Solicitud de Inscripción 2017

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1 Solicitud de Inscripción 2017 Please contact the Plan if you need this information in another language or format (Braille). Please check the plan you want: o Symphonix Value Rx (PDP) X Lea la siguiente información importante Este es un plan de la Parte D. Está diseñado para ayudar con el costo de los medicamentos con receta. Nota: Si usted tiene un plan Medicare Advantage: Posiblemente ya tenga cobertura de medicamentos. Perderá su inscripción en ese plan automáticamente, cuando se inscriba en un plan de la Parte D. Esto significa que podría perder su cobertura médica. Esto afectará tanto la cobertura de su médico como de hospital, al igual que su cobertura de medicamentos con receta. Lea toda la información que el plan Medicare Advantage le envía y si tiene preguntas comuníquese con el plan. Si usted está inscrito en un plan de tarifa por servicio privado que solo es Medicare Advantage, tal vez aún pueda inscribirse en un plan de medicamentos con receta sin perder su inscripción en ese plan. Si usted tiene cobertura de salud de un empleador o sindicato actualmente, la inscripción en este plan podría afectar dichos beneficios de salud. Usted podría perder la cobertura de su empleador o sindicato si se inscribe en este plan. Lea toda la información que su empleador o sindicato le envían y, si tiene preguntas, visite su sitio web o comuníquese con la oficina indicada en estos comunicados. Si no tiene información de contacto, el administrador de beneficios o la oficina encargada de responder preguntas sobre su cobertura lo pueden ayudar. Datos del miembro. Escriba a máquina o en letra de molde con tinta negra o azul. o Sr. Apellidos Nombre Inicial del segundo o Sra. nombre o Srta. Fecha de nacimiento M M / D D / Y Y Y Y Sexo Masculino Femenino N.º de teléfono principal ( ) N.º de teléfono adicional ( ) Dirección permanente (NO SE PERMITE CASILLA DE CORREO) Ciudad Condado Estado Código postal Nombre del miembro Y0066_160609_110859SP PDIL17PD _001

2 Esta página se dejó en blanco de manera intencional.

3 Datos del miembro. Dirección postal (solamente si es distinta a la dirección permanente. Puede ser una casilla postal). Ciudad Condado Estado Código postal Dirección de correo electronic: Página 2 de 9 Sea ecológico y ahorre papel. Consulte los materiales del plan en Internet. o Marque aquí para que le envíen la información sobre el plan por Internet. Esta es una forma segura de obtener documentos del plan, información de beneficios y de bienestar. Usted podría recibir algunos materiales por correo mientras facilitamos su disponibilidad en Internet. Una vez que reciba aviso con un mensaje de correo electrónico de que los materiales ya están disponibles, visite para registrar su cuenta con la información de su tarjeta de ID de miembro. Una vez que se haya registrado, tendrá acceso a los documentos del plan, beneficios, información de reclamos y mucho más. Usted puede cambiar su preferencia para recibir documentos en papel otra vez o puede llamarnos para solicitar que se los enviemos por correo. Información de Medicare. Use la información de su tarjeta roja, blanca y azul de Medicare. Recuerde que debe estar afiliado a la Parte A o a la Parte B de Medicare o a ambas para inscribirse en este plan. Llene los espacios con la información que figura en su tarjeta. O adjunte una copia de su tarjeta de Medicare, o de la carta del Seguro Social o de la Junta de Retiro Ferroviario. Métodos de pago Usted puede pagar la prima mensual, incluida la multa por inscripción tardía que adeude, por correo o con su cuenta bancaria mediante transferencia electrónica de fondos. Si lo prefiere, mensualmente puede pagar la prima mediante deducción automática del cheque del Seguro Social o de la Junta de Retiro Ferroviario. Este plan cobra una prima (o pago mensual). Elija cómo desea pagarla. Nota: Si se le cobra la multa por inscripción tardía, la agregaremos a la prima mensual del plan. Nombre del miembro Y0066_160609_110859SP PDIL17PD _001

