2016 Formulario para Solicitar Inscripción Si necesita información en otro idioma o formato (braille), comuníquese con el plan.

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1 Página 1 de Formulario para Solicitar Inscripción Si necesita información en otro idioma o formato (braille), comuníquese con el plan. Erickson Advantage Freedom (HMO-POS) H EF DESPRENDA AQUÍ DESPRENDA AQUÍ Este plan es para personas que viven en un centro de enfermería especializado o en un campus Erickson. Este es un plan de una Organización para el Mantenimiento de la Salud - Punto de Servicio (Health Maintenance Organization - Point of Service, HMO-POS). Tiene una red de médicos, especialistas, hospitales y otros proveedores que usted puede usar. Si usa los servicios de un médico dentro de la red, el costo posiblemente sea más bajo. Sus datos. Escriba a máquina o en letra de molde con tinta negra o azul. o Sr. o Sra. o Srta. Apellido Nombre Inicial del segundo nombre Fecha de nacimiento M M / D D / A A A A Sexo Masculino Femenino N.º de teléfono principal ( ) Otro n.º de teléfono ( ) Dirección de residencia permanente (NO SE PERMITE CASILLA DE CORREO) Ciudad Condado Estado Código postal Dirección postal (solamente si es diferente de su dirección de residencia permanente. Puede ser una casilla postal). Ciudad Estado Código postal Dirección de correo electrónico Nombre del afiliado

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3 Página 2 de 7 Información sobre su Medicare Use la información de su tarjeta roja, blanca y azul de Medicare. Recuerde que debe tener la Parte A y la Parte B de Medicare para inscribirse en este plan. Simplemente llene los espacios con la información que figura en su tarjeta. DESPRENDA AQUÍ DESPRENDA AQUÍ Cómo desea pagar? O bien, adjunte una copia de su tarjeta de Medicare, o de la carta del Seguro Social o la Junta de Retiro Ferroviario. Puede pagar su prima mensual, si corresponde, (incluyendo multas por inscripción tardía que pueda deber) por correo o desde su cuenta bancaria mediante transferencia electrónica de fondos (EFT). También puede optar por pagar su prima por deducción automática de su cheque de beneficios del Seguro Social o de la Junta de Retiro Ferroviario cada mes. Este plan tiene una prima (pago mensual). Elija la manera en que desea pagarla. Nota: Si usted tiene una multa por inscripción tardía, la agregaremos a la prima. Si no elige una forma de pago, le enviaremos una factura todos los meses a su dirección postal. Deseo pagar por correo. Le enviaremos una factura a su dirección postal todos los meses. Deseo pagar directamente desde mi cuenta bancaria. Adjunte un cheque en blanco de la cuenta que quiera usar. Escriba la palabra VOID (anulado) cruzada en el frente del cheque. NO envíe un talón de depósito ni un giro postal. Lea la siguiente declaración. Autorizo a mi banco para que pague la prima de mi plan a UnitedHealthcare Insurance Company (UnitedHealthcare Insurance Company of New York for New York residents) (UHIC). El banco pagará con los fondos de mi cuenta de cheques alrededor del día cinco de cada mes. Si decido dejar de pagar directamente desde mi cuenta, comunicaré mi decisión tanto a UHIC como a mi banco. Les proporcionaré una cantidad de tiempo razonable para cambiar mi método de pago. Tipo de cuenta Cheques Ahorros Nombre del titular de la cuenta: Número de ruta bancaria Número de cuenta bancaria Firme aquí: Deseo pagar con mi cheque del Seguro Social o de la Junta de Retiro Ferroviario (Railroad Retirement Board, RRB). Nombre del afiliado

