BUPIVACAÍNA CLORHIDRATO 0,25 %, 0,50 % Y 0,75 % con o sin EPINEFRINA BITARTRATO. Inyectable Venta Bajo Receta

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1 Inyectable Venta Bajo Receta Uso profesional exclusivo Industria Argentina No contienen conservadores Descartar cualquier remanente. BUPIVACAÍNA CLORHIDRATO 0,25 % NORGREEN BUPIVACAÍNA CLORHIDRATO 0,50 % NORGREEN BUPIVACAÍNA CLORHIDRATO 0,75 % NORGREEN Cada 100 ml contienen: Bupivacaína clorhidrato 0,250 g 0,500 g 0,750 g Cloruro de sodio 0,800 g 0,800 g 0,800 g Agua para inyecciones c.s.p. 100 ml 100 ml 100 ml BUPIVACAÍNA 0,50 % - HIPERBÁRICA NORGREEN (para uso raquídeo) Cada 100 ml contienen: Bupivacaína clorhidrato 0,500 g Dextrosa 8,000 g Agua para inyecciones c.s.p. 100 ml BUPIVACAÍNA CLORHIDRATO 0,25 % NORGREEN CON EPINEFRINA BUPIVACAÍNA CLORHIDRATO 0,50 % NORGREEN CON EPINEFRINA BUPIVACAÍNA CLORHIDRATO 0,75 % NORGREEN CON EPINEFRINA Cada 100 ml contienen: Bupivacaína clorhidrato 0,250 g 0,500 g 0,750 g Epinefrina (como bitartrato) 0,500 mg 0,500 mg 0,500 mg Cloruro de sodio 0,800 g 0,800 g 0,800 g Acido cítrico anhidro 0,020 g 0,020 g 0,020 g Metabisulfito de sodio 0,050 g 0,050 g 0,050 g Agua para inyecciones c.s.p. 100 ml 100 ml 100 ml Farmacología clínica Los anestésicos locales bloquean la generación y la conducción de los impulsos nerviosos, presumiblemente por incremento del umbral para la excitación eléctrica en el nervio, disminuyendo la propagación del impulso nervioso. En general la sucesión de la anestesia está relacionada al diámetro, mielinación y velocidad de conducción de la fibra nerviosa afectada. Clínicamente la pérdida de la función nerviosa sigue el siguiente orden: dolor, temperatura, sensibilidad, propiocepción, y tono musculoesquelético. La absorción sistémica de los anestésicos locales produce efectos en los sistemas cardiovascular y nervioso central. Los cambios en la conducción cardíaca, excitabilidad, contractibilidad, y resistencia periférica vascular son mínimas, cuando se alcanzan concentraciones sanguíneas con dosis terapéuticas. Sin embargo las concentraciones tóxicas sanguíneas deprimen la conducción cardíaca y excitabilidad, lo cual puede causar bloqueo atrioventricular, arritmias ventriculares y paro cardíaco y algunas veces llegar a un desenlace fatal. Además la contractibilidad cardíaca está deprimida y ocurre vasodilatación periférica con disminución del volumen de eyección cardíaco y de la presión sanguínea arterial. Recientes reportes clínicos y experimentación en animales sugieren que estos cambios cardiovasculares ocurren más probablemente después de una inyección intravascular de bupivacaína accidental. Por lo tanto es necesario incrementar la dosis. Siguiendo a la absorción sistémica los anestésicos locales pueden producir estimulación del sistema nervioso central, depresión o ambos. Estimulación central aparente se manifiesta usualmente como desasosiego, temblor y escalofríos, llegando a convulsiones seguido de depresión y coma y por último paro respiratorio. Sin embargo los anestésicos locales tienen un efecto depresor primario en la médula y en centros superiores. La depresión puede ocurrir con o sin estado excitorio previo. Farmacocinética: El grado de absorción sistémica de los anestésicos locales está sujeto a la dosis total y concentración de droga administrada, la ruta de administración, la irrigación del sitio de administración y la presencia o ausencia de epinefrina en la solución anestésica. Una concentración diluida de epinefrina (1: ó 5 g/ml) usualmente reduce el grado de absorción y los picos de absorción plasmática de bupivacaína, permitiendo el uso de dosis totales moderadamente amplias y algunas veces prolongando la duración de la acción. El comienzo de la acción con bupivacaína es rápido y la anestesia es perdurable. La duración de la anestesia con bupivacaína es significativamente más larga que con cualquier otro anestésico local usualmente usado. Se ha notado también que hay un período de analgesia que persiste después de retornar la conciencia, durante dicho tiempo se reduce la necesidad de analgésicos potentes. Los anestésicos locales están ligados a las proteínas plasmáticas en grados variables. Generalmente la concentración de droga es más baja en el plasma, el más alto porcentaje de droga ligada a proteínas del plasma. Los anestésicos locales parecen cruzar la placenta por difusión pasiva. La relación y grado de difusión está gobernado por el grado de unión a proteínas plasmáticas, el grado de ionización, y el grado de solubilidad a lípidos. La relación feto/materna de los anestésicos locales parece estar inversamente relacionada al grado de unión a proteínas plasmáticas, porque solamente la droga libre no unida, está disponible para pasar la placenta. La bupivacaína con una alta capacidad de unión a proteínas (95%), tiene una baja relación feto/materna (0,2-0,4). El pasaje de droga a través de la placenta está también determinado por el grado de ionización y solubilidad lipídica de la droga. Droga no ionizada, soluble en lípidos, fácilmente entra en la sangre fetal desde la circulación materna. Dependiendo de la ruta de administración los anestésicos locales están distribuidos por todos los tejidos del cuerpo, con altas concentraciones distribuidas en órganos tales como el hígado, el corazón y el cerebro. Estudios farmacocinéticos del perfil de bupivacaína en el plasma después de la inyección intravenosa directa sugieren un modelo abierto de tres compartimentos. El primer compartimento está representado por la rápida distribución intravascular de la droga. El segundo compartimento representa el equilibrio de la droga a través de los órganos altamente perfundidos tales como el cerebro, el miocardio, los pulmones, el hígado y los riñones. El tercer compartimento representa el equilibrio de la droga a través de tejidos pobremente perfundidos tales como músculo y grasa. La eliminación de la droga de los tejidos depende mayormente en la habilidad de los sitios ligados en ponerla en circulación para llevarla al hígado donde es metabolizada. Después de la inyección de Bupivacaína en el hombre para bloqueo caudal, peridural o periférico del nervio, los niveles pico de bupivacaína en la sangre son alcanzados en 30 a 45 minutos seguido de una declinación insignificante de los niveles durante las próximas 3 a 6 horas. Varios parámetros farmacocinéticos de los anestésicos locales pueden ser significativamente alterados por la presencia de enfermedades hepáticas o renales, el agregado de epinefrina afecta factores como ph urinario, flujo sanguíneo renal, la ruta de administración de la droga y la edad del paciente. La vida media de la bupivacaína en adultos es de 5,5 + 2,0 horas y en neonatos 8,1 horas. 1

