EVALUACIÓN DE ACLARAMIENTOS: FILTROS Y ACCESOS VASCULARES

Transcripción

1 EVALUACIÓN DE ACLARAMIENTOS: FILTROS Y ACCESOS VASCULARES GÓMEZ LARRAMBE, ERIKA MARTÍNEZ RANZ, ALICIA MUÑIZ AGUIRREURRETA, MARIA JOSÉ HOSPITAL VIRGEN DEL CAMINO PAMPLONA INTRODUCCIÓN Es fundamental determinar la dosis de diálisis que se debe prescribir a cada paciente para lograr la máxima eficacia depuradora de toxinas, ya que influye en la supervivencia del paciente en hemodiálisis. La medición del aclaramiento de urea (1), volumen de sangre que queda libre de urea por unidad de tiempo (Kt), es hoy en día la más utilizada para valorar la dosis y calidad de la diálisis. Desde 1999 Lowrie y Cols. (2) (3) proponen el Kt como marcador de dosis de diálisis y mortalidad recomendando un Kt mínimo de litros para las mujeres y para los hombres. Las mediciones de Kt (K; aclaramiento y t; tiempo) realizadas por el monitor nos permite conocer la eficacia dialítica en cada sesión sin que para ello sea preciso realizar extracciones sanguíneas seriadas (3). Otro marcador, menos utilizado que el Kt, es el Kt/V cuyo inconveniente es que se debe de introducir el volumen de distribución (V), valor que varía en cada paciente y durante la sesión. (4) Las recomendaciones de las principales Guías Clínicas son: Kt/V > 1,3 y las recomendaciones ajustadas según género: Kt/V > 1,3 en hombres y 1,6 en mujeres (5). Enfermería, a través de la interpretación de estos marcadores durante la sesión, puede modificar parámetros y factores que estén influyendo con el objetivo de conseguir la mejor calidad en el tratamiento prescrito. Con todo ello nos planteamos una serie de preguntas: Qué factores influyen para mejorar el KT?, Es correcto valorar la eficacia y la eficiencia de la diálisis en base al modelo cinético de la urea (KT/V)? (6) (7). Para responder a estas cuestiones hemos realizado un estudio cuantitativo y comparativo entre algunos de los diferentes factores que influyen en el aclaramiento (7). OBJETIVO Valorar mediante dialisancia iónica el aclaramiento de urea (KT) y ver cómo influyen en éste: Flujo de sangre efectivo (Qbe), superficie y permeabilidad del dializador y tiempo de hemodiálisis. MATERIAL Y MÉTODO Se emplearon dos tipos de dializador; filtro A compuesto por Polisulfona y PVP con un área de superficie de 1 6 m 2 y un coeficiente de ultrafiltración de 12 ml/h/mmhg de PTM; y el filtro B compuesto por Poliamida y PVP con un área de superficie de 2 1 m 2 y un coeficiente de ultrafiltración de 85 ml/h/mmhg. de PTM. Se escogieron 43 pacientes cuyo acceso vascular proporcionaba al menos un Qbe de 350 ml/min de los cuales 11 portaban F.A.V.I. (26%) y 32 portadores de catéter (74%). La edad media del paciente era 63 ± 13 años (38 82 años) y con un hematocrito medio de 36 ± 4 %. Se realizaron mediciones mediante dialisancia iónica durante 4 semanas consecutivas de la siguiente forma: 1ª semana: Filtro A + ml/min, 2ª semana: Filtro A + Qbe350 ml/min, 3ª semana: Filtro B + ml/min, 4ª semana: Filtro B + Qbe350 ml/min RESULTADOS Se calcularon las medias de las mediciones de cada semana con un volumen de distribución medio de 40% (V) y un tiempo de (T), obteniendo así los siguientes resultados: Filtro A ml/min: K = 166 ml/min, KT/V =1.00, Filtro A Qbe 350 ml min: K= 194 ml/min, KT/V = 1.17, Filtro B ml/min: K= 177 ml/min, KT/V = 1.05, Filtro B Qbe 350 ml min: K= 216 ml/min, KT/V = La interpretación comparativa de los resultados es la siguiente:

2 Con un Qbe de 250 ml/min para los filtros A y B se observa que la diferencia en el aclaramiento (Kt) es 11 ml/min siendo mayor en el filtro B y en cuanto al Kt/V la diferencia es 0 05 a favor del filtro B. Con un Qbe de 350ml/min para los filtros A y B se observa que la diferencia en el Kt es 22 ml/min y en cuanto al Kt/V la diferencia es 0 13 siendo mayor en el filtro B en ambos casos. Con Filtro A a flujos de 250 ml/min y 350 ml/min se obtiene una diferencia de Kt de 28ml/min y de Kt/V de 0 17 demostrando así la importancia de conseguir flujos altos durante la sesión (A mayor flujo mayor Kt y Kt/V). Con Filtro B a flujos de 250 mil/min y 350 ml/min se obtiene una diferencia de Kt de 39ml/min y de Kt/V de 0 24 dándose así de nuevo la relación a mayor flujo mayor Kt y Kt/V, por lo tanto comprobamos que para rentabilizar filtros hay que trabajar con el mayor flujo posible. Con sólo añadir 15 minutos a una sesión de 4 horas en el filtro A a flujo de 250 mil/min conseguiríamos el mismo resultado que el filtro B a igual flujo. Con filtro A a flujo de 350 mil/min y añadiendo 24 min a una sesión de 4 horas obtendríamos el Kt y Kt/V del filtro B al mismo flujo. CONCLUSIONES 1. Para conseguir el mejor aclaramiento posible influye más los factores Qbe y tiempo que el factor dializador. Una diálisis adecuada no sólo se mide por el aclaramiento de urea, pero si sólo tenemos en cuenta el KT: Es mejor aumentar el tiempo o el Qbe que cambiar el (3) (7) dializador 2. Para obtener el mejor aclaramiento posible y así rentabilizar los filtros hay que trabajar con flujos y transportes máximos. 3. El modelo cinético de la Urea (Kt/V), no estudia otro tipo de moléculas y no nos informa sobre los beneficios que aportan los filtros de alta permeabilidad: Si consideramos otras moléculas debemos valorar: Transporte convectivo o adsortivo, filtro, superficie y permeabilidad. 4. El Kt/V no es suficiente para definir tipo de dosis y la eficiencia de la diálisis (6). Tabla 1 A Filtros B QB de 250 ml/min Comparación de Aclaramientos Kt = 40 L Kt/V = 1,00 Qbe = 250 Kt = 42 L Kt/V = 1,05 11 Tabla 2 A Filtros B QB de 350 ml/min Comparación de Aclaramientos Kt = 46,6 L Kt/V = 1,17 Qbe = Kt = 52 L Kt/V = 1,30

3 Tabla 3 Kt = 40 L Kt/V = 1,00 FILTRO A Aclaramientos con diferentes flujos de bomba Kt = 46 L Kt/V = 1,17 28 Tabla 4 FILTRO B Aclaramientos con diferentes flujos de bomba 39 Tabla 5 Comparación de Factores Qbe / Filtro 28 11

4 Tabla 6 Comparación de Factores Qbe / Filtro Tabla 7 Factor Tiempo 4 h + 15 min 11 Tabla 8 Factor Tiempo 4 h + 24 min 22

5 BIBLIOGRAFÍA 1. L. Andréu Périz, E.Force Sanmartín, 500 cuestiones que plantea el cuidado del enfermo renal. Editorial Masson S.A. 2º edición Lowrie EG, Chertow GM, Lew NL, Lazarus JM, Owen WF. The urea {clearance x dialysis time} product (Kt) as an outcome-based measure of hemodialysis dose. Kidney Int 56: , Fernández Martínez, A.V., Soto Ureña S., Arenas Fuentes M. Dosis de diálisis medida por dialisancia iónica (KT). Estudio comparativo con el KT/V. Factores que influyen en la dosis de diálisis alcanzada. Revista de la Sociedad Española de Enfermería Nefrológica, ISSN , Vol. 12, Nº. 2, 2009, pags Held PJ, Port FK, Wolfe RA, Stannard DC, Carrol CE, Daugirdas JT, Bloembergen WE, Geer JW, Hakim RM. The dose of hemodialysis and patient mortality. Kidney Int 50: , Depner T, Daugirdas J, Greene T, Allon M, Beck G, Chumlea C, Delmez J, Goth F, Kusek J, Levin N, Macon E, Milford E, Owen W, Star R, Toto R, Eknoyan G. Hemodialysis (HEMO) Study Group: Dialysis dose and the effect of gender and body sike on outcome in the HEMO Study. Kidney Int 65: , Barroso Sergio. Es el KT/V el mejor indicador de la dosis de diálisis?, Revista Nefrología Vol. 27 Nº 6 Año Manuscrito de la Sesión Educacional Gambro en el XVIII Congreso SEDEN. La Coruña, La calidad en la diálisis. Una cuestión de enfermería?, BISEDEN IV Trimestre F. Maduell, V. Navarro, H. García y C. Calvo. Resultados del seguimiento de la dosis de hemodiálisis en tiempo real y en cada sesión. NEFROLOGIA. Vol. XIX. Número