INSTITUTO NACIONAL DE PSIQUITRÍA RAMÓN DE LA FUENTE MUÑIZ MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DE LA SUBDIRECCIÓN DE HOSPITALIZACIÓN

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1 INSTITUTO NACIONAL DE PSIQUITRÍA RAMÓN DE LA FUENTE MUÑIZ MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DE LA SUBDIRECCIÓN DE HOSPITALIZACIÓN ABRIL, 2015

2 SUBDIRECCIÓN DE HOSPITALIZACIÓN CÓDIGO: DIRECCIÓN O SUBDIRECCIÓN: DIRECCIÓN DE SERVICIOS CLÍNICOS CANTIDAD DE FOJAS ÚTILES: ÁREA: SUBDIRECCIÓN DE HOSPITALIZACIÓN FECHA DE ELABORACIÓN: FECHA ACTUALIZACIÓN: ABRIL, 2015 ELABORO: REVISO: AUTORIZO: APROBÓ: JEFA DEL DEPARTAMENTO DE PLANEACIÓN Y MODERNIZACIÓN ADMINISTRATIVA SUBDIRECTORA DE HOSPITALIZACIÓN DIRECTOR DE SERVICIOS CLINICOS DIRECTORA GENERAL C.P. MA. CRISTINA LUCIA GONZALEZ MONCIVAIS DRA. MARTHA PATRICIA ONTIVEROS URIBE DR. ARMANDO VÁZQUEZ LÓPEZ GUERRA DRA. MA. ELENA TERESA MEDINA- MORA ICAZA

3 DE LA SUBDIRECCIÓN DE HOSPITALIZACIÓN Rev. 1 Hoja: 1 de 21 ÍNDICE HOJA INTRODUCCION 4 I. OBJETIVO DEL MANUAL 6 II. MARCO JURÍDICO 7 III. PROCEDIMIENTOS 1. PROCEDIMIENTO PARA EL INGRESO A HOSPITAL. 2. PROCEDIMIENTO PARA EL MANEJO HOSPITALARIO. 3. PROCEDIMIENTO PARA EL MANEJO DEL PACIENTE EN TERAPIA ELÉCTRICA. 4. PROCEDIMIENTO PARA EL MANEJO DEL PACIENTE EN TERAPIA RECREATIVA. 5. PROCEDIMIENTO PARA EL PERMISO TERAPÉUTICO. 6. PROCEDIMIENTO PARA EL EGRESO HOSPITALARIO. A) EGRESO POR MEJORÍA B) EGRESO POR REFERENCIA O TRASLADO A OTRA UNIDAD MÉDICA C) EGRESO VOLUNTARIO D) EGRESO POR ABANDONO DE LA UNIDAD HOSPITALARIA SIN AUTORIZACIÓN MÉDICA E) EGRESO POR DEFUNCIÓN 1. POR CONDICIÓN MÉDICA O CAUSA NATURAL 2. POR SUICIDIO 7. PROCEDIMIENTO PARA LA ATENCIÓN PSIQUIÁTRICA CONTINUA 8. PROCEDIMIENTO PARA EL TÉRMINO DE LA ATENCIÓN EN APC A) ESTABILIZACIÓN DEL CUADRO CLÍNICO B) INTERNAMIENTO AL SERVICIO DE HOSPITAL C) REFERENCIA DE APC A OTRA UNIDAD MÉDICA D) POR VOLUNTAD DEL PACIENTE E) POR ABANDONO DEL AREA DE APC SIN AUTORIZACION MÉDICA

4 DE LA SUBDIRECCIÓN DE HOSPITALIZACIÓN F) POR DEFUNCIÓN 1. POR CONDICIÓN MÉDICA O CAUSA NATURAL 2. POR SUICIDIO Rev. 1 Hoja: 2 de PROCEDIMIENTO PARA LA APLICACIÓN DE LA ANESTESIA DE TEC 10. PROCEDIMIENTO PARA EL MANEJO, PRESCRIPCIÓN Y TRANSCRIPCIÓN DE MEDICAMENTOS 11. PROCEDIMIENTO PARA EL MANEJO DEL PACIENTE AGITADO O AGRESIVO A) MANEJO DEL PACIENTE AGITADO O AGRESIVO EN LAS INSTALACIONES B) MANEJO DEL PACIENTE AGITADO O AGRESIVO EN EL HOSPITAL Y EN EL ÁREA DE APC 12. PROCEDIMIENTO PARA EL MANEJO DEL PACIENTE MENOR DE EDAD 13. PROCEDIMIENTO PARA EL MANEJO DE PACIENTE DE 60 AÑOS O MÁS SIN Y CON DISCAPACIDAD FÍSICA Y/O MENTAL. 14. PROCEDIMIENTO PARA EL MANEJO DEL PACIENTE QUE REQUIERE SERVICIOS DE REANIMACIÓN O DE SOPORTE VITAL BÁSICO 15. PROCEDIMIENTO PARA EL MANEJO DEL PACIENTE MUJERES EMBARAZADAS O EN TRABAJO DE PARTO. 16. PROCEDIMIENTO PARA EL MANEJO DEL PACIENTE QUE TIENEN RIESGO DE PRESENTAR CONDUCTA AUTOLESIVAS Y/O TIENEN RIESGO DE SUICIDO. 17. PROCEDIMIENTO PARA EL MANEJO DEL PACIENTE CON TRASTORNOS DE LA ALIMENTACIÓN (DESNUTRICIÓN, SOBREPESO U OBESIDAD). 18. PROCEDIMIENTO PARA EL MANEJO DE PACIENTE DE ALTO RIESGO CON ENFERMEDAD INFECTOCONTAGIOSA O INMUNODEPRIMIDOS. 19. PROCEDIMIENTO PARA EL REPORTE DE CUASIFALLAS, EVENTO ADVERSO Y EVENTO CENTINELA 20. PROCEDIMIENTO PARA EVACUACIÓN DE LAS INSTALACIONES EN CASO DE EMERGENCIA A) EVACUACIÓN DE LAS INSTALACIONES EN CASO DE EMERGENCIA B) ATENCIÓN MÉDICA PARA PACIENTES, FAMILIARES, CUIDADORES, VISITANTES Y PERSONAL DE SALUD EN CASO DE EMERGENCIA 21. PROCEDIMIENTO PARA LA SOLICITUD Y ENTREGA DEL RESUMEN CLÍNICO.

