SOLICITUD DE REEMBOLSO DE PRESTACIONES ECONÓMICAS

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1 Formulario 8001 I. DATOS DE LA ENTIDAD EMPLEADORA DISTRIBUCIÓN GRATUITA - PROHIBIDA SU VENTA SOLICITUD DE REEMBOLSO DE PRESTACIONES ECONÓMICAS N Expediente Folios Nombre o Razón Social Dirección N de RUC Sector Público (pago de aportes a cargo del MEF) II. DATOS DEL ASEGURADO TITULAR Apellido Paterno Apellido Materno Nombres N Autogenerado Personal Documento Número de Asegurado de Identidad Regular Agrario Fecha de Ingreso III. INFORMACIÓN SOBRE LA PRESTACIÓN ECONÓMICA Permanencia Laboral Continúa Laborando SI NO Fecha de Cese Cuatro últimas remuneraciones inmediatamente anteriores a la contingencia (no incluye gratificaciones ni bonificación por vacaciones) S/. S/. S/. S/. de Prestación Económica Incapacidad Temporal Maternidad 1 Armada Maternidad 2 Armada Banco IV. CÁLCULO DE LA PRESTACIÓN A REEMBOLSAR A LA ENTIDAD EMPLEADORA s Subsidiados Importe Total en letras Subsidio Diario Importe Total (sin céntimos) S/. Calificador Revisor Jefe de Oficina V. DECLARACIÓN JURADA DEL ASEGURADO TITULAR Declaro bajo juramento haber recibido de mi empleador el importe de S/.... Son ( ) como pago de prestaciones económicas, por las cuales la entidad empleadora solicita el reembolso. Asimismo, que los datos y la documentación que se adjunta a la presente so verdaderos, sujetándome a verificación posterior y a las sanciones a que hubiere. lugar VI. DECLARACIÓN JURADA DE LA ENTIDAD EMPLEADORA Declaro bajo juramento que los datos y la documentación que se adjunta a la presente son verdaderos. Como empleador declaro que el asegurado tuvo vínculo laboral con la empresa en el momento de la contingencia y en el período subsidiado; en caso de accidente de trabajo o enfermedad profesional, éstos no se produjeron por nuestra negligencia, sujetándome a verificación posterior y a las sanciones a que hubiere lugar. Firma del Asegurado Titular Firma y Sello de la Entidad Empleadora NO SE ACEPTAN BORRONES NI ENMENDADURAS Firma y Sello de Recepción USUARIO

2 VII. DOCUMENTOS QUE ACREDITEN LOS DÍAS DE INCAPACIDAD DEL ASEGURADO Se adjunta a la presente solicitud los Certificados Médicos Particulares - CMP o Certificado de Incapacidad Temporal para el Trabajo - CITT de acuerdo a lo siguiente según corresponda: En la primera presentación : 1.- CMP o CITT por los primeros 20 días de incapacidad a cargo de la entidad empleadora de conformidad con el Artículo 12 de la Ley N CITT a partir del vigésimo primer día de incapacidad. En la segunda presentación y siguientes : 1.- CITT por los días de incapacidad. N Certificado N días Total de días INSTRUCCIONES PARA LLENAR EL FORMULARIO 8001 Cuándo utilizo este formulario? Este formulario lo utilizará la entidad empleadora cuando solicite el reembolso de las prestaciones económicas por Incapacidad Temporal o Maternidad, según sea el caso. Cómo lleno el formulario? En el formulario deben registrarse los datos de la entidad empleadora y del asegurado según corresponda, siguiendo las instrucciones siguientes : I. DATOS DE LA ENTIDAD EMPLEADORA - Consigne el nombre o razón social, dirección y teléfono de la entidad empleadora. - Consigne el N de RUC y sólo en caso de pertenecer al Sector Público y sus aportaciones se encuentren a cargo del MEF, indicarlo en el recuadro correspondiente. II. DATOS DEL ASEGURADO TITULAR - Consigne el apellido paterno, apellido materno y nombres del asegurado. - Consigne el tipo de documento de identidad, según la codificación siguiente : (1) LE (2) DNI (3) Carné de Extranjería (4) NIT (RUC) (5) Pasaporte (6) Carné Fuerzas Armadas (7) Carné Fuerzas Policiales (8) Libreta Militar (9) Partida de Nacimiento (10) Código Autogenerado (11) Otro Asimismo consigne el número de documento de identidad, número autogenerado, el teléfono personal, el tipo de asegurado, fecha de ingreso y cese (consigne el año en cuatro dígitos), en caso no haya cesado marcar con un aspa en el recuadro "si" continúa laborando. - Consigne el mes y el año y el importe de las cuatro últimas remuneraciones inmediatamente anteriores a la contingencia (sin incluir gratificaciones ni bonificación por vacaciones) III. INFORMACIÓN SOBRE LA PRESTACIÓN ECONÓMICA - Indique el tipo de prestación que corresponda y el banco establecido por ESSALUD para el giro de la orden de pago o cheque. IV. CÁLCULO DE LA PRESTACIÓN A REEMBOLSAR A LA ENTIDAD EMPLEADORA - Consigne la información que sustenta el monto a pagar por la prestación solicitada, el importe total se consignará sin céntimos con redondeo al sol, si es igual o mayor a V. DECLARACIÓN JURADA DEL ASEGURADO TITULAR - Consigne el importe pagado por la entidad empleadora en números y letras con referencia a las prestaciones económicas por las cuales solicita el reembolso. Asimismo consignar la firma del asegurado. VI. DECLARACIÓN JURADA DE LA ENTIDAD EMPLEADORA - Consigne la firma y sello de la entidad empleadora. VII. DOCUMENTOS QUE ACREDITEN LOS DÍAS DE INCAPACIDAD DEL ASEGURADO - Por cada documento o CITT deberá consignar : su número, cantidad de días de descanso médico y la fecha de inicio y término del mismo. VIII. OBSERVACIONES Si tuviera más de un empleador dentro del período de los cuatro meses calendario anteriores a la contingencia, deberá llenar un formulario por cada empleador. OBSERVACIONES () FECHA DE PROGRAMACIÓN DE PAGO