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5 Página 3 de 7 Nosotros haremos los arreglos necesarios. Es posible que pasen unos meses hasta que comiencen los pagos, así que el primer pago probablemente incluirá más de una prima. En la mayoría de los casos, si el Seguro Social o la Junta de Retiro Ferroviario acepta su solicitud de deducción automática, la primera deducción de su cheque de beneficios del Seguro Social o de la Junta de Retiro Ferroviario incluirá todas las primas del plan que usted deba desde la fecha de vigencia de su inscripción hasta el momento en que comience la retención. Si el Seguro Social o la Junta de Retiro Ferroviario no aprueba su solicitud de deducción automática, le enviaremos una factura impresa por las primas mensuales de su plan. DESPRENDA AQUÍ DESPRENDA AQUÍ Algunas notas sobre sus costos. Si usted debe pagar una cantidad del ajuste mensual relacionado con el ingreso por la Parte D El Seguro Social (Social Security, SS) le enviará una carta y le preguntará cómo desea pagar: Puede pagar con su cheque del Seguro Social Medicare puede enviarle una factura La Junta de Retiro Ferroviario puede enviarle una factura NO pague al plan la cantidad del ajuste mensual relacionado con el ingreso por la Parte D en ese momento. Necesita ayuda con los costos de sus medicamentos recetados? Si tiene ingresos limitados, es posible que pueda obtener el programa Ayuda Adicional para pagar los costos de sus medicamentos recetados. Si reúne los requisitos, Medicare podría pagar hasta el 75% o más de sus costos, incluyendo las primas mensuales de sus medicamentos recetados, los deducibles anuales y los coaseguros. Además, usted no tendrá una etapa sin cobertura ni una multa por inscripción tardía. Muchas personas reúnen los requisitos para estos ahorros, pero ni siquiera lo saben. Si usted califica para obtener Ayuda Adicional con los costos de cobertura de medicamentos recetados de Medicare, Medicare pagará la totalidad o parte de la prima del plan. Si Medicare paga solamente una parte de la prima, le facturaremos la cantidad que Medicare no cubra. Para obtener más información sobre el programa Ayuda Adicional, comuníquese con la oficina local del Seguro Social o llame al Seguro Social al Los usuarios de TTY deben llamar al También puede solicitar inscribirse en el programa por internet en prescriptionhelp. Conteste las siguientes preguntas para ayudarnos a administrar mejor su plan. 1. Desea recibir información del plan en otro lenguaje o formato? Sí No Seleccione una opción: Español Chino Otro Si no ve el idioma o formato que desea, llámenos al , (TTY 711) de 8 a.m. a 8 p.m. hora local, 7 días de la semana. O visite para obtener ayuda por internet. 2. Tiene enfermedad renal en etapa terminal? Sí No Si le hicieron un trasplante de riñón con buenos resultados o si ya no necesita diálisis en forma regular, adjunte una nota o registros de su médico que lo demuestren. De lo contrario, es posible que nos comuniquemos con usted para obtener información adicional. Si la respuesta es sí, es usted actualmente miembro de una compañía de cuidado de la salud? Sí No Nombre de la compañía N.º de id. de miembro Nombre del afiliado

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7 Página 4 de 7 3. Tiene Medicaid? Sí No Si respondió afirmativamente, escriba su número de Medicaid: DESPRENDA AQUÍ DESPRENDA AQUÍ 4. Vive en un centro de enfermería especializado o en un centro de cuidado a largo plazo? Sí No Si respondió afirmativamente, proporcione la siguiente información: Nombre Dirección Ciudad Estado Código postal N.º de teléfono: ( ) - Fecha en que se mudó al centro: M M / D D / A A A A 5. Tiene seguro de salud a través de un empleador o sindicato actualmente? Sí No Si respondió afirmativamente, usted podría perder ese plan si se inscribe en este plan. Hable con su empleador o sindicato. Averigüe cómo la inscripción en nuestro plan podría afectar a su plan actual. Quizás le convenga consultar el sitio web de su empleador o sindicato, o leer cualquier información que le envíen. Si no hay ninguna información de a quién contactar, su administrador de beneficios o la oficina encargada de responder preguntas sobre su cobertura lo pueden ayudar. 6. Trabaja usted o su cónyuge? Sí No Usted o su cónyuge tienen otro seguro de salud que cubrirá servicios médicos? (Por ejemplo: otra cobertura de salud de grupo del empleador, cobertura de discapacidad a largo plazo, compensación del seguro laboral, cobertura de responsabilidad civil de automóviles o beneficios para veteranos.) Sí No Si respondió afirmativamente, proporcione la siguiente información: Nombre de la compañía de seguro de salud Nombre del suscriptor N.º de id. de miembro N.º de id. de grupo Fechas de vigencia (si corresponde) M M / D D / A A A A - M M / D D / A A 7. Tiene otro seguro que cubrirá sus medicamentos recetados? Sí No Por ejemplo: otro seguro privado, TRICARE, cobertura de empleados federales, beneficios para veteranos o programas estatales. Si respondió afirmativamente, proporcione la siguiente información: Nombre del otro seguro N.º de id. de miembro N.º de id. de grupo Fecha de inicio del plan M M / D D / A A A A Nombre del afiliado