2 Los anestésicos locales derivados de amidas tales como la bupivacaína son primeramente metabolizados en el hígado vía conjugación con ácido glucurónico. Los pacientes con enfermedad hepática, especialmente aquellos con enfermedades hepáticas severas pueden ser más susceptibles a la toxicidad potencial de los anestésicos locales tipo amida. El principal metabolito de la bupivacaína es 2,6 pipecoloxilidina. El riñón es el principal órgano de excreción de la mayoría de los anestésicos locales y sus metabolitos. La excreción urinaria está afectada por la perfusión renal y factores que afectan el ph urinario. Solamente el 5 % de la molécula de bupivacaína es excretada incambiable en la orina. Cuando se administra en dosis y concentraciones recomendadas la Bupivacaína no produce irritación o daño en el tejido y no causa metahemoglobinemia. Indicaciones y Uso: Bupivacaína está indicada para la producción de anestesia local o regional o analgesia para cirugía, para procedimientos de cirugía oral, para procedimientos de diagnóstico y terapéuticos, y para procedimientos obstétricos. Solamente el 0,25 % y 0,50 % de las concentraciones están indicadas para anestesia obstétrica. (ver advertencias). La experiencia con procedimientos quirúrgicos no-obstétricos no es suficiente para recomendar el uso de la concentración 0,75 % en estos pacientes. La Bupivacaína no se recomienda para anestesia regional intravenosa. (ver advertencias). La ruta de administración y las concentraciones de Bupivacaína indicadas son: Infiltración local 0,25% Bloqueo del nervio periférico 0,25% 0,50% Bloqueo retrobulbar 0,75% Bloqueo simpático 0,25% Epidural 0,25%, 0,50% y 0,75% (no obstétrico) Caudal 0,25%, 0,50% Dosis para test epidural (ver precauciones). (Ver dosis y administración para información adicional). Libros de textos estándares deben ser consultados para determinar los procedimientos de aceptación y las técnicas de administración de Bupivacaína. Contraindicaciones: La Bupivacaína está contraindicada para procedimientos en anestesia para bloqueo paracervical en obstetricia. El uso de esta técnica produjo bradicardia fetal y muerte. Bupivacaína está contraindicada en pacientes con hipersensibilidad conocida a la misma o a cualquier anestésico local de tipo amida o de otros componentes de las soluciones de bupivacaína. Advertencias: La concentración de Bupivacaína 0,75 % no se recomienda para anestesia obstétrica. Se ha reportado paro cardíaco con dificultades de resucitación ó muerte durante el uso de bupivacaína para anestesia epidural en pacientes obstétricos. En la mayoría de los casos, al uso de Bupivacaína 0,75 % de concentración, ha seguido resucitación difícil o imposible a pesar de preparación adecuada y manejo apropiado. Ha ocurrido paro cardíaco después de convulsiones resultado de la presumible toxicidad sistémica producida. La concentración 0,75 % debería ser reservada para procedimientos quirúrgicos donde son necesarios un alto grado de relajación muscular y efecto prolongado. Los anestésicos locales deben ser empleados por médicos clínicos que han sido bien instruidos en diagnóstico y manejo de dosis relativas tóxicas y otras emergencias agudas las cuales podrían resultar desde el bloqueo a ser empleado, y entonces solamente después asegurando la inmediata disponibilidad de oxígeno, otras drogas resucitativas, equipo cardiopulmonar de resucitación y el personal y los recursos necesarios para manejar adecuadamente las reacciones tóxicas y emergencias relacionadas. (ver precauciones, advertencias y sobredosis). Retardar el apropiado manejo de dosis tóxica relativa, hipoventilación desde cualquier causa y/o sensibilidad alterada, puede permitir el desarrollo de acidosis, paro cardíaco y posibilidad de muerte. Las soluciones de anestésicos locales conteniendo conservadores antimicrobianos, no deberán ser usados para anestesia epidural o caudal porque su seguridad no ha sido establecida, con respecto a la inyección intratecal intencional o no de estos conservadores. Es esencial probar la aspiración de sangre o fluido cerebroespinal previo a inyectar cualquier anestesia local, tanto la dosis inicial como las dosis subsecuentes para evitar la inyección intravascular o subaracnoidea. Sin embargo una aspiración negativa no asegura una inyección intravascular o subaracnoidea. Inyecciones de Bupivacaína y Epinefrina u otros vasopresores no deben ser usados concomitantemente con drogas oxitocicos tipo ergot porque puede producir una hipertensión severa persistente. Por lo tanto soluciones de bupivacaína conteniendo un vasoconstrictor como la epinefrina deben ser usadas con extrema precaución en pacientes que reciban derivados de la monoamino oxidasa (MAO), inhibidores o antidepresivos del tipo de la triptilina o imipramina porque puede causar hipertensión severa prolongada. Hasta que se hallan obtenido experiencias en niños menores de 12 años, no se recomienda la administración de bupivacaína en este grupo de edad. Reportes de paro cardíaco y muerte han ocurrido con el uso de bupivacaína para anestesia intraregional intravenosa. Está faltando información sobre dosis seguras y técnicas de administración, por lo tanto no se recomienda el uso de bupivacaína para esta técnica. La