3 Formulario 8001 I. DATOS DE LA ENTIDAD EMPLEADORA DISTRIBUCIÓN GRATUITA - PROHIBIDA SU VENTA SOLICITUD DE REEMBOLSO DE PRESTACIONES ECONÓMICAS N Expediente Folios Nombre o Razón Social Dirección N de RUC Sector Público (pago de aportes a cargo del MEF) II. DATOS DEL ASEGURADO TITULAR Apellido Paterno Apellido Materno Nombres Documento Número N Autogenerado Personal de Asegurado de Identidad Regular Agrario Fecha de Ingreso III. INFORMACIÓN SOBRE LA PRESTACIÓN ECONÓMICA Permanencia Laboral Continúa Laborando SI NO Fecha de Cese Cuatro últimas remuneraciones inmediatamente anteriores a la contingencia (no incluye gratificaciones ni bonificación por vacaciones) S/. S/. S/. S/. de Prestación Económica Incapacidad Temporal Maternidad 1 Armada Maternidad 2 Armada Banco IV. CÁLCULO DE LA PRESTACIÓN A REEMBOLSAR A LA ENTIDAD EMPLEADORA s Subsidiados Importe Total en letras Subsidio Diario Importe Total (sin céntimos) S/. Calificador Revisor Jefe de Oficina V. DECLARACIÓN JURADA DEL ASEGURADO TITULAR Declaro bajo juramento haber recibido de mi empleador el importe de S/... Son ( ) como pago de prestaciones económicas, por las cuales la entidad empleadora solicita el reembolso. Asimismo, que los datos y la documentación que se adjunta a la presente son verdaderos, sujetándome a verificación posterior y a las sanciones a que hubiere lugar. VI. DECLARACIÓN JURADA DE LA ENTIDAD EMPLEADORA Declaro bajo juramento que los datos y la documentación que se adjunta a la presente son verdaderos. Como empleador declaro que el asegurado tuvo vínculo laboral con la empresa en el momento de la contingencia y en el periodo subsidiado; en caso de accidente de trabajo o enfermedad profesional, éstos no se produjeron por nuestra negligencia, sujetándome a verificación posterior y a las sanciones a que hubiere lugar. Firma del Asegurado Titular Firma y Sello de la Entidad Empleadora NO SE ACEPTAN BORRONES NI ENMENDADURAS Firma y Sello de Recepción ESSALUD

4 VII. DOCUMENTOS QUE ACREDITEN LOS DÍAS DE INCAPACIDAD DEL ASEGURADO Se adjunta a la presente solicitud los Certificados Médicos Particulares - CMP o Certificado de Incapacidad Temporal para el Trabajo - CITT de acuerdo a lo siguiente según corresponda : En la primera presentación : 1.- CMP o CITT por los primeros 20 días de incapacidad a cargo de la entidad empleadora de conformidad con el Artículo 12 de la Ley N CITT a partir del vigésimo primer día de incapacidad. En la segunda presentación y siguientes : 1.- CITT por los días de incapacidad. N Certificado N días Total de días INSTRUCCIONES PARA LLENAR EL FORMULARIO 8001 Cuándo utilizo este formulario? Este formulario lo utilizará la entidad empleadora cuando solicite el reembolso de las prestaciones económicas por Incapacidad Temporal o Maternidad, según sea el caso. Cómo lleno el formulario? En el formulario deben registrarse los datos de la entidad empleadora y del asegurado según corresponda, siguiendo las instrucciones siguientes : I. DATOS DE LA ENTIDAD EMPLEADORA - Consigne el nombre o razón social, dirección y teléfono de la entidad empleadora. - Consigne el N de RUC y sólo en caso de pertenecer al Sector Público y sus aportaciones se encuentren a cargo del MEF, indicarlo en el recuadro correspondiente. II. DATOS DEL ASEGURADO TITULAR - Consigne el apellido paterno, apellido materno y nombres del asegurado. - Consigne el tipo de documento de identidad, según la codificación siguiente : (1) LE (2) DNI (3) Carné de Extranjería (4) NIT (RUC) (5) Pasaporte (6) Carné Fuerzas Armadas (7) Carné Fuerzas Policiales (8) Libreta Militar (9) Partida de Nacimiento (10) Código Autogenerado (11) Otro Asimismo consigne el número de documento de identidad, número autogenerado, el teléfono personal, el tipo de asegurado, fecha de ingreso y cese (consigne el año en cuatro dígitos), en caso no haya cesado marcar con un aspa en el recuadro "si" continúa laborando. - Consigne el mes y el año y el importe de las cuatro últimas remuneraciones inmediatamente anteriores a la contingencia (sin incluir gratificaciones ni bonificación por vacaciones) III. INFORMACIÓN SOBRE LA PRESTACIÓN ECONÓMICA - Indique el tipo de prestación que corresponda y el banco establecido por ESSALUD para el giro de la orden de pago o cheque. IV. CÁLCULO DE LA PRESTACIÓN A REEMBOLSAR A LA ENTIDAD EMPLEADORA - Consigne la información que sustenta el monto a pagar por la prestación solicitada, el importe total se consignará sin céntimos con redondeo al sol, si es igual o mayor a V. DECLARACIÓN JURADA DEL ASEGURADO TITULAR - Consigne el importe pagado por la entidad empleadora en números y letras con referencia a las prestaciones económicas por las cuales solicita el reembolso. Asimismo consignar la firma del asegurado. VI. DECLARACIÓN JURADA DE LA ENTIDAD EMPLEADORA - Consigne la firma y sello de la entidad empleadora. VII. DOCUMENTOS QUE ACREDITEN LOS DÍAS DE INCAPACIDAD DEL ASEGURADO - Por cada documento o CITT deberá consignar : su número, cantidad de días de descanso médico y la fecha de inicio y término del mismo. VIII. OBSERVACIONES Si tuviera más de un empleador dentro del período de los cuatro meses calendario anteriores a la contingencia, deberá llenar un formulario por cada empleador. OBSERVACIONES () FECHA DE PROGRAMACIÓN DE PAGO