5 Si no elige un método de pago, recibirá una factura mensualmente en su dirección postal. Pago con cuenta bancaria. Página 3 de 9 Adjunte un cheque en blanco de su cuenta bancaria. Escriba la palabra VOID (anulado) a lo largo del cheque. NO envíe un talón de depósito ni un giro postal. Lea la siguiente declaración. Autorizo a mi banco para que pague la prima del plan directamente a UnitedHealthcare Insurance Company (UnitedHealthcare Insurance Company of New York para residentes de New York) (UHIC). El banco realizará el pago con fondos de mi cuenta de cheques o de ahorros alrededor del día cinco (5) de cada mes. Si decido dejar de realizar el pago de la prima del plan con mi cuenta, comunicaré esta decisión tanto a UHIC como al banco. Proporcionaré una cantidad de tiempo razonable para cambiar el método de pago. Tipo de cuenta Cheques Ahorros Nombre del titular de la cuenta: Número de ruta bancaria Número de cuenta bancaria Firma: Fecha: Pago con el cheque del Seguro Social o de la Junta de Retiro Ferroviario. Nosotros haremos los arreglos necesarios. Es posible que pasen algunos meses hasta que se comiencen a procesar los pagos, por lo tanto, el primer pago incluirá el pago de más de una prima. En la mayoría de los casos, si el Seguro Social o la Junta de Retiro Ferroviario acepta su solicitud de deducción automática, la primera deducción del cheque de beneficios que reciba de estos organismos incluirá todas las primas que adeude desde la fecha de vigencia de su inscripción hasta el momento en que comience la retención. Si el Seguro Social o la Junta de Retiro Ferroviario no aprueba su solicitud de deducción automática, le enviaremos una factura impresa con la cantidad a pagar por la prima del plan. Pago por correo. Recibirá la factura mensual en su dirección permanente. Información sobre los costos. Si usted debe pagar una cantidad del ajuste mensual relacionado con el ingreso por la Parte D Recibirá una carta del Seguro Social para pedir el método de pago que desea usar: Con el cheque del Seguro Social Factura de parte de Medicare Factura de la Junta de Retiro Ferroviario Por el momento, NO pague al plan la cantidad del ajuste mensual relacionado con el ingreso por la Parte D. Necesita ayuda para pagar el costo de los medicamentos con receta? Nombre del miembro Y0066_160609_110859SP PDIL17PD _001

7 Página 4 de 9 Si sus ingresos son limitados, es posible que pueda obtener el programa Ayuda Adicional para pagar el costo de sus medicamentos con receta. Si cumple los requisitos, Medicare podría pagar hasta el 75% o más de los costos, incluidas las primas mensuales de sus medicamentos con receta, los deducibles anuales y los coseguros. Además, usted no pasará por la etapa sin cobertura ni pagará la multa por inscripción tardía. Muchas personas cumplen los requisitos para estos ahorros, pero no lo saben. Si usted cumple los requisitos del programa Ayuda Adicional para el costo de la cobertura de medicamentos con receta de Medicare, entonces el programa Medicare pagará parte o la totalidad de la prima del plan. Si Medicare solamente paga una parte de la prima, recibirá una factura por la cantidad que Medicare no cubra. Para obtener más información sobre el programa Ayuda Adicional, comuníquese con la oficina local o llame al Seguro Social al Los usuarios de TTY deben llamar al También puede solicitar inscribirse en el programa por Internet en Su respuesta a las siguientes preguntas nos ayudará a administrar mejor el plan. 1. Desea recibir información sobre el plan en otro idioma o formato? Sí No Seleccione una opción: Español Otro Si no aparece el idioma o formato que desea, llámenos al , TTY 711 de 8 a.m. a 8 p.m. hora local, los 7 días de la semana. Visite también si desea ayuda por internet. 2. Vive en un asilo de convalecencia o en un centro de cuidado a largo plazo? Sí No Si la respuesta es sí, proporcione los siguientes datos: Nombre Dirección Ciudad Estado Código postal N.º de teléfono: ( ) - Fecha en que se mudó al centro: M M / D D / Y Y Y Y Nombre del miembro Y0066_160609_110859SP PDIL17PD _001