5 DE LA SUBDIRECCIÓN DE HOSPITALIZACIÓN Rev. 1 Hoja: 3 de 21 INTRODUCCIÓN El Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz, es un organismo descentralizado de la Administración Pública Federal, con personalidad jurídica y patrimonio propio, agrupado en el sector salud para su desarrollo y operación, conducirá sus actividades en forma programada y de conformidad con lo establecido en la Ley de Planeación, Ley de los Institutos Nacionales de Salud, así como en las políticas, estrategias y prioridades del Plan Nacional de Desarrollo , y demás disposiciones que emita la Secretaria de Salud. El Manual de Procedimientos, de, se elaboró integrando los elementos, criterios, políticas, normas de operación e información sobre los procesos básicos que el personal adscrito al área debe conocer y aplicar para el desempeño eficiente sus actividades. Por lo anterior, el presente documento es una valiosa herramienta para la orientación y coordinación eficiente de esfuerzos entre personal multidisciplinario que integra el/la El Manual de Procedimientos será actualizado conforme a los lineamientos para su elaboración, a fin de incorporar en su caso las modificaciones que surjan derivadas de los cambios en la operación de sus procedimientos o de los cambios en la normatividad aplicable. Su actualización está a cargo de la Información y Desarrollo Organizacional (Departamento de Planeación y Modernización Administrativa), en coordinación con las diversas áreas que integran el Instituto. El documento será publicado y puesto disposición de los interesados en la Normateca Interna Institucional ubicada en la siguiente dirección electrónica; /. El Manual de Procedimientos contiene un formato de control de documentos en donde se especifica: a) Nombre del Procedimiento. b) del procedimiento. c) Área la que pertenece el procedimiento. d) Fecha de elaboración. e) Fecha de actualización. f) Número de páginas que integran el procedimiento. Así mismo cada procedimiento se encuentra conformado por los siguientes apartados: 1. Propósito del procedimiento. 2. Alcance. 3. Políticas y/o normas de operación. 4. Descripción del procedimiento. 5. Diagrama de flujo. 6. Documentos de referencia. 7. Registros. 8. Glosario del procedimiento 9. Cambios de versión en el Procedimiento 10. Anexos del procedimiento. El Manual de Procedimientos no se puede sustituir en ninguna de sus partes sin autorización previa solicitada por escrito en los formatos para tal efecto, las modificaciones serán registradas en el apartado correspondiente.

6 DE LA SUBDIRECCIÓN DE HOSPITALIZACIÓN Rev. 1 Hoja: 4 de 21 I. OBJETIVO DEL MANUAL Identificar los procesos más relevantes del Servicio de Hospitalización. Disponer de un documento que sirva de guía donde se establezcan las políticas, normas y mecanismos para el desarrollo de las actividades de las diferentes áreas que conforman la Hospitalización. Dar a conocer al personal de la, los procedimientos plasmados en el presente documento a fin de contribuir al proceso de atención eficaz y eficiente de los Servicios Clínicos,. Distinguir al personal responsable que interviene en las actividades de cada procedimiento.

7 DE LA SUBDIRECCIÓN DE HOSPITALIZACIÓN Rev. 1 Hoja: 5 de 21 II. MARCO JURÍDICO El Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz se encuentra sustentado en el siguiente marco jurídico normativo: Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos D.O.F. 05-II-1917, última reforma publicada D.O.F. 7-VII-2014 LEYES Ley de Adquisiciones, Arrendamiento y Servicios del Sector Público D.O.F. 04-I-2000, última reforma publicada D.O.F 10-XI-2014 Ley de Asistencia Social D.O.F. 02-IX-2004, última reforma publicada D.O.F. 19-XII-2014 Ley de Ciencia y Tecnología. D.O.F. 05-VI-2004, D.O.F. 12-VI-2009, última reforma publicada D.O.F. 20-V-2014 Ley de Fiscalización y Rendición de Cuentas de la Federación D.O.F. 29-V-2009, última reforma publicada D.O.F. 18-VI-2010 Ley de Ingresos de la Federación para el Ejercicio Fiscal de 2015 D.O.F. 13-XI-2014 Ley de los Derechos de las Personas Adultas Mayores. D.O.F. 25-VI-2002, última reforma publicada D.O.F. 25-IV-2012 Ley de los Institutos Nacionales de Salud. D.O.F. 26-V-2000, última reforma publicada D.O.F. 21-I-2015 Ley de Obras Públicas y Servicios Relacionados con las Mismas D.O.F. 04-I-2000, última reforma publicada D.O.F. 11-VIII-2014 Ley de Planeación. D.O.F. 05-I-1983, última reforma publicada D.O.F. 09-IV-2012 Ley del Impuesto al Valor Agregado D.O.F. 29-XII-1978, última reforma publicada D.O.F. 11-XII-2013 Ley del Impuesto Sobre la Renta. D.O.F. 11-XII (Sin reforma) Ley del Servicio Profesional de Carrera en la Administración Pública Federal D.O.F. 10-IV-2013, última reforma publicada D.O.F. 09-I-2006 Ley Federal de Archivos D.O.F. 23-I (Sin reforma) Ley Federal de Derechos D.O.F. 31-XII-1981, última reforma publicada D.O.F. 11-VIII Aclaración a cantidades por resolución Miscelánea Fiscal D.O.F. 28-XII-2012

