Instrumental y material quirúrgico. Asepsia y esterilización

Transcripción

1 Instrumental y material quirúrgico. Asepsia y esterilización Cosme Gay Escoda, Mª Ángeles Sánchez Garcés, Leonardo erini Aytés 2 El concepto de materiales quirúrgicos comprende el conjunto de herramientas, substancias, aparatos y dispositivos necesarios para el cirujano para poder realizar las técnicas operatorias. Se entiende por instrumental el conjunto de útiles manuales diseñados para ejecutar diferentes maniobras o gestos quirúrgicos. Siguiendo las ideas de Vega del arrio, podríamos considerar los instrumentos como prolongaciones de las manos y los dedos del operador gracias a los cuales éste puede concentrar y dirigir su actividad motora de forma más eficaz y potente. El instrumental utilizado en Cirugía ucal procede de distintos orígenes: De la Cirugía General o de sus especialidades. De la Odontología. Propio de la Cirugía ucal. De estos instrumentos existen múltiples y numerosas variedades. Con el fin de esquematizar, los dividiremos en: Instrumentos simples: son los instrumentos manuales que el odontólogo acciona por sí solo (fórceps, portaagujas, etc.). Instrumentos complejos: son de elevado nivel tecnológico (material rotatorio, bisturí eléctrico, láser, etc.) INSTRUMENTOS SIMPLES En este apartado se podrían incluir muchas variedades de instrumental que pueden estar formados de un solo componente, de dos y de más de dos. Los instrumentos de un solo componente constan de las siguientes partes: PARTE PASIVA, MANGO O EMPUÑADURA Es la zona por donde se coge el instrumento. Suele ser circular o poligonal y con estrías e irregularidades. La forma del mango es muy variable según el diseño de cada instrumento. Si el instrumento es activo por ambos lados se llama doble. Si sólo es activo por uno de sus extremos, se denomina de mango ZONA INTERMEDIA, CUELLO O TALLO Es la zona que une la parte activa con el mango. Puede ser recta o presentar diferentes acodaduras o angulaciones con el fin de dar acceso a las partes activas a las zonas difíciles PARTE ACTIVA Tiene formas muy variables dependiendo de su función y es lo que da el nombre al instrumento. Ejemplos característicos de instrumentos de un solo componente son: bisturí, escoplo, cureta o cucharillas, etc. Esta sistematización es válida sólo en parte dentro de la Cirugía ucal ya que la creatividad y el diseño ha dado lugar a una gran variedad de instrumentos quirúrgicos, cuya diversidad de formas es tan amplia que los describiremos separadamente. Se denominan instrumentos de dos componentes, aquéllos cuya parte activa y pasiva entran en unión o relación mediante un tornillo o cualquier artificio que sirva de eje de giro. Por ejemplo: pinzas, tijeras, fórceps, etc. Los instrumentos de más de dos componentes no pueden describirse de forma sistematizada y los comentaremos separadamente: jeringas de anestesia, piezas de mano, etc INSTRUMENTOS COMPLEJOS Son aquellos que aunque manejados por el odontólogo o el cirujano bucal son de una complejidad tecnológica importante, como por ejemplo el bisturí eléctrico, la radiación láser, etc. Los instrumentos necesarios para el odontólogo general en procedimientos quirúrgicos bucales varían grandemente dependiendo del número y el carácter de las intervenciones que realice. Hay muchas variantes de todos los instrumentos; nosotros expondremos las más clásicas y que son de uso generalizado por gran número de especialistas. De todos ellos debemos conocer el trabajo para el cual están destinados y las indicaciones para su uso, evitando así los movimientos inútiles y la desorganización. Describiremos brevemente a continuación aquellos instrumentos, dispositivos y materiales más usados en Cirugía ucal, al igual que sus aplicaciones generales, sin intención de sistematizarlos, ya que tanto por su forma, origen, componentes, etc., como por el tipo de intervención quirúrgica en la que se usan, esto sería poco práctico, difícil de hacer y de dudoso interés didáctico INSTRUMENTAL PARA ANESTESIA LOCORREGIONAL JERINGAS En Cirugía ucal pueden utilizarse distintos modelos: Jeringa de cristal clásica. Jeringa desechable de plástico, tipo Luer-Lok. Jeringa metálica tipo Yutil. Su utilización para efectuar anestesia intraligamentosa fue muy amplia en el pasado. Actualmente no son recomendables por sus muchos inconvenientes. Jeringa metálica tipo Carpule (figura 2.1A). Son las jeringas de elección actualmente por sus múltiples ventajas: Permiten la aspiración mediante la tracción hacia atrás del émbolo de goma.

2 A A Figura 2.1. Instrumental para anestesia locorregional. (A) Jeringa metálica tipo Carpule. () Agujas desechables para jeringas tipo Carpule. Figura 2.2. Cuñas de goma. (A) Cuñas tipo McKesson. () Cuña de goma colocada entre los molares de ambas arcadas dentarias. Se cambian las agujas para cada paciente. Su limpieza y su esterilización son fáciles. La infiltración es bajo presión manual a través del émbolo, y puede por tanto, controlarse. Se cambian los viales de solución anestésica en cada paciente. Los distintos fabricantes han colocado en el mercado diferentes tipos de jeringas metálicas tipo Carpule, por ejemplo de carga lateral o posterior del vial, con un sistema de prensión digital del extremo distal del pistón en forma de T o de anilla, roscado de las agujas en un resalte o cono axial o sujeción de éstas en un sistema de mordaza, etc. Cada profesional escogerá según sus preferencias el modelo de esta jeringa a utilizar, pero recomendamos además tener a mano distintos tipos de jeringas de cristal o de plástico desechables de diferentes tamaños (tipo insulina, etc.) en previsión de cualquier eventualidad como la administración de fármacos por vía parenteral, irrigación del campo operatorio con suero fisiológico estéril, etc. Otras jeringas de uso odontológico. Existen modelos de jeringas modernas para aplicar técnicas de anestesia intraligamentosa, intraseptal o intradiploica, etc. También hay jeringas que permiten la inyección a base de aire comprimido. Su aplicación es limitada aunque algunos autores la utilizan con gran profusión y según su opinión con grandes ventajas frente a la anestesia infiltrativa convencional o troncular. Estos sistemas de inyección a chorro suelen lesionar las mucosas y en nuestra opinión no aportan ventajas importantes AGUJAS La aguja dirige la solución anestésica desde la jeringa hacia el interior de los tejidos. De las agujas hay que tener en cuenta su calibre y longitud. El calibre se refiere al diámetro interno del lumen de la aguja; a menor número, mayor es el diámetro interno; así por ejemplo una aguja de calibre 35 tiene un diámetro interno menor que una de 30. Se supone que las agujas de pequeño calibre son menos traumáticas, aunque las de mayor calibre impiden su flexión al atravesar los tejidos, existe menos probabilidad de rotura y la aspiración es más fácil y fiable. En cuanto a la longitud, las agujas pueden ser cortas o largas, entre 25 y 40 mm. En el mercado podemos encontrar fundamentalmente 2 tipos de agujas: Agujas desechables para jeringas tipo Carpule (figura 2.1). Son las más recomendables por numerosos motivos: Punción poco molesta por su fino calibre. Sin embargo, esto exige una técnica delicada con el fin de evitar movimientos bruscos que puedan fracturar la aguja. Esta no debe doblarse nunca. Existen distintas longitudes (agujas cortas y agujas largas) que se distinguen gracias a un código de colores (25, 27, 30, 38 mm, y diámetros 0,3 ó 0,4 mm). La punta de la aguja está biselada. Es preferible el bisel corto (45º) al bisel largo (5º-7º) por ser más atraumático respecto a las estructuras vasculares y nerviosas aunque la punción puede ser más dolorosa. Existen agujas con doble y triple bisel. Las agujas se enroscan en la jeringa por un acoplamiento de plástico o metálico que llevan incorporadas. La extremidad anterior o elemento activo se introducirá en los planos anatómicos deseados. La extremidad posterior está destinada a perforar el diafragma de goma del tubo o vial Carpule. Todas las agujas son desechables y se proporcionan estériles dentro de envoltorios o capuchones especiales. Agujas hipodérmicas de un solo uso. Se utilizan con las jeringas de cristal clásico aunque en la actualidad son preferibles las de plástico desechables. Su calibre suele ser mayor, aunque este dato no parece ser tan importante en la mayor o menor producción de dolor a