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9 Página 5 de 7 DESPRENDA AQUÍ DESPRENDA AQUÍ 8.Indique el nombre de su proveedor de cuidado primario, clínica o centro de salud. Usted puede consultar a cualquier médico que acepte Medicare y las condiciones de pago del plan. Puede encontrar una lista en el sitio web del plan o en el Directorio de Proveedores. Nombre completo del proveedor o proveedor de cuidado primario Número de teléfono: ( ) - N.º de id. del proveedor o proveedor de cuidado primario: Consulta a este médico o lo ha consultado recientemente? Por favor, lea y firme. Al llenar este formulario, acepto lo siguiente: (Por favor, escriba el número exactamente como aparece en el sitio web o en el directorio. Tendrá de 10 a 12 dígitos. No incluya guiones). Sí No Este es un plan Medicare Advantage. Tiene un contrato con el gobierno federal. No es un plan complementario de Medicare. Tengo que conservar las Partes A y B de Medicare. Debo seguir pagando la prima de la Parte B, si tengo una, a menos que la pague Medicaid u otro tercero. Solamente puedo estar inscrito en un plan de salud o plan de medicamentos recetados de Medicare a la vez. Si soy miembro de otro plan de salud o plan de medicamentos recetados de Medicare y me inscribo en este plan, perderé ese otro plan. Si tengo una cobertura de medicamentos recetados o si más adelante obtengo una en otro lugar, informaré al plan. Es posible que tenga que pagar una multa por inscripción tardía solamente si no me inscribí ni mantuve una cobertura de medicamentos recetados acreditable en cuanto reuní los requisitos de Medicare. Acreditable significa que la cobertura es tan buena como la de un plan de medicamentos recetados de Medicare. Si tengo que pagar una multa por inscripción tardía, el plan me lo informará. Entiendo que mi inscripción en el plan será para todo el año calendario. Si deseo cambiar de plan, tendré que hacerlo del 15 octubre al 7 de diciembre, que es el período de inscripción abierta para los planes Medicare Advantage Y de cobertura de medicamentos recetados de Medicare. Entiendo que puede haber situaciones especiales que me permitan dejar el plan en otros momentos del año. Este plan cubre un área específica. Si tengo planeado mudarme fuera del área, llamaré al plan para pasarme a otro plan en el área nueva. Puede que Medicare no me cubra cuando estoy fuera del país. Sin embargo, tengo cierta cobertura limitada cerca de la frontera de los Estados Unidos. Recibiré un documento Evidencia de Cobertura. (Este documento también se conoce como contrato del miembro o convenio del suscriptor). El documento Evidencia de Cobertura enumera los servicios que cubre el plan, así como los términos y condiciones del plan. El plan cubrirá los servicios que apruebe, así como los servicios que se indican en el documento Evidencia de Cobertura. Si un servicio no figura en el documento Evidencia de Cobertura o no es aprobado por el plan, Medicare y el plan no lo pagarán. Si no estoy de acuerdo con la forma en que el plan cubre mi cuidado, tengo derecho a presentar una apelación. Entiendo que a partir del día en que comience la cobertura del plan, usar los servicios dentro de la red puede costarme menos que usar los servicios fuera de la red, excepto servicios de emergencia, requeridos de urgencia o servicios de diálisis fuera del área. Si es médicamente necesario, el plan me reembolsará todos los beneficios cubiertos, aunque reciba servicios fuera de la red. Nombre del afiliado

