ANEXO 5 IMPRESO PARA OFERTA ECONÓMICA PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS GENERALES. Provincia Distrito Postal País. Provincia DistritoPostal País

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1 LOTE 1: PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS GENERALES D. con DNI o documento que lo sustituya nº: en representación de la entidad: con NIF CIF o documento que lo sustituya nº: Domicilio social: Con el centro sanitario (donde se realizarán los procedimientos): Provincia DistritoPostal País Formula al Concurso abierto CMQ 1/2004 convocado por la Gerencia Regional de Salud de Castilla y León la oferta económica que se describe. A este efecto hace constar que conoce el Pliego de Cláusulas Administrativas Particulares y el de Prescripciones Técnicas que rigen en la convocatoria que acepta incondicionalmente sus cláusulas que reúne todas y cada una de las condiciones exigidas para contratar con la Administración Pública y se compromete en nombre propio o de la entidad que representa a tomar a su cargo el mencionado contrato con estricta sujeción a los expresados requisitos y condiciones por los siguientes precios en euros. 1

2 LOTE 1: ANEXO 5 PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS GENERALES Código Descripción Código Descripción Amigdalectomía sin Adenoidectomía Enfermedad crónica de Amigdalectomía con 28.3 amígdalas y adenoides Adenoidectomía Adenoidectomía sin 28.6 Amigdalectomía Tabique nasal desviado Septoplastia Pólipos nasales Polipectomía nasal Edema de REINKE Pólipo cuerda vocal Excisión de cuerda vocal Perforación timpánica 19.4 Miringoplastia Otitis crónica 19.5 Otra timpanoplastia Colelitiasis y otros trastornos de Colecistectomía la vesícula biliar Colecistectomía laparoscópica Hemorroides Hemorroidectomía Hernia Inguinal unilateral 53.0 Reparación unilateral h. inguinal Herniorrafia por laparoscopia Hernia Inguinal bilateral Reparación bilateral h. inguinal Hernia umbilical Herniorrafia Hernioplastia (con prótesis) Hernia ventral 53.5 Herniorrafia Fisura anal Extirpación lesión de ano Esfinterotomía Fístula anal Fistulectomía anal Quiste pilonidal Escisión de quiste pilonidal Tiroidectomía parcial Patología tiroidea Tiroidectomía total V45.1 Varices Varices bilaterales. Acceso vascular para hemodiálisis Ligadura y extirpación de venas varicosas. Ligadura y extirpación de venas varicosas ambas piernas. Arteriovenostomía para diálisis renal. Arteriovenostomía para diálisis renal con prótesis

3 LOTE 1: ANEXO 5 PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS GENERALES Código Descripción Código Descripción Fimosis 64.0 Circuncisión Hiperplasia próstata Resección transuretral Prostatectomía suprapúbica Testículo no descendido Orquidopexia Hidrocele Escisión de hidrocele Varicocele 63.1 Varicocelectomía V25.2 Esterilización Vasectomía V25.2 Esterilización Oclusión bilateral de trompas de Falopio Reparación de cistocele y rectocele Prolapso genital Reparación de cistocele Reparación de rectocele Prolapso utero vaginal completo 68.5 Histerectomía vaginal Alteración del Útero no especificada 68.4 Histerectomía Abdominal total Pólipo de Cuerpo Uterino Biopsia cerrada de útero Leiomioma uterino 68.4 Histerectomía abdominal total Histerectomía vaginal Cataratas Extracción + LIO Trastornos del aparato lacrimal Dacriocistorrinostomía Pterigión Escisión de Pterigión Ectropion/Entropion 08.4 Escisión ectropion/entropion Chalacion 08.2 Escisión chalacion Laceración córnea y del globo del ojo 361 Desprendimiento de retina Trastornos no especificados del globo Procedimientos secundarios después de extirpación de globo ocular 11.5 Reparación laceración Reparación por crioterapia Reparación por fotocoagulación por láser Vitrectomía Enucleación globo ocular Inserción secundaria implante ocular Revisión y reinserción de implante ocular Revisión de cavidad de enucleación con injerto

4 LOTE 2: PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS DE TRAUMATOLOGIA D. con DNI o documento que lo sustituya nº: en representación de la entidad: con NIF CIF o documento que lo sustituya nº: Domicilio social: Con el centro sanitario (donde se realizarán los procedimientos): Provincia DistritoPostal País Formula al Concurso abierto CMQ 1/2004 convocado por la Gerencia Regional de Salud de Castilla y León la oferta económica que se describe. A este efecto hace constar que conoce el Pliego de Cláusulas Administrativas Particulares y el de Prescripciones Técnicas que rigen en la convocatoria que acepta incondicionalmente sus cláusulas que reúne todas y cada una de las condiciones exigidas para contratar con la Administración Pública y se compromete en nombre propio o de la entidad que representa a tomar a su cargo el mencionado contrato con estricta sujeción a los expresados requisitos y condiciones por los siguientes precios en euros. 4

