la búsqueda. Si tiene preguntas sobre su Plan Aetna Medicare (HMO o PPO) o necesita ayuda para seleccionar un PCP, llame a nuestro departamento de Servicio de Atención al Cliente al (TTY: 711), de 8 a. m. a 8 p. m., los siete días de la semana. También puede visitar Exenciones de responsabilidad Consulte la Evidencia de cobertura para obtener una descripción completa de los beneficios, las exclusiones, las limitaciones y las condiciones de cobertura. Las características y la disponibilidad de los planes pueden variar según el lugar. La información sobre beneficios que encontrará en este documento constituye un breve resumen y no una descripción completa de los beneficios. Si desea obtener más información, comuníquese con el plan. Es posible que se apliquen limitaciones, copagos y restricciones. Los beneficios, el formulario, la red de proveedores, las primas, los copagos o el coseguro pueden cambiar el 1. de enero de cada año. Los médicos, hospitales y otros proveedores de atención de salud participantes son contratistas independientes y no son empleados ni agentes de Aetna. No se puede garantizar la disponibilidad de algún proveedor en particular, y la composición de la red de proveedores está sujeta a cambios. Solo para miembros del plan Prime de NNJ: Hay otros proveedores, médicos y farmacias disponibles en nuestra red. Solo para miembros del plan Medicare Advantage: El costo compartido para miembros que reciben ayuda adicional es el mismo en farmacias preferidas y de la red. La acreditación otorgada por el NCQA (National Committee for Quality Assurance, Comité Nacional de Garantía de Calidad) es un compromiso asumido por Aetna para mejorar constantemente la calidad y satisfacer las expectativas de los clientes. En el sitio en Internet del

5 NCQA, encontrará una lista completa de los planes de salud y el estado de sus acreditaciones otorgadas por el NCQA. Para acotar la búsqueda, le sugerimos que explore las siguientes áreas: 1) Planes de seguro de salud: para planes de salud HMO y PPO; y 2) Programas de reconocimiento a médicos y a consultorios médicos: para consultar médicos reconocidos por el NCQA en las áreas de problemas cardíacos/ataque cerebral, atención de diabetes, dolor de espalda, hogar médico centrado en el paciente y consultorio médico especializado centrado en el paciente. Para obtener este reconocimiento, todos los proveedores deben presentar datos que demuestren que brindan atención de calidad. El programa evalúa en forma constante las medidas importantes para una mejor atención (las cuales se definieron y examinaron cuidadosamente). Por lo tanto, el reconocimiento de proveedores del NCQA está sujeto a cambios. Consulte "Otros informes sobre calidad de atención de salud" en el menú desplegable para Organizaciones de Atención Administrada de Salud del Comportamiento (para consultar acreditaciones relacionadas con salud del comportamiento) y Organizaciones de Verificación de Credenciales (para la certificación de credenciales).