8 DE LA SUBDIRECCIÓN DE HOSPITALIZACIÓN Ley Federal de las Entidades Paraestatales D.O.F. 14-V-1986, última reforma publicada D.O.F. 11-VIII-2014 Rev. 1 Hoja: 6 de 21 Ley Federal de los Trabajadores al Servicio del Estado, Reglamentaria del Apartado B del Artículo 123 Constitucional D.O.F. 28-XII-1963, última reforma publicada D.O.F. 02-IV-2014 Ley Federal de Presupuesto y Responsabilidad Hacendaria D.O.F. 30-III-2006, última reforma publicada D.O.F. 11-VIII-2014 Ley Federal de Procedimiento Administrativo D.O.F. 04-VIII-1994, última reforma publicada D.O.F. 09-IV-2012 Ley Federal de Responsabilidad Patrimonial del Estado D.O.F. 31-XII-2004, última reforma publicada 12-VI-2009 Ley Federal de Responsabilidades Administrativas de los Servidores Públicos D.O.F. 13-III-2002, última reforma publicada D.O.F. 14-VII-2014 Ley Federal de Transparencia y Acceso a la Información Pública Gubernamental D.O.F. 11-VI-2002, última reforma publicada D.O.F. 14-VII-2014 Ley Federal del Derecho de Autor D.O.F. 24-XII-199, última reforma publicada D.O.F. 14-VII-2014 Ley Federal del Trabajo D.O.F. 01-IV-1970, última reforma publicada D.O.F. 30-XI-2012 Ley Federal para el Control de Precursores Químicos, Productos Químicos Esenciales y Máquinas para elaborar cápsulas, tabletas y/o comprimidos Última reforma publicada D.O.F. 09-IV-2012 Ley Federal para la Administración y Enajenación de Bienes del Sector Público D.O.F. 19-XII-2002, última reforma publicada D.O.F. 09-IV-2012 Ley Federal para Prevenir y Eliminar la Discriminación D.O.F. 11-VI-2003, última reforma publicada D.O.F. 20-III-2014 Ley Federal Sobre Metrología y Normalización D.O.F. 01-VII-1992, última reforma publicada D.O.F. 14-VII-2014 Ley General de Acceso de las Mujeres a una Vida Libre de Violencia D.O.F. 01-II-2007, última reforma publicada D.O.F. 02-IV-2014 Ley General de Bienes Nacionales D.O.F. 20-V-2004, última reforma publicada D.O.F. 07-VI-2013 Ley General de Contabilidad Gubernamental D.O.F. 31-XII-2008, última reforma publicada D.O.F. 09-XII Ley General de Desarrollo Social D.O.F. 20-I-2004, última reforma publicada D.O.F. 07-XI-2013

9 DE LA SUBDIRECCIÓN DE HOSPITALIZACIÓN Ley General de Protección Civil D.O.F. 06-VI-2012; última reforma publicada D.O.F. 03-VI-2014 Rev. 1 Hoja: 7 de 21 Ley General de Salud D.O.F. 07-II-1984, última reforma publicada D.O.F. 19-XII-2014 Ley General para el Control del Tabaco D.O.F. 30-V-2008, última reforma publicada D.O.F. 06-I-2010 Ley General para la Inclusión de las Personas con Discapacidad D.O.F. 30-V-2011 (Sin reforma) Ley Orgánica de la Administración Pública Federal D.O.F. 29-XII-1976, última reforma publicada D.O.F. 11-II-2015 Ley Reglamentaria del Artículo 27 Constitucional en Materia Nuclear D.O.F. 04-II-1985, última reforma publicada D.O.F. 09-IV-2012 CÓDIGOS Civil Federal D.O.F. 26-V-1928, última reforma publicada D.O.F. 24--XII-2013 Penal Federal D.O.F. 14-VIII-1931, última reforma publicada D.O.F. 14-VII-2014 Federal de Procedimientos Civiles D.O.F. 24-II-1943, última reforma publicada D.O.F. 09-IV-2014 Nacional de Procedimientos Penales DOF 19-XII-2014 Fiscal de la Federación DOF 31-XII-1981, última reforma publicada 07-I-2015 REGLAMENTOS Reglamento de Control Sanitario de Productos y Servicios D.O.F. 09-VIII-1999, última reforma publicada D.O.F. 14-II-2014 Reglamento de Insumos para la Salud D.O.F. 04-II-1998, última reforma publicada D.O.F. 14-III-2014 Reglamento de la Ley de Adquisiciones, Arrendamientos y Servicios del Sector Público D.O.F. 28-VII-2010 Reglamento de la Ley de Obras Públicas y Servicios Relacionados con las Mismas D.O.F. 28-VII-2010 Reglamento de la Ley de la Propiedad Industrial D.O.F. 23-XI-1994, última reforma publicada 10-VI-2011 Reglamento de la Ley de los Sistema de Ahorro para el Retiro D.O.F. 24-VIII-2009

10 DE LA SUBDIRECCIÓN DE HOSPITALIZACIÓN Reglamento de la Ley del Impuesto al Valor Agregado D.O.F. 04-XII-2006 última reforma publicada D.O.F. 25-IX-2014 Rev. 1 Hoja: 8 de 21 Reglamento de la Ley del Impuesto Sobre la Renta D.O.F. 17-X-2003, Última Reforma publicada D.O.F. 04-XII-2006 Reglamento de la Ley del Servicio Profesional de Carrera en la Administración Pública Federal D.O.F. 06- IX-2007 Reglamento de la Ley Federal de las Entidades Paraestatales D.O.F. 26-I-1990, última reforma publicada D.O.F. 23-XI-2010 Reglamento de la Ley Federal de Presupuesto y Responsabilidad Hacendaria D.O.F. 28-VI-2006, última reforma publicada D.O.F. 31-X-2014 Reglamento de la Ley Federal de Sanidad Animal D.O.F. 21-V-2012 Reglamento de la Ley Federal de Transparencia y Acceso a la Información Pública Gubernamental D.O.F. 11-VI-2003 Reglamento de la Ley Federal del Derecho de Autor D.O.F. 22-V-1998, última reforma publicada D.O.F. 14-IX-2005 Reglamento de la Ley Federal para la Administración y Enajenación de Bienes del Sector Público D.O.F. 17-VI-2003, última reforma publicada D.O.F. 29-XI-2006 Reglamento de la Ley Federal Sobre Metrología y Normalización D.O.F. 14-I-1999, última reforma publicada D.O.F. 28-XI-2012 Reglamento de la Ley General de Acceso de las Mujeres a una Vida Libre de Violencia D.O.F. 11-II-2008 última reforma publicada D.O.F.14-III-2014 Reglamento de la Ley General de Desarrollo Social D.O.F. 18-I-2006, última reforma publicada D.O.F. 28-VIII Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestación de Servicios de Atención Médica D.O.F 14-V-1986, última reforma publicada D.O.F. 24-III-2014 Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Protección Social en Salud D.O.F. 05-IV-2004, última reforma publicada D.O.F. 17-XII-2014 Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Sanidad Internacional D.O.F. 18-II-1985, última reforma F. de E. 10-VII-1985 Reglamento de la Ley General del Equilibrio Ecológico y la Protección al Ambiente en Materia de Evaluación del Impacto Ambiental. D.O.F. 30-V-2000, última reforma publicada D.O.F. 26-IV Fe de erratas D.O.F. 27-IV-2012 Reglamento de la Ley General para el Control del Tabaco D.O.F. 31-V-2009, última reforma publicada D.O.F. 09-X-2012