cloroprocaína puede interferir con el subsecuente uso de bupivacaína, debido a esto y porque la seguridad del uso de bupivacaína y cloroprocaína no ha sido establecida, no se recomienda este uso. Las soluciones de Bupivacaína con epinefrina contienen metabisulfito de sodio que puede causar reacciones de tipo alérgicas incluyendo síntomas anafilácticos y amenaza de vida o en menor grado episodios asmáticos severos en cierta población susceptible. El conjunto de la población general susceptible al sulfito no es conocido y probablemente bajo. La sensibilidad al sulfito es más frecuente en asmáticos que en no asmáticos. Precauciones: Generales: La seguridad y efectividad de los anestésicos locales dependen de la dosis apropiada, de la técnica correcta, adecuadas precauciones y prontitud en las emergencias. Equipos de resucitación, oxígeno y otras drogas para resucitación deberán estar disponibles para uso inmediato (ver advertencias, reacciones adversas, sobredosis). Durante bloqueo regional mayor, el paciente deberá tener fluidos IV vía un catéter para asegurar el funcionamiento de pasaje intravenoso. Deberá ser usada la dosis más baja de anestésico local que resulte efectiva para evitar altos niveles en plasma y serios efectos adversos. La inyección rápida de un gran volumen de solución de anestésico local deberá ser evitada y se deberán usar fracciones de dosis (incrementos) cuando sea necesario. Anestesia epidural: Durante la administración epidural de bupivacaína en soluciones concentradas (0,50% y 0,75%) deberá ser administrada por incrementos de dosis de 3 a 5 ml, con suficiente tiempo entre las dosis para detectar manifestaciones tóxicas de inyecciones intravascular o intratecal accidentales. Aspiración con la jeringa deberá realizarse antes y durante cada inyección suplemento con la técnica de catéter continuo (intermitente). Una inyección intravascular es posible aún si las aspiraciones de sangre son negativas. Durante la administración de anestesia epidural se recomienda que un test de dosis sea administrado inicialmente y los efectos monitoreados después que la dosis completa es administrada. Cuando se usa la técnica del catéter continuo, el test de dosis deberá ser realizado previo a ambos: la dosis original y las de refuerzos porque los tubos de plástico en el espacio epidural pueden migrar a un vaso sanguíneo o a través de la dura. Cuando las condiciones clínicas lo permiten, el test de dosis debe contener epinefrina (se han sugerido 10 a 15 g) para que sirva como una advertencia de una inyección intravascular no intencional. Si se inyecta en el vaso sanguíneo esta cantidad de epinefrina es 2

3 probable que produzca un pasajero respuesta a la epinefrina dentro de los 45 segundos, consiste en un incremento del ritmo cardíaco y de la presión de sangre sistólica, palidez circumoral, palpitaciones y nerviosismo en el paciente no sedado. El paciente sedado puede solamente exhibir un incremento del pulso de 20 o más latidos por minuto para 15 o más segundos. Por lo tanto siguiendo el test de la dosis, el ritmo cardíaco debe ser monitoreado para un ritmo de corazón incrementado. Pacientes con beta bloqueantes pueden no manifestar cambios en el ritmo cardíaco, pero monitoreando la presión sanguínea puede detectar un evanescente aumento en la presión sanguínea sistólica. El test de dosis debe también contener 10 a 15 mg de Bupivacaína o una dosis equivalente de un anestésico de corta duración tal como 30 a 40 mg de lidocaína para detectar una administración intratecal no intencional. Esto sería manifestado dentro de unos pocos minutos por signos de bloqueo espinal (Ejemplo paresis (parálisis, paraplegia) de las piernas, o en el paciente sedado ausencia de reflejo rotuliano). Una inyección intravascular o subaracnoidea es todavía posible aún cuando los resultados del test de dosis sean negativos. El test de dosis por sí mismo puede producir una reacción tóxica sistémica o efecto cardiovascular epinefrina inducido. Inyecciones de dosis repetidas de anestésicos locales pueden causar incrementos significantes en niveles del plasma con cada dosis repetida debido a la baja acumulación de la droga o sus metabolitos, o demorar la degradación metabólica. La tolerancia a niveles de elevada presión varía con las condiciones físicas de los pacientes. Pacientes ancianos, debilitados, pacientes enfermos y niños deben recibir dosis reducidas de acuerdo a su edad y condición física. Los anestésicos locales deben ser también usados con precaución en pacientes con hipotensión o bloqueo cardíaco. Monitoreo cuidadoso y constante de signos vitales respiratorios y cardiovasculares, del estado del paciente de conciencia debe ser realizado después de cada inyección local de anestésico. Debe tenerse en cuenta en estos momentos que, inquietud, ansiedad, incoherencia al hablar, atontamiento, hormigueo de la boca y labios, gusto metálico, mareos, visión borrosa, temblor, sacudidas, depresión o somnolencia pueden ser signos tempranos de advertencia de toxicidad del sistema nervioso central. Las soluciones de anestésicos locales que contienen un vasoconstrictor deben ser usadas cautamente y en cantidades cuidadosamente limitadas en áreas del cuerpo provistas por final de arterias o que tienen por otra parte compromiso de suministro de sangre tal como, dedos, nariz, oído externo, pene, etc. Pacientes con enfermedad vascular hipertensiva pueden exhibir una exagerada respuesta vasoconstrictora, isquemia o puede resultar necrosis. Porque los anestésicos locales tipo amida tales como bupivacaína son metabolizados por el hígado, deben ser usados con precaución en pacientes con enfermedad hepática por su incapacidad para metabolizar anestésicos locales normalmente, tienen un gran riesgo de desarrollar concentraciones tóxicas plasmáticas. Los anestésicos locales deben ser usados con precaución en pacientes con función cardiovascular dañada, porque tienen menor posibilidad de compensar cambios funcionales asociados con la