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11 Página 6 de 7 DESPRENDA AQUÍ DESPRENDA AQUÍ Si actualmente tengo una póliza de seguro complementario de Medicare (Medigap), debo cancelarla por escrito. Soy yo quien debe cancelar la póliza, no mi agente. La cancelaré después de que mi nuevo plan me confirme que he sido aceptado en el plan. El plan le dará mi información médica a Medicare y a otros planes cuando sea necesario para tratamiento, pago y tareas administrativas de cuidado de la salud. Esta información puede incluir datos sobre mis medicamentos recetados. Medicare usa la información para saber cómo se tramitó o facturó mi cuidado. Es posible que otros planes necesiten mi información cuando ayudan a pagar el cuidado que recibo. Medicare también puede dar mi información con fines de investigación, entre otros. Se cumplirán todas las reglas y leyes federales que protegen mi privacidad. Si recibo ayuda de un agente de ventas o de seguros, o de otra persona que tiene contrato con el plan, es posible que el plan le pague a esa persona por esta ayuda. La información de este formulario es correcta, a mi leal saber y entender. Entiendo que si incluyo información en este formulario que sé que no es verdadera, perderé el plan. Si firmo abajo, significa que he leído y entiendo la información de este formulario. Si firmo como representante autorizado, significa que tengo el derecho legal a firmar conforme a la ley estatal. Puedo presentar un comprobante escrito de este derecho si Medicare lo solicita. Firma del solicitante/miembro/representante autorizado Fecha de hoy M M / D D / A A A A Si usted es el representante autorizado, por favor firme arriba y llene los datos a continuación: Apellido Dirección Nombre Ciudad Estado Código postal Número de teléfono ( ) -- Relación con el solicitante Para uso exclusivo del agente o del representante de ventas con licencia. Nuevo Miembro Cambio de plan Nombre del grupo del empleador Id. del grupo del empleador Id. de sucursal Nombre del afiliado

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13 Página 7 de 7 Dónde se originó esta solicitud? Programa de tienda al por menor/centro comercial Reunión de miembros Alcance en evento local Reunión en la comunidad Alcance local de empresa a empresa Otro Cómo se presentó esta solicitud? Cita Otro Correo DESPRENDA AQUÍ DESPRENDA AQUÍ Id. del sistema para el representante de ventas con licencia Nombre del agente o representante de ventas con licencia Número de teléfono del representante de ventas con licencia: ( ) - El agente debe llenar lo siguiente Fecha de recepción inicial M M / D D / A A A A Fecha de vigencia propuesta M M / D D / A A A A AEP ICEP (afiliados a MA) IEP (afiliados a MA-PD) IEP (afiliados a MA-PD que reúnen los requisitos para un segundo período de inscripción inicial) OEPI SEP (enfermedades crónicas) SEP (personas con elegibilidad doble completa) SEP (motivo para el período de elección especial) SEP (personas con elegibilidad doble parcial) Fecha de elegibilidad para el período de elección especial (SEP) M M / D D / A A A A Firma del representante de ventas con licencia (obligatoria) Los planes están asegurados a través de UnitedHealthcare Insurance Company o una de sus compañías afiliadas, una organización Medicare Advantage que tiene un contrato con Medicare y un patrocinador de la Parte D aprobado por Medicare. La inscripción en el plan depende de la renovación del contrato del plan con Medicare. This information is available for free in other languages. Please call our customer service number at , TTY 711, 8 a.m. to 8 p.m. local time, 7 days a week. Esta información está disponible sin costo en otros idiomas. Comuníquese con nuestro Servicio al Cliente al número , TTY 711, de 8 a.m. 8 p.m. hora local, los 7 días de la semana. 本資訊也有其他語言的免費版本 請撥打 聯絡我們的客戶服務部, 聽語障專線 711, 每週 7 天, 當地時間上午 8 時至晚上 8 時 Y0066_150729_133227SP EREX16PO _001

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