9 Página 5 de 9 3. Tiene otra póliza de seguro que cubrirá sus medicamentos recetados? Sí No Por ejemplo: otro seguro privado, TRICARE, cobertura de empleados federales, beneficios para veteranos o programas estatales. Si respondió "sí", proporcione los siguientes datos: Nombre del seguro N.º de ID del miembro N.º de ID del grupo Fecha de inicio del plan M M / D D / Y Y Y Y Lea y firme. Al llenar esta solicitud, acuerdo que: Este es un plan de medicamentos con receta de Medicare. El cual tiene un contrato con el gobierno federal. Esta cobertura de medicamentos con receta es adicional a la cobertura de Original Medicare. No se trata de un plan complementario de Medicare. Tengo que conservar las Partes A o B de Medicare y debo pagar la prima de la Parte B, de haberla, a menos que la pague Medicaid o un tercero. Solamente puedo estar inscrito en un plan de medicamentos con receta de Medicare a la vez. Si actualmente estoy inscrito en otro plan de medicamentos con receta de Medicare y me inscribo en este plan, perderé mi inscripción en el otro plan. Si actualmente tengo cobertura de medicamentos con receta o más adelante la obtengo en otra parte, daré aviso al plan. Mi inscripción en el plan será por todo el año calendario. Si deseo cambiar de plan, tendré que hacerlo entre el 15 octubre y el 7 de diciembre, que corresponde al período de inscripción abierta para planes Medicare Advantage y para la cobertura de medicamentos con receta de Medicare. Sin embargo, podría haber situaciones especiales que me permitan dejar el plan en otro momento del año. El plan cubre un área específica de servicio. Si tengo planeado mudarme fuera del área, llamaré al plan para cambiar a un plan en otra área. Medicare no presta ninguna cobertura fuera del país. Aunque, cuento con cobertura limitada cerca de la frontera de los Estados Unidos. Entiendo que si dejo este plan y no tengo u obtengo otra cobertura de medicamentos con receta de Medicare, o cobertura de medicamentos con receta acreditable (tan buena como la de Medicare), es posible que en el futuro tenga que pagar una multa por inscripción tardía además de la prima por cobertura de medicamentos con receta. Recibiré una Guía de Bienvenida y el documento Evidencia de Cobertura, que constituye el contrato del miembro o convenio del suscriptor. Este documento contiene la información de los servicios cubiertos por el plan, así como los términos y condiciones. El plan cubrirá tanto los servicios que apruebe como los que se indican en la Evidencia de Cobertura. Por el contrario, si un servicio no figura en la Evidencia de Cobertura o no tiene la aprobación del Nombre del miembro Y0066_160609_110859SP PDIL17PD _001