prolongación de la conducción AV asociada con estas drogas. Serias arritmias cardíacas relacionadas con la dosis pueden ocurrir si las preparaciones conteniendo un vasoconstrictor tal como epinefrina son empleadas en pacientes durante o a continuación de la administración de la inhalación de potentes anestésicos. Decidiendo como usar estos productos concurrentemente en el mismo paciente la acción combinada de ambos agentes sobre el miocardio, la concentración y volumen de vasoconstrictor usado y el tiempo desde la inyección, cuando corresponde, deben ser tomados en cuenta. Muchas drogas usadas durante la conducción de la anestesia son consideradas agentes potenciales disparadores para hipertermia maligna familiar. Porque no es conocido cuando estos anestésicos locales tipo amídico pueden disparar esta reacción y porque la necesidad de anestesia general suplementaria no puede ser prevista con anticipación, se sugiere que un protocolo estándar para manejarse deberá estar disponible. Tempranamente inexplicados signos de taquicardia, taquipnea, presión sanguínea labil y acidosis metabólica pueden preceder a elevación de temperatura. Exitosos resultados dependen de diagnósticos tempranos pronta discontinuación del agente disparador sospechado y pronto tratamiento incluyendo terapia de oxígeno, dandroleno y otras medidas de soporte. Uso en el área de cabeza y cuello: Pequeñas dosis de anestésicos locales en el área de cabeza y cuello, incluyendo bloqueo retrobulbar, dental, y bloqueo ganglionar estrellado, puede producir reacciones adversas similares a la toxicidad sistémica vista con grandes dosis de inyecciones intravasculares accidentales. Los procedimientos de inyección requieren máximos cuidados. Confusión, convulciones, depresión respiratoria, y/o paro respiratorio y estimulación cardiovascular o depresión han sido reportados. Estas reacciones pueden ser debidas a la inyección intraarterial de los anestésicos locales con flujo inverso a la circulación cerebral. Ellas también pueden ser debidas al pinchazo de la vaina dural del nervio óptico durante bloqueo retrobulbar con difusión de cualquier anestésico local a lo largo del espacio subdural al cerebro medio. Los pacientes que reciben este bloqueo deben tener monitoreada su circulación y respiración y estar constantemente observados. Equipo de resucitación y personal para tratamiento de reacciones adversas, debe estar inmediatamente disponible. No deben excederse las dosis recomendadas. (ver dosis y administración). Uso en cirugía oftálmica: Clínicos que llevan a cabo el bloqueo retrobulbar deben estar advertidos que han sido reportados paros respiratorios después de una inyección de anestésicos locales. Previo al bloqueo retrobulbar, como todo otro procedimiento regional la inmediata disponibilidad de equipos, drogas y personal, para manejar paro respiratorio o depresión, convulsiones y estimulación cardíaca o depresión deberán estar asegurados. (ver advertencias y uso en áreas de la cabeza y cuello). Como otros procedimientos anestésicos después del bloqueo oftálmico, los pacientes deben estar constantemente monitoreados por signos de reacciones adversas, las cuales pueden ocurrir después de dosis totales relativamente bajas. Una concentración de Bupivacaína de 0,75% está indicada para bloqueo retrobulbar, sin embargo esta concentración no está indicada para cualquier otro bloqueo nervio periferal, incluyendo el nervio facial y no indicado para infiltración local, incluyendo la conjuntiva (ver indicaciones y precauciones). El mezclado de Bupivacaína clorhidrato con otros anestésicos locales no es recomendado por los datos insuficientes en el uso clínico de tales mezclas. Cuando Bupivacaína 0,75% es usada para bloqueo retrobulbar, anestesia corneal completa, usualmente antecede clínicamente comienzo aceptable de akinesia del músculo vascular externo. Por lo tanto la presencia de akinesia más que de anestesia sola debería determinar el estado del paciente para cirugía. Información para pacientes: Cuando es apropiado los pacientes deberán estar informados que pueden experimentar pérdida temporaria de sensación y actividad motora usualmente en la mitad del cuerpo para abajo, siguiendo la administración característica de anestesia caudal o epidural lumbar. También cuando es apropiado el médico deberá discutir otra información incluyendo las reacciones adversas del prospecto de Bupivacaína. Interacción de drogas clínicamente significantes: La administración de soluciones de anestésicos locales conteniendo epinefrina o clorepinefrina a pacientes que están recibiendo inhibidores de la monoamino oxidasa o antidepresivos tricíclicos ya que pueden producir hipertensión severa y persistente. El uso concurrente de estos agentes debe ser evitado. En situaciones en las que esta terapia es necesaria, los pacientes deben estar cuidadosamente monitoreados. El uso concurrente de drogas vasopresoras y de drogas oxitocicas puede causar hipertensión severa persistente o accidentes cerebrovasculares. Las fenotiazinas y las butirofenonas pueden reducir o invertir el efecto presor de la epinefrina. Carcinogénesis, mutagénesis y daño en la fertilidad: Estudios a largo plazo en animales de la mayor parte de los anestésicos locales incluyendo bupivacaína para evaluar la carcinogénesis potencial no han sido realizados. Potencial mutagénesis o efectos sobre la fertilidad no han sido determinados. No hay evidencia de datos en humanos que la bupivacaína pueda ser carcinogénica, o mutagénica o que dañe la fertilidad. Embarazo Categoría C: Se han observado decrecimientos de la sobrevida en crías de ratas y efectos embrionarios en conejos cuando se administró bupivacaína clorhidrato a estas especies en dosis comparables a nueve y cinco veces respectivamente el máximo de dosis diaria recomendada para 3