11 DE LA SUBDIRECCIÓN DE HOSPITALIZACIÓN Rev. 1 Hoja: 9 de 21 Reglamento de Procedimientos para la Atención de Quejas Médicas y Gestión Pericial de la Comisión Nacional de Arbitraje Médico D.O.F. 21-I-2003, última reforma publicada D.O.F. 25-VII-2006 Reglamento Federal de Seguridad y Salud en el Trabajo D.O.F.13-XI-2014 (Abroga el Reglamento de Seguridad, Higiene y Medio Ambiente en el Trabajo del Sector Público Federal) Reglamento del sistema nacional de afiliación y vigencia de derechos, de la base de datos única de derechohabientes y del expediente electrónico único del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado D.O.F. 10-VI Reglamento Interior de la Secretaría de Salud D.O.F. 19-I-2004, última reforma DOF 10-I-2011 DECRETOS Decreto de la Ley de los Instituto Nacionales de Salud de fecha 26 de Mayo del año 2000, en el Diario Oficial de la Federación, en la primera sección aparece, Ernesto Zedillo Ponce de León, Presidente de los Estados Unidos Mexicanos, a sus habitantes hace sabed que: El Congreso de la Unión se ha servido dirigirme el siguiente decreto: El Congreso de los Estados Unidos Mexicanos, decreta: La Ley de los Institutos Nacionales de Salud, en el título 2do. capítulo primero, a continuación título segundo aparece Los organismos descentralizados que serán considerados como Institutos Nacionales de Salud son cada uno de los siguientes, para las áreas que se indican, en la fracción VIII, nombra al Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz, para la Psiquiatría y la salud mental. Decreto para realizar la entrega-recepción del informe de los asuntos a cargo de los servidores públicos y de los recursos que tengan asignados al momento de separarse de su empleo, cargo o comisión. DOF 14-IX-2005 Decreto del Presupuesto de Egresos de la Federación para el Ejercicio Fiscal 2015 D.O.F 03-XII-2014 Decreto por el que se establecen diversas medidas en materia de adquisiciones, uso de papel y de la certificación de manejo sustentable de bosques por la Administración Pública Federal. D.O.F 05-IX-2007 Decreto que establece las medidas para el uso eficiente, transparente y eficaz de los recursos públicos, y las acciones de disciplina presupuestaria en el ejercicio del gasto público, así como para la modernización de la Administración Pública Federal. D.O.F. 10-XII Decreto por el que se crea la Comisión Nacional de Arbitraje Médico D.O.F. 03-VI-1996 Decreto por el que se crea la Comisión Nacional de Bioética como un órgano desconcentrado de la Secretaría de Salud D.O.F. 07-IX-2005 ACUERDOS Acuerdo por el que la Secretaría de Salud da a conocer las Reglas de Operaciones específicas e indicadores de gestión y evaluación de la Cruzada Nacional por la Calidad de los Servicios de Salud. D.O.F 20-III-2002

12 Acuerdo de Calidad Regulatoria D.O.F 02-II-2007 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DE LA SUBDIRECCIÓN DE HOSPITALIZACIÓN Rev. 1 Hoja: 10 de 21 Acuerdo Interinstitucional por el que se establecen los Lineamientos para la homologación, implantación y uso de la firma electrónica avanzada en la Administración Pública Federal D.O.F 24-VIII-2006 Acuerdo mediante el cual se expiden los Lineamientos para la evaluación del desempeño de los servidores públicos de la Administración Pública Federal, así como su Anexo. D.O.F 02-V-2005 Acuerdo por el que los titulares de las dependencias y entidades de la Administración Pública Federal del sector salud, consultarán a la Academia Nacional de Medicina y a la Academia Mexicana de Cirugía para la instrumentación de las políticas en materia de salud. D.O.F 26-IX-1994 Acuerdo por el que se crea el Consejo Nacional de Salud Mental. D.O.F 21-VII-2004 Acuerdo por el que se da a conocer la Agenda de Gobierno Digital. D.O.F 16-I-2009 Acuerdo por el que se establece el Manual de requerimientos de información a dependencias y entidades de la Administración Pública Federal y a la Procuraduría General de la República. DOF 30-V-2001, Anexo DOF 08-VI-2001 Acuerdo por el que se establece el procedimiento para la recepción y disposición de obsequios, dativos o beneficios en general que reciban los servidores públicos. D.O.F 13-XII-2006 Acuerdo por el que se establece que las instituciones públicas del Sistema Nacional de Salud sólo deberán utilizar los insumos establecidos en el cuadro básico para el primer nivel de atención médica y, para segundo y tercer nivel, el catálogo de insumos. D.O.F 24-XII-2002 Acuerdo por el que se establece que las instituciones públicas del sistema nacional de salud, deberán comprar medicamentos genéricos intercambiables. D.O.F 07-VI-2002 Acuerdo por el que se establecen las bases para la instrumentación del Programa Nacional de Certificación de Hospitales. D.O.F 01-IV-1999 Acuerdo por el que se establecen las disposiciones para la operación del Programa a Mediano Plazo. D.O.F 5-II-2009 Acuerdo por el que se establecen las Normas Generales de Control Interno en el ámbito de la Administración Pública Federal D.O.F 28-III-2007 y 12-V-2008 Acuerdo por el que se establecen los lineamientos para la accesibilidad de las personas con discapacidad a inmuebles federales. DO.F 12-I-2004