3 Figura 2.3. Abrebocas de Doyen. Figura 2.5. Separadores de Farabeuf con valvas de distintos tamaños. Figura 2.4. Separadores de comisuras de Martin-Simplex. Figura 2.6. Separadores de Langenbeck con valvas de diferentes tamaños. la punción. Las agujas para inyección de insulina son también de un calibre fino. La mayor consistencia de estas agujas las hace más resistentes a la fractura. No deben doblarse ni someterse a recalentamientos repetidos ya que esto favorece su rotura. La longitud suele ser de 10 a 37 mm; el diámetro varía de acuerdo con el calibre. El bisel de una aguja puede ser corto o largo. Costich y White recomiendan las agujas de bisel corto AREOCAS Cuñas de goma (McKesson), caucho, plástico, etc., que se colocan entre los molares de ambas arcadas dentarias del lado opuesto a donde se efectúa la intervención quirúrgica (figura 2.2) Abrebocas metálico de cremallera, que puede ser uni o bilateral. Es de uso frecuente en otorrinolaringología y en la cirugía del paladar. El abrebocas unilateral de Doyen es el más difundido entre los cirujanos bucales (figura 2.3) SEPARADORES Su misión es facilitar la visibilidad del campo operatorio, retrayendo labios y mejillas y rechazando los colgajos mucoperiósticos una vez despegados del hueso. Este instrumental puede ser manejado por el cirujano o por los ayudantes y además de separar los tejidos, tiene una función protectora de éstos frente a distintos traumas operatorios. Los principales tipos de separadores son: SEPARADOR DE COMISURAS Puede ser todo metálico (Martin-Simplex, Roux, Kilner), de plástico o de hilo metálico como el separador de Hartmann, Sword o de Sternberg. Se utilizan frecuentemente para fotografía intrabucal (figura 2.4) SEPARADOR DE FARAEUF Es de gran utilidad para retirar los labios del campo operatorio. Existen de varias dimensiones pero son recomendables los de valvas medianas en profundidad y anchura (figura 2.5) SEPARADOR DE LANGENECK Su uso principal es para retraer los colgajos mucoperiósticos a cierta profundidad de la boca. Hay de varios tamaños, pero son preferibles los de valvas medianas y estrechas (figura 2.6) SEPARADOR DE MINNESOTA Diseñado por la Escuela Dental de esta Universidad americana, su función principal es proteger y retirar los colgajos y dar acceso visual e instrumental en la región de la tuberosidad del maxilar superior. Puede emplearse en cualquier región bucal (figura 2.7).

4 A Figura 2.7. Separador de Minnesota Figura isturí. (A) Mango de bisturí del nº 3. () Hojas de bisturí de los números 10, 11, 12 y ISTURÍES Figura 2.8. Separador de Austin. Es el instrumento cortante que usamos para las incisiones MANGO DE ISTURÍ En Cirugía ucal se emplea normalmente el mango del nº 3 y más raramente los números 5 y 7 (figura 2.10A) HOJAS DE ISTURÍ Son hojas desechables y desmontables que vienen en paquetes individuales, esterilizadas generalmente por rayos gamma. Estas deben montarse en el mango sin alterar el borde cortante, formando entonces un solo instrumento. El mango y la hoja pueden estar unidos formando una unidad integral, como en el caso de los bisturíes periodontales (Kaplan, D Orban, D Ombredanne, etc.). La más recomendada es la hoja del nº 15 (borde cortante convexo, que se vuelve recto a medida que se aproxima al mango) aunque también pueden ser de utilidad las de los números 11 (hoja recta y puntiaguda) y 12 (hoja falciforme con un extremo puntiagudo) (figura 2.10). Figura 2.9. Depresores de lengua Otros separadores o retractores de colgajos son los de tipo Austin, Cradock, etc., o los maleables tipo Nichrominox (figura 2.8) Para separar la lengua se usan los depresores de lengua metálicos o de plástico (figura 2.9). No recomendamos el uso del espejo dental, ni de otros artilugios TIJERAS Son instrumentos de corte que aplican los principios de la palanca de primer género; sus hojas pueden ser: rectas o curvas, anchas o estrechas, cortas o largas, de punta roma, redondeada o afilada, etc. Esta gran variedad hace que deban seleccionarse de forma pertinente. Las tijeras finas pueden usarse para cortar fragmentos de encía, bridas fibrosas, etc., pero con su uso la línea de corte en tejidos vivos adquiere unos bordes más o menos contusos.

