UNIVERSIDAD GABRIELA MISTRAL Departamento de Relaciones Internacionales. Formulario de Postulación (Aplication For Admission/Exchange Student)

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1 Personal Data Nombre/First Name Apellidos/Last Name Dirección/Permanent Address Numbers/Street Ciudad City/Province País Country Teléfono Local Phone Number (with area codes) Fecha de Nacimiento Date of Birth (dd/mm/yy): Nacionalidad Nationality Issue Date (yy/mm/dd) Zip Code or Postal Code Teléfono Móvil Cell Phone number (with area codes) Número de Pasaporte Passport Nº Expire Date (yy/mm/dd) In case of an emergency, please contact: Nombre First Name Apellidos Last Name Dirección Address Ciudad City País Country Teléfono Phone number (with area codes) Teléfono Móvil Cell phone number (with area codes)

2 Academic Information Universidad de origen University attended Facultad Name of School Año / Year País/ Country Facultad a la que postula School that you re applying to at UGM I Semester (March - July) Year II Semester (August - December) Year Language Skills Su lengua materna es: Your native language is: If you are not a Spanish native speaker, please complete: Español/Spanish Bajo Basic Intermedio Intermediate Alto Advanced Los alumnos extranjeros que postulen a la Universidad Gabriela Mistral cuya lengua materna no sea el español, deben poseer conocimientos de español que corresponda al menos a un nivel intermedio. All exchange students who apply to Universidad Gabriela Mistral and whose native language is not Spanish, should have Spanish proficiency that corresponds at least to an intermediate level.

3 Otros Intereses / Other Interests UNIVERSIDAD GABRIELA MISTRAL Hobbies Intereses /Interests Conocimiento del país Knowledge of host country Fair Scarce None Objetivos del Intercambio Académico Objectives of exchange trip (1,2,3, concise) Objetivos para la Carrera Career Objectives (1,2,3, concise, sector of activity, etc.) Objetivos recreacionales Recreational objectives during visit Practica Ud. algun deporte? Practice any sports? Cuál / Which? Desea participar en algún deporte de la UGM durante su estadía? /Would you like to participate in UGM Sports programs?

4 Medical Information Por favor, indicar si tiene alguna enfermedad que requiera de constante atención médica durante su estadía en Chile. Please indicate if you suffer from any disease that requires constant medical attention during your stay in Chile. Será requisito obligatorio, para todo estudiante de intercambio, tener su propio seguro internacional de salud, durante su estadía en Chile. It is a mandatory requirement for students to have a Medical Insurance with international coverage during their visiting term(s) in Chile. Firma Postulante Student s signature Fecha: /_ / Date

5 CHECKLIST Adjuntar los siguientes documentos: Please send us the following documents Currículum Vitae Prueba de pertenencia a la Universidad de Origen Student Status Certificate Concentración de Notas Academic Records Fotografía actual con nombre Photography Fotocopia del Pasaporte Passport photocopy Seguro de Salud internacional vigente Information of the International Health Insurance you will have during your stage in Chile Enviar toda la información a: Send all the information requested above to: Universidad Gabriela Mistral Av. Ricardo Lyon 1177 Providencia Santiago Chile

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