13 DE LA SUBDIRECCIÓN DE HOSPITALIZACIÓN Hoja: 11 de 21 Acuerdo mediante el cual se expide el Manual de Percepciones de los Servidores Públicos de las dependencias y entidades de la Administración Pública Federal. D.O.F. 31-V-2013 Acuerdo por el que se fijan criterios para la aplicación de la Ley Federal de Responsabilidades en lo referente a los familiares de los Servidores Públicos. D.O.F 11-II-1983 Acuerdo por el que se integran patronatos en las unidades hospitalarias de la Secretaría de Salud y se promueve su creación en los institutos nacionales de salud. D.O.F 17-III-1986 Acuerdo que estable las disposiciones que deberán observar los servidores públicos al separarse de su empleo, cargo, o comisión, para la Rendición del Informe de los Asuntos a su cargo y realizar la entregarecepción de los recursos asignados. D.O.F 13-X-2005 Acuerdo que establece las normas que determinan como obligatoria la presentación de las declaraciones de situación patrimonial de los servidores públicos, a través de medios de comunicación electrónica. D.O.F 19-IV-2002 Acuerdo que establece los lineamientos generales para la continuación del Programa de Energía en Inmuebles de la Administración Pública Federal. D.O.F 15-III-2000 Acuerdo que establece los lineamientos y estrategias generales para fomentar el manejo ambiental de los recursos en las oficinas administrativas de las dependencias y entidades de la Administración Pública Federal. D.O.F 26-III-1999 Rev. 1 Acuerdo por el que se emite el manual administrativo de aplicación general en materia de transparencia. D.O.F 12-VII-2010 Acuerdo por el que se emiten las disposiciones en materia de control interno y se expide el manual administrativo de aplicación general en materia de control interno. D.O.F 12-VII-2010 Acuerdo por el que se emiten las disposiciones en materia de planeación, organización y administración de los recursos humanos y se expide el manual administrativo de aplicación general en dicha materia. D.O.F 12-VII-2010 Acuerdo por el que se establecen las disposiciones en materia de recursos materiales y servicios generales. D.O.F 16-VII-2010 Acuerdo por el que se establecen las disposiciones generales para la realización de auditorías, revisiones y visitas de inspección. D.O.F 12-VII-2010 Acuerdo por el que se expide el manual administrativo de aplicación general en materia de adquisiciones, arrendamientos y servicios del sector público. D.O.F 09-VIII-2010

14 DE LA SUBDIRECCIÓN DE HOSPITALIZACIÓN Hoja: 12 de 21 Acuerdo por el que se expide el manual administrativo de aplicación general en materia de obras públicas y servicios relacionados con las mismas. D.O.F 09-VIII-2010 Acuerdo por el que se expide el manual administrativo de aplicación general en materia de adquisiciones, arrendamientos y servicios del sector público. D.O.F 09-VIII-2010 Acuerdo por el que se expide el manual administrativo de aplicación general en materia de recursos financieros. D.O.F 15-VII-2010 Acuerdo por el que se expide el manual administrativo de aplicación general en materia de tecnologías de la información y comunicaciones. D.O.F 13-VII-2010 Acuerdo por el que se instruye a las dependencias y entidades de la administración pública federal, así como a la procuraduría general de la república a abstenerse de emitir regulación en las materias que se indican. D.O.F 10-VIII-2010 Acuerdo que tiene por objeto establecer los términos para la promoción de las acciones conducentes para la implementación del pago electrónico de servicios personales en la administración pública federal. D.O.F 23-VII-2010 Acuerdo por el que se adiciona y modifica la relación de especialidades farmacéuticas susceptibles de incorporarse al Catálogo de Medicamentos Genéricos. D.O.F. 17-I-2011 Acuerdo Nacional para la Salud Alimentaria. 25-I-2010 Acuerdo por el que se crea con carácter permanente la Comisión Intersecretarial de Compras y Obras de la Administración Pública Federal a la Micro, Pequeña y Mediana Empresa. D.O.F.15-I-2009 Acuerdo por el que se adicionan, reforman y derogan las disposiciones del diverso por el que se emitió el Manual Administrativo de Aplicación General en Materia de Transparencia. D.O.F. 27-VII-2011 Acuerdo por el que se modifica el diverso por el que se expide el Manual Administrativo de Aplicación General en Materia de Tecnologías de la Información y Comunicaciones, y se establecen las disposiciones administrativas en esa materia. D.O.F. 06-IX-2011 Acuerdo por el que se modifica el diverso por el que se establecen las disposiciones en Materia de Recursos Materiales y Servicios Generales, publicado el 16 de julio de D.O.F. 20-VII-2011 NORMAS OFICIALES MEXICANAS Norma Oficial Mexicana.-NOM-001-SSA1-2010, que instituye el procedimiento por el cual se revisará, actualizará y editará la Farmacopea de los Estados Unidos Mexicanos. D.O.F 26-I-2011 Rev. 1

