Beneficios Principales

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1 Beneficios Principales Health Net Seniority Plus Sapphire (HMO) Condado de Kern, CA Usted puede inscribirse en Health Net Seniority Plus Sapphire (HMO) si tiene derecho a Medicare Parte A, está inscrito en Medicare Parte B y vive en el área de servicio. Las primas, los copagos, el coseguro y los deducibles pueden variar según su categoría de elegibilidad de Medi-Cal (Medicaid) o el nivel de Ayuda Extra que reciba. Beneficios del plan Con Medicare y elegibilidad total para Medi-Cal, usted paga Con Medicare solamente, usted paga Prima mensual del plan $0 $36.20 Desembolso Máximo (MOOP) $6,700 $6,700 Visitas al consultorio del médico Proveedor de atención primaria Especialistas 0 % del costo 20% del costo Servicios de laboratorio Rayos X 0 % del costo 20% del costo Diagnóstico por imágenes complejo (MRI, MRA, CT, PET, etc.) y radioterapia 0 % del costo 20% del costo Suministros para diabéticos 0 % del costo 20% del costo Atención hospitalaria para pacientes hospitalizados En 2016, las cantidades para cada período de beneficios fueron: Días 1 a 60: deducible de $1,288; Días 61 a 90: copago de $322 por día; Días 91 a 150: copago de $644 por día para 60 días de reserva de por vida Estos montos pueden cambiar en Y0020_2017_0026_SPN CMS Approved (Continuación) 1

2 Beneficios del plan Con Medicare y elegibilidad total para Medi-Cal, usted paga Con Medicare solamente, usted paga Servicios/cirugía para pacientes ambulatorios (atención hospitalaria y ambulatoria) 0 % del costo 20% del costo Atención de Emergencia Copago de $75 Cobertura internacional de emergencia/urgencia: límite anual de $50,000 Servicios requeridos de urgencia 0 % del costo 20 % del costo (hasta $65) Podiatría de rutina Hasta 12 consultas por año Hasta 12 consultas por año Exámenes auditivos de rutina Audífonos (1 par cada 3 años) 1,2 Máximo de $2,000 por 2 audífonos (para ambos oídos combinados) cada 3 años Máximo de $2,000 por 2 audífonos (para ambos oídos combinados) cada 3 años Examen de la vista de rutina Lentes y accesorios de rutina 2 Dental HMO: atención dental preventiva e integral, el plan paga una asignación de hasta $450 cada 2 años Servicios dentales preventivos: copago de $0 Servicios dentales integrales: copago de $0 a $2,250, el plan paga una asignación de hasta $450 cada 2 años Servicios dentales preventivos: copago de $0 Servicios dentales integrales: copago de $0 a $2,250 Servicios de transporte (por cada viaje de un trayecto, 20 viajes de un trayecto por año) Beneficio de acondicionamiento físico 2

3 Cobertura de medicamentos que requieren receta médica Formulario Valor Con Medicare y elegibilidad total para Medi-Cal, usted paga Con Medicare solamente, usted paga Costo minorista compartido Costo minorista compartido de de 30 días 30 días Deducible anual de la Parte D 3 $0 $140 Nivel 1: Medicamentos genéricos preferidos Nivel 2: Medicamentos genéricos o $1.20 o $3.30 Copago de $20 Nivel 3: Medicamentos de marca o $3.70 o $8.25 Copago de $47 preferidos 4 Nivel 4: Medicamentos de marca no o $3.70 o $8.25 Copago de $100 preferidos 5 Nivel 5: Nivel de especialidades o $3.70 o $ % del costo Nivel 6: Medicamentos para la atención seleccionada Límite de cobertura inicial (ICL) No corresponde $3,700 El formulario, la red de farmacias o la red de proveedores pueden cambiar en cualquier momento. Recibirá un aviso cuando sea necesario. Una vez alcanzado el límite de cobertura inicial (por sus siglas en inglés, ICL), usted pasa a la etapa de brecha de cobertura. Consulte su Evidencia de Cobertura para Asignación del beneficio una vez cada 3 años. El límite de cobertura cubre el costo total de los audífonos. Los afiliados no tienen costos compartidos de desembolso. 2 El beneficio de años múltiples puede no estar disponible en años posteriores. 3 El deducible no se aplica a los niveles 1 y 6. 4 Este nivel incluye medicamentos de marca preferidos y puede incluir algunos medicamentos genéricos. Los medicamentos de este nivel no son elegibles para excepciones de pago en un nivel inferior. 5 Este nivel incluye medicamentos de marca no preferidos y puede incluir algunos medicamentos genéricos. La prima, los copagos, el coseguro y los deducibles pueden variar según el nivel de Ayuda Extra que usted recibe. Comuníquese con el plan para obtener más detalles. Si califica para recibir Ayuda Extra con sus costos de medicamentos que requieren receta médica, el programa de Ayuda Extra pagará la totalidad o una parte de su prima del plan mensual y los deducibles y copagos/coseguro de sus medicamentos que requieren receta médica. Según sus ingresos y su estado de recluido, usted paga un deducible de $0 u $82, $0 o $1.20 o $3.30 o el 15 % por medicamentos genéricos y $0 o $3.70 u $8.25 o el 15 % por todos los demás medicamentos. Esta información no es una descripción completa de los beneficios. Para obtener más información, comuníquese con el plan. Usted debe continuar pagando la prima de Medicare Parte B. Pueden aplicarse limitaciones, copagos y restricciones. Los beneficios, las primas o los copagos/el coseguro pueden cambiar el 1 de enero de cada año. Los términos y condiciones completos vigentes del plan de salud se establecen en el documento Evidencia de Cobertura correspondiente. 3

