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1 Title VI Cmplaint Frm Nte: The fllwing infrmatin is needed t assist in prcessing yur cmplaint. A. Cmplainant s infrmatin: Name: Address: City/State/Zip Cde: Telephne Number (Hme): Telephne Number (Wrk): Address: Accessible Frmat Requirements? (Select One r Mre) Large Print TDD Audi Tape Other B. Persn discriminated against (if smene ther than cmplainant): Name: Address: City/State/Zip Cde: Telephne Number (Hme): Telephne Number (Wrk): Address:

2 Relatinship t the persn fr whm yu are cmplaining: Please explain why yu have filed fr a third party: Please cnfirm that yu have btained the permissin f the aggrieved party if yu are filing n behalf f a third party. Yes N C. Which f the fllwing best describes the reasn yu believe the discriminatin tk place? Race Clr Natinal Origin Other: D. On what date(s) did the alleged discriminatin take place? Date: Date: Date:

3 Date: Date: Other: E. Please describe the alleged discriminatin. Explain what happened and whm yu believe was respnsible. Describe all persns wh were invlved. Include the name and cntact infrmatin f the persn(s) wh discriminated against yu (if knwn) as well as names and cntact infrmatin f any witnesses. If additinal space is needed, add a sheet f paper. F. Have yu filed this cmplaint with any ther Federal, State, r lcal agency, r with any Federal r State curt? List all that apply. Federal Agency Federal Curt

4 State Agency State Curt Lcal Agency If yu have checked abve, please prvide infrmatin abut a cntact persn at the agency/curt where the cmplaint was filed. Name: Title: Address: City/State/Zip Cde: Telephne Number (Hme): Telephne Number (Wrk): Address: G. Please sign belw. Yu may attach any written materials r ther infrmatin that yu think is relevant t yur cmplaint. Signature Date Attachments: Yes N H. Submit frm and any additinal infrmatin t: Beth Hffman, VP Clinical Services Bacharach Institute fr Rehabilitatin 61 West Jimmie Leeds Rad Pmna NJ 08240

5 Títul VI Frmulari de queja Nta: la siguiente infrmación es necesaria para asistir en el prcesamient de su queja. A. Infrmación del denunciante: Nmbre: Dirección: Ciudad/Estad/Códig pstal: Númer de teléfn (Hgar): Númer de teléfn (Trabaj): Requisits de frmat accesible? (Seleccine un más) Letra grande TDD Grabación Otr B. Persna discriminada (si es diferente al denunciante): Nmbre: Dirección: Ciudad/Estad/Códig pstal: Númer de teléfn (Hgar): Númer de teléfn (Trabaj): Relación cn la persna pr la que se presenta una queja:

6 Pr favr explique pr qué presenta una queja pr un tercer: Pr favr cnfirme que usted ha btenid permis de la parte agraviada si está presentand la queja en nmbre de un tercer. Sí N C. Cuál de ls siguientes describe mejr la razón pr la que usted cree se discriminó? Raza Clr Origen nacinal Otra: D. En qué fecha(s) se realizó la presunta discriminación?

7 Otra: E. Pr favr describa la presunta discriminación. Explique qué sucedió y quién cree fue respnsable. Describa tdas las persnas que estuviern invlucradas. Incluya el nmbre y la infrmación de cntact de la(s) persna(s) que discriminarn cntra usted (si se cnce) además de ls nmbres e infrmación de cntact de testigs. Si necesita espaci adicinal, agregue una hja. F. Ha presentad esta queja cn cualquier tra agencia federal, estatal lcal, cn cualquier tra crte federal estatal? Liste tdas l que apliquen. Agencia federal Crte federal Agencia estatal Crte estatal Agencia lcal

8 Si marcó arriba, pr favr brinde infrmación sbre la persna de cntact en la agencia/crte dnde presentó su queja. Nmbre: Carg: Dirección: Ciudad/Estad/Códig pstal: Númer de teléfn (Hgar): Númer de teléfn (Trabaj): G. Pr favr firme abaj. Usted puede adjuntar cualquier material escrit u tra infrmación que piense que es relevante a su queja. Firma Fecha Adjunt: Sí N H. Presente el frmulari y cualquier infrmación adicinal a: Beth Hffman, VP Clinical Services Bacharach Institute fr Rehabilitatin 61 West Jimmie Leeds Rad Pmna NJ 08240

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