Operaciones que normalmente se realizan en abierto y que se podrían realizar por mínima invasión.

Transcripción

1 Dr. Armando A. Rivas Valencia. Cirujano Oncólogo e Ingeniero Computacional. Sitio web: Operaciones que normalmente se realizan en abierto y que se podrían realizar por mínima invasión. Para poder detallar las operaciones de una forma ordenada he tenido que basarme en la Clasificación Internacional de los procedimientos quirúrgicos del Instituto Químico Biológico de España ( ) ver tabla I. Esta clasificación me resulta más práctica para este propósito. También se solicitó la opinión de varios especialistas del hospital donde trabajo (Hospital Militar Central de El Salvador) y creo que sería muy útil tener un departamento de investigación en el que participen médicos visionarios que sean especialistas de las diferentes ramas quirúrgicas. Este departamento se dedicaría a la creación de nuevos instrumentales y de nuevas técnicas operatorias para ampliar la cobertura de la cirugía mínimamente invasiva. Este sería un grupo que trabajaría en coordinación con el Grupo de Robótica Médica. Tabla I. Clasificación Internacional de los procedimientos quirúrgicos del IQB. * = Ya se realiza cirugía mínimamente invasiva. Operaciones en el sistema nervioso central [01-05]. 1. Incisión y escisión del cráneo, cerebro y meninges cerebrales. 2. Otras operaciones en el cráneo, cerebro y meninges cerebrales. 3. Operaciones en la médula espinal y estructuras del canal espinal. * 4. Operaciones en los nervios craneales y periféricos. 5. Operaciones en los nervios o ganglios simpáticos. Operaciones en el sistema endocrino [06-07]. 6. Operaciones en las glándulas tiroides y paratiroides. * 7. Operaciones en otras glándulas endocrinas. * Operaciones en los ojos [08-16]. 8. Operaciones en los párpados. 9. Operaciones en el sistema lagrimal. 10. Operaciones en la conjuntiva. 11. Operaciones en la córnea. 12. Operaciones en el iris, cuerpo ciliar, esclerótida y cámara anterior. * 13. Operaciones en el cristalino. * 14. Operaciones en la retina, coroides, cuerpo vítreo y cámara posterior. *

2 15. Operaciones en los músculos extraoculares. 16. Operaciones en la órbita y globo ocular. * Operaciones en el oído [18-20]. 18. Operaciones en el oído externo. 19. Operaciones reconstructivas del oído medio. * 20. Otras operaciones en el oído medio e interno. * Operaciones en la nariz, boca y faringe [21-29]. 21. Operaciones en la nariz. * 22. Operaciones en los senos nasales. 23. Extracción y restauración de dientes. 24. Otras operaciones en dientes, encías y alvéolos. 25. Operaciones en la lengua. * 26. Operaciones en las glándulas y conductos salivares. 27. Otras operaciones en la boca y en la cara. 28. Operaciones en amígdalas y adenoides. * 29. Operaciones en la faringe. * Operaciones en el sistema respiratorio [30-34]. 30. Escisión de la laringe. 31. Otras operaciones en la laringe y en la tráquea. 32. Escisión de pulmones y bronquios. * 33. Otras operaciones en pulmones y bronquios. 34. Operaciones en la pared torácica, pleura, mediastino y diafragma. * Operaciones en el sistema cardiovascular [35-39]. 35. Operaciones en las válvulas y septum cardíaco. 36. Operaciones en vasos y arterias del corazón. * 37. Otras operaciones en el corazón y pericardio. * 38. Incisión, escisión y oclusión de vasos. * 39. Otras operaciones en vasos. Operaciones en los sistemas hemo- y linfáticos [40-41]. 40. Operaciones en el sistema linfático. * 41. Operaciones en la médula ósea y bazo. * Operaciones en el sistema digestivo [42-54]. 42. Operaciones en el esófago. * 43. Incisión y escisión del estómago. * 44. Otras operaciones en el estómago. * 45. Incisión, escisión y anastomosis intestinales. * 46. Otras operaciones en el intestino. * 47. Operaciones en el apéndice. *

3 48. Operaciones en el recto y sobre tejidos sigmoide y peri-rectal. * 49. Operaciones en el ano. 50. Operaciones en el hígado. * 51. Operaciones en la vesícula y conductos biliares. * 52. Operaciones en el páncreas. 53. Reparación de hernias. * 54. Otras operaciones en la región abdominal. Operaciones en el sistema urinario [55-59]. 55. Operaciones en los riñones. * 56. Operaciones en el uréter. * 57. Operaciones en la vejiga. * 58. Operaciones en la uretra. 59. Otras operaciones en el sistema urinario. Operaciones en los órganos genitales masculinos [60-64]. 60. Operaciones en la próstata y vesículas seminales. * 61. Operaciones en el escroto y tunica vaginal. 62. Operaciones en los testículos. 63. Operaciones en el cordón espermático, epidídimo y conducto deferente. 64. Operaciones en el pene. Operaciones en los órganos genitales femeninos [65-71]. 65. Operaciones en los ovarios. * 66. Operaciones en las trompas de Fallopio. * 67. Operaciones en el cérvix. 68. Otras incisiones y escisiones del útero. * 69. Otras operaciones en el útero y tejidos de soporte. * 70. Operaciones en la vagina y fondo de saco. 71. Operaciones en la vulva y perineo. Procedimientos obstétricos [72-75]. 72. Forceps, aspiración y parto de nalgas. 73. Otros procedimientos de inducción o asistencia al parto. 74. Cesárea y extracción del feto. 75. Otras operaciones obstétricas. Operaciones en el sistema músculo-esquelético [76-84]. 76. Operaciones en huesos y articulaciones faciales. 77. Incisión, escisión y división de otros huesos. 78. Otras operaciones en huesos excepto los faciales. 79. Reducción de fracturas y dislocaciones. 80. Incisión y escisión de estructuras articulares. *