11 Página 6 de 9 plan, ni Medicare ni el plan cubrirán su costo. Si no estoy de acuerdo con la forma como el plan cubre mi cuidado, tengo derecho a presentar una apelación. Entiendo que debo usar las farmacias de la red excepto en casos de emergencia. Si no estoy de acuerdo con la forma como el plan cubre o paga los servicios, tengo derecho a presentar una apelación. El plan proporcionará mi información médica, incluidos los datos de eventos asociados a mis medicamentos con receta, a Medicare y a otros planes cuando sea necesario para tratamiento, procesamiento de pagos y tareas administrativas de cuidado de la salud. Medicare usa la información para entender cómo se tramitaron o facturaron los cuidados que recibí. Es posible que otros planes necesiten mi información cuando pagan la parte del cuidado que recibo. Medicare también puede proporcionar mi información con fines de investigación, entre otros. Todas las reglas y leyes federales que protegen mi privacidad serán cumplidas. Entiendo que es posible que el estado donde resido ofrezca ayuda y asesoramiento sobre el seguro complementario de Medicare y otras opciones de planes Medicare Advantage o planes de medicamentos con receta, así como asistencia médica a través del programa estatal de Medicaid y el Programa de Ahorros de Medicare. Si recibo ayuda de un agente de ventas o de seguros, o de otra persona que tiene un contrato con el plan, es posible que el plan le pague a esa persona por la ayuda prestada. La información de esta solicitud es correcta, a mi leal saber y entender. Entiendo que si incluyo información en esta solicitud que no es verdadera, perderé mi inscripción en el plan. Al firmar abajo, significa que he leído y entendido la información de esta solicitud. Si firmo como representante autorizado, significa que tengo el derecho legal a firmar conforme a la ley estatal. Si Medicare lo solicita, puedo presentar un comprobante escrito de este derecho si Medicare lo solicita. Firma del solicitante/miembro/representante autorizado Fecha de hoy M M / D D / Y Y Y Y Nombre del miembro Y0066_160609_110859SP PDIL17PD _001

13 Si usted es el representante autorizado, firme arriba y llene los siguientes datos. Apellidos Nombre Página 7 de 9 Dirección Ciudad Estado Código postal N.º de teléfono ( ) -- Relación con el solicitante Nombre del miembro Y0066_160609_110859SP PDIL17PD _001

15 Para uso exclusivo de la agencia o del representante de ventas con licencia Miembro nuevo Nombre del grupo del empleador Cambio de plan Página 8 of 9 ID del grupo del empleador Dónde se originó esta solicitud? ID de sucursal Programa de tienda al por menor/centro comercial Reunión de miembros Alcance en evento local Reunión en la comunidad Alcance local empresa a empresa Otro Cómo se presentó esta solicitud? Cita Otro Correo ID del sistema para el representante de ventas con licencia Nombre del agente o representante de ventas con licencia Fecha de recepción inicial M M / D D / Y Y Y Y Fecha de vigencia propuesta M M / D D / Y Y Y Y N.º de teléfono del agente o representante de ventas con licencia: ( ) - A ser llenado por el agente de ventas AEP IEP IEP 2 SEP (Institucional) SEP (personas con SEP - GEP Parte B elegibilidad doble) SEP (razón del segundo período de elección especial) Fecha de elegibilidad para el segundo período de elección especial Firma del agente de ventas con licencia (requerida) M M / D D / Y Y Y Y

17 Los planes están asegurados a través de UnitedHealthcare Insurance Company o una de sus compañías afiliadas, un patrocinador de la Parte D aprobado por Medicare. La inscripción en el plan depende de la renovación del contrato del plan con Medicare. UnitedHealthcare Insurance Company paga regalías a AARP por el uso de su propiedad intelectual. Estas regalías se utilizan para propósitos generales de AARP. AARP y sus afiliadas no son aseguradoras. No es necesario que sea miembro de AARP para inscribirse. AARP no hace recomendaciones de productos específicos en forma individual y le sugiere que evalúe sus necesidades a la hora de elegir productos. This information is available for free in other languages. Please call our customer service number at , TTY 711, 8 a.m. - 8 p.m. local time, 7 days a week. Esta información está disponible sin costo en otros idiomas. Comuníquese con nuestro Servicio al Cliente al número , TTY 711, de 8 a.m. a 8 p.m. hora local, los 7 días de la semana. 本資訊也有其他語言的免費版本請撥打 , 聯絡我們的客戶服務部, 聽語障專線 711, 每週 7 天, 當地時間上午 8 時至晚上 8 時 UnitedHealthcare Insurance Company cumple con las leyes federales de derechos civiles aplicables y no discrimina por motivos de raza, color, origen nacional, edad, discapacidad o sexo. Y0066_160609_110859SP PDIL17PD _001