15 DE LA SUBDIRECCIÓN DE HOSPITALIZACIÓN Hoja: 13 de 21 Norma Oficial Mexicana.-NOM-001-SSA3-2012, Educación en Salud. Para la organización y funcionamiento de residencias médicas. D.O.F 4-I-2013 Norma Oficial Mexicana NOM-002-SSA para la organización, funcionamientos e ingeniería sanitaria de los servicios de radioterapia. D.O.F. 11-VI-2009 Norma Oficial Mexicana.-NOM-004-SSA3-2012, del expediente Clínico. D.O.F 15-X-2012 Norma Oficial Mexicana NOM-005-SSA Que establece los requisitos mínimos de infraestructura y equipamiento de establecimientos para la atención médica de pacientes ambulatorios. D.O.F. 16-VIII-2010 Norma Oficial Mexicana NOM-006-SSA Para la práctica de la anestesiología. D.O.F. 23-III Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA Para la Organización y Funcionamiento de los Laboratorios Clínicos. D.O.F. 27-III-2012 Norma Oficial Mexicana NOM-008-SSA Para el tratamiento integral del sobrepeso y la obesidad. DOF 04-VIII-2010 Norma Oficial Mexicana.-NOM-010-SSA2-2010, Para la prevención y el Control de la Infección por Virus de la Inmunodeficiencia Humana. DOF 10-XI-2010 Norma Oficial Mexicana.-NOM-015-SSA3-2012, Para la atención integral a personas con discapacidad. DOF 14-IX-2012 Norma Oficial Mexicana.-NOM-016-SSA3-2012, que establece las características mínimas de infraestructura y equipamiento de hospitales y consultorios de atención médica especializada. D.O.F 08-I Norma Oficial Mexicana.-NOM-017-SSA2-2012, Para la vigilancia epidemiológica. DOF 19-II-2013 Norma Oficial Mexicana NOM-024-SSA3-2012, Sistemas de información de registro electrónico para la salud. Intercambio de información en salud. D.O.F. 30-XI-2012 Norma Oficial Mexicana.-NOM-025-SSA2-1994, Para la prestación de servicios de salud en unidades de atención integral hospitalaria médico psiquiátrica. DOF 16-XI Norma Oficial Mexicana.-NOM-027-SSA3-2013, regulación de los servicios de salud. Que establece los criterios de funcionamiento y atención en los servicios de urgencias de los establecimientos para la atención médica. DOF 04-IX-2013 Norma Oficial Mexicana NOM-028-SSA2-2009, Para la prevención, tratamiento y control de las adicciones. DOF 21-VIII-2009 Rev. 1

16 DE LA SUBDIRECCIÓN DE HOSPITALIZACIÓN Hoja: 14 de 21 Norma Oficial Mexicana.-NOM-28-SSA3-2012, regulación de los servicios de salud. Para la práctica de la ultrasonografía diagnóstica. DOF 07-I-2013 Norma Oficial Mexicana NOM-030-SSA3-2013, que establece las características arquitectónicas para facilitar el acceso, tránsito, uso y permanencia de las personas con discapacidad en establecimientos para la atención médica ambulatoria y hospitalaria del Sistema Nacional de Salud. D.O.F 12-IX-2013 Norma Oficial Mexicana NOM-032-SSA2-2010, Para la vigilancia epidemiológica, prevención y control de enfermedades transmitidas por vector. D.O.F. 01-VI-2011 Norma Oficial Mexicana.-NOM-035-SSA3-2012, En materia de información en Salud. DOF 30-XI-2012 Norma Oficial Mexicana NOM-043-SSA2-2012, Servicios básicos de salud. Promoción y educación para la salud en materia alimentaria. Criterios para brindar orientación. DOF 22-I-2013 NOM-045-SSA2-2005: Para la vigilancia epidemiológica, prevención y control de las infecciones Nosocomiales. DOF 20-XI-2009 Norma Oficial Mexicana NOM-046-SSA Violencia familiar, sexual y contra mujeres. Criterios para la prevención y atención. D.O.F. 16-IV-2009 Norma Oficial Mexicana NOM-073-SSA1-2005, Estabilidad de fármacos y medicamentos. DOF 4-I-2006 NOM-127-SSA : Salud Ambiental: Agua para uso y consumo humano. Límites permisibles de calidad y tratamientos a que debe someterse al agua para su potabilización. DOF 18-I-1996 Norma Oficial Mexicana NOM-174-SSA1-1998, para el manejo integral de la obesidad. DOF 12-IV-2000 NOM-220-SSA Instalación y Operación de la farmacovigilancia. D.O.F. 07-I-2013 Norma Oficial Mexicana.-NOM-229-SSA1-2002, Salud Ambiental. Requisitos técnicos para las instalaciones, responsabilidades sanitarias, especificaciones técnicas para los equipos y protección radiológica en establecimientos de diagnóstico médico con rayos X. D.O.F. 15-IX-2006 Norma Oficial Mexicana.-NOM-234-SSA1-2003, Utilización de campos clínicos para ciclos clínicos e internado de pregrado. DOF 6-I-2005 Norma Oficial Mexicana.-NOM-253-SSA1-2012, Para la disposición de sangre humana y sus componentes con fines terapéuticos. DOF 26-X-2012 Rev. 1

17 DE LA SUBDIRECCIÓN DE HOSPITALIZACIÓN Hoja: 15 de 21 Norma Oficial Mexicana.- NOM-001-NUCL-2013, Factores para el cálculo del equivalente de dosis. D.O.F 6-XII-2013 Norma Oficial Mexicana.-NOM-003-NUCL-1994, Clasificación de instalaciones ó laboratorios que utilizan fuentes abiertas. DOF 07-II-1996 Norma Oficial Mexicana.-NOM-004-NUCL-2013, Clasificación de los desechos radiactivos. DOF 07-V-2013 Norma Oficial Mexicana.-NOM-008-NUCL-2011, Control de la contaminación radiactiva. DOF 26-X-2011 Norma Oficial Mexicana.-NOM-012-NUCL-2002, Requerimientos y calibración de monitores de radiación ionizante. DOF 19-VI-2002 Norma Oficial Mexicana.-NOM-013-NUCL-2009, Requerimientos de seguridad radiológica para egresar pacientes a quienes se les ha administrado material radiactivo. DOF 20-X-2009 Norma Oficial Mexicana.-NOM-026-NUCL-2011, Vigilancia médica del personal ocupacionalmente expuesto a radiaciones ionizantes. DOF 26-X-2011 Norma Oficial Mexicana.-NOM-027-NUCL-1996, Especificaciones para el diseño de las instalaciones radiactivas Tipo Il y Clases A, B, C. DOF 23-IX Norma Oficial Mexicana.-NOM-028-NUCL-2009, Manejo de desechos radiactivos en instalaciones radiactivas que utilizan fuentes abiertas. DOF 04-VIII-2009 Norma Oficial Mexicana.-NOM-031-NUCL Requerimientos para el entrenamiento del personal ocupacionalmente expuesto a radiaciones ionizantes. DOF 26-X-2011 Norma Oficial Mexicana.-NOM-039-NUCL-2011, Especificaciones para la exención de prácticas y fuentes adscritas a alguna práctica, que utilizan fuentes de radiación ionizante de alguna o de todas las condiciones reguladoras. DOF 26-X-2011 Norma Oficial Mexicana.-NOM-001-SEDE-2012, Instalaciones eléctricas (utilización). DOF 29-XI-2012 Norma Oficial Mexicana.-NOM-087-SEMARNAT-SSA1-2002, Protección ambiental-salud ambientalresiduos peligrosos biológico-infecciosos-clasificación y especificaciones de manejo. DOF 17-II-2003 Norma Oficial Mexicana NOM-001-STPS-2008, Edificios, locales, instalaciones y áreas en los centros de trabajo-condiciones de seguridad. D.O.F. 24-XI Rev. 1