4 81. Reparación y cirugía plástica de articulaciones. 82. Operaciones en tendones, músculos y fascia de la mano. 83. Operaciones en tendones, músculos, bolsas y fascia con excepción de los de la mano. 84. Otros procedimientos quirúrgicos en el sistema esquelético. Operaciones en el sistema tegumentario [85-86]. 85. Operaciones en la mama. 86. Operaciones en la piel y tejido subcutáneo. Para ampliar la cobertura de la cirugía mínimamente invasiva se necesita mejorar el instrumental laparoscópico en los siguientes aspectos: la miniaturización de los instrumentos. una interfaz más amigable que evite la manipulación directa de los instrumentos. y la implementación de la visión 3D. Todo esto sería un punto de partida para que cada vez más procedimientos que se hacen en abierto, se empiecen a realizar de forma mínimamente invasiva. A continuación voy a detallar solamente los procedimientos quirúrgicos que aún no se hacen y que consideramos que podrían hacerse por mínima invasión en relación con la clasificación anterior. Obviamente no vamos a incluir los procedimientos que ya se están haciendo por mínima invasión. Para esto se recabó la opinión de varios especialistas en cirugía del Hospital Militar Central de El Salvador. Operaciones en el sistema endocrino [06-07]. Operaciones en el sistema tegumentario [85-86]. Operaciones en los sistemas hemo- y linfáticos [40-41]. Se necesita que la experiencia en cirugía laparoscópica sea más inmersiva, de manera que el cirujano tenga la sensación de estar navegando dentro del paciente. Para esto se necesita la visión 3D. Esto sería especialmente útil en operaciones en áreas de tejidos blandos en donde se tiene que crear un espacio de trabajo y desplazar los instrumentos en espacios muy reducidos. También sería de gran utilidad el que la cámara tuviese sensores que permitieran realidad aumentada para advertir oportunamente al cirujano de la presencia de vasos, nervios, ductos, glándulas y otras estructuras anatómicas de diferente densidad a la del tejido que se está disecando. Esto tal vez podría implementarse con un sensor ultrasonografico.

5 También se necesita la miniaturización de los instrumentos. Esto sería una gran ventaja en otras operaciones como: Paratiroidectomía. Cirugía del cuerpo carotídeo. Mastectomía subdérmica. Disección ganglionar axilar. Disección ganglionar inguinal superficial. Disección ganglionar cervical. En este tipo de operaciones podrían funcionar muy bien los drones autónomos que se desplazan mediante campos magnéticos. Estos mismos campos magnéticos, oscilando a una baja frecuencia (idealmente inferior a 5 hertz) podrían servir como la fuente de poder para los drones (es decir que serían alimentados mediante inducción electromagnética). Se necesitan frecuencias de oscilación bajas pues son las más seguras para el paciente. En este tipo de operaciones el espacio de trabajo se logra más eficientemente al disecar el tejido celular subcutáneo y luego inyectar dióxido de carbono utilizando una presión inferior a 8 milímetros de mercurio para evitar la formación de enfisema (infiltración de gas en los tejidos). Ver figura 1. Figura 1. Ejemplo de una disección ganglionar inguinal mínimamente invasiva.

6 Operaciones en la nariz, boca y faringe [21-29]. La cirugía para el Divertículo de Zenker podría hacerse de forma mínimamente invasiva por vía transoral o por abordaje combinado con incisión mínima con estos nuevos equipos de cirugía. También podrían hacerse por mínima invasión las cirugías de tumores de los senos paranasales como antrectomías o maxilectomías, evitando el daño estético en la cara del paciente. Ver figuras 2 y 3. Figura 2. Incisiones empleadas en la cirugía de senos paranasales. También en las mandibulectomías (ver figura 3). La cirugía mínimamente invasiva evitaría las cicatrices faciales. Figura 3. Incisiones empleadas en la mandibulectomía.