5 A Figura Tijeras de Metzenbaum y de Mayo curvas y rectas. Figura Tijeras de cortar alambres. Las tijeras curvas de mediano tamaño y con punta roma son útiles para la disección de planos anatómicos. Las tijeras más gruesas tipo Mayo de 15 cm se usan para cortar hilos, retirar puntos, etc. (figura 2.11). Las tijeras empleadas para cortar tejidos blandos no deben usarse para cortar hilos de sutura ni ningún otro tipo de material. Las tijeras para tejidos más utilizadas son los tipos Metzenbaum, Neumann y Dean de las que existen distintos tamaños y formas (figura 2.11). Como en el caso de otros instrumentos, el cirujano bucal tiene generalmente 2 ó 3 tipos favoritos de tijeras. Cuando se disecan o se cortan tejidos, las tijeras se introducen en la posición cerrada y posteriormente se abren. La disección de los tejidos debe ser roma, con hemorragia mínima y sin cortar estructuras anatómicas importantes. Siempre que sea posible, las puntas de las tijeras (normalmente romas) deben quedar a la vista, especialmente cuando cortamos tejidos o hilos de sutura ya que así controlamos la acción de su extremo más distal. Existen otros modelos de tijeras para funciones muy determinadas como por ejemplo para cortar alambres (figura 2.12), para retirar puntos, etc. Figura Periostótomos. (A) Periostótomo de Obwegeser, Legra de Howarth y Periostótomo de Molt. () Detalle de su parte activa PERIOSTÓTOMOS O DESPEGADORES En Cirugía ucal tras la incisión, se debe separar o despegar la mucosa vestibular o la fibromucosa palatina del periostio del hueso subyacente con el fin de preparar un colgajo de grosor completo. Esta acción se ejecuta con los despegadores mucoperiósticos, las espátulas romas, los periostótomos, las legras, etc. Se usan para reflejar el colgajo mucoperióstico y para mantenerlo en retracción mientras se prosigue el acto quirúrgico. También puede emplearse para hacer reflexión supraperióstica de la mucosa que queda encima; esta disección de un colgajo de grosor parcial produce más sangrado y no deja una superficie ósea limpia. Existe mucha variedad en este tipo de instrumental (figuras 2.13 y 2.14), por lo cual destacaremos los siguientes:

6 Figura Periostótomos. Elevador de periostio de Williger y Periostótomo de Freer. Figura Pinzas de disección con dientes y sin dientes PINZAS Son instrumentos para la prensión y fijación; existen muchos tipos y modelos que agruparemos en: PINZAS DE CAMPO O PINCETS Sujetan las tallas o paños para preparar los campos operatorios como las de Doyen, Jones, achaus, etc. (figura 2.15). Figura Pinzas de campo. Elevador de periostio de Molt. Periostótomo de Mead. Periostótomo de Freer (con espátulas rectas o acodadas). Legra o elevador perióstico de Woodson. Legra de Howarth. Periostótomos de Obwegeser. Elevador de periostio de Williger. Periostótomos de Seldin, Koing, Glickman, etc PINZAS DE DISECCIÓN Existen de distintos tamaños (largas o cortas), terminadas con puntas más o menos finas y con o sin dientes. Estos instrumentos se emplean para estabilizar colgajos, especialmente al suturar. Ayudan a lograr una buena aproximación de los bordes de los colgajos, aceleran el procedimiento de sutura, traumatizando muy poco el tejido. Normalmente usamos pinzas de unos 15 cm con puntas romas y con pequeños dientes que no traumaticen excesivamente los tejidos (figura 2.16). La pinza de Adson tiene las ramas anchas que se estrechan hacia la punta. Son de gran utilidad especialmente para manipular en el sector anterior de la boca (figura 2.17). Otros tipos de pinzas para tejidos de uso en Cirugía ucal son las de Adson-rown, Rochester, O rien, etc., y se recomienda que tengan los bocados en forma de dientes de ratón.

7 Figura Pinza de Allis. Figura Pinza en bayoneta. Figura Pinzas de Adson con dientes y sin dientes. fin de efectuar su hemostasia ya sea con el bisturí eléctrico o aplicando una ligadura de seda o de ácido poliglicólico. Estos instrumentos no deben emplearse como portaagujas (figura 2.18) PINZAS DE FORCIPRESIÓN Se utilizan para sujetar o atraer tejidos (pinza de Collin para traccionar la lengua, pinza de Allis para sujetar tejidos y fijar bordes tisulares durante la disección) o para coger fragmentos de hueso o de otro tejido bucal o material (pinza de Kocher) o para manejar o retorcer alambres cuando se hacen ligaduras y ferulizaciones (pinza de Pean) (figura 2.19) PINZAS ESPECIALES De las que destacaremos la pinza en bayoneta para colocar apósitos intranasales (figura 2.20) CURETAS Figura Pinza hemostática o mosquito tipo Halstead curvo o recto sin dientes PINZAS HEMOSTÁTICAS La pinza hemostática pequeña o mosquito tipo Halstead puede ser recta o curva y sus puntas terminan de forma roma con o sin dientes. Es una pinza de presión continua y con cierre de cremallera. Preferimos la pinza Halstead-mosquito curva sin dientes de 12,5 cm de longitud, para sujetar, atraer, coger o manejar tejidos y fundamentalmente para pinzar los vasos que sangran en el campo operatorio con el La cucharilla para hueso o cureta sirve para eliminar tejido patológico (quiste, granuloma, etc.) de los huesos maxilares y generalmente contenidos en alguna cavidad. Pueden ser rectas o acodadas; estas últimas normalmente son activas por sus dos extremos (instrumento doble). El tamaño, profundidad, diámetro y forma de la concavidad pueden ser muy variables y se empleará el tipo indicado para cada caso; la concavidad de la cureta debe aplicarse y dirigirse hacia el hueso. Las curetas simples más utilizadas son las de Volkmann y las curetas dobles más recomendadas son las de tipo Lucas o Hemingway (figura 2.21). Los excavadores clásicos de dentina pueden ser utilizados para el curetaje de pequeñas lesiones periapicales (figura 2.22).