4 English: ATTENTION: If you speak English, language assistance services, free of charge, are available to you. Call Spanish: ATENCIÓN: Si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al Chinese: 注意 : 如果您使用繁體中文, 您可以免費獲得語言援助服務 請致電 (TTY: 711) Vietnamese: CHÚ Ý: Nếu bạn nói Tiếng Việt, có các dịch vụ hỗ trợ ngôn ngữ miễn phí dành cho bạn. Gọi số Tagalog: PAUNAWA: Kung nagsasalita ka ng Tagalog, maaari kang gumamit ng mga serbisyo ng tulong sa wika nang walang bayad. Tumawag sa Korean: 주의 : 한국어를사용하시는경우, 언어지원서비스를무료로이용하실수있습니다 (TTY: 711) 번으로전화해주십시오. Armenian: ՈՒՇԱԴՐՈՒԹՅՈՒՆ Եթե խոսում եք հայերեն, ապա ձեզ անվճար կարող են տրամադրվել լեզվական աջակցության ծառայություններ: Զանգահարեք (TTY (հեռատիպ) 711): Farsi: (711 (TTY: توجه: اگر به زبان فارسی گفتگو می کنید تسهیالت زبانی بصورت رایگان برای شما فراهم می باشد. با تماس بگیرید. Russian: ВНИМАНИЕ: Если вы говорите на русском языке, то вам доступны бесплатные услуги перевода. Звоните (телетайп: 711). Japanese: 注意事項 : 日本語を話される場合 無料の言語支援をご利用いただけます (TTY: 711) まで お電話にてご連絡ください Arabic: )رقم هاتف الصم ملحوظة: إذا كنت تتحدث اذكر اللغة فإن خدمات المساعدة اللغویة تتوافر لك بالمجان. اتصل برقم والبكم:.) 711 Punjabi: ਧ ਆਨ ਧ ਓ 1 ਹ ਧ ਲ ਤਸ ਲਲ ਸ ਜ ਜ ਜ ਜ ਜ ਜ ਧ ਵ ਜ ਜ ਤ, ਦ ਦਲ ਜ ਬ ਜ ਪ ਸ ਤ ਜ : (TTY: 711) ਲ ਦਹ ਲਜਲ ਜ' Cambodian: ប រយ ត ន បរ ស នជ អ នកន យ យ ភ ស ខ ម រ, បសវ ជ ន យខ នកភ ស ប យម នគ ត ឈ ន ល គ អ ចម នស រ រ រ បរ អ នក ច រ ទ រស ព ទ (TTY: 711) 4

5 Hmong: LUS CEEV: Yog tias koj hais lus Hmoob, cov kev pab txog lus, muaj kev pab dawb rau koj. Hu rau Hindi: ध य न द : यदद आप हद ब लत ह त आपक ललए म फ त म भ ष सह यत स व ए उपलब ध ह (TTY: 711) पर क ल कर Thai: เร ยน :ถ าค ณพ ดภาษาไทยค ณสามารถใช บร การช วยเหล อทางภาษาได ฟร โทร Health Net cumple con las leyes de derechos civiles federales aplicables y no discrimina por motivos de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo. Health Net no excluye ni trata diferente a las personas debido a la raza, el color, la nacionalidad, la edad, la discapacidad o el sexo. Health Net: Brinda servicios y ayuda gratis a las personas con dificultades para comunicarse efectivamente con nosotros; por ejemplo, intérpretes capacitados de lenguaje de señas e información escrita en otros formatos (letra grande, formatos electrónicos accesibles, entre otros formatos). Brinda servicios de idiomas gratis para las personas cuya lengua materna no sea el inglés; por ejemplo, intérpretes capacitados e información escrita en otros idiomas. Si necesita estos servicios, comuníquese con el Centro de Comunicación con el Cliente de Health Net al (TTY: 711), de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Pacífico, los siete días de la semana. Si piensa que Health Net no cumplió con la prestación de estos servicios o lo discriminó según la raza, el color, la nacionalidad, la edad, la discapacidad o el sexo, puede presentar una queja formal llamando al número que figura anteriormente y solicitar ayuda para presentar una queja formal; el Centro de Comunicación con el Cliente de Health Net está disponible para ayudarlo. También puede presentar una queja sobre sus derechos civiles por medio del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU., Oficina de Derechos Civiles, electrónicamente a través del portal de quejas de la Oficina de Derechos Civiles, disponible en o por correo o por teléfono al: U.S. Department of Health and Human Services, 200 Independence Avenue SW., Room 509F, HHH Building, Washington, DC 20201, , (TDD: ). Los formularios de presentación de quejas están disponibles en 5

6 Health Net of California, Inc. tiene un contrato con Medicare y el programa Medi-Cal de California (Medicaid) para ofrecer planes de atención coordinada HMO. La inscripción en un plan Health Net Medicare Advantage depende de la renovación del contrato. Health Net of California, Inc. es una subsidiaria de Health Net, Inc. Health Net es una marca de servicio registrada de Health Net, Inc. Todos los derechos reservados. 6 FLY009478SO00