5 Formulario 8002 I. DATOS DEL ASEGURADO DISTRIBUCIÓN GRATUITA - PROHIBIDA SU VENTA SOLICITUD DE PAGO DIRECTO DE PRESTACIONES ECONÓMICAS N Expediente Apellido Paterno Apellido Materno Nombres Folios Dir. : Av./ Jr. / Calle / Block / Carretera / Malecón / Plaza N /Km/Mz/Int/Dpto/Lote Distrito Provincia Documento de Identidad Personal Número de asegurado (Ver Tabla 1) N Autogenerado Fecha Ingreso Fecha Cese Permanencia Laboral Cuatro últimas remuneraciones inmediatamente anteriores a la contingencia (no incluye gratificaciones ni bonificación por vacaciones) S/. S/. S/. S/. Continúa Laborando SI NO II. INFORMACIÓN SOBRE LA PRESTACIÓN ECONÓMICA de Prestación Económica Incapacidad Temporal Maternidad Maternidad Lactancia Sepelio 1 Armada 2 Armada Fecha de Nacimiento del lactante Fecha de Fallecimiento del asegurado Banco III. DATOS DE LA ENTIDAD EMPLEADORA Nombre o Razón Social Documento de Identidad Número Dir. : Av. / Jr. / Calle / Block / Carretera / Malecón / Plaza N /Km/Mz/Int/Dpto/Lote Distrito Provincia IV. DATOS DEL BENEFICIARIO DATOS DEL BENEFICIARIO (Para prestación por Lactancia o Sepelio ) Apellidos y Nombres o Razón Social Documento de Identidad Número Dir. : Av./ Jr. / Calle / Block / Carretera / Malecón / Plaza N /Km/Mz/Int/Dpto/Lote Distrito Provincia DATOS DEL LACTANTE (Sólo para prestación por Lactancia) Apellido Paterno Apellido Materno Nombres N Autogenerado Firma y Sello de la Entidad Empleadora Como empleador declaro bajo juramento que los datos y la documentación que se adjunta a la presente son verdaderos. Como empleador declaro que el asegurado tuvo vínculo laboral con la empresa en el momento de la contingencia y en el periodo subsidiado; en caso de accidente de trabajo y enfermedad profesional, éstos no se produjeron por nuestra negligencia, sujetándome a verificación posterior y a las sanciones a que hubiere lugar. Firma del AseguradoTitular Firma del Beneficiario (solo sepelio) Como asegurado/beneficiario declaro bajo juramento que los datos y la documentación que se adjunta a la presente son verdaderos, sujetándome a verificación posterior y a las sanciones a que hubiere lugar. En caso de Sepelio; como Beneficiario que acredito los gastos funerarios, declaro haberlos efectuado personalmente. NO SE ACEPTAN BORRONES NI ENMENDADURAS Firma del Apoderado (de ser el caso) N L.E./ DN.I. Nombres y Apellidos : Firma y Sello de Recepción USUARIO

6 V. DOCUMENTOS QUE ACREDITEN LOS DÍAS DE INCAPACIDAD DEL ASEGURADO Se adjunta a la presente solicitud los Certificados Médicos Particulares - CMP o Certificado de Incapacidad Temporal para el Trabajo - CITT de acuerdo a lo siguiente según corresponda : En la primera presentación : 1.- CMP o CITT por los primeros 20 días de incapacidad a cargo de la entidad empleadora de conformidad con el artículo 12 de la Ley N CITT a partir del vigésimo primer día de incapacidad. En la segunda presentación y siguientes : 1.- CITT por los días de incapacidad. N Certificado N días Total de días INSTRUCCIONES PARA LLENAR EL FORMULARIO 8002 Cuándo utilizo este formulario? Este formulario lo utilizará el asegurado cuando solicite el pago directo de las prestaciones económicas por Incapacidad Temporal, Maternidad, Lactancia o Sepelio según sea el caso. Cómo lleno el formulario? En el formulario deben registrarse los datos del asegurado, beneficiario y empleador, según corresponda, teniendo en cuenta las siguientes instrucciones : I. DATOS DEL ASEGURADO - Consigne el apellido paterno, apellido materno y nombres. - Consigne la dirección. - Consigne el tipo de documento de identidad, según la codificación siguiente : (1) LE (2) DNI (3) Carné de Extranjería (4) NIT (RUC) (5) Pasaporte (6) Carné Fuerzas Armadas (7) Carné Fuerzas Policiales (8) Libreta Militar (9) Partida de Nacimiento (10) Código Autogenerado (11) Otro Asimismo consigne el número del documento de identidad y el número autogenerado. - Consigne el teléfono personal del asegurado, indique el tipo de asegurado según Tabla N 01 y la fecha de ingreso y cese del mismo (consigne el año con cuatro dígitos). En caso no haya cesado, marcar con un aspa en el recuadro "si" continúa laborando. - Consigne el mes y el año y el importe de las cuatro últimas remuneraciones del asegurado inmediatamente anteriores a la contingencia (sin gratificaciones ni bonificación por vacaciones). II. INFORMACIÓN SOBRE LA PRESTACIÓN ECONÓMICA - Consigne el tipo de prestación económica que corresponda y el banco establecido por ESSALUD para el giro de la orden de pago o cheque. - Consigne la fecha de nacimiento del lactante o la fecha de fallecimiento del asegurado (consigne el año con cuatro dígitos). III. DATOS DE LA ENTIDAD EMPLEADORA - Consigne el nombre o razón social y teléfono de la entidad empleadora a la que pertenece el asegurado. - Consigne el tipo de documento de identidad, según la codificación siguiente : (1) LE (2) DNI (3) Carné de Extranjería (4) NIT (RUC) (5) Pasaporte (6) Carné Fuerzas Armadas (7) Carné Fuerzas Policiales (8) Libreta Militar (9) Partida de Nacimiento (10) Código Autogenerado (11) Otro Asimismo consigne el número del documento de identidad correspondiente. - Consigne la dirección de la entidad empleadora a la que pertenece el asegurado. IV. DATOS DEL BENEFICIARIO - TUTOR - En caso de prestación por lactancia o sepelio consignar los apellidos y nombres ó razón social, teléfono y el tipo de documento de identidad del beneficiario - tutor según la codificación siguiente : (1) LE (2) DNI (3) Carné de Extranjería (4) NIT (RUC) (5) Pasaporte (6) Carné Fuerzas Armadas (7) Carné Fuerzas Policiales (8) Libreta Militar (9) Partida de Nacimiento (10) Código Autogenerado (11) Otro - Consigne la dirección del beneficiario-tutor. - Consigne el apellido paterno, apellido materno, nombres y N autogenerado del lactante, para el caso de la Prestación por Lactancia. V. DOCUMENTOS QUE ACREDITEN LOS DÍAS DE INCAPACIDAD DEL ASEGURADO Por cada documento o CITT deberá consignar : su número, cantidad de días de descanso médico y la fecha de inicio y término del mismo. VI. OBSERVACIONES a) Si tuviera más de un empleador dentro del período de los cuatro meses calendarios anteriores a la contingencia, deberá llenar un formulario por cada empleador. b) En caso que la solicitud sea presentada por un tercero, deberá consignar su firma, nombres y apellidos completos y el número de su L.E. o D.N.I. c) Cuando solicite la prestación por Lactancia por parto múltiple, deberá presentar una solicitud por cada lactante. Código 01 Trabajador Activo 05 Cesante Construcción Civil 07 Trabajador del Hogar 09 Agrario Dependiente 18 Ama de Casa y/o Madre de Familia 22 Facultativo Independiente 25 Chofer Profesional Independiente Tabla N 01 de Asegurado Descripción Código Descripción 26 Continuación Facultativa 29 Pensionista Trabajador Portuario o Panificador 34 Agrario Independiente 36 Pensionista Pensionista AFP 38 Pensionista SCTR 66 Pescador y Procesador Artesanal Independiente CÁLCULO DEL SUBSIDIO A PAGAR (). s Subsidiados Subsidio Diario Importe Total (sin céntimos) S/. Importe Total en letras Calificador Revisor Jefe de Oficina OBSERVACIONES () FECHA DE PROGRAMACIÓN DE PAGO