8 A A Figura Excavadores de dentina. () Detalle de su parte activa. A Figura Curetas. (A) Cureta recta de mango y cucharillas dobles de Lucas. () Detalle de su parte activa. Figura Pinzas gubia. (A) Pinza gubia de corte frontal. () Detalle de la parte activa de dos modelos de pinza gubia PINZAS GUIA Para realizar la exéresis de tejidos duros, puede emplearse la pinza gubia que es un instrumento de dos ramas articuladas con sus extremos activos cóncavos y afilados que puede cortar por las puntas, por los lados o por ambos. Los brazos suelen tener un resorte elástico que mantiene abierta la pinza cuando no se ejerce presión sobre ellos (figura 2.23). Hay variedades en cuanto a tamaño, forma de articularse, brazos rectos o curvos, extremo activo, etc. (tipo lumenthal, Friedmann, eyer, Ruskin, etc.). Las pinzas gubia son útiles para extirpar espículas, para regularizar superficies o bordes óseos, para eliminar fragmentos óseos, etc., pero no deben usarse para extraer raíces y dientes ya que el contacto con una estructura dentaria dura embotará el borde afilado y doblará la pinza LIMAS DE HUESO Es un instrumento de mango o doble cuya parte activa es una lima con unos relieves característicos en su inclinación y orientación. El mo-

9 A A Figura (A) Limas de hueso. () Detalle de la parte activa de distintos modelos de limas de hueso. vimiento de trabajo de una lima es de empujar y tirar; las estrías deben estar orientadas para que sean más eficaces al tirar. Así pues corta al tirar de ella; por este motivo debe colocarse y controlarse cuidadosamente. Es preferible apoyar un dedo firmemente y manejarla por medio de movimientos digitales evitando pasadas amplias e incontroladas que pueden arrancar y lacerar tejidos blandos adyacentes. Es necesaria la limpieza cuidadosa del instrumento; la instrumentista o el ayudante debe limpiar los surcos con una esponja o una gasa mojada, evitando así que las partículas de hueso puedan desplazarse en la herida operatoria (figura 2.24). Figura (A) Escoplos rectos de bisel sencillo o doble. () Detalle de su parte activa. Se usa para limar y pulir bordes de hueso que han sido maltratados o comprimidos durante la extracción dentaria o cualquier otro tipo de intervención quirúrgica. Las más recomendadas son las limas de doble punta Hufriedy nº 21, Miller, Miller-Coburn, Seldin, etc ESCOPLOS Los escoplos o cinceles son instrumentos que acaban en uno de sus extremos con un bisel. Pueden ser rectos con bisel sencillo (en una sola cara) o doble (en las dos caras) o en media caña (figuras 2.25 y 2.26).

10 A Figura Martillo. A Figura (A) Escoplos rectos de media caña. () Detalle de su parte activa. Actúan normalmente por la acción de un martillo que consta de una maza y de un mango o bien mecánicamente. De aquí viene su mayor inconveniente al aplicarlo en un paciente consciente, y es que éste soporta muy mal el golpeteo y lo recuerda con gran desagrado (figura 2.27). Actualmente los escoplos se usan poco, y han sido sustituidos por el instrumental rotatorio. El escoplo de bisel sencillo puede actuar: Si el bisel se coloca mirando al hueso, el escoplo levantará fragmentos superficiales sin profundizar (figura 2.28A). Figura Acción del escoplo de bisel sencillo según su orientación.

11 A C Punta Cuerpo Punta D Cuerpo Figura (A) Agujas rectas. () Agujas curvas cilíndricas. (C) Aguja de sección triangular de corte normal, que al anudar el hilo producen desgarros más fácilmente. (D) Aguja triangular de corte invertido, en el cual el contorno convexo es el cortante. Con este tipo de aguja, el desgarro de los tejidos es más difícil. Si el bisel se coloca mirando hacia la superficie opuesta al hueso, el escoplo irá profundizando al ir golpeando con el martillo (figura 2.28). Los escoplos o cinceles se utilizan para cortar hueso (osteotomía), para eliminar fragmentos de hueso (ostectomía), para realizar odontosecciones o luxar dientes, etc INSTRUMENTAL PARA SUTURA AGUJAS Existe una gran variedad: Agujas rectas o curvas (figura 2.29 A y ). Agujas con la punta de sección triangular o cilíndrica. Esta última requiere una cierta fuerza para que la punta atraviese el tejido pero es poco traumática; al contrario las agujas con punta de sección triangular penetran más fácilmente los tejidos pero son más traumáticas, aunque las llamadas de inversión (lado cóncavo de la aguja plano mientras que por el lado convexo o extremo están los filos o aristas) han mejorado este inconveniente (figura 2.29 C y D). Agujas en las que debe montarse el hilo o agujas atraumáticas en las que el hilo de sutura está adherido o montado en ellas, el calibre de ambas es igual. Las agujas atraumáticas nos ahorran la acción de enhebrar el hilo, con la ventaja de que son de un solo uso, se presentan estériles y son más atraumáticas (figura 2.30).

12 C D A Figura (A) Aguja enhebrada por el procedimiento clásico que traumatiza más los tejidos. () Aguja atraumática. (C) Si la herida que hace la aguja es paralela a la línea de incisión, no se producen desgarros. (D) Si la aguja hace una herida perpendicular, es fácil que se produzcan desgarros. Agujas de longitud o radio de la circunferencia variada (1/2, 1/4, 3/8 ó 5/8 de círculo). Generalmente utilizamos agujas atraumáticas cilíndricas curvas con un radio de 16 mm (C16) para suturar la mucosa bucal, aunque las distintas situaciones clínicas o las preferencias personales pueden hacer que escojamos otras suturas. Para suturar piel, se prefieren las agujas triangulares PORTAAGUJAS Es una pinza de forcipresión para sujetar las agujas de sutura. La parte activa de sus puntas tiene unas estrías y algunos modelos presentan una excavación elipsoidal para sujetar y situar la aguja en diferentes posiciones respecto al eje longitudinal del instrumento. Las estrías de un portaagujas se gastan con el tiempo; si tienen un revestimiento de carburo en la superficie interna duran más. En la parte pasiva o empuñadura existe un cierre en cremallera que permite abrir y cerrar el portaagujas, según el caso. Siempre que se coloca la aguja o se coge un hilo con el portaagujas éste debe estar cerrado. La aguja se monta perpendicularmente al eje del portaagujas y haciendo presa en el punto medio de la aguja. Existen modelos que actúan de portaagujas y de tijera al tener incorporada en su parte activa los componentes pertinentes. Los bordes afilados para cortar están más cerca de la zona intermedia o tallo (modelo de Olsen-Hegar). Las pinzas y el portaagujas que se utilizan para suturar deben tener las mismas dimensiones que normalmente oscilan alrededor de 17 cm de longitud (15 a 20 cm). En el mercado existen numerosos modelos, pero los más usados son el portaagujas de Mayo, el tipo Crile-Wood, de Hegar, Mathieu-Kocher, Castroviejo, Lichtenberg, etc. (figura 2.31). Los hilos de sutura más utilizados en Cirugía ucal pueden dividirse en absorbibles o no absorbibles. De los primeros destacaremos los de origen natural (catgut simple o crómico), y los sintéticos (ácido poliglicólico, poligluconato, etc.). Los hilos de sutura no absorbibles pueden ser metálicos (plata, acero, cromo-cobalto, etc.), sintéticos (poliéster, polipropileno, poliglactina, etc.) o naturales (seda, lino, etc.). Las suturas se venden en sobres cerrados estériles que a veces contienen dentro un líquido antiséptico. La seda negra trenzada de tamaño 3/0 (000) es bastante satisfactoria en Cirugía ucal; es de fácil manipulación y suficientemente fuerte para no romperse al suturar, no es tan voluminosa para que moleste al paciente, ni los nudos que se hacen con ella resultan demasiado grandes. Esta seda es trenzada a fin de que el hilo no se tuerza y enrede, pero deberá ser preparada adecuadamente (encerada) para evitar su acción capilar (figura 2.32A). Estos puntos deben eliminarse a los 6-8 días. La seda de 4/0 ó 5/0 se usa para cerrar incisiones cutáneas. El número creciente de ceros en el tamaño del material de sutura indica un diámetro decreciente. El hilo de sutura de seda es el más empleado pero tiene algunos inconvenientes: produce reacción a cuerpo extraño, expansión por absorción de líquidos, retención de placa bacteriana, etc. El nailon es muy bien tolerado y algunos autores como iou lo usan de preferencia en Cirugía ucal consiguiendo que no existan signos inflamatorios locales. No obstante, deben hacerse 4 ó 5 nudos para evitar que resbalen y se deshagan, y los extremos del nudo deben cortarse cortos para que no traumaticen la mucosa bucal o la lengua. Los hilos de catgut son reabsorbibles pero más irritantes; de ellos el catgut crómico es más resistente y menos irritante que el catgut simple. El catgut crómico de 3/0 se reabsorbe en 6-10 días; si a la semana estos puntos no han caído, deben retirarse a fin de evitar que éstos produzcan lesiones hiperplásicas de la mucosa bucal. El catgut se hincha

