TITLE VI COMPLAINT FORM

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1 [CITY SEAL/EMBLEM] The Capital City of the Palm Beaches TITLE VI COMPLAINT FORM Title VI of the 1964 Civil Rights Act requires that "No person in the United States shall, on the ground of race, color or national origin, be excluded from participation in, be denied the benefits of, or be subjected to discrimination under any program or activity receiving federal financial assistance." The following information is necessary to assist us in processing your complaint. Should you require any assistance in completing this form, please let us know. Complete and return this form to The Director of Human Resources, Title VI Coordinator, City Hall, P.O. Box 3366, West Palm Beach, Florida Your Name 2. Your Address 3.Your City, State and Zip Code 4.Your Telephone Number: (home) (work/other) 5. Person discriminated against (if someone other than yourself): Name Address City, State and Zip Code 6. Agency and Department or program you allege engaged in discrimination:

2 Title VI Complaint Form Page 2 of 6 7. Basis for alleged discrimination (check all that apply): a. Race/Color b. National Origin 8.What date did the alleged discrimination take place? 9.In your own words, describe the alleged discrimination as clearly as possible, why you believe it happened, and how you were discriminated against. Tell us who was involved, and who you believe was responsible. Be sure to include how other persons were treated differently from you. Please use additional sheets if necessary and attach a copy of written materials that you think supports your complaint. 10.Please list all witnesses with contact information who may help us investigate your claim: 11.Have you filed this complaint with any other federal, state, or local agency; or with any federal or state court? Yes No If yes, check all that apply:

3 Title VI Complaint Form Page 3 of 6 Federal agency Federal court State agency State court Local agency 12. Please provide information about a contact person at the agency/court where the complaint was filed: Name Address City, State, and Zip Code Telephone Number 13. We cannot accept a complaint if it has not been signed. Please sign and date this form on the lines shown below: Signature Printed Name Date

4 Title VI Complaint Form Page 4 of 6 FORMULARIO DE RECLAMACIÓN DE TÍTULO VI El Título VI de la Ley de Derechos Civiles de 1964 estipula que "Ninguna persona en los Estados Unidos, por motivos de raza, color u origen nacional, será excluida de participar en, será negado los beneficios de, o será sujeto a discriminación bajo cualquier programa o actividad que reciba asistencia financiera federal." La siguiente información es necesaria para ayudarnos a procesar su querella. En caso de necesitar ayuda para completar este formulario, por favor háganoslo saber. Usted debe completar y devolver este formulario al Director de Recursos Humanos, Coordinador del Título VI, Ciudad de West Palm Beach, PO Box 3366, West Palm Beach, FL Nombre 2. Dirección 3. Ciudad, Estado y Codigo Postal 4. Número de teléfono: (Residencia) (trabajo/otro) 5. Persona objeto de discriminación (si no es usted): Nombre Dirección Ciudad, Estado y Codigo Postal 6. Agencia y departamento o programa que usted alega cometió el acto de discriminación:

5 Title VI Complaint Form Page 5 of 6 7. Base para la supuesta discriminación (marque lo que corresponda): a. raza/color b. Origen nacional 8. Fecha en que sucedió la alegada discriminación: 9. En sus propias palabras, describa la alegada discriminación lo mas claro posible, por qué cree que sucedió, y cómo se discriminó contra usted. Díganos quién estuvo involucrado, y quien usted considera fue responsable. Asegúrese de incluir cómo otras personas han sido tratadas de manera diferente de usted. Use hojas adicionales si es necesario, e incluya cualquier document escrito que usted entienda apoya a su querella. 10. Enumere todos los testigos que pueden ayudarnos a investigar su reclamo, incluya información para contactarlos 11. Ha presentado usted esta querella alguna agencia federal, estatal o local; o en algún tribunal federal o estatal? Sí No

6 Title VI Complaint Form Page 6 of 6 Si contesto SI, marque todas las que corresponda: Agencia Federal Tribunal Federal Agencia Estatal Tribunal Estatal Agencia Local 12. Por favor proporcione información sobre una persona de contacto en la agencia / tribunal donde se presentó la querella: Nombre Dirección Ciudad, Estado y Codigo Postal Número de teléfono: 13. No podemos aceptar una querella que no se ha firmada. Por favor firme y coloque la fecha de esta forma en los espacios indicados a continuación: Firma Fecha Nombre impreso

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