HABERSHAM COUNTY SCHOOLS LAS ESCUELAS DEL CONDADO DE HABERSHAM ENROLLMENT/STUDENT INFORMATION FORM FORMA DE MATRICULACION

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1 HABERSHAM COUNTY SCHOOLS LAS ESCUELAS DEL CONDADO DE HABERSHAM ENROLLMENT/STUDENT INFORMATION FORM FORMA DE MATRICULACION CHILD LIVES IN SCHOOL DISTRICT (PLEASE GIVE NAME OF ELEMENTARY SCHOOL) (distrito escolar en que el nino vive) Childʼs Name (Nombre Completo del Nino) Last (Apellido) First (Primer Nombre ) Middle (2o. Nombre) Name child goes by (Nombre lse usa en casa) Childʼs Date of Birth (Fecha de nacimiento) Month (mes) Day (dia) Year (ano Childʼs Social Security # (Numero de seguro social del nino) Childʼs Home Phone (Telefono casa) Childʼs Race/ Ethnicity: (Raza/etuicidad del nino) Please Check All That Apply: (Por favor marcar cualquier applicable) American Indian/Alaska Native (Indio Americano) Asian (Asiatico) Black or African American (Africano Americano) Hispanic or Latino (Hispano) White (Caucasico) Childʼs Place of Birth (Lugar de nacimiento) City (ciudad) State (estado) Childʼs Country of Birth (pais de nacimiento del nino) Childʼs (Ninoʼs) Gender: Male (Nino) Female (Nina) Childʼs Home Language: (Idioma maternal del nino: ) Mailing Address (Direccion del correo) Street, Apt.#, PO Box (Calle, Apt. #, Buzon) City (Ciudad) Zip (codigo postal) 911 Address (Direccion de la casa) Street (Calle) City (Ciudad) Zip (codigo postal) Directions to Home (Direcciones a su casa desde la escuela) 1

2 Mother (Madre ) Last (Apellido) First (Primer Nombre) Middle (2o. Nombre) Motherʼs Home Phone (Telefono (casa)) Motherʼs Employer (Nombre de negocio de la Madre) Motherʼs Work Phone (Telefono (trabajo) de la Madre) Motherʼs Cell Phone (Celular de la Madre) Motherʼs Address (Correo electronico de la Madre) Father (Padre ) Last (Apellido) First (Primer Nombre) Middle(2o. Nombre) Fatherʼs Home Phone (Telefono casa del Padre) Fatherʼs Employer (Nombre de negocio del Padre) Fatherʼs Work Phone (Telefono (trabajo) del Padre) Fatherʼs Cell Phone (Celular del Padre) Fatherʼs Address (Correo electronico del Padre) Fatherʼs Last Grade In School (Ultimo grado en la escuela del padre) Fatherʼs Graduation Year (Correo electronico del Padre) Guardianship: Child lives with: (El nino vive con: ) mother (madre ) mother/stepfather (la madre/el padrastro) grandparents (los abuelos) both parents (los dos padres) father (padre) father/stepmother (el padre/la madrastra) other: (otro: ) Guardianʼs First Name Guardianʼs Last Name Guardianʼs Day Phone Guardianʼs Address 2

3 MIGRANT EDUCATION PROGRAM PROGRAMA DE EDUCACIÓN PARA NIÑOS MIGRANTES Our school is interested in providing as much help as possible to children whose families have had to move from one school system to another. Please answer these questions Nuestra escuela se interesa en ofrecerles toda la ayuda posible a los niños de familias que se mueven de escuela a escuela. Por favor, conteste las preguntas Name of the School Nombre de la Escuela Name of the Student(s) Nombre de Estudiante/s Names of Parents or Legal Guardian(s) Nombre de los Padres Has your family lived in another county in the last three (3) years? Yes No Han vivido en otro lugar/condado en los últimos tres (3) años? Si No If so, what is the date your family arrived in this county? Cual es la fecha cuando Uds. llegaron a vivir aquí? Has anyone in your immediate family been involved in one of the following occupations, either full or part-time or temporarily during the last three (3) years? (Check all that apply) Algún miembro de su familia ha trabajado o tiene la intención de trabajar en uno de lo siguientes trabajos por algún tiempo o temporalmente o durante los últimos tres años? (Marque todo lo que le aplique) Agriculture; planting / picking tomatoes, squash, peppers, etc Agricultura; plantando/cosechando: tomates, chiles, cebollas, etc. Planting, growing, or cutting trees (pulpwood) Plantando o cortando árboles Processing / packing agricultural products Procesando / empacando productos de agricultura Dairy, Poultry, or Livestock Lechería o ganadería Meatpacking / Poultry / Seafood Empacadoras de carnes / pollo / mariscos Fishing or fish farms Pescando o criaderos de pescado Other (Please specify occupation): Ninguna de estas actividades Name of current or most recent employer: Nombre de su patrón Current Address: Dirección donde vive: Street calle City ciudad Home phone or phone where you can be reached: Teléfono de su casa o lugar donde le puedan llamar: Directions from School to the Home: Direcciones de la escuela a su casa: Thank You! Gracias! Georgia Department of Education Kathy Cox, State Superintendent of Schools 3

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