13 A A Figura (A) Hilo de seda negra trenzada de 3/0 con aguja atraumática C-16. () Hilo de ácido poliglicólico de 3/0 con aguja atraumática HR26. Figura (A) Portaagujas de diferentes tamaños. () Parte activa del portaagujas. rápidamente, a menudo en unas horas, queda viscoso y blando, y provoca un aflujo leucocitario. Por estos efectos es frecuente que los nudos se desaten. Los leucocitos penetran en el catgut y lo destruyen por fagocitosis, lo que explica su reabsorción. El catgut puede ser mal tolerado en la boca y puede inducir una infección local que será perjudicial para la cicatrización. La Subdirección General de Productos Sanitarios del Ministerio de Sanidad y Consumo ha prohibido la utilización de las suturas de catgut (7 de febrero de 2001), como medida preventiva con el fin de eliminar cualquier hipótesis de riesgo de transmisión de la Encefalopatía Espongiforme ovina (EE), ya que en la fabricación de estas suturas se emplean tejidos de origen bovino y ovino, apesar de que actualmente no existen evidencias que relacionen el uso de suturas de catgut con la infección por EE en seres humanos (enfermedadad de Creutzfeld-Jakob). Actualmente, hay productos alternativos, como las suturas reabsorbibles sintéticas, con las cuales se obtienen, como mínimo, los mismos resultados clínicos que con el catgut. Las suturas sintéticas que pueden emplearse como alternativa a las suturas de catgut son: Ácido poliglicólico (Dexon, Safil Quick ). Ácido glicólico (Serafit ). Poliglactina 910 (Vicryl Rapid ). Es un copolímero 90% de ácido glicólico y un 10% de L-láctico. Poligluconato (Maxon ). Se prepara a partir de un copolímero de ácido glicólico y carbonato de trimetileno. Ácidos poliglicólico y poliláctico (Panacryl ). Polidioxanona (PDS absorbible ). Poliglecaprone 25 (Monocryl ). Es un copolímero de glicólida y e- caprolactona. Copolímero de ácido glicólico y lactido lactomer (Polysorb ). Es un poliéster sintético de los ácidos glicólico y láctico. Los más utilizados en Cirugía ucal son el ácido poliglicólico (Safil Quick ) y la poliglactina 910 (Vicryl Rapid ), que en 14 días pierden la tensión de ligadura y con un tiempo de reabsorción de aproximadamente 42 días (figura 2.32). Como puede observarse este tiempo es muy largo, por lo que apartir de las 2 semanas, debe ejercerse un cepillado potente sobre la herida operatoria con el fin de eliminar los puntos; en caso contrario recomendaríamos quitar los puntos como si se tratase de sutura no reabsorbible OTROS INSTRUMENTOS En Cirugía ucal pueden emplearse muchísimos otros instrumentos, pero su enumeración sería muy prolija y además no constituye el fin primordial de este capítulo, por lo que tras el estudio del que consideramos más frecuente y fundamental, acabaremos diciendo que cuando en una técnica determinada se precise un instrumental especializado,

14 Figura Piezas de mano rectas. Figura Motor convencional ien Air. éste será estudiado en el capítulo correspondiente; así el material propio de la extracción dentaria, como los fórceps y los botadores, será descrito en el capítulo 6. No obstante describiremos algunos instrumentos de más de dos componentes y determinados instrumentos complejos de uso habitual INSTRUMENTAL ROTATORIO El uso del escoplo y el martillo ha sido reemplazado en Cirugía ucal por los instrumentos cortantes rotatorios ya sean movidos por electricidad o por aire comprimido. El instrumental rotatorio consta de tres componentes: El elemento motor. La pieza de mano. Las fresas El elemento motriz puede ser un motor convencional tipo Dentalwerk o ien Air, el micromotor eléctrico o de aire comprimido para baja velocidad y la turbina para alta velocidad (figura 2.33). La alta o baja velocidad hace referencia a la obtenida en el elemento motor; también debemos recordar que las piezas de mano o los contraángulos pueden contener sistemas reductores o multiplicadores que modifican la velocidad final de la fresa. Se considera baja velocidad hasta revoluciones por minuto (r.p.m.); se puede obtener por ejemplo con micromotores eléctricos que transmiten a la fresa una velocidad más constante y se frenan menos según la resistencia opuesta. Con un contraángulo multiplicador podría llegarse hasta más de r.p.m. y con un contraángulo reductor la fresa iría a unas 600 r.p.m. En implantología se emplean elementos reductores que permiten alcanzar muy bajas velocidades hasta de 20 r.p.m. con el fin de evitar la necrosis ósea. Las turbinas movidas por aire consiguen altas velocidades que llegan a las r.p.m. Este material rotatorio tiene una utilización específica en Odontología general pero está desaconsejado totalmente para el corte, remodelado o exéresis del hueso maxilar por el grave riesgo de producir necrosis térmicas del hueso a pesar de irrigar profusamente el campo operatorio. Sólo la utilizaremos en Cirugía ucal para hacer odontosecciones y en casos muy seleccionados, y recordaremos como hacen Costich y White, que no expulsen aire en la dirección de la fresa por el peligro de producir un enfisema subcutáneo La pieza de mano y el brazo del motor deben estar estériles y les colocaremos una funda esterilizada cuando sea necesario. Utilizaremos el micromotor eléctrico con pieza de mano recta con velocidades de trabajo bajas por los siguientes motivos: - Con la irrigación habitual con suero fisiológico o agua destilada estériles se consigue refrigerar adecuadamente la zona de corte, evitando así necrosis tisulares por la acción del calor generado. No debe utilizarse el agua que procede directamente del equipo dental en las piezas de mano con refrigeración incorporada ni de un depósito adjunto (agua destilada estéril) ya que se ha demostrado que existe colonización bacteriana tanto en los depósitos como en los tubos especialmente por Pseudomona spp. y Legionella pneumophila. - Podemos percibir con el tacto la diferente dureza o consistencia de los distintos tejidos sobre los que actuamos (hueso, esmalte, etc.). - Cuando se deja de accionar el resorte de pedal o manual, la fresa se para prácticamente sin ninguna inercia. Este dato es deseable y recomendable con el fin de evitar lesiones en los tejidos vecinos u otros problemas iatrogénicos. - Puede aplicarse una cierta dureza al corte ya que la resistencia opuesta disminuye poco el número de revoluciones; ello comporta una velocidad en la fresa bastante constante. La pieza de mano que utilizamos normalmente es la recta aunque en ocasiones se recurre al uso del contraángulo. Estas pueden tener una fuente de luz incorporada que puede resultar útil (figura 2.34).