4 uso humano (400 mg). No hay estudios adecuados y bien controlados en mujeres embarazadas de los efectos de bupivacaína en el desarrollo del feto. Bupivacaína debería ser usada durante el embarazo solamente si el beneficio potencial justifica el riesgo potencial en el feto. Esto no excluye el uso de Bupivacaína (0,25% y 0,50%) en el embarazo a término para anestesia o analgesia obstétrica. Parto y alumbramiento: (ver advertencias en lo que respecta a concentraciones de 0,75% en obstetricia.) Bupivacaína está contraindicada en bloqueo paracervical en anestesia obstétrica. Los anestésicos locales cruzan la placenta rápidamente y cuando se usan para anestesia epidural, caudal o bloqueo pudental, pudiendo causar varios grados de toxicidad maternal, fetal y neonatal (ver farmacocinética en Farmacología clínica). La incidencia y el grado de toxicidad dependen del procedimiento realizado, del tipo y concentración de droga usada, y la técnica de administración de la droga. Las reacciones adversas en la parturienta, feto y neonato involucran alteraciones del sistema nervioso central, tono vascular periférico y función cardíaca. La anestesia local ha producido hipotensión maternal. La anestesia local produce vasodilatación por bloqueo de los nervios simpáticos. Elevando las piernas del paciente y posicionándola sobre su lado izquierdo puede ayudar a prevenir el decrecimiento de la presión sanguínea. El ritmo del corazón fetal debe también ser monitoreado continuamente y es altamente recomendable el monitoreo electrónico fetal. La anestesia caudal, fetal o pundental puede alterar la fuerza del alumbramiento a través de cambios en la contractibilidad del útero o esfuerzos expulsivos maternos. La anestesia epidural modifica los reflejos de la parturienta prolongando el parto, urge interferir con función motora. El uso de anestesia obstétrica puede incrementar el uso de asistencia de forceps. El uso de algunos productos con drogas anestésicos locales durante el parto y alumbramiento puede estar seguido de disminución del tono y la fuerza muscular durante el primer día y segundo de vida. Esto no ha sido reportado con Bupivacaína. Esto es extremadamente importante para evitar la compresión aortocaval por el útero grávido por la administración de bloqueo regional a las parturientas. Para esto la paciente debe estar mantenida en posición de cúbito lateral izquierda o una frazada enrollada o una bolsa de arena puede estar colocada por debajo del lado derecho de la cadera y el útero grávido desplazado hacia la izquierda. Madres que amamantan: No se conoce si las drogas anestésicas son excretadas en la leche materna. Como muchas drogas se excretan por la leche materna se debe tener precaución cuando se aplican anestésicos locales a madres que amamantan. Uso pediátrico: Hasta que se tenga suficiente experiencia en chicos menores de 12 años no se recomienda la administración de Bupivacaína clorhidrato inyección a este grupo de edad. Reacciones adversas: Las reacciones a la Bupivacaína son características de aquellas asociadas al grupo de anestésicos del tipo amida. La principal causa de reacciones adversas de este grupo de drogas está asociada con los excesivos niveles plasmáticos lo cual puede ser debido a sobredosis, inyección intravascular accidental, o degradación metabólica lenta. Sistémicas: Las más comunes experiencias adversas encontradas que demandan una inmediata medida preventiva son las relativas al sistema nervioso central y cardiovascular. Estas reacciones adversas están relacionadas a la dosis y debido a los altos niveles plasmáticos, lo cual puede resultar en sobredosis, rápida absorción del sitio de inyección, tolerancia disminuida, o inyección intravascular accidental de soluciones de anestésicos locales. Además a las dosis relativas de toxicidad sistémica, la inyección subaracnoidea accidental durante la ejecución caudal o bloqueo lumbar epidural o bloqueo de nervios cerca de la columna vertebral (especialmente en la región de la cabeza y cuello) puede resultar en una hipoventilación o apnea. También, hipotensión debida a pérdida del tono simpático y parálisis respiratoria o hipoventilación debida a que la extensión hacia la cabeza del nivel motor de la anestesia puede ocurrir. Esto puede conducir a un paro cardíaco secundario si no es tratado. Factores que influencian la unión proteica plasmática, tal como la acidosis, enfermedades sistémicas que afectan la producción de proteínas o compiten con otras drogas por los sitios de unión a las proteínas, pueden disminuir la tolerancia local. Reacciones del sistema nervioso central: Estas son caracterizadas por excitación y/o depresión. Pueden ocurrir: inquietud, ansiedad, mareos, tinnitus, visión borrosa, o temblor posiblemente siguiendo a convulsiones. Sin embargo la excitación puede ser transitoria o ausente siendo la depresión primera reacción adversa. Esto puede ser rápidamente seguido por somnolencia fusionando en inconsciencia y paro respiratorio. Otro efecto del sistema nervioso central puede ser nausea, vómitos, escalofríos y contracción de las pupilas. La incidencia de convulsiones asociadas con el uso de anestésicos locales varía con el procedimiento usado y el total de dosis administrada. En una encuesta de estudios de anestesia epidural, en aproximadamente el 0,1% de administraciones de anestésicos locales ocurrió evidente toxicidad progresando a convulsiones. Reacciones del sistema cardiovascular: Inyecciones de altas dosis o inyección intravascular accidental lleva a altas concentraciones plasmáticas y depresión relacionada con el miocardio, disminución del volumen de eyección cardíaco, bloqueo del corazón, hipotensión, bradicardia, arritmias ventriculares, incluyendo taquicardia ventricular y fibrilación ventricular y paro cardíaco. (ver advertencias, precauciones y sobredosis). Alergias: Las reacciones de tipo alérgico son raras y pueden ocurrir como resultado de la sensibilidad a los anestésicos locales o a otro ingrediente de la formulación, tales como el conservador antimicrobiano metilparabeno contenido en los viales multidosis o sulfitos en soluciones conteniendo epinefrina (ver advertencias). Estas reacciones