7 Para poder implementar la cirugía mínimamente invasiva en este tipo de operaciones es necesario crear un instrumento para cortar el hueso. Tendría que ser un tipo de sierra con bastante potencia, con un mecanismo muy similar al de la sierra de yeso, con un extremo aserrado vibrátil, sólo que miniaturizado. Idealmente debe ser un dispositivo que trabaje con presión neumática. Sería una especie de osteótomo laparoscópico. Como se muestra en la figura 4. Figura 4. Propuesta para un osteótomo laparoscópico para cirugia maxilo-facial. Los fragmentos óseos tendrían que ser extraídos por la faringe, por detrás del paladar blando, para luego extraerlos por la boca. Todo esto permitiría hacer este tipo de operaciones por debajo de la piel, sin tener que realizar incisiones amplias en la piel. Operaciones en el sistema respiratorio [30-34]. Operaciones en el sistema cardiovascular [35-39]. La cirugía torácica ofrece la gran ventaja de que el espacio de trabajo se consigue con solo des-insuflar selectivamente el pulmón de lado en que se está operando. Cada día son más los cirujanos que abordan la cavidad pleural, el mediastino, corazón y el diafragma con cirugía mínimamente invasiva. Aquí se dificulta el uso de drones que sean sostenidos por campos magnéticos. Esto es por el hecho de que el interior de la pared torácica tiene una superficie irregular debido a las costillas. Tanto en estas cirugías torácicas como en cualquier otro tipo de cirugía sería un gran aporte contar con una interfaz más amigable para el manejo de los instrumentos quirúrgicos. De hecho ya están trabajando en esto en la Universidad de Cuyo (ver figura 5).

8 Figura 5. Interfaz laparoscópico desarrollado en la Universidad de Cuyo. Se necesita una interfaz que siga los movimientos de las manos reproduciendo estos movimientos a una escala más pequeña en los instrumentos. Esto mejoraría el desempeño del cirujano pues ya no tendría que hacer movimientos tan pequeños al aplicar los instrumentos. A su vez, esto permitiría desarrollar instrumentos a una escala mucho más pequeña que podrían ser controlados por la misma interfaz. Esto daría acceso a toda una gama de procedimientos de microcirugía que se podrían realizar por mínima invasión, permitiendo el acceso a espacios corporales que por su pequeñez presentan una gran dificultad al realizar procedimientos quirúrgicos, como por ejemplo el espacio parafaríngeo y el globo ocular. En este sentido es que nosotros proponemos una interfaz basada en emisores de ultrasonido (ver figura 6).

9 Figura 6. Propuesta para interfaz mediante emisores de ultrasonido. Puede verse un video explicativo de esta interfaz en: También podría funcionar muy bien la interfaz diseñada por la empresa Leap Motion, que se muestra en este video: Con una misma mano el cirujano podría controlar los movimientos de diferentes instrumentos, inclusive el brazo robótico que maneja el laparoscopio. El cirujano solo tendría que especificar el instrumento que va a movilizar. Operaciones en el sistema digestivo [42-54]. Como ya lo había señalado en la información que les envié anteriormente, una de las limitantes para poder realizar muchos procedimientos de forma mínimamente invasiva es el amorcillado de las piezas operatorias. Se necesita desarrollar un sistema de amorcillado que funcione rápido y que sea seguro. Otra limitante para realizar operaciones en el páncreas de forma mínimamente invasiva es la forma que tiene un compartimiento del cuerpo llamado transcavidad de los epiplones. Para operaciones como la cirugía de whipple o las pancreatectomías distales se necesita un dispositivo para poder crear un espacio de trabajo en esta transcavidad. En pocas palabras se tendría que hallar la manera de crear un espacio para ubicar los instrumentos y realizar la

10 cirugía entre el estómago y el páncreas. En casos como éste es que se necesita un equipo de especialistas de cirugía visionarios que nos ayuden a idear nuevas técnicas para abordar este problema de forma mínimamente invasiva. En operaciones oncológicas (por cáncer) se necesita un sistema para fraccionar las piezas operatorias y poder extraerlas por una incisión pequeña para después reconstruirlas. Esto es necesario para poder hacer un estudio de patología del órgano extraído, el cual es indispensable para el tratamiento ulterior del paciente. Esto permitiría hacer por mínima invasión muchas operaciones oncológicas que en la actualidad no pueden realizarse debido a que no se puede amorcillar la pieza quirúrgica (el órgano extirpado afectado por cáncer). Creo que esto lo detallé bastante en la información que les envié anteriormente. Operaciones en el sistema urinario [55-59]. Todas las propuestas antes señaladas para la mejora de los equipos de cirugía mínimamente invasiva aplican para las operaciones del sistema urinario así como para operaciones de vísceras sólidas como el hígado, el bazo, riñones y todos los órganos del retroperitoneo. Creo firmemente que sólo un trabajo en equipo, hombro a hombro, entre cirujanos e ingenieros podrá abrir las puertas para una cirugía mínimamente invasiva con amplias aplicaciones. Abrirá las puertas para una cirugía más compasiva, más humanitaria y menos cruenta para los pacientes. Si me dan la oportunidad yo podría ser el enlace entre cirujanos e ingenieros para lograr esto. Es muy difícil tratar de plasmar en un documento escrito todas las expectativas que tengo para el futuro de la cirugía mínimamente invasiva. Por eso he puesto mis esperanzas en poder trabajar al lado de personas visionarias como ustedes. Dr. Armando A. Rivas Valencia. Cirujano Oncólogo e Ingeniero Computacional.