7 Formulario 8002 I. DATOS DEL ASEGURADO DISTRIBUCIÓN GRATUITA - PROHIBIDA SU VENTA SOLICITUD DE PAGO DIRECTO DE PRESTACIONES ECONÓMICAS N Expediente Apellido Paterno Apellido Materno Nombres Folios Dir. : Av./ Jr. / Calle / Block / Carretera / Malecón / Plaza N /Km/Mz/Int/Dpto/Lote Distrito Provincia Documento de Identidad Personal Número de asegurado (Ver Tabla 1) N Autogenerado Fecha Ingreso Fecha Cese Permanencia Laboral Cuatro últimas remuneraciones inmediatamente anteriores a la contingencia (no incluye gratificaciones ni bonificación por vacaciones) S/. S/. S/. S/. Continúa Laborando SI NO II. INFORMACIÓN SOBRE LA PRESTACIÓN ECONÓMICA de Prestación Económica Incapacidad Temporal Maternidad Maternidad Lactancia Sepelio 1 Armada 2 Armada Fecha de Nacimiento del lactante Fecha de Fallecimiento del asegurado Banco III. DATOS DE LA ENTIDAD EMPLEADORA Nombre o Razón Social Documento de Identidad Número Dir. : Av. / Jr. / Calle / Block / Carretera / Malecón / Plaza N /Km/Mz/Int/Dpto/Lote Distrito Provincia IV. DATOS DEL BENEFICIARIO DATOS DEL BENEFICIARIO (Para prestación por Lactancia o Sepelio ) Apellidos y Nombres o Razón Social Documento de Identidad Número Dir. : Av./ Jr. / Calle / Block / Carretera / Malecón / Plaza N /Km/Mz/Int/Dpto/Lote Distrito Provincia DATOS DEL LACTANTE (Sólo para prestación por Lactancia) Apellido Paterno Apellido Materno Nombres N Autogenerado Firma y Sello de la Entidad Empleadora Como empleador declaro bajo juramento que los datos y la documentación que se adjunta a la presente son verdaderos. Como empleador declaro que el asegurado tuvo vínculo laboral con la empresa en el momento de la contingencia y en el periodo subsidiado; en caso de accidente de trabajo y enfermedad profesional, éstos no se produjeron por nuestra negligencia, sujetándome a verificación posterior y a las sanciones a que hubiere lugar. Firma del AseguradoTitular Firma del Beneficiario (solo sepelio) Como asegurado/beneficiario declaro bajo juramento que los datos y la documentación que se adjunta a la presente son verdaderos, sujetándome a verificación posterior y a las sanciones a que hubiere lugar. En caso de Sepelio; como Beneficiario que acredito los gastos funerarios, declaro haberlos efectuado personalmente. NO SE ACEPTAN BORRONES NI ENMENDADURAS Firma del Apoderado (de ser el caso) N L.E./ DN.I. Nombres y Apellidos : Firma y Sello de Recepción ESSALUD

8 V. DOCUMENTOS QUE ACREDITEN LOS DÍAS DE INCAPACIDAD DEL ASEGURADO Se adjunta a la presente solicitud los Certificados Médicos Particulares - CMP o Certificado de Incapacidad Temporal para el Trabajo - CITT de acuerdo a lo siguiente según corresponda : En la primera presentación : 1.- CMP o CITT por los primeros 20 días de incapacidad a cargo de la entidad empleadora de conformidad con el artículo 12 de la Ley N CITT a partir del vigésimo primer día de incapacidad. En la segunda presentación y siguientes : 1.- CITT por los días de incapacidad. N Certificado N días Total de días REQUISITOS QUE ACOMPAÑAN A LA SOLICITUD (Marcar con un aspa (X) los documentos que se adjuntan) N REQUISITOS INCAPACIDAD TEMPORAL 1 Aviso de Accidente de Trabajo, en original, en el caso que la incapacidad temporal sea originada por un accidente de trabajo y el asegurado esté afiliado al Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo con una EPS. ( ) MATERNIDAD LACTANCIA SEPELIO 2 En el caso de hijos extra matrimoniales mostrar la partida de nacimiento original del lactante. ( ) 3 De ocurrir el fallecimiento de la madre, el padre o tutor presentará la partida de defunción de la madre. En caso el padre no sea el tutor además, documento de tutela. 4 En caso de abandono del menor presentar el documento que acredite la tutela del lactante. ( ) 5 Los pensionistas D.L. N 19990, D.L. N 18846, D.L. N y AFP copia simple del último talón de pago y mostrar original. ( ) ( ) ( ) 6 Partida y Certificado de Defunción, presentar copia simple, mostrar original. ( ) 7 Copia del Documento que acredite a los herederos o el vínculo familiar con el asegurado o el vínculo con la madre menor de edad, según corresponda, mostrar original. 8 Copia del poder de los beneficiarios otorgado a uno de ellos o Declaración Jurada por la cual asume total responsabilidad ante cualquier reclamo de otra persona con igual derecho, según corresponda. ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) 9 Comprobantes de Pago originales, por servicios funerarios a nombre del beneficiario. ( ) 10 Copia simple del Comprobante de Pago por concepto de nicho o terreno para sepultura o cremación así no se solicite reembolso por este concepto. 11 Certificado de necropsia en caso de muerte súbita y/o violenta, acompañado del parte policial. ( ) 12 En caso de asegurados cuyos restos sean inhumados en zonas rurales, para cumplir con los requisitos 7 y 8, podrán presentar una Constancia de Gastos, adjuntando recibos simples u otros documentos en original, que sustenten el pago de los gastos efectuados, los cuales deben estar visados por autoridad competente del lugar. 13 En caso de fallecimiento por accidente de trabajo, presentar Declaración Jurada del empleador, indicando que el asegurado no estaba obligado a estar afiliado al Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo. 14 En caso de asegurados que fallecen en el extranjero, presentar los documentos indicados en los numerales 5, 7 y 8 debidamente traducidos y con firmas legalizadas por el Ministerio de Relaciones Exteriores, si corresponde. ( ) ( ) ( ) ( ) CÁLCULO DEL SUBSIDIO A PAGAR () s Subsidiados Subsidio Diario Importe Total (sin céntimos) S/. Importe Total en letras Calificador Revisor Jefe de Oficina OBSERVACIONES () FECHA DE PROGRAMACIÓN DE PAGO

