IV Reunión de diálisis de MADIALISIS. Madrid, 13 de Febrero Dr. F. Maduell, Hospital Clínic Barcelona

Transcripción

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2 Vale lo que cuesta la HDF-OL? Coste Beneficio

3 Vale lo que cuesta la HDF-OL? Inversión 1 Dispones de tratamiento de agua adecuado para conseguir agua ultrapura?

4 Tratamiento del agua para HDF Agua corriente Tratamiento del agua Filtros Carbón activado Microfiltros Osmosis inversa Desionización 1: 35 Ultrafiltros Concentrado de diálisis Líquido de diálisis Líquido de diálisis ultrapuro

5 Beneficio agua ultrapura? Reacción aguda: Reacciones de hipersensibilidad, hipoxia, hipotensión. Reacción crónica: Amiloidosis Desnutrición Dislipemia Arteriosclerosis Mayor susceptibilidad a las infecciones Obligatoria para realizar: HDF-OL

6 Control del tratamiento del agua Diario : Control de tratamiento de agua

7 Control del tratamiento del agua - Mensual: se hace un cultivo microbiológico, análisis de endotoxinas y se mide aluminio

8 Control del tratamiento del agua -Trimestral: control de la desinfección del tratamiento de agua y anillos y registro del cambio de ultrafiltros en los monitores de hemodiálisis x x

9 Control del tratamiento del agua 2011

10 Vale lo que cuesta la HDF-OL? Inversión 2 Dispones de dializadores de alto flujo?

11 JASN 2009

12 EBPG para Hemodiálisis 2007 Estrategias de diálisis Flujo y convección Guía 2.1 El uso de membranas sintéticas de alto flujo debería de tenerse en cuenta para retrasar las complicaciones a largo plazo de la terapia de hemodiálisis. Indicaciones específicas incluyen: (i)reducir la amiloidosis relacionada con la diálisis (III) (ii) (iii) Mejorar el control de la hiperfosfatemia (II) Reducir el incremento del riesgo vascular (II) (iv) Mejorar el control de la anemia (III) Guía 2.2 Con objeto de utilizar las máximas prestaciones de las membranas de alta, se debería considerar la hemodiafiltración o la hemofiltración On-line. Los volúmenes de intercambio deberían ser lo más altos posible, con especial atención a la seguridad. (Nivel de Evidencia II) Nephrol Dial Transplant 2007;Suppl.2:ii5-ii21

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14 Vale lo que cuesta la HDF-OL? Inversión 3 Dispones de máquinas apropiadas para realizar HDF-OL?

15 Modelos montaje sencillo y cebado automático. Control Automático del Qi

16 Manual 4008 Manual 5008 Automática-Manual 5008 Automática-Manual ml/min Filtro Helixona m 2 Td: 266 ± 39 minutos ( min). Qb: 420 ± 36 ml/min ( ml/min). Peso 65.3 ± 13 Kg. Qd: 800 ml/min Autoflujo ml/min Autoflujo ml/min Autoflujo ml/min Qi pautado Qi pautado Qi pautado Qi pautado + 20 (98.7 ±10 ml/min) (98.7 ±10 ml/min) (98.7 ±10 ml/min) (118.7 ±10 ml/min)

17 Manual Manual -Automatizada

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19 Nuevos monitores con modificación del sofware que permite la automatización del Qi

20 ULTRA CONTROL La máquina busca automáticamente la PTM No hay que preocuparse por qué valor hay que fijar El coeficiente Q F /Q B es un preajuste de la máquina, es decir, transparente para el usuario El AK 200 ULTRA S tarda unos 5 en rastrear y encontrar la PTM esto permite que las enfermeras puedan aprovechar para hacer otras tareas, La PTM correcta permite llevar a cabo un tratamiento en HDF-post de forma suave : sin alarmas de PTM ni hemoconcentracione en el filtro se optimiza el volumen de infusión

21 Vale lo que cuesta la HDF-OL? Ventaja 1 Beneficios clínicos sin evidencia científica totalmente probada

22 Ventajas clínicas de la HDF on-line Mejoría de la depuración de toxinas. Hiperfosfatemia. Anemia. Inestabilidad cardiovascular. Desnutrición progresiva. Alteraciones neurológicas. Manifestación clínica del propio paciente.

23 HDF-OL impact on survival. No randomized studies Author Design N Results Bosch JP Hem Int 2006 HDF vs. HFHD retrospective no controled % Canaud B KI 2006 HDF vs. HD prospective controled % Jirka. EUCLID HDF vs. HFHD retrospective % Crude Mortality HDF KI % High Flux HD 37% Vinhas J Port J Nephrol Hypertension 2007 HDF vs. HFHD prospective controled % Mortality HDF 19.9% High Flux HD 50% Panichi. RISCAVIT NDT 2008 HDF (bags & OL) vs HFHD prospective controled HF vs 204 HDF bags/ 129 HDF OL 22% Vilar. ClinJASN 2009 Predom. HDF vs predomin.hfhd prospective controled HF vs 232 OL-HDF 34.5%

24 Vitamin D deficiency in dialysis patients: effects of dialysis modality and implications on outcome Gracia-Iguacel et al. J Ren Nutr 20: , 2010 N =115 prevalent dialysis patients 25(OH)D levels N =33 N =61 N =21

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28 Reducción de medicación Factores Estimulantes de la Eritropoiesis Captores del fósforo. Sueros intradiálisis.

29 Vale lo que cuesta la HDF-OL? Ventaja 2 Beneficios clínicos con evidencia científica probada

30 HDF-OL: Estudios aleatorizados ITALIAN MULTICENTRE TRIAL FRENCH MULTICENTRE TRIAL CONTRAST STUDY TURKISH HDF STUDY ESHOL STUDY Country Italian French Dutch Turkish Catalonia N Year begin Year end Compared groups Pre-HDF/HF LF HD Post-OL-HDF HF HD Post-OL-HDF LF HD Post-OL-HDF HF HD Post-OL-HDF HF HD 1:1:2 1: 1 1:1 1:1 1:1 Primary end point Cardiovascular stability and BP control Intradialytic tolerance Mortality Mortality and cardiovascular events Mortality Outcome 2 years 2 years 3 years 2 years 3 years

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32 Estudio CONTRAST Post hoc Analysis

33 Estudio Turco Ok et al. Nephrol Dial Transplant (2013) 28: Post hoc Analysis

34 Estudio ESHOL OL-HDF HD HD OL-HDF

35 ESHOL: Resultados Mortalidad

36 R E S U L T A D O S Mortalidad Cardiovascular Mortalidad por Infección Eventos / 100 pacientes y año P=0.06 6,3 4,3 v Eventos / 100 pacientes y año P<0.03 2,5 1,2 0 HD HDF-OL 0 HD HDF-OL 33% 55%

37 R E S U L T A D O S Hospitalizaciones Hipotensión intradiálisis P=0.001 P<0.001 v 22% 28%

38 Meta-analysis All-cause Mortality

39 Meta-analysis All-cause Mortality Nistor I et al. Am J Kidney Dis 2014, in press HF No OL HF + HDF HF AFB 86% -20 =66%

40 Meta-analysis All-cause Mortality Mostovaya et al. on behalf of the EUDIAL group Semin Dial 2014, in press No OL 95%

41 Meta-analysis Cardiovascular Mortality Nistor I et al. Am J Kidney Dis 2014, in press =75% AFB

42 Meta-analysis Mostovaya et al. on behalf of the EUDIAL group Semin Dial 2014, in press Cardiovascular Mortality 100%

43 Definición de HDF-OL

44 o CUF > 20 ml/h/mm Hg/m2 o SC B2m >0.6 o En Postdilución, el volumen convectivo debe ser > del 20% sangre procesada, p.e. Qb 400 ml/min y Td 4 h: sangre procesada 96 L, el volumen convectivo > 19.2 L

45 o Para un aclaramiento equivalente, en la influsión predilucional el flujo de UF debería ser el doble de la postdilución

46 Diferencias entre estudios Cuál es el volumen convectivo para incrementar la supervivencia? Volumen Sustitución (L) DOPPS Canaud et al (KI 2006) > 15.0 Volumen Convectivo (L) Estudio Turco Ok et al (NDT 2012) > 17.4 > 20.7 CONTRAST Grooteman et al (JASN 2012) > 20.0 > 22.0 ESHOL Maduell et al (JASN 2013) > 21.2 > 23.1

47 Vale lo que cuesta la HDF-OL? Cuestiones a valorar De que tarifa partimos?

48 Tarifas % Subida Tarifa % IPC Comparación entre la evolución de l IPC anual y la variación del incremento de las tarifas. Madrid 125,00 124,00 123,00 122,00 121,00 120,00 119,00 118,00 117,00 116,00 115, TARIFA Evolución de las tarifas. Madrid

49 Vale lo que cuesta la HDF-OL? Cuestiones a valorar Recibe suplemento por HDF-OL?

50 7 de las 17 CCAA tienen una tarifa especial (41%)

51 Suplemento HDF-OL % HDF-OL 2009 % HDF-OL 2010 % HDF-OL 2011 Asturias Galicia NO NO Cantabria SI País Vasco NO (Tarifa HD-AF) Navarra NO Rioja NO Aragón SI Cataluña SI Baleares C.Valenciana NO NO Murcia SI Andalucía NO Ceuta y Melilla SI Canarias NO Extremadura NO Castilla LM SI Castilla y L SI

52 Vale lo que cuesta la HDF-OL? Cuestiones a valorar Se debe pagar un suplemento?

53 Monitor HD / OL-HDF

54 Los resultados del estudio ESHOL indican que la HDF-OL postdilucional reduce la mortalidad por cualquier causa. Un reciente metanálisis de los 3 RCT lo confirma. La HDF requiere una inversión en tto de agua y controles, monitores de última generación y dializadores de alto flujo. Conclusiones Como compensación se evita el uso de sueros, se puede reducir la medicación, el número de ingresos y sintomatología intradiálisis. Faltan tarifas homogéneas y una equidad entre las CCAA En los próximos años la HDF-OL se convertirá en el tratamiento estándar con lo que administración y la industria farmacéutica encontraran la tarifa adecuada.