18 DE LA SUBDIRECCIÓN DE HOSPITALIZACIÓN Hoja: 16 de 21 Norma Oficial Mexicana NOM-002-STPS-2010, Condiciones de seguridad-prevención y protección contra incendios en los centros de trabajo. D.O.F. 09-XII-2010 Norma Oficial Mexicana NOM-005-STPS Relativa a las condiciones de seguridad e higiene en los centros de trabajo para el manejo, transporte y almacenamiento de sustancias químicas peligrosas. D.O.F. 02-II-1999 Norma Oficial Mexicana NOM-010-STPS-1999 Condiciones de seguridad e higiene en los centros de trabajo donde se manejen, transportes, procesen o almacenen sustancias químicas capaces de generar contaminación en el medio ambiente laboral. D.O.F. 13-III-2000, F. de E. 12-VIII-2000 Norma Oficial Mexicana NOM-017-STPS-2008, Equipo de protección personal-selección, uso y manejo en los centros de trabajo. D.O.F. 09-XII-2008 Norma Oficial Mexicana NOM-018-STPS-2000 Sistemas para la identificación y comunicación de peligros y riesgos por sustancias químicas peligrosas en los centros de trabajo. (cancela la NOM-114-STPS-1994) D.O.F. 27-X NOM-019-STPS-2011 Constitución, integración, organización y funcionamiento de las comisiones de seguridad e higiene. D.O.F. 13-IV-2011 Norma Oficial Mexicana NOM-026-STPS Colores y señales de seguridad e higiene, e identificación de riesgos por fluidos conducidos en tuberías. D.O.F. 25-XI-2008 Norma Oficial Mexicana.-NOM-062-ZOO-1999 Referente a las Especificaciones Técnicas para la Reproducción Cuidado y Uso de Animales de Laboratorio. DOF 22-VIII-2001 LINEAMIENTOS Lineamientos de Protección de Datos Personales. DOF 30-IX-2005 Lineamientos del Servicio de Administración y Enajenación de Bienes para la destrucción de bienes. DOF 13-I-2006 Lineamientos Generales para la Clasificación y Desclasificación de Información de las dependencias y entidades de la Administración Pública Federal. DOF 18-VIII-2003 Lineamientos generales para la organización y conservación de los archivos de las dependencias y entidades de la Administración Pública Federal. DOF 20-II-2004 Lineamientos para la elaboración de versiones públicas, por parte de las dependencias y entidades de la Administración Pública Federal. DOF 13-IV-2006 Rev. 1

19 DE LA SUBDIRECCIÓN DE HOSPITALIZACIÓN Hoja: 17 de 21 Lineamientos para la entrega de la información y los datos que los sujetos obligados contemplados en el inciso a) fracción XIV del artículo 3o. de la Ley Federal de Transparencia y Acceso a la Información Pública Gubernamental generarán para la elaboración del informe anual que el Instituto Federal de Acceso a la Información Pública presenta ante el H. Congreso de la Unión. DOF 27-I-2006 Lineamientos para la integración, manejo y conservación del expediente único de personal. Secretaría de Salud. DOF 14-VI Lineamientos para las adquisiciones de papel para uso de oficina por parte de las dependencias y entidades de la Administración Pública Federal. DOF 02-X-2009 Lineamientos que deberán observar las dependencias y entidades de la Administración Pública Federal en la recepción, procesamiento, trámite, resolución y notificación de las solicitudes de acceso a datos personales que formulen los particulares, con exclusión de las solicitudes de corrección de dichos datos. DOF 25-VIII-2003, última reforma DOF 02-XII-2008 Lineamientos que deberán observar las dependencias y entidades de la Administración Pública Federal para notificar al Instituto Federal de Acceso a la Información Pública los índices de expedientes reservados. DOF 09-XII-2003 Lineamientos que deberán observar las dependencias y entidades de la Administración Pública Federal, en la recepción, procesamiento, trámite, resolución y notificación de las solicitudes de corrección de datos Personales que formulen los particulares. DOF 03-IV-2004, última reforma 2-XII-2008 Lineamientos que deberán observar las dependencias y entidades de la Administración Pública Federal en el envío, recepción y trámite de las consultas, informes, resoluciones, criterios, notificaciones y cualquier otra comunicación que establezcan con el Instituto Federal de Acceso a la Información Pública. DOF 29-VI-2007 Lineamientos que deberán observar las dependencias y entidades de la Administración Pública Federal en la recepción, procesamiento y trámite de las solicitudes de acceso a la información gubernamental que formulen los particulares, así como en su resolución y notificación, y la entrega de la información en su caso, con exclusión de las solicitudes de acceso a datos personales y su corrección. DOF , última reforma 2-XII-2008 Lineamientos que deberán observar las dependencias y entidades de la Administración Pública Federal en el envío, recepción y trámite de las consultas, informes, resoluciones, criterios, notificaciones y cualquier otra comunicación que establezcan con el Instituto Federal de Acceso a la Información Pública. DOF 29-VI-2007 Lineamientos que habrán de observar las dependencias y entidades de la Administración Pública Federal para la publicación de las obligaciones de transparencia señaladas en el artículo 7 de la Ley Federal de Transparencia y Acceso a la Información Pública. DOF 01-XI-2006 Lineamientos para la aplicación y seguimiento de las medidas para el uso eficiente, transparente y eficaz de los recursos públicos, y las acciones de disciplina presupuestaria en el ejercicio del gasto público, así como para la modernización de la Administración Pública Federal. D.O.F. 30-I Rev. 1