9 Formulario 8005 DISTRIBUCIÓN GRATUITA - PROHIBIDA SU VENTA SOLICITUD DE CANJE DE CERTIFICADOS DE REEMBOLSO N Folios N Referencia solicitud anterior N I. DATOS DE LA ENTIDAD EMPLEADORA Apellidos y Nombres o Razón Social Dir. : Av./ Jr. / Calle / Block / Carretera / Malecón / Plaza N /Km/Mz/Int/Dpto/Lote Distrito Provincia N de RUC Banco Continental Entidad Pagadora Banco de Crédito Banco de la Nación II. DATOS DE LOS CERTIFICADOS DE REEMBOLSO A CANJEAR N 1 N Certificado Fecha de Giro del Certificado Importe U S O E S S A L U D S/. Código Banco Fondo N Expediente Calificación Expediente Total de Certificados Presentados Monto Total S/. Total Certificados conformes para canje Total Certificados s Firma y Sello del Empleador Como empleador declaro bajo juramento que los datos y la documentación que se adjunta a la presente son verdaderos, sujetándome a verificación posterior y a las sanciones a que hubiere lugar. NO SE ACEPTAN BORRONES NI ENMENDADURAS Firma y Sello de Recepción ESSALUD

10 III. PROGRAMACIÓN CANJE DE CERTIFICADOS DE REEMBOLSO IV. CITACIÓN A LA ENTIDAD EMPLEADORA A partir del V. CONFORMIDAD DE LOS CERTIFICADOS A CANJEAR (VERIFICACIÓN ESSALUD) Se deja constancia que los datos consignados en el presente formulario por el empleador son conformes, de acuerdo a la base de datos ESSALUD. Asimismo la cantidad de certificados conformes es y el monto total que corresponde es S/. Personal Verificador INSTRUCCIONES PARA LLENAR EL FORMULARIO 8005 Cuándo utilizo este formulario? Este formulario lo utilizará la entidad empleadora cuando solicite el canje de certificados de reembolso no utilizados, siempre y cuando no hubiesen transcurrido 10 años desde la fecha de emisión del certificado. Cómo lleno el formulario? En el formulario deben registrarse los datos de la entidad empleadora y de los certificados de reembolso a canjear, según corresponda, ten en cuenta las instrucciones siguientes : I. DATOS DE LA ENTIDAD EMPLEADORA - Consigne el nombre o razón social y teléfono de la entidad empleadora. - Consigne la dirección de la entidad empleadora. - Consigne el N de RUC de la entidad empleadora e indique el banco en donde ESSALUD girará la orden de pago. II. DATOS DE LOS CERTIFICADOS DE REEMBOLSO A CANJEAR - Consigne el N del certificado de reembolso a canjear. - Consigne la fecha de giro del certificado a canjear (consigne el año con cuatro dígitos). - Consigne el importe del certificado de reembolso a canjear. - Consigne el número total de certificados de reembolso presentados y el monto total en nuevos soles. III. PROGRAMACIÓN CANJE DE CERTIFICADOS DE REEMBOLSO () - El personal de ESSALUD consignará la fecha a partir de la cual se entregarán las órdenes de pago. IV. CITACIÓN A LA ENTIDAD EMPLEADORA () - El personal de ESSALUD consignará la fecha de citación al empleador, en los casos que los certificados de reembolso sean calificado como pendientes. RECUERDE : a) Si tuviera más certificados de reembolso, deberá llenar otro formulario. b) En caso que el empleador tenga adeudos a ESSALUD, se podrá retener la orden de pago girada al empleador. OBSERVACIONES ()

11 Formulario 8005 DISTRIBUCIÓN GRATUITA - PROHIBIDA SU VENTA SOLICITUD DE CANJE DE CERTIFICADOS DE REEMBOLSO N Folios N Referencia solicitud anterior N I. DATOS DE LA ENTIDAD EMPLEADORA Apellidos y Nombres o Razón Social Dir. : Av./ Jr. / Calle / Block / Carretera / Malecón / Plaza N /Km/Mz/Int/Dpto/Lote Distrito Provincia N de RUC Banco Continental Entidad Pagadora Banco de Crédito Banco de la Nación II. DATOS DE LOS CERTIFICADOS DE REEMBOLSO A CANJEAR N 1 N Certificado Fecha de Giro del Certificado Importe U S O E S S A L U D S/. Código Banco Fondo N Expediente Calificación Expediente Total de Certificados Presentados Monto Total S/. Total Certificados conformes para canje Total Certificados s Firma y Sello del Empleador Como empleador declaro bajo juramento que los datos y la documentación que se adjunta a la presente son verdaderos, sujetándome a verificación posterior y a las sanciones a que hubiere lugar. NO SE ACEPTAN BORRONES NI ENMENDADURAS Firma y Sello de Recepción USUARIO

12 III. PROGRAMACIÓN CANJE DE CERTIFICADOS DE REEMBOLSO IV. CITACIÓN A LA ENTIDAD EMPLEADORA A partir del V. CONFORMIDAD DE LOS CERTIFICADOS A CANJEAR (VERIFICACIÓN ESSALUD) Se deja constancia que los datos consignados en el presente formulario por el empleador son conformes, de acuerdo a la base de datos de ESSALUD. Asimismo la cantidad de certificados conformes es y el monto total que corresponde es S/.. Personal Verificador INSTRUCCIONES PARA LLENAR EL FORMULARIO 8005 Cuándo utilizo este formulario? Este formulario lo utilizará la entidad empleadora cuando solicite el canje de certificados de reembolso no utilizados, siempre y cuando no hubiesen transcurrido 10 años desde la fecha de emisión del certificado. Cómo lleno el formulario? En el formulario deben registrarse los datos de la entidad empleadora y de los certificados de reembolso a canjear, según corresponda, teniendo en cuenta las instrucciones siguientes : I. DATOS DE LA ENTIDAD EMPLEADORA - Consigne el nombre o razón social y teléfono de la entidad empleadora. - Consigne la dirección de la entidad empleadora. - Consigne el N de RUC de la entidad empleadora e indique el banco en donde ESSALUD girará la orden de pago. II. DATOS DE LOS CERTIFICADOS DE REEMBOLSO A CANJEAR - Consigne el N del certificado de reembolso a canjear. - Consigne la fecha de giro del certificado a canjear (consigne el año con cuatro dígitos). - Consigne el importe del certificado de reembolso a canjear. - Consigne el número total de certificados de reembolso presentados y el monto total en nuevos soles. III. PROGRAMACIÓN CANJE DE CERTIFICADOS DE REEMBOLSO () - El personal de ESSALUD consignará la fecha a partir de la cual se entregarán las órdenes de pago. IV. CITACIÓN A LA ENTIDAD EMPLEADORA () - El personal de ESSALUD consignará la fecha de citación al empleador, en los casos que los certificados de reembolso sean calificados como pendientes. RECUERDE : a) Si tuviera más certificados de reembolso, deberá llenar otro formulario. b) En caso que el empleador tenga adeudos a ESSALUD, se podrá retener la orden de pago girada al empleador. OBSERVACIONES ()