5 LOTE 2: PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS DE TRAUMATOLOGIA Código Descripción Código Descripción Dedo gordo pie valgo Escisión de Hallux Valgus Dedo gordo de pie valgo bilateral Escisión bilateral de Hallux Valgus Reparación dedo martillo Reparación dedo en garra Dedo gordo del pié en martillo Otra escisión fusión y reparación dedos pié 717 Artroscopia diagnóstica o Trastorno interno de rodilla terapéutica Ruptura ligamento cruzado anterior-posterior Reparación ligamentos cruzados Luxación recurrente de hombro Reparación luxación Rotura tendón supraespinoso síndrome manguito rotadores de hombro tendinitis de hombro rotura no traumática de tendón Artroscopia de hombro Síndrome del túnel carpiano Liberación de túnel carpiano Ganglión Escisión de lesión de vaina tendón de mano Dupuytren Otra fasciectomía de mano Osteoartrosis de cadera coxitis necrosis avascular cadera coca magna artritis reumatoide Sustitución total de cadera Fractura de cadera Sustitución parcial de cadera Gonartrosis artritis reumatoide Osteotomía de rodilla rodilla Sustitución total de rodilla Trastorno del disco intervertebral Discectomía Estenosis columna cervical 81.0 Artrodesis vertebral Estenosis columna lumbar 5

6 LOTE 3: PROCEDIMIENTOS DE CIRUGIA CARDIOVASCULAR D. con DNI o documento que lo sustituya nº: en representación de la entidad: con NIF CIF o documento que lo sustituya nº: Domicilio social: Con el centro sanitario (donde se realizarán los procedimientos): Formula al Concurso abierto CMQ 1/2004 convocado por la Gerencia Regional de Salud de Castilla y León la oferta económica que se describe. A este efecto hace constar que conoce el Pliego de Cláusulas Administrativas Particulares y el de Prescripciones Técnicas que rigen en la convocatoria que acepta incondicionalmente sus cláusulas que reúne todas y cada una de las condiciones exigidas para contratar con la Administración Pública y se compromete en nombre propio o de la entidad que representa a tomar a su cargo el mencionado contrato con estricta sujeción a los expresados requisitos y condiciones por los siguientes precios en euros. 6

7 LOTE 3: PROCEDIMIENTOS DE CIRUGIA CARDIOVASCULAR Código Descripción Código Descripción 394 Enfermedad de la válvula mitral Valvulotomía cardiaca cerrada Enfermedad de la vávula aórtica. Enfermedad valvular mitroaórtica Valvuloplastia cardiaca abierta Enfermedades de otras estructuras endocárdicas Sustitución de válvula o válvulas cardiaca/s Tumoración cardiaca 745 Anomalías del cierre septal cardiaco Complicación tras sustitución valvular cardiaca Aneurisma de aorta ascendente Otra patología cardiaca Excisión anillo subvalvular aórtico y otras op. sobre estructuras adyacentes a válvulas. Reparación de tabiques cardiacos con prótesis o con injerto de tejido Revisión de procedimiento correctivo sobre el corazón Revisión de procedimiento correctivo sobre corazón con Cirugía Extracorp Resección de aneurisma de aorta con sustitución valvular o reimplantación de vasos Otras intervenciones sobre el corazón con circulación extracorporea Cardiopatía isquémica crónica Revascularización miocárdica Revascularización miocárdica más sustitución valvular aórtica Aneurisma de aorta Resección aneurisma con sustitución Conducto arterioso permeable Escisión ligadura de ductus Coartación de aorta Reparación de coartación Enfermedades del pericardio 37.3 Pericardiectomia

8 LOTE 3: PROCEDIMIENTOS DE CIRUGIA CARDIOVASCULAR Código Descripción Código Descripción Implantación revisión sustitución de marcapasos endocavitario permanente Bloqueo cardiaco Inserción sustitución marcapasos epicárdico Recambio generador de marcapasos Insuficiencia cardiaca Implante de balón de contrapulsación

9 LOTE 4: PROCEDIMIENTOS DE RADIOCIRUGÍA ESTEREOTÁXICA D. con DNI o documento que lo sustituya nº: en representación de la entidad: con NIF CIF o documento que lo sustituya nº: Domicilio social: Con el centro sanitario (donde se realizarán los procedimientos): Formula al Concurso abierto CMQ 1/2004 convocado por la Gerencia Regional de Salud de Castilla y León la oferta económica que se describe. A este efecto hace constar que conoce el Pliego de Cláusulas Administrativas Particulares y el de Prescripciones Técnicas que rigen en la convocatoria que acepta incondicionalmente sus cláusulas que reúne todas y cada una de las condiciones exigidas para contratar con la Administración Pública y se compromete en nombre propio o de la entidad que representa a tomar a su cargo el mencionado contrato con estricta sujeción a los expresados requisitos y condiciones por los siguientes precios en euros. 9

