Para ser completado por el Beneficiario o su Representante Autorizado

Transcripción

1 Formulario de Confirmación del Alcance de una Cita de Ventas Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid requieren que los agentes de ventas documenten el alcance de una cita de marketing al menos 48 horas antes de cualquier reunión de ventas cuando sea posible, para garantizar la comprensión de lo que se analizará entre el agente de ventas y el beneficiario de Medicare (o su representante autorizado). Toda la información proporcionada en este formulario es confidencial y debe ser completada por cada persona que tiene Medicare o por su representante autorizado. Para ser completado por el Beneficiario o su Representante Autorizado Marque el/los tipo/s de producto/s que desea que el agente analice (obligatorio): (consulte la página 2 para ver descripciones de los tipos de productos) Planes de Cobertura Autónoma de Medicamentos que Requieren Receta Médica de Medicare (Parte D) Planes Medicare Advantage (Parte C) y otros Planes de Medicare Productos Suplementarios de Medicare (Medigap) Firma: Fecha de la firma (obligatoria): / / Si usted es el Representante Autorizado, firme arriba y escriba abajo en letra de molde Nombre del Representante: Relación con el Beneficiario: Al firmar este formulario, usted acepta reunirse con un agente de ventas para analizar el/los tipo/s de producto/s que marcó más arriba. Tenga en cuenta que la persona que analizará los productos está empleada o contratada por un plan de Medicare. No trabaja directamente para el gobierno federal. También es posible que esta persona reciba un pago basado en su inscripción en un plan. La firma de este formulario NO le obliga a inscribirse en un plan, no afecta su estado de inscripción actual o futuro en Medicare ni le inscribe automáticamente en el/los plan/es que se analizará/n. Para ser completado por el agente Nombre del agente (obligatorio): Teléfono del agente (obligatorio): Identificación del agente asignado al plan: N.º de NPN del agente: Nombre del beneficiario (obligatorio): Información de contacto del beneficiario (teléfono o dirección) (opcional): Método de contacto inicial (marque uno): Evento de ventas Evento sin cita previa Llamada entrante Tarjeta de permiso para llamar Otro (especifique) Plan/es que representó durante esta reunión: SE REQUIERE una explicación si el Alcance de la Cita (por sus siglas en inglés, SOA) no se documentó y firmó al menos 48 horas antes de la cita: El beneficiario solicitó una cita para el mismo día o para el día siguiente El beneficiario solicitó que se analicen tipos de productos adicionales El beneficiario no tenía fax ni correo para recibir y volver a enviar el SOA antes de la cita Otro (explique): Firma del agente: Fecha de la cita (obligatoria): / / IMPORTANTE: El número de Medicare del beneficiario debe ser completado por el agente únicamente después de la recepción del formulario de inscripción. Número de Medicare del beneficiario: Y0020_18_2827FORM_3837_SPN Accepted