13 Formulario 8006 DISTRIBUCIÓN GRATUITA - PROHIBIDA SU VENTA SOLICITUD DE PAGO DE PRESTACIONES ECONÓMICAS DE SEGUROS PRIVADOS N Expediente Folios I. DATOS DEL ASEGURADO TITULAR Apellido Paterno Apellido Materno Nombres Dir. : Av./ Jr. / Calle / Block / Carretera / Malecón / Plaza N /Km/Mz/Int/Dpto/Lote Distrito Provincia N de Documento de Identidad Número N Autogenerado N del Contrato de Afiliación de asegurado (Ver Tabla 1) Fecha de Pago Ultimo Aporte Plan de Salud Fecha de Suscripción Fecha de Vencimiento Fecha de Renovación Contrato de Afiliación Nombre o Razón Social del Centro de Educación Superior donde estudió (Sólo en caso de sepelio universitario) II. INFORMACIÓN SOBRE LA PRESTACIÓN ECONÓMICA de Prestación Económica Incapacidad Temporal Maternidad Lactancia Sepelio Banco Fecha de Nacimiento del lactante Fecha de Fallecimiento del asegurado DATOS DEL LACTANTE (Sólo para prestación por Lactancia) Apellido Paterno Apellido Materno Nombres N Autogenerado III. DATOS DE LA PERSONA DISTINTA AL TITULAR QUE COBRA LA PRESTACIÓN DATOS DEL BENEFICIARIO Documento de Identidad Apellidos y Nombres Número Dir. : Av./ Jr. / Calle / Block / Carretera / Malecón / Plaza N /Km/Mz/Int/Dpto/Lote Distrito Provincia Firma del AseguradoTitular Firma del Beneficiario Como asegurado/beneficiario declaro bajo juramento que los datos y la documentación que se adjunta a la presente son verdaderos, sujetándome a verificación posterior y a las sanciones a que hubiere lugar. En caso de Sepelio; como Beneficiario que acredito los gastos funerarios, declaro haberlos efectuado personalmente. Firma del Apoderado (de ser el caso) N L.E./ DN.I. Nombres y Apellidos : Firma y Sello de Recepción NO SE ACEPTAN BORRONES NI ENMENDADURAS ESSALUD

14 IV. DOCUMENTOS QUE ACREDITEN LOS DÍAS DE INCAPACIDAD DEL ASEGURADO Se adjunta a la presente solicitud los Certificados de Incapacidad Temporal para el Trabajo CITT que acreditan el derecho a las prestaciones económicas por Incapacidad Temporal o Maternidad según detalle : N Certificado N días Total de días REQUISITOS QUE ACOMPAÑAN A LA SOLICITUD (Marcar con un aspa (X) los documentos que se adjuntan) N REQUISITOS Incapacidad Temporal Maternidad Lactancia Sepelio 1 Copia del documento de identidad del asegurado titular (mostrar el original). ( ) ( ) ( ) 2 En caso que el titular de la prestación haya fallecido, la cónyuge, concubina, hijo mayor de edad o familiar, presentarán copia simple del documento que los acredite como tales (mostrar original), copia autenticada por fedatario de la partida de defunción del afiliado fallecido. 3 Declaración Jurada por la cual asume la total responsabilidad ante cualquier reclamo de otra persona con derecho. ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) 4 Copia de la partida de nacimiento del lactante (mostrar el original). ( ) 5 Copia del documento de identidad del beneficiario (mostrar el original). ( ) ( ) 6 De ocurrir el fallecimiento de la madre, el padre o tutor presentará la partida de defunción de la madre. En caso el padre no sea el tutor, presentará el documento que acredite la tutela del niño. 7 En caso de abandono del menor presentar el documento que acredite la tutela del lactante. ( ) 8 Copia de la partida y del certificado de defunción (mostrar original). ( ) 9 Copia del documento que acredite a los herederos (mostrar original). ( ) 10 Facturas originales, por servicios funerarios a nombre de ESSALUD (ejemplares: usuario y sunat) o boleta de venta a nombre de EsSalud o del beneficiario 11 Copia simple del Comprobante de Pago por concepto de nicho ó terreno para sepultura ó cremación así no se solicite reembolso por este concepto. 12 Certificado de necropsia en caso de muerte súbita y/o violenta, acompañado del parte policial. ( ) 13 Copia de documentos de identidad del padre o de la madre. ( ) 14 En caso de asegurados cuyos restos sean inhumados en zonas rurales, para cumplir con los requisitos 10 y 11, podrán presentar Boleta de Venta y/o Comprobantes de Pago emitidos a nombre de ESSALUD o del beneficiario, en original, que sustenten el pago de los gastos efectuados, los cuales deben estar visados por autoridad competente del lugar (juez de paz, teniente gobernador, autoridad policial o militar) ( ) ( ) ( ) ( ) MONTO DEL SUBSIDIO A PAGAR (). Importe Total (sin céntimos) S/. Importe Total en letras Calificador Revisor Jefe Oficina OBSERVACIONES ()