15 Figura Fresas redondas de acero inoxidable del nº 20 y fresas redondas de carburo de tungsteno del nº 8. Figura Fresas redonda, de Lindemann y de fisura que deberán utilizarse de acuerdo con la acción a realizar. Figura Movimiento eficaz de la fresa. Figura Fresas quirúrgicas de Lindemann de diferentes tamaños, para pieza de mano o contraángulo Las fresas para contraángulo y pieza de mano que empleamos más a menudo son: - Fresas de carburo de tungsteno (HM) perforantes de Thomas, redondas o ligeramente lanceoladas de diferentes calibres (normalmente del nº 8), para osteotomía y ostectomía (figura 2.35). - Fresas de acero inoxidable (RF) gruesas redondas (n os 18 al 40) para regularizar bordes o crestas óseas (figura 2.35). Las fresas de acero son más baratas pero se oxidan enseguida. - Fresas quirúrgicas de Lindemann. La zona cortante es alargada lo que permite trabajar en las zonas poco accesibles de la cavidad bucal. Son muy eficaces pero deben manejarse bien a fin de evitar que se rompan. Existen muchos modelos, pero los más utilizados son las de los números 169 y 165. Son de acero inoxidable diamantadas o no diamantadas (figura 2.36). - Fresas de fisura (figura 2.37). - Podrán utilizarse muchos otros tipos de fresas, de acuerdo con la acción a realizar, el tipo de elemento a cortar, las preferencias personales, etc., pero siempre deben vigilarse la velocidad recomendada y el material con el que está fabricada (figura 2.37). Para odontosección con turbina, se suelen usar las fresas Zekrya. Normalmente se utilizan fresas con 6-8 lamas (cortan más), aunque también las hay con 30 lamas. El dentado puede ser fino o grueso. Existe un código ISO para identificar cada tipo de fresa compuesto por A) material de la parte activa, y C) mango y longitud total, D) forma y tipo y E) tamaño. Insistiremos una vez más en la necesidad de refrigerar el campo operatorio con un buen chorro de suero fisiológico o agua destilada estériles, lanzado con una jeringa o una pera para mejorar el corte de la fresa (que no se embote con restos de hueso) y evitar el nocivo efecto del recalentamiento del hueso. Para que el movimiento de la fresa sea eficaz, deben coincidir su sentido de giro y el sentido en que nos movemos (figura 2.38).

16 Existen en el mercado piezas de mano y fresas con refrigeración interior con agua destilada o suero fisiológico estériles procedente de un circuito cerrado que se abastece de una bolsa o ampolla de suero fisiológico (cirugía implantológica). A ISTURÍ ELÉCTRICO Es un aparato que utiliza una corriente alterna de alta frecuencia que es rectificada y transmitida a un pequeño electrodo que produce calor. Este calor es capaz de: Cortar o seccionar los tejidos. Coagular. Esta acción es muy útil para efectuar la hemostasia (electrocoagulación del vaso sangrante). Fulgurar. Desecar Electrocirugía El componente básico de la unidad de electrocirugía es el generador de corriente de alta frecuencia. Su función es transformar la corriente alterna, de baja frecuencia (50 Hz) que llega al aparato, en corriente de alta frecuencia, mediante un circuito oscilatorio que es agitado por la entrada de energía eléctrica. Los tipos de frecuencia que utilizan los generadores de electrocirugía odontológica van del orden de 1,0 a 4,0 megahertzios (MHz). Estas son similares a las frecuencias utilizadas por los receptores de radio y por ello también se les denomina unidades de radiocirugía. Se ha demostrado que las frecuencias que son más cercanas a los 4 MHz producen un corte de mayor precisión y calidad que las frecuencias más bajas. La parte final de la unidad vendrá establecida por la pieza de mano y el electrodo activo, que serán los elementos por donde las ondas de radiofrecuencia se pondrán en contacto con los tejidos. La acción de corte o coagulación no se produce por el calor transmitido al electrodo como los antiguos electrocauterios sino que el electrodo permanece frío, y se produce el corte por el paso de una corriente de radiofrecuencia a través de los tejidos. El electrodo pasivo o placa neutra hace las veces de antena y permite que las ondas tengan una menor dispersión mejorando la direccionalidad de la corriente emitida. Con ello se produce la máxima concentración de ondas de radiofrecuencia en un mínimo espacio, y se obtienen mejores resultados que en aquellos casos en que no se utiliza dicho electrodo neutro (figura 2.39). En el mercado se pueden encontrar unidades de electrocirugía en las cuales no existe el electrodo pasivo. En estos casos el cierre del circuito eléctrico se produce por la propia capacitancia del individuo que está sentado en el sillón dental y que al estar en contacto con el suelo puede llegar a cerrar ese circuito Tipos de corrientes En las unidades de electrocirugía pueden existir diferentes tipos de corrientes que vendrán determinadas en función de los componentes eléctricos que existan en el interior de la unidad. No todas las unidades de radiocirugía poseen todos los diferentes tipos de corrientes y es por ello que siempre debemos conocer perfectamente cuál es el tipo de unidad con la que estamos trabajando y también cuál es el tipo de corriente que podemos utilizar (figura 2.39) Corriente totalmente rectificada y filtrada Es un tipo de corriente continua pura y no pulsátil. Es la corriente que produce un corte más parecido al bisturí convencional, ya que se genera muy poca destrucción de los tejidos colaterales y existe una nula o mínima coagulación al hacer el corte. Figura Electrocirugía. (A) Generador de corriente de alta frecuencia y electrodo activo. () Pieza de mano y placa neutra conectadas al generador de corriente de alta frecuencia. Cuando se requiere un mínimo traumatismo en las zonas vecinas, será la corriente a elegir. Es la única que se puede utilizar en la vecindad del hueso ya que produce el mínimo calor lateral Corriente totalmente rectificada Esta es la corriente tipo en electrocirugía ya que consigue corte y a la vez coagulación en la misma acción quirúrgica. Este tipo de corriente se obtiene mediante pulsaciones pequeñas y continuas. Produce una menor calidad del corte pero una mayor coagulación que el anterior tipo de corriente. No debe ser nunca utilizada en la proximidad del hueso ya que se puede producir necrosis ósea por el aumento de la temperatura local Corriente parcialmente rectificada Se produce por el flujo intermitente de corriente de alta frecuencia que se caracteriza por grandes diferencias entre el voltaje efectivo y el pico de voltaje. Como resultado de ello se obtiene una corriente que produce una excelente coagulación pero con muy poca capacidad de corte Fulguración Es un tipo de corriente que tiene poca utilización en el campo de la Odontología ya que produce una gran destrucción tisular. Este tipo de corriente se propaga mediante la formación de chispas que son las que transmiten las ondas de radiofrecuencia. Se utiliza un electrodo grueso en forma de lanza por el cual saldrán las chispas. El electrodo no está en contacto directo con el tejido sino ligeramente separado, aproximadamente unos 0,5 mm.