están caracterizadas por signos tales como urticaria, prurito, eritema, edema angioneurótico, (incluyendo edema laringeal), taquicardia, estornudo, nausea, vómitos, desvanecimiento, síncope, excesiva sudoración, elevada temperatura, y posiblemente sintomatología anafilactoidea (incluyendo hipotensión severa). Sensibilidad cruzada entre miembros del grupo de anestésicos locales del tipo amida, han sido reportados. La utilidad del screening de sensibilidad no ha sido definitivamente establecida. Neurológicos: La incidencia de reacciones neurológicas adversas asociadas con el uso de anestésicos locales puede estar relacionado al total de la dosis de anestésicos administradas y también son y dependen de la droga en particular usada, la ruta de administración y el estado físico del paciente. Muchos de estos efectos pueden estar relacionados a técnicas de anestésicos locales con o sin una contribución de la droga. En la práctica de caudal o bloqueo epidural lumbar, ocasional penetración accidental en el espacio subaracnoideo puede ocurrir por el catéter o la aguja. Subsecuentemente efectos adversos pueden depender parcialmente de la concentración de droga administrada intratecalmente y los efectos fisiológicos y físicos de un pinchazo dural. Efectos neurológicos siguen a la administración subaracnoidea accidental, durante la anestesia epidural o caudal puede incluir bloqueo espinal de variada magnitud (incluyendo bloqueo espinal alto o total); hipotensión secundaria a bloqueo espinal; retención urinaria; incontinencia fecal y urinaria; pérdida de sensación perineal y función sexual; anestesia persistente; parestesia; debilidad; parálisis de las extremidades inferiores y pérdida del control de esfínteres todo lo cual puede tener baja, incompleta o ninguna recuperación; dolor de cabeza; dolor de espalda; meningitis séptica; meningismus, retardo en el trabajo de parto; aumento de la incidencia de partos con forceps; parálisis del nervio craneal. Sobredosis: Emergencias agudas de anestésicos locales son generalmente relacionadas a niveles altos en el plasma encontrados durante el uso terapéutico de anestésicos locales o por una inyección de solución de anestésico local subaracnoidea accidental. (ver reacciones 4

5 adversas, advertencias y precauciones). Manejo de las emergencias de anestésicos locales: La primer consideración es prevención, lo mejor acompañado por un cuidadoso y constante monitoreo de los signos vitales respiratorios y cardiovascular y el estado del paciente de conciencia después de cada inyección de anestesia local. Al primer signo de cambio se deberá administrar oxígeno. El primer paso en el manejo de reacciones tóxicas sistémicas así como también hipoventilación o apnea debida a inyección de solución de droga subaracnoidea accidental consiste en la inmediata atención para el establecimiento y mantenimiento de una evidente aireación y una ventilación controlada y asistida efectiva con 100% de oxígeno con un sistema capaz de permitir una liberación inmediata de presión positiva de aireación por máscara. Esto puede prevenir convulsiones cuando todavía no se han producido. Si es necesario usar drogas para prevenir las convulsiones. Una inyección en bolo IV de 50 a 100 mg de succinilcolina paralizará al paciente sin depresión de los sistemas nervioso central y cardiovascular y facilitará la ventilación. Una dosis IV en bolo de 5 a 10 mg de Diazepam o 50 a 100 mg de Tiopental permitirá ventilación y contrarrestar la estimulación del sistema nervioso central, pero estas drogas también deprimen el sistema nervioso central, la función cardíaca y respiratoria, aumentar la depresión postictal, y puede resultar en apnea. Agentes anticonvulsionantes, barbitúricos intravenosos o músculo relajantes deberían solamente ser administrados. Inmediatamente después de instaladas las medidas de ventilación deberá ser evaluada la adecuación de la circulación. Tratamiento de soporte de la depresión circulatoria puede requerir la administración de fluidos intravenosos, cuando sea apropiado por la situación clínica, prescribir un vasopresor (tal como efedrina o epinefrina para incrementar la fuerza contráctil del miocardio). Si es difícil encontrar la forma de mantener un paciente aireado o si el soporte ventilatorio es prolongado (asistido o controlado) la intubación endotraqueal es indicada empleando drogas y técnicas familiares al clínico, pueden ser indicadas después de la aplicación inicial de oxígeno por máscara. Datos clínicos recientes de pacientes experimentando convulsiones inducidas por anestésicos locales demostraron rápido desarrollo de hipoxia, hipercarbia, y acidosis con bupivacaína dentro del minuto del ataque de la convulsión. Estas observaciones sugieren que el consumo de oxígeno y la producción de anhídrido carbónico están muy incrementadas durante las convulsiones por anestésicos locales y se recalca la importancia de una inmediata ventilación con oxígeno lo que puede evitar el paro cardíaco. Si no se tratan inmediatamente, los efectos directos de los anestésicos locales, convulsiones con hipoxia simultánea, hipercarbia y acidosis más depresión del miocardio, pueden resultar en arritmias cardíacas, bradicardia, asistole, fibrilación ventricular, o paro cardíaco. Pueden ocurrir anormalidades respiratorias como apnea. Una hipoventilación o apnea debida a una inyección accidental subaracnoidea de anestésicos locales puede producir los mismos signos y también producir paro cardíaco si no se instala el soporte ventilatorio. Si el paro cardíaco ocurre, un efecto exitoso puede requerir prolongados esfuerzos de resucitación. La posición supino es peligrosa para la mujer embarazada a término por la compresión aortocaval por el útero grávido. Por lo tanto durante el tratamiento de toxicidad sistémica, hipotensión maternal, o bradicardia fetal, seguida de bloqueo regional, la parturienta deberá ser mantenida en posición de cúbito lateral izquierda si es posible o será ejecutado desplazamiento