15 Formulario 8006 DISTRIBUCIÓN GRATUITA - PROHIBIDA SU VENTA SOLICITUD DE PAGO DE PRESTACIONES ECONÓMICAS DE SEGUROS PRIVADOS N Expediente Folios I. DATOS DEL ASEGURADO TITULAR Apellido Paterno Apellido Materno Nombres Dir. : Av./ Jr. / Calle / Block / Carretera / Malecón / Plaza N /Km/Mz/Int/Dpto/Lote Distrito Provincia N de Documento de Identidad Número N Autogenerado N del Contrato de Afiliación de asegurado (Ver Tabla 1) Fecha de Pago Ultimo Aporte Plan de Salud Fecha de Suscripción Fecha de Vencimiento Fecha de Renovación Contrato de Afiliación Nombre o Razón Social del Centro de Educación Superior donde estudió (Sólo en caso de sepelio universitario) II. INFORMACIÓN SOBRE LA PRESTACIÓN ECONÓMICA de Prestación Económica Incapacidad Temporal Maternidad Lactancia Sepelio Banco Fecha de Nacimiento del lactante Fecha de Fallecimiento del asegurado DATOS DEL LACTANTE (Sólo para prestación por Lactancia) Apellido Paterno Apellido Materno Nombres N Autogenerado III. DATOS DE LA PERSONA DISTINTA AL TITULAR QUE COBRA LA PRESTACIÓN DATOS DEL BENEFICIARIO Documento de Identidad Apellidos y Nombres Número Dir. : Av./ Jr. / Calle / Block / Carretera / Malecón / Plaza N /Km/Mz/Int/Dpto/Lote Distrito Provincia Firma del AseguradoTitular Firma del Beneficiario Como asegurado/beneficiario declaro bajo juramento que los datos y la documentación que se adjunta a la presente son verdaderos, sujetándome a verificación posterior y a las sanciones a que hubiere lugar. En caso de Sepelio; como Beneficiario que acredito los gastos funerarios, declaro haberlos efectuado personalmente. Firma del Apoderado (de ser el caso) N L.E./ DN.I. Nombres y Apellidos : Firma y Sello de Recepción NO SE ACEPTAN BORRONES NI ENMENDADURAS USUARIO

16 IV. DOCUMENTOS QUE ACREDITEN LOS DÍAS DE INCAPACIDAD DEL ASEGURADO Se adjunta a la presente solicitud los Certificados de Incapacidad Temporal para el Trabajo - CITT que acreditan el derecho a las prestaciones económicas por Incapacidad Temporal o Maternidad según detalle : N Certificado N días Total de días INSTRUCCIONES PARA LLENAR EL FORMULARIO 8006 Cuándo utilizo este formulario? Este formulario lo utilizará el asegurado o beneficiario de Seguros Privados de ESSALUD cuando solicite el pago directo de las prestaciones económicas por Incapacidad Temporal, Maternidad, Lactancia ó Sepelio según sea el caso. Cómo lleno el formulario? En el formulario deben registrarse los datos del asegurado, beneficiario, tutor, familiar según corresponda, teniendo en cuenta las siguientes instrucciones : I. DATOS DEL ASEGURADO TITULAR - Consigne el apellido paterno, apellido materno y nombres. - Consigne la dirección y el número de teléfono. - Consigne el tipo de documento de identidad, según la codificación siguiente : (1) LE (2) DNI (3) Carné de Extranjería (4) NIT (RUC) (5) Pasaporte (6) Carné Fuerzas Armadas (7) Carné Fuerzas Policiales (8) Libreta Militar (9) Partida de Nacimiento (10) Código Autogenerado (11) Otro Asimismo consigne el número del documento de identidad y el número autogenerado. - Consigne el número de Contrato de Afiliación. - Consigne la fecha de pago del último aporte. - Consigne la fecha de suscripción, fecha de vencimiento y fecha de renovación del contrato de afiliación. - Consigne el tipo de asegurado, según tabla N Consigne el plan de salud al cual se encuentra afiliado, según se trate : - Independiente : único - Universitario : 1, 2, 3, 4 o 5 - Personal y Familiar : esencial, ampliado o completo. - Sólo en caso de solicitud de Seguro Universitario, consigne el nombre o razón social del centro superior donde estudió el asegurado fallecido. II. INFORMACIÓN SOBRE LA PRESTACIÓN ECONÓMICA - Consigne el tipo de prestación económica que corresponda y el banco establecido por ESSALUD para el giro de la orden de pago. - Consigne la fecha de nacimiento del lactante ó la fecha de fallecimiento del asegurado (consigne el año con cuatro dígitos). - Consigne el apellido paterno,materno y nombre del lactante. Asimismo consigne su número de autogenerado. III. DATOS DE PERSONAS DISTINTAS AL TITULAR QUE COBRAN LA PRESTACIÓN - Consigne los apellidos y nombres del beneficiario, tutor o familiar que cobra la prestación económica correspondiente al Seguro Independiente o Seguro Independiente Personal y Familiar. - Consigne el tipo de documento de identidad, según la codificación siguiente : (1) LE (2) DNI (3) Carné de Extranjería (4) NIT (RUC) (5) Pasaporte (6) Carné Fuerzas Armadas (7) Carné Fuerzas Policiales (8) Libreta Militar (9) Partida de Nacimiento (10) Código Autogenerado (11) Otro Asimismo consigne el número del documento de identidad correspondiente. - Consigne la dirección del beneficiario que cobra la prestación. - En los casos del Seguro Universitario, consignar los apellidos y nombres, teléfono y el tipo de documento de identidad de los padres y/o familiar, beneficiario según la codificación establecida. - Los datos del familiar beneficiario serán consignados únicamente cuando los padres le otorguen poder notarial para que solicite y cobre la prestación. IV. CERTIFICADOS DE INCAPACIDAD TEMPORAL QUE ACREDITEN LOS DÍAS DE INCAPACIDAD DEL ASEGURADO Por cada documento o CITT deberá consignar : su número, cantidad de días de descanso médico y la fecha de inicio y término del mismo. V. OBSERVACIONES a) En caso que la solicitud sea presentada por un tercero, deberá consignar su firma, nombres y apellidos completos y el número de su L.E. ó D.N.I. b) Cuando solicite la prestación por Lactancia por parto múltiple, deberá presentar una solicitud por cada lactante. Código Tabla N 01 de Asegurado Descripción 35 Seguro Universitario 40 Seguro Independiente 41 Seguro Personal 42 Seguro Familiar MONTO DEL SUBSIDIO A PAGAR (). Importe Total (sin céntimos) S/. Importe Total en letras Calificador Revisor Jefe Oficina OBSERVACIONES ()

17 Formulario 8007 DISTRIBUCIÓN GRATUITA - PROHIBIDA SU VENTA SOLICITUD DE REGISTRO DE BENEFICIARIO PARA EL OTORGAMIENTO DE LA PRESTACIÓN POR SEPELIO N de Registro (Uso EsSALUD) N de Orden USO EsSALUD Lote Folio I. TIPO DE SOLICITUD II. SEGURO DE SALUD Inscripción Modificación DATOS DEL TITULAR Regular Independiente Universitario Agrario DATOS DEL TITULAR Regímenes Especiales Otro... III. DATOS DEL TITULAR Apellido Paterno Apellido Materno Nombres Tabla 1 Documento de Identidad N Fecha de Nacimiento Sexo M F N de Dir. : Av. / Jr. / Calle / Block / Carretera / Malecón / Plaza N /Km/Mz/Int/Dpto/Lote Distrito Provincia Dpto. IV. DATOS DEL BENEFICIARIO Apellido Paterno Apellido Materno Nombres Relación de Afinidad DATOS Cónyuge DEL TITULAR Hijo Padres Hermano Otro... Tabla 1 Documento de Identidad N Fecha de Nacimiento M Sexo F N de Dir. : Av. / Jr. / Calle / Block / Carretera / Malecón / Plaza N /Km/Mz/Int/Dpto/Lote Distrito Provincia Dpto. Firma del Asegurado OBSERVACIONES () Huella digital índice derecho Firma y Sello de Recepción EsSALUD asume como verdaderos los datos consignados en atención a la presunción de veracidad contemplada en la Ley N Ley de Simplificación Administrativa NO SE ACEPTAN BORRONES NI ENMENDADURAS