17 Electrodos Electrodo activo El electrodo activo estará conectado a la unidad de radiocirugía mediante el acoplamiento a la pieza de mano. Estas piezas de mano que pueden ser de diferentes formas y tamaños pero nada tienen que ver con la emisión de ondas, son sólo un instrumento sobre el cual se colocará el electrodo activo. Sería similar al mango del bisturí convencional, sobre el que se adaptará la hoja del bisturí; en nuestro caso el mango será la pieza de mano y la hoja de bisturí sería el electrodo activo (figura 2.39). Algunos fabricantes utilizan piezas de mano que llevan incorporado un dispositivo para activar el electrodo mediante la presión de la mano. Aunque es un buen método para evitar conexiones mediante cables externos, creemos que es mejor la activación mediante el pedal ya que con ello conseguimos una mayor precisión de los movimientos de la mano y no se debe estar pendiente de la activación mediante los dedos. Existe una gran variedad de tamaños y formas de electrodos activos (figura 2.40). Según el tipo de fabricante se puede encontrar una gran diversidad, aunque básicamente se puede dividir en cuatro grupos: Electrodos tipo aguja finos. Electrodos de aguja gruesos. Electrodos en forma de asa, lazo, romboidales, etc. Electrodos de bola. Los electrodos finos en forma de aguja son los más empleados para realizar corte. Estos electrodos concentran una gran cantidad de energía en un punto muy concreto del tejido con ello podemos conseguir un corte preciso produciendo muy poco calor lateral en los tejidos vecinos. Los electrodos de aguja gruesos sólo son de utilidad en la coagulación y la fulguración. Nunca deben ser elegidos para efectuar corte, ya que al ser muy gruesos producen un área muy importante de tejido lesionado que inducirá una cicatrización tórpida. Para la realización de exéresis y remodelados gingivales, existe una gran variedad de electrodos en forma de bucles, asas, romboidales, lazos, etc., todos ellos con distintas formas y angulaciones que nos permiten llegar a zonas de difícil acceso en el interior de la cavidad bucal. Cuando se requiere una buena hemostasia, los electrodos ideales son los que tienen una forma esférica o de bola. Existen electrodos de diferentes tamaños y también con diferentes angulaciones. La limpieza del electrodo es muy importante ya que si existen restos de tejido necrótico adheridos a la parte activa no se produce una buena conducción de las ondas de radiofrecuencia. La limpieza del electrodo activo se consigue mediante una gasa mojada, ya sea con alcohol o con suero fisiológico Electrodo pasivo o neutro El electrodo neutro es la antena que cierra el circuito eléctrico producido mediante las ondas de radiofrecuencia. Existe una gran variedad en función de los distintos fabricantes. Los más utilizados son las placas metálicas recubiertas con aislante. Estas placas se colocarán en la espalda del paciente cerca de la zona quirúrgica (figura 2.39) Recomendaciones para el uso de los aparatos de radiocirugía Todas las recomendaciones que sugerimos van destinadas a controlar el calor lateral, que depende de los siguientes factores: Figura Juego de electrodos activos para el bisturí eléctrico Tiempo Es muy importante la rapidez en los movimientos al aplicar la electrocirugía. Cuanto más rápidamente se mueve el electrodo activo a través de los tejidos, menos cantidad de calor lateral se va acumulando, mientras que si se trabaja muy lentamente, cada vez se va generando una mayor cantidad de calor que afectará a las células vecinas de la zona de trabajo. Debe existir un tiempo de latencia hasta una nueva intervención sobre el mismo lugar ya que sino se produce un acumulo de calor que nos producirá un efecto indeseable Ajuste de la potencia de trabajo. Para poder hacer una incisión ideal, deberemos regular la potencia en función de la resistencia al paso del electrodo activo sobre los tejidos. El ajuste ideal es aquél en el que se puede mover perfectamente el electrodo activo provocando una mínima lesión en los tejidos vecinos. Cuando se intenta mover el electrodo activo y éste se queda como pegado al tejido impidiendo su movimiento, quiere decir que existe una falta de potencia y que deberemos aumentar su intensidad. En esta situación los tejidos están sometidos a un exceso de calor ya que el movimiento del electrodo no es rápido, debido a que éste se adhiere a los tejidos, y se produce una banda de tejido lesionado alrededor de la incisión. Cuando por el contrario existe un exceso de potencia, al paso del electrodo activo se puede observar un salto de chispas a través del electrodo activo. Este chisporroteo nos indica la existencia de un exceso de potencia. En este caso también se está produciendo un aumento del calor lateral en la zona tratada. El punto intermedio entre ambas será el ideal para producir el menor calor lateral posible Frecuencia El tipo de frecuencia con el que trabaja la unidad de radiofrecuencia también influye en la cantidad de calor lateral producido en los tejidos. Las unidades que generan frecuencias menores producen un corte con mayor calor lateral, lo que a su vez produce una herida que curará peor que empleando unidades con tipos de frecuencia mayores. Está comprobado que existe una mayor destrucción celular en las unidades de frecuencia próxima a 1 MHz, en comparación con unidades de frecuencia del rango de 4 MHz, en las que se objetivó menor destrucción de células vecinas así como también una mejor curación de la herida postoperatoria.