manual del útero fuera de los grandes vasos. La dosis media de ataque de bupivacaína en monos rhesus fue encontrada ser 4,4 mg / kg, con concentración media arterial en el plasma de 4,5 mcg / ml. La DL 50 intravenosa y subcutánea en ratón es de 6 a 8 mg / kg, y 38 y 54 mg / kg respectivamente. Dosis y administración: La dosis administrada de cualquier anestésico local varía con el procedimiento anestésico, el área a ser anestesiada, la vascularidad de los tejidos, el número de segmentos neuronales a ser bloqueados, la profundidad de la anestesia y el grado de relajación muscular requerida, la duración de la anestesia deseada, tolerancia individual y condiciones físicas del paciente. Deberá ser administrada la dosis y concentración menor requerida para producir el resultado deseado. Las dosis de Bupivacaína deberán ser reducidas en pacientes jóvenes, ancianos, debilitados y en pacientes con enfermedades cardíacas y/o hepáticas. Deberá ser evitada la inyección rápida de grandes volúmenes de anestésicos locales y deberán ser utilizadas dosis fraccionadas (incrementos de dosis) cuando sea necesario. Para técnicas y procedimientos específicos recurrir a textos y bibliografía estándar. En las dosis recomendadas la Bupivacaína produce bloqueo sensorial pero el efecto en la función motora difiere entre las tres concentraciones. 0,25% Cuando se usa para bloqueo nervioso caudal, epidural o periferal, produce bloqueo motor in. Deberá ser usada en operaciones en las cuales la relajación muscular no es importante o cuando se usa concomitantemente, otro medio para proveer relajación muscular. 0,50% Provee bloqueo motor para anestesia caudal, epidural o bloqueo nervioso, pero la relajación muscular puede ser inadecuada para las operaciones en las cuales la relajación muscular completa es esencial. 0,75% Produce bloqueo motor, más usada para bloqueo epidural en operaciones abdominales que requieren completa relajación muscular y para anestesia retrobulbar. No para anestesia obstétrica. La duración de la anestesia con Bupivacaína es tal que para la mayoría de las indicaciones, una simple dosis es suficiente. La dosis máxima límite deberá ser individualizada en cada caso después de la evaluación del estado físico y tamaño del paciente como así también la absorción sistémica usual del particular sitio de inyección. La mayor experiencia hasta la fecha es con simples dosis de Bupivacaína hasta 225 mg con epinefrina 1: y 175 mg sin epinefrina, más o menos la droga puede ser utilizada dependiendo de cada caso individual. Estas dosis pueden ser repetidas hasta una vez cada tres horas. En estudios clínicos hasta la fecha, han sido reportadas dosis totales diarias hasta 400 mg. Hasta que se obtengan nuevas experiencias esta dosis no deberá exceder en 24 horas. La duración del efecto anestésico puede ser prolongada por el agregado de epinefrina. Las dosis de la tabla 1 han sido satisfactoriamente probadas y son recomendadas como una guía para uso en los adultos promedio. Estas dosis deberán ser reducidas para pacientes jóvenes, ancianos o debilitados. Hasta que se obtengan nuevas experiencias con Bupivacaína no se recomienda su uso en niños menores de 12 años.- Bupivacaína está contraindicada en bloqueo paracervical en obstetricia y no se recomienda para anestesia regional intravenosa. Tabla 1 Dosis recomendadas Bupivacaína clorhidrato Tipo de concentra ml mg Bloqueo bloqueo ción motor 1 Infiltración 0,25% 4 hasta el hasta el local máximo máximo Epidural 0,75% 2,4 0,50% 4 0,25% a parcial a Caudal 0,50% 4 0,25% ,5 75 a 5

6 Nervios 0,50% 4 5 a 25 a periferales 0,25% 4 máximo 5 a máximo 12,5 a a máximo máximo a Retrobulb ar 3 0,75% Simpático 3 0,25% Test de dosis epidural 3 0,5% C/epinefri na (ver precaucio nes) Con técnicas continuas (intermitentes), repetir incremento de dosis, el grado de bloqueo motor. La primer dosis repetida de 0,50% puede producir bloqueo motor. Bloqueo del nervio intercostal con 0,25% puede también producir bloqueo motor para cirugía intra abdominal. 2-Para uso de una única dosis no para técnica epidural intermitente (catéter). No para anestesia obstétrica. 3-Ver Precauciones. 4-Soluciones con y sin epinefrina. Uso en anestesia epidural: Durante la administración epidural las soluciones de Bupivacaína 0,50% y 0,75% deberán ser administradas en incrementos de dosis de 3 ml a 5 ml con suficiente tiempo entre dosis para detectar manifestaciones tóxicas de inyección accidental intravascular o intratecal. Solamente concentraciones de 0,25% y 0,50% deberán ser usadas en obstetricia, son recomendados incrementos de dosis de 3 ml a 5 ml de la solución al 0,50% no excediendo 50 a 100 mg en cualquier intervalo de dosis. Repetidas dosis deberán ser precedidas del test de dosis, conteniendo epinefrina cuando no está contraindicada. La anestesia epidural o caudal no deberá realizarse con soluciones que contengan conservadores (viales multidosis). NORGREEN Posología tipo La dosis máxima recomendada por día es de 400 mg para un adulto de 70 Kg y debe ser corregida con relación a la edad, peso y estado físico del paciente. La dosis máxima recomendada en un período de 4 horas es de 2 mg / Kg hasta 150 mg total para un adulto. Las dosis dadas deben ser tomadas como guía para un adulto promedio: Bupivacaína clorhidrato 0,25%: 60 ml (150 mg de Bupivacaína clorhidrato); Bupivacaína clorhidrato 0,50%: 30 ml (150 mg de Bupivacaína clorhidrato); Bupivacaína clorhidrato 0,75%: 20 ml (150 mg de Bupivacaína clorhidrato). Tipo de Bloqueo concentración dosis Por infiltración 2,5 mg/ml 5 60 ml 12,5 150 mg 5 mg/ml 5 30 ml mg Para diagnóstico y bloqueo 2,5 mg/ml 1 40 ml 2,5 100 mg terapéutico Por ej. del trigémino y del 1 5 ml 2,5-12,5 mg ganglio estrellado ml mg Anestesia epidural continua 2,5 mg/ml 20 ml 50 mg Inicialmente, seguida por 6-16ml 15-40mg cada 4 a 6 horas Bloqueo intercostal 5 mg/ml 2 3 ml mg por nervio hasta un total de seis nervios Bloqueos mayores 5 mg/ml ml mg (Ej. epidural, sacro y bronquial). Anestesia obstétrica: Las dosis dadas abajo son dosis iniciales que pueden ser repetidas cada dos o tres horas cuando sea necesario. Anestesia epidural y caudal (parto vaginal) 2,5 mg/ml 6 10 ml mg 5 mg/ml 6 10 ml mg Bloqueo epidural para cesárea 5 mg/ml ml mg Bloqueo pudendo (en cada costado) 2,5 mg/ml 5 10 ml 12,5 25 mg Para niños menores de 12 años se recomienda la siguiente dosis: Bloqueo caudal: Bupivacaína clorhidrato 0,25% y 0,50% hasta 20 ml. BUPIVACAÍNA CLORHIDRATO 0,75 % NORGREEN Anestésico peridural y raquídeo de larga duración con excelente bloqueo motor y relajación muscular. Anestesia peridural: ml ( mg). Anestesia raquídea: 3 ml (22,5 mg). La dosis máxima recomendada en una sola inyección es de 2 mg/kg de peso. La dosis total debe ser corregida en relación con la edad, peso y estado físico del paciente. BUPIVACAÍNA CLORHIDRATO 0,25 %, 0,50 % con epinefrina NORGREEN Posología tipo para un adulto promedio Tipo de bloqueo concentración dosis Bloqueo terapéutico 2,5 mg/ml 1 40 ml 2,5 100 mg Por ej. del trigémino y del 1 5 ml 2,5 12,5 mg ganglio estrellado ml mg Anestesia epidural continua 2,5 mg/ml 20 ml 50 mg Inicialmente, seguida por 6 16 ml mg cada 4 a 6 horas Bloqueo intercostal 5 mg/ml 2 3 ml mg por nervio hasta un total de 10 nervios Bloqueos mayores (Ej. sacro 5 mg/ml ml mg 6

7 plexo bronquial) Anestesia obstétrica: Las dosis dadas abajo son dosis iniciales que pueden ser repetidas cada dos o tres horas cuando sea necesario. Anestesia epidural y caudal (parto vaginal) 2,5 mg/ml 6 10 ml mg 5 mg/ml 6 10 ml mg Bloqueo epidural para cesárea 5 mg/ml ml mg Bloqueo pudendo (en cada costado) 2,5 mg/ml 5 10 ml 12,5 25 mg La dosis máxima recomendada en un período de 4 horas es de 2 mg/kg de peso hasta 150 mg para un adulto promedio. La dosis máxima recomendada por día es de 400 mg. La dosis total debe ser corregida con respecto a la edad, peso y estado físico del paciente. Bupivacaína clorhidrato 0,25% con epinefrina 5 g/ml, 60 ml. Bupivacaína clorhidrato 0,50% con epinefrina 5 g/ml, 30 ml. BUPIVACAÍNA CLORHIDRATO 0,75 % con epinefrina NORGREEN Anestesias con excelente bloqueo motor y relajación muscular de larga duración. Posología tipo: Se debe tomar cuidado para prevenir inyección intravascular accidental. Para la anestesia epidural se debe administrar una dosis de prueba de 3 5 ml de Bupivacaína con epinefrina, ya que una inyección intravascular se reconocería rápidamente por un incremento de la frecuencia cardíaca. Se debe mantener contacto verbal con el paciente y repetir las observaciones de la frecuencia cardíaca por un período de 5 minutos. Se debe repetir la aspiración antes de la administración de la dosis total. La dosis principal se debe inyectar lentamente ml/min. incrementándola y manteniendo constantemente contacto verbal con el paciente. Si se produjeran síntomas tóxicos, interrumpir inmediatamente la administración. Las dosis recomendadas se deben tomar como guía para un adulto promedio. Anestesia epidural para cirugía: 10 a 20 ml ( mg de clorhidrato de bupivacaína). La dosis máxima recomendada para un período de 4 horas es de 2 mg/kg hasta 150 mg total para un adulto. La dosis máxima por día es de 400 mg. La dosis total debe ser corregida de acuerdo con la edad, peso y estado físico del paciente. BUPIVACAÍNA CLORHIDRATO 0,50 %- DEXTROSA HIPERBÁRICA NORGREEN (Para anestesia raquídea urológica y de miembros inferiores de 2 3 horas de duración y cirugía abdominal de minutos de duración). Posología tipo para un adulto promedio: Anestesia espinal para cirugía: 2, 3, 4 ml ( mg de clorhidrato de bupivacaína). El desarrollo de la anestesia obtenida depende de varios factores siendo los más importantes la dosis total en mg y la posición del paciente. Cuando se inyecta el espacio L 3 L 4 con el paciente sentado, 3 ml de la solución 0,50% desarrolla bloqueo hasta los segmentos T 7 ; T 10. No han sido estudiadas dosis mayores de 4 ml. Ya que este producto no contiene conservadores una vez usadas porciones de solución, el resto no usado deberá ser descartado. Nota: Productos con droga para uso parenteral deberán ser inspeccionadas visualmente por la posible presencia de partículas extrañas y la coloración. No podrán ser usadas soluciones rosas o más oscuras que un ligero color amarillento y tampoco si contiene precipitado. Agentes desinfectantes conteniendo metales pesados (mercurio, cinc, cobre, etc.) no deberán ser usados para desinfección de la piel o mucosas ya que ellos han sido relacionados a incidentes de inflamación y edema. Para la desinfección química de la superficie de los viales usar alcohol isopropílico (91%) o alcohol etílico (70%). Las soluciones deberán ser mantenidas a temperatura ambiente C. Las soluciones con epinefrina deberán ser protegidas de la luz. Ante la eventualidad de una sobredosificación, concurrir al hospital más cercano o comunicarse con los centros de toxicología: Hospital de pediatría Ricardo Gutiérrez: (011) / Hospital A. Posadas: (011) / Presentaciones: Bupivacaína Clorhidrato 0,25 % Norgreen = Ampollas de 10 y 20 ml Bupivacaína Clorhidrato 0,50 % Norgreen = Ampollas de 10 y 20 ml Bupivacaína Clorhidrato 0,75 % Norgreen = Ampollas de 3, 10 y 20 ml Bupivacaína Clorhidrato 0,25 % con epinefrina Norgreen = Ampollas de 10 y 20 ml Bupivacaína Clorhidrato 0,50 % con epinefrina Norgreen = Ampollas de 10 y 20 ml Bupivacaína Clorhidrato 0,75 % con epinefrina Norgreen = Ampollas de 3, 10 y 20 ml Bupivacaína Clorhidrato 0,50 % - Dextrosa Hiperbárica Norgreen = 1, 5, 10, 50, 100 ampollas de 4 ml Bupivacaína Clorhidrato 0,50 % - Dextrosa Hiperbárica Norgreen = 1 ampollas de 4 ml, con Aguja Espinal (punta Lapiz) MANTENER ESTE Y TODOS LOS MEDICAMENTOS FUERA DEL ALCANCE DE LOS NIÑOS Especialidad medicinal autorizada por el Ministerio de Salud ANMAT Certificado N Norgreen SA Calle 2 entre 1 y 3 Parque Industrial Gral Savio Batán (7601) Mar del Plata Director Técnico: Jorge Danilo Carrizo Farmacéutico Tel/Fax: (0223) /2010/ norgreen@norgreen.com Revisión y actualización: Enero