18 INSTRUCCIONES PARA LLENAR EL FORMULARIO 8007 Cuándo utilizo este formulario? Este formulario lo utilizará el asegurado titular para registrar al beneficiario que podrá cobrar la prestación por sepelio, en el momento que ocurra la contingencia. Cómo lleno el formulario? En el formulario deben registrarse los datos del asegurado titular y del beneficiario teniendo en cuenta las siguientes instrucciones : I. TIPO DE SOLICITUD - Consigne el trámite que realizará que puede ser por Inscripción de un beneficiario o por Modificación de un beneficiario ya existente. II. SEGURO DE SALUD - Consigne el tipo de seguro al que está afiliado. III. DATOS DEL TITULAR - Consigne el apellido paterno, materno y nombres del asegurado titular. - Consigne el tipo (según tabla 1) y número de documento de identidad del asegurado titular. - Consigne el día, mes y año de nacimiento del asegurado titular. (año en cuatro dígitos). - Indique el sexo del asegurado titular. - Consigne el N de teléfono del asegurado titular. - Consigne la dirección del asegurado titular. IV. DATOS DEL BENEFICIARIO - Consigne el apellido paterno, materno y nombres del beneficiario. - Indique la relación de afinidad que tiene el beneficiario con el asegurado titular. - Consigne el tipo (según tabla 1) y número de documento de identidad del beneficiario. - Consigne el día, mes y año de nacimiento del beneficiario. (año en cuatro dígitos). - Consigne el sexo del beneficiario. - Consigne el N de teléfono del beneficiario. - Consigne la dirección del beneficiario. OBSERVACIONES a) El asegurado titular debe consignar su firma y su huella digital (índice derecho). b) Las solicitudes se presentarán en las agencias de atención al público y en los Centros Asistenciales de EsSALUD. c) La modificación del registro de Beneficiarios para la Prestación por Sepelio sólo se realizará en las Agencias de Atención al Público que correspondan. d) Los beneficiarios consignados deben ser mayores de edad. Código Tabla N 1 Descripción 01 LE 02 DNI 03 Carné de Extranjería 04 NIT (RUC) 05 Pasaporte 06 Carné Fuerzas Armadas 07 Carné Fuerzas Policiales 08 Libreta Militar 09 Partida de Nacimiento 10 Código Autogenerado 11 Otro

19 DISTRIBUCIÓN GRATUITA - PROHIBIDA SU VENTA Formulario 8008 SOLICITUD DE REGISTRO DE CUENTA BANCARIA PARA REEMBOLSO POR PRESTACIONES ECONÓMICAS N de Registro de Solicitud Inscripción Modificación I. DATOS DE LA ENTIDAD EMPLEADORA Nombre o Razón Social N N RUC / NIT Dir. : Av./Jr./Calle/Block/Carretera/Malecón/Plaza N /Km/Mz/Int/Dpt/Lote Distrito Provincia II. DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL Apellidos y Nombres Documento de Identidad Número Cargo que ocupa en la empresa PODER DE REPRESENTACIÓN (Inscrito en registros públicos) Ficha / Partida Electrónica N Tomo N Fojas N Asiento N III. REGISTRO DE CUENTA BANCARIA PARA REEMBOLSOS POR PRESTACIONES ECONÓMICAS Número : Ambito : Cuenta Bancaria (Moneda en nuevos soles) Nacional Local Banco Seleccionado (Marcar sólo uno) Banco Continental Banco Banco IV. ACTIVACIÓN DE CUENTA BANCARIA () Fecha Firma y Sello del Responsable Firma y Sello del Representante Legal Entidad Empleadora Declaro bajo juramento que los datos consignados en los rubros I al III de la presente solicitud son verdaderos sujetándome a verificación posterior y sanciones a que hubiere lugar Firma y Sello de Recepción NO SE ACEPTAN BORRONES NI ENMENDADURAS

20 OBSERVACIONES () INSTRUCCIONES PARA LLENAR EL FORMULARIO 8008 Cuándo utilizo este formulario? Este formulario lo utilizarán las entidades empleadoras para registrar la cuenta bancaria en la que desean que ESSALUD les abone el pago de sus solicitudes de reembolso de prestaciones económicas. Si la empresa tiene oficinas a nivel nacional, podrá registrar una cuenta en cada capital de Departamento "cuenta local" o registrar una sola cuenta en la que se abonarán todos los pagos aunque se presenten en distintos lugares del pais "cuenta nacional". Cómo lleno el formulario? En el formulario deben registrarse los datos de la entidad empleadora, del representante legal y de la cuenta bancaria donde se efectuará el reembolso según corresponda, teniendo en cuenta las siguientes instrucciones : de Solicitud Marque con un aspa en el recuadro correspondiente, si es una solicitud de inscripción o modificación en el registro de cuentas bancarias. I. DATOS DE LA ENTIDAD EMPLEADORA - Consigne el nombre o razón social, N telefónico y N de RUC. - Consigne la dirección domiciliaria. II. DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL - Consigne los apellidos y nombres, N telefónico y el tipo de documento de identidad del representante legal de la empresa según la codificación siguiente : (1) LE (2) DNI (3) Carné de Extranjería (4) NIT (RUC) (5) Pasaporte (6) Carné Fuerzas Armadas (7) Carné Fuerzas Policiales (8) Libreta Militar (9) Partida de Nacimiento (10) Código Autogenerado (11) Otr Consigne el N del documento de identidad. - Consigne el N de ficha/partida electrónica, N de tomo, N de fojas y N de asiento que corresponden al poder de representación, inscrito en los registros públicos. III. REGISTRO DE CUENTA BANCARIA PARA REEMBOLSO POR PRESTACIONES ECONÓMICAS - Por la cuenta bancaria que debe ser en nuevos soles, consign el número y ámbito de la misma. - Marque con un aspa el banco seleccionado.