2 Planes de Cobertura Autónoma de Medicamentos que Requieren Receta Médica de Medicare (Parte D) Plan de Medicamentos que Requieren Receta Médica (por sus siglas en inglés, PDP) de Medicare: Un plan de cobertura autónoma de medicamentos que agrega cobertura de medicamentos que requieren receta médica a Medicare Original, algunos Planes de Costos de Medicare, algunos Planes Privados de Pago por Servicio de Medicare y Planes de Cuenta de Ahorros Médicos de Medicare. Planes Medicare Advantage (Parte C) y otros planes de Medicare Plan de la Organización para el Mantenimiento de la Salud (por sus siglas en inglés, HMO) de Medicare: Un Plan Medicare Advantage que brinda toda la cobertura de la salud de Medicare Original Parte A y Parte B, y a veces ofrece cobertura de medicamentos que requieren receta médica de la Parte D. En la mayoría de los planes HMO, usted sólo puede obtener su atención de médicos u hospitales de la red del plan (excepto en casos de emergencia). Plan de la Organización de Proveedores Preferidos (por sus siglas en inglés, PPO) de Medicare: Un Plan Medicare Advantage que brinda toda la cobertura de la salud de Medicare Original Parte A y Parte B, y a veces ofrece cobertura de medicamentos que requieren receta médica de la Parte D. Los planes PPO tienen médicos y hospitales de la red, pero usted también puede usar los proveedores fuera de la red, por lo general, a un costo más elevado. Plan Privado de Pago por Servicio (por sus siglas en inglés, PFFS) de Medicare: Un Plan Medicare Advantage en el que usted puede ir a cualquier médico, hospital o proveedor aprobado por Medicare que acepte el pago, los términos y las condiciones del plan, y que acepte tratarle no todos los proveedores lo harán. Si se inscribe en un Plan PFFS que tiene una red, puede consultar a cualquiera de los proveedores de la red que haya aceptado tratar siempre a los afiliados al plan. Por lo general, pagará más para consultar a proveedores fuera de la red. Plan de Punto de Servicio (por sus siglas en inglés, POS) de Medicare: Un tipo de Plan Medicare Advantage disponible en un área local o regional, que combina las mejores características de un plan HMO con beneficios fuera de la red. Al igual que en el plan HMO, los afiliados deben designar a un médico dentro de la red para que sea el proveedor de cuidado de la salud primario. Usted puede usar médicos, hospitales y proveedores fuera de la red por un costo adicional. Plan de Necesidades Especiales (por sus siglas en inglés, SNP) de Medicare: Un Plan Medicare Advantage que cuenta con un paquete de beneficios diseñado para personas con necesidades especiales de cuidado de la salud. Algunos ejemplos de los grupos específicos a los que se brindan servicios incluyen a las personas que tienen tanto Medicare como Medicaid, las personas que viven en casas de reposo y las personas que tienen determinadas afecciones médicas crónicas. Plan de Cuenta de Ahorros Médicos (por sus siglas en inglés, MSA) de Medicare: Los Planes MSA combinan un plan de salud de deducible alto con una cuenta bancaria. El plan deposita dinero de Medicare en la cuenta. Usted puede usarlo para pagar sus gastos médicos hasta alcanzar su deducible. Plan de Costos de Medicare: En un Plan de Costos de Medicare, usted puede ir tanto a proveedores dentro de la red como fuera de ella. Si recibe servicios fuera de la red del plan, sus servicios cubiertos por Medicare se pagarán conforme a Medicare Original, pero usted será responsable del coseguro y de los deducibles de Medicare. Productos Suplementarios de Medicare (Medigap) Planes que ofrecen una póliza suplementaria para llenar los vacíos de la cobertura de Medicare Original. Una póliza Medigap generalmente paga una parte o la totalidad de las cantidades de deducible y coseguro aplicables a los servicios cubiertos por Medicare y a veces cubre los artículos y servicios que no están cubiertos por Medicare, como la atención fuera del país. Estos planes no están afiliados ni conectados con Medicare. Nota: La documentación del Alcance de la Cita (SOA) está sujeta a los requisitos de retención de registros de los CMS. Health Net of California, Inc. y Health Net Community Solutions, Inc. tienen un contrato con Medicare para ofrecer planes HMO y HMO SNP. La inscripción en un plan Health Net Medicare Advantage depende de la renovación del contrato. FRM016179SO00 (10/17)

3 Health Net complies with applicable federal civil rights laws and does not discriminate on the basis of race, color, national origin, age, disability, or sex. Health Net does not exclude people or treat them differently because of race, color, national origin, age, disability, or sex. Health Net: Provides free aids and services to people with disabilities to communicate effectively with us, such as qualified sign language interpreters and written information in other formats (large print, accessible electronic formats, other formats). Provides free language services to people whose primary language is not English, such as qualified interpreters and information written in other languages. If you need these services, contact Health Net s Customer Contact Center at: (Jade, Sapphire, Amber and HMO SNP), (All Other HMO) (TTY: 711). From October 1 to February 14, you can call us 7 days a week from 8 a.m. to 8 p.m. From February 15 to September 30, you can call us Monday through Friday from 8 a.m. to 8 p.m. A messaging system is used after hours, weekends, and on federal holidays. If you believe that Health Net has failed to provide these services or discriminated in another way on the basis of race, color, national origin, age, disability, or sex, you can file a grievance by calling the number above and telling them you need help filing a grievance; Health Net s Customer Contact Center is available to help you. You can also file a civil rights complaint with the U.S. Department of Health and Human Services, Office for Civil Rights, electronically through the Office for Civil Rights Complaint Portal, available at or by mail or phone at: U.S. Department of Health and Human Services, 200 Independence Avenue SW, Room 509F, HHH Building, Washington, DC 20201, (TDD: ). Complaint forms are available at

4 SPANISH CHINESE VIETNAMESE TAGALOG KOREAN ARMENIAN PERSIAN RUSSIAN JAPANESE ARABIC PUNJABI ATENCIÓN: si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al (Jade, Sapphire, Amber and HMO SNP), (All Other HMO) (TTY: 711). 注意 : 如果您說中文, 您可以免費獲得語言援助服務 請致電 (Jade, Sapphire, Amber and HMO SNP), (All Other HMO) (TTY: 711) CHÚ Ý: Nếu bạn nói Tiếng Việt, có các dịch vụ hỗ trợ ngôn ngữ miễn phí dành cho bạn. Gọi số (Jade, Sapphire, Amber and HMO SNP), (All Other HMO) (TTY: 711). PAUNAWA: Kung nagsasalita ka ng Tagalog, maaari kang gumamit ng mga serbisyo ng tulong sa wika nang walang bayad. Tumawag sa (Jade, Sapphire, Amber and HMO SNP), (All Other HMO) (TTY: 711). 주의 : 한국어를사용하시는경우, 언어지원서비스를무료로이용하실수있습니다 (Jade, Sapphire, Amber and HMO SNP), (All Other HMO) (TTY: 711) 번으로전화해주십시오. ՈՒՇԱԴՐՈՒԹՅՈՒՆ Եթե խոսում եք հայերեն, ապա ձեզ անվճար կարող են տրամադրվել լեզվական աջակցության ծառայություններ: Զանգահարեք: (Jade, Sapphire, Amber and HMO SNP), (All Other HMO) (TTY: 711). توجھ : اگر بھ زبان فارسی گفتگو می کنيد تسھيالت زبانی بصورت رايگان برای شما فراھم می باشد. با SNP) (Jade, Sapphire, Amber and HMO ) (TTY: (All Other HMO) تماس بگيريد. ВНИМАНИЕ: Если вы говорите на русском языке, то вам доступны бесплатные услуги перевода. Звоните (Jade, Sapphire, Amber and HMO SNP), (All Other HMO) (TTY: 711). 注意事項 : 日本語を話される場合 無料の言語支援をご利用いただけます (Jade, Sapphire, Amber and HMO SNP), (All Other HMO) (TTY: 711) まで お電話にてご連絡ください تنبيھ: إذا كنت تتحدث العربية فإن خدمات المساعدة اللغوية المجانية متاحة لك. ي رجى االتصال بالرقم (Jade, Sapphire, Amber and HMO SNP), (All Other HMO) (مكبلاو مصلا فتاه مقر: ). 711 ਧਆਨ ਦਓ: ਜ ਤ ਸ ਪ ਜ ਬ ਬ ਲਦ ਹ, ਤ ਤ ਹ ਡ ਲਈ ਭ ਸ਼ ਸਹ ਇਤ ਸ ਵ ਵ ਬਲਕ ਲ ਮ ਫ਼ਤ ਉਪਲਬਧ ਹਨ ਕਰਪ ਕਰਕ (Jade, Sapphire, Amber and HMO SNP), (All Other HMO) (TTY: 711) 'ਤ ਕ ਲ ਕਰ

5 MON-KHMER, CAMBODIAN ច ណ ប អ រមមណ ប ស នអនកន យ យភ ស ខមរ សវ ជ ន យភ ស ដ យឥតគ ត ថល គ ម នស រ ប អនក ស ម ទ រស ពទ ទ លខ (Jade, Sapphire, Amber and HMO SNP), (All Other HMO) (TTY: 711) HMONG HINDI LUS CEEV: Yog tias koj hais lus Hmoob, cov kev pab txog lus, muaj kev pab dawb rau koj. Hu rau (Jade, Sapphire, Amber and HMO SNP), (All Other HMO) (TTY: 711). ध य न द : य द आप ह द ब लत ह, आपक भ ष सह यत स ब ए, न:श ल क उपलब ध ह क पय (Jade, Sapphire, Amber and HMO SNP), (All Other HMO) (TTY: 711). पर क ल कर THAI เร ยน: ถ าค ณพ ดภาษาไทยค ณสามารถใช บร การช วยเหล อทางภาษาได ฟร โทร (Jade, Sapphire, Amber and HMO SNP), (All Other HMO) (TTY: 711)

6