18 Tipo de corriente Los tipos de corrientes utilizadas en radiocirugía tienen unas características diferenciales en cuanto a la producción de calor lateral. La corriente filtrada y totalmente rectificada es la que menor calor lateral produce, con lo cual existe una menor destrucción celular en la zona de la incisión. La corriente totalmente rectificada es una corriente que aumenta el calor lateral, con respecto a la anterior. Cuando se realiza el mismo corte con diferentes tipos de corriente se observa que a igualdad de condiciones es necesaria una menor potencia con las corrientes filtradas y también se constata histológicamente una menor lesión tisular. La corriente parcialmente rectificada tiene mayor poder calorífico y aumenta aún más el calor lateral. La fulguración es el tipo de corriente en la que existe un mayor aumento del calor lateral y que por lo tanto mayor destrucción celular produce Tamaño del electrodo La forma y el diámetro del electrodo tienen gran importancia en la producción del calor lateral. Cuando más grueso sea el electrodo activo, mayor será la producción de calor lateral y también mayor será la destrucción celular. Los electrodos más finos son los más recomendables cuando queramos efectuar un corte lo más preciso posible; de esta forma sólo se ven afectadas las células en contacto con el electrodo activo. Al ser éste de pequeño tamaño se produce poco calor lateral con una buena respuesta cicatricial posterior. En los electrodos en forma de asa o romboidales se debe tener en cuenta que el contacto con el tejido es mayor que con un electrodo recto y esto también repercute en el aumento del calor lateral. La posición del electrodo con respecto al tejido puede influir aumentando el calor lateral. Cuando se utiliza radiocirugía, la posición del electrodo activo debe ser lo más perpendicular posible al tejido sobre el cual realizamos el corte. No debemos colocar el electrodo activo de forma inclinada, a semejanza del bisturí de acero, ya que de esta forma estamos sobrecalentando los tejidos Ventajas y desventajas de la electrocirugía Utilizando adecuadamente el bisturí eléctrico y respetando las recomendaciones que hemos comentado y en las indicaciones clínicas correctas, se obtienen muchas ventajas que hacen imprescindible que esta aparatología deba estar en el instrumental de una clínica dental Ventajas Corte limpio y exacto. Rapidez de ejecución. No se presionan los tejidos. El campo operatorio queda exangüe. uena cicatrización. Incisión estéril. No hay paso de gérmenes o de células neoplásicas a los vasos sanguíneos. Multiplicidad de usos (imprescindible para la coagulación de vasos que sangran en el campo operatorio) Inconvenientes Produce un olor poco agradable y humo. No debe utilizarse en portadores de marcapasos cardíacos. Riesgo de explosión en contacto o presencia con gases o líquidos inflamables LÁSER La palabra láser es el acrónimo, en inglés, de la definición de este tipo de energía (Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation). Si bien la palabra láser hace referencia a la luz que emiten los emisores de energía láser, cuando nos referimos de forma genérica a un láser, nos referimos al emisor de este tipo de energía. La luz láser se produce a partir de la emisión estimulada. Cuando un átomo está en estado de reposo y recibe un aporte energético, éste absorbe una parte de esta energía (un cuanto, base de la teoría cuántica) desplazando un electrón a un orbital superior. En este momento se dice que el átomo está en estado de excitación. El estado de excitación es poco estable, y el átomo tiende a liberar la energía acumulada, mediante la emisión espontánea de un fotón y pasando al estado de desexcitación. Si el fotón liberado, en su camino, alcanza a otro átomo igual al que lo ha emitido, y este átomo está en estado de excitación, se produce la emisión de otro fotón con las mismas características que el fotón incidente. A este fenómeno se le llama emisión estimulada. Para conseguir la producción de un haz de luz láser, son imprescindibles: Medio activo; substancia capaz de excitarse. Sistema de bombeo; aporte energético para producir y mantener los átomos en estado de excitación. Cavidad de resonancia; formada por dos espejos paralelos, de los cuales uno es totalmente reflectante, y el otro es parcialmente reflectante. Los fotones emitidos con dirección no perpendicular a uno de los dos espejos, salen de la cavidad de resonancia y son absorbidos por la cubierta de protección. Los fotones que sí llevan una dirección perpendicular a uno de los espejos, van favoreciendo la emisión estimulada de fotones, que a su vez tomarán la misma dirección, hasta rebotar en el espejo, para ir repitiendo el proceso hasta llegar a la zona no reflectante del espejo parcialmente reflectante. A partir de este punto, se forma el haz de luz láser. Sistema de transmisión; será el sistema que permita llegar el haz de luz láser hasta su punto de aplicación. En función de la energía que se transmita, esta transmisión se puede efectuar a través de fibra óptica o espejos. La luz láser posee unas características que la diferencian de la luz normal: Amplificación; por el efecto de sumación o efecto en cascada que se produce dentro de la cavidad de resonancia. Monocromatismo; todos los fotones poseen la misma longitud de onda. Unidireccionalidad; todos los fotones avanzan en el mismo sentido. Coherencia; toda la energía electromagnética de los fotones coincide en el tiempo y en el espacio, es decir todos los fotones están en la misma fase. Los emisores láser generan una luz altamente colimada, es decir, con muy poca divergencia del haz. Por ello se utilizan lentes ópticas para poder variar la cantidad de energía que se distribuye por unidad de superficie, cambiando así su efecto biológico. La tecnología láser está sufriendo continuos cambios, debido a la importante investigación que se está desplegando en este campo, dando a su vez una ampliación constante de sus aplicaciones clínicas. Existe una gran variedad de láseres, de los cuales unos pocos tienen aplicaciones en Odontología. Si bien pueden clasificarse desde diferentes puntos de vista, la diferenciación de los láseres que actualmente se utilizan en nuestra especialidad se efectúa en base a sus aplicaciones clínicas: Láseres de baja potencia; Son aquellos láseres que actúan, básicamente, como antiinflamatorios y analgésicos. Entre ellos podemos