10 LOTE 4: PROCEDIMIENTOS DE RADIOCIRUGÍA ESTEREOTÁXICA Código Descripción Código Descripción Neoplasias del Sistema Nervioso Central Malformaciones vasculares cerebrales 92.3 Radiocirugía estereotáxica Radiocirugía estereotáxica Neuralgia del Trigémino 92.3 Radiocirugía estereotáxica

11 LOTE 5: PROCEDIMIENTOS DE HEMODINÁMICA CARDIACA D. con DNI o documento que lo sustituya nº: en representación de la entidad: con NIF CIF o documento que lo sustituya nº: Domicilio social: Con el centro sanitario (donde se realizarán los procedimientos): Formula al Concurso abierto CMQ 1/2004 convocado por la Gerencia Regional de Salud de Castilla y León la oferta económica que se describe. A este efecto hace constar que conoce el Pliego de Cláusulas Administrativas Particulares y el de Prescripciones Técnicas que rigen en la convocatoria que acepta incondicionalmente sus cláusulas que reúne todas y cada una de las condiciones exigidas para contratar con la Administración Pública y se compromete en nombre propio o de la entidad que representa a tomar a su cargo el mencionado contrato con estricta sujeción a los expresados requisitos y condiciones por los siguientes precios en euros. 11

12 LOTE 5: PROCEDIMIENTOS DE HEMODINÁMICA CARDIACA Descripción Código Descripción 88.5/37.23 Angiocardiografía y/o cateterismo Angioplastia transluminal coronaria Hemodinámica cardiaca diagnóstica y terapéutica Angioplastia transluminal coronaria incluyendo angiocardiografía Valvuloplastia percutanea Valvuloplastia percutanea incluyendo angiocardiografía Biopsia endomicárdica

13 LOTE 6: PROCEDIMIENTOS DE CIRUGÍA ORAL MENOR D. con DNI o documento que lo sustituya nº: en representación de la entidad: con NIF CIF o documento que lo sustituya nº: Domicilio social: Con el centro sanitario (donde se realizarán los procedimientos): Formula al Concurso abierto CMQ 1/2004 convocado por la Gerencia Regional de Salud de Castilla y León la oferta económica que se describe. A este efecto hace constar que conoce el Pliego de Cláusulas Administrativas Particulares y el de Prescripciones Técnicas que rigen en la convocatoria que acepta incondicionalmente sus cláusulas que reúne todas y cada una de las condiciones exigidas para contratar con la Administración Pública y se compromete en nombre propio o de la entidad que representa a tomar a su cargo el mencionado contrato con estricta sujeción a los expresados requisitos y condiciones por los siguientes precios en euros. 13

14 LOTE 6: PROCEDIMIENTOS DE CIRUGÍA ORAL MENOR Código Descripción Código Descripción Extracción piezas dentales no incluidas Extracción de dientes con fórceps Restos radiculares Extracción restos radiculares Cordales y caninos incluidos y órganos dentales incluidos Extracción quirúrgica de cordales y otras piezas dentarias incluidas Suplemento por extracción con anestesia total (cuando no sea posible hacer la extracción con anestesia local)

15 LOTE 7: PROCEDIMIENTOS DE CIRUGÍA SOBRE ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR D. con DNI o documento que lo sustituya nº: en representación de la entidad: con NIF CIF o documento que lo sustituya nº: Domicilio social: Con el centro sanitario (donde se realizarán los procedimientos): Formula al Concurso abierto CMQ 1/2004 convocado por la Gerencia Regional de Salud de Castilla y León la oferta económica que se describe. A este efecto hace constar que conoce el Pliego de Cláusulas Administrativas Particulares y el de Prescripciones Técnicas que rigen en la convocatoria que acepta incondicionalmente sus cláusulas que reúne todas y cada una de las condiciones exigidas para contratar con la Administración Pública y se compromete en nombre propio o de la entidad que representa a tomar a su cargo el mencionado contrato con estricta sujeción a los expresados requisitos y condiciones por los siguientes precios en euros. 15

16 LOTE 7: PROCEDIMIENTOS DE CIRUGÍA SOBRE ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR Código Descripción Código Descripción Síndrome de dolor-disfunción temporomandibular 76.5 Artroplastia mandibular Otra reparación de hueso facial y cirugía ortognática