20 PLANES Y PROGRAMAS MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DE LA SUBDIRECCIÓN DE HOSPITALIZACIÓN Rev. 1 Hoja: 18 de 21 Plan Nacional de Desarrollo DOF 20-V-2013 Programa Nacional para la Igualdad y No Discriminación DOF 30-IV-2014 Programa Sectorial de Salud DOF 12-XII-2013 Programa Nacional de Normalización D.O.F. 11-IV-2014 OTRAS DISPOSICIONES Estatuto Orgánico del Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz (Vigente) Manual de Organización Especifico del Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz (Vigente) de Ética y Conducta para el personal del Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz, última modificación: diciembre Condiciones Generales de Trabajo de la Secretaría de Salud Circular que contiene los lineamientos generales a los aspectos de sustentabilidad ambiental para las Adquisiciones, Arrendamientos y Servicios del Sector Público. D.O.F. 31/X/2007 Criterios para la Certificación de Hospitales. D.O.F. 13-VI-2000 Clasificador por Objeto del Gasto para la Administración Pública Federal. DOF 13-X-2000, DOF 01-II-2008, última reforma 27-XII-2011 Cuadro Básico y Catálogo de Medicamentos. Consejo de Salubridad General, Edición 2013., última actualización D.O.F. 3-V-2013 Cuadro Básico y Catálogo de Instrumental y Equipo Médico, Edición 2012 última actualización 10-VI Cuadro Básico y Catálogo de Material de Curación-Edición Última actualización 09-XII-2011 Cuadro Básico y Catálogo de Medicamentos Genéricos Cuadro Básico y Catálogo de Auxiliares de Diagnóstico-Edición 2011 D.O.F.09-V-2011, última actualización D.O.F. 07-IX-2011 Declaración Universal de los Derechos Humanos, adoptada y proclamada por la Resolución de la Asamblea General de las Naciones Unidas, el 10 de diciembre de Declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial, relativa a las recomendaciones para guiar a los médicos en la investigación biomédica en humanos. 22-X-2008

21 DE LA SUBDIRECCIÓN DE HOSPITALIZACIÓN Disposiciones en Materia de Recursos Materiales y Servicios Generales. D.O.F. 16-VII-2010 Rev. 1 Hoja: 19 de 21 Estándares de evaluación del desempeño de los servidores públicos de la administración pública federal. DOF Estándares de metas de desempeño individual. DOF Estándares para la Certificación de Hospitales 2012 Vigentes a partir del 01-IV-2012 Manual del Proceso para la Certificación de Hospitales 2012 Modelo de contrato para la prestación de servicios profesionales por honorarios DOF 9-VIII-2010 Norma para la descripción, perfil y valuación de puestos. DOF 02-V-2005 Norma para la celebración de contratos de servicios profesionales por honorarios y el modelo de contrato. DOF 11-IV-2006 Norma para el Sistema de Evaluación del Desempeño de los Servidores Públicos de nivel operativo. 30- VIII-2004 Norma que regula la Designación del Empleado del Mes. 17-III-1998 Normas Generales para el registro, afectación, disposición final y baja de bienes muebles de la Administración Pública Federal Centralizada. DOF 30-XII-2004 Reglamento Interno para Médicos Residentes del Programa de Especialización en Psiquiatría del Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz 2009.

22 1. Procedimiento para el Ingreso a Hospital. Hoja: 1 de PROCEDIMIENTO PARA EL INGRESO A HOSPITAL.

23 1. Procedimiento para el Ingreso a Hospital. Hoja: 2 de PROPÓSITO Dar a conocer el procedimiento de ingreso al servicio de Hospitalización para proporcionar atención médica especializada a pacientes de 16 años en adelante con padecimientos psiquiátricos. 2. ALCANCE 2.1 A nivel interno el procedimiento es aplicable a la Dirección de Servicios Clínicos, a la Subdirección de Hospitalización (Área de Hospital), a la Consulta Externa, al Departamento de Trabajo Social y al Departamento de Enfermería. 2.2 A nivel externo el procedimiento es aplicable a los usuarios que, por su padecimiento psiquiátrico sean sujetos de internamiento en el Instituto. 3. POLÍTICAS DE OPERACIÓN, NORMAS Y LINEAMIENTOS POLITICAS GENERALES Realizar el personal de salud el procedimiento de identificación a todo paciente y/o usuario que acude al Instituto, a solicitar los servicios de atención médica, antes de realizar cualquier procedimiento, solicitándole se identifique utilizando los dos identificadores institucionales, (nombre completo y fecha de nacimiento), verificando los datos proporcionados por el paciente en el expediente clínico, y en el caso de pacientes hospitalizados con el brazalete que porta el paciente. Indicar, el personal médico adscrito o residente de la en situaciones de emergencia (paro cardiorespiratorio, crisis convulsivas, crisis de angustia, paciente agitado agresivo) al personal de enfermería, las órdenes verbales, mediante el proceso de escuchar, confirmar (repitiendo al médico), preparar y ministrar; posteriormente a la atención de la urgencia el médico deberá plasmar por escrito la indicación en el Formato Indicaciones Médicas consignando, que fue una indicación verbal. Identificar que los medicamentos considerados de alto riesgo, son: electrolitos concentrados, retrovirales, insulinas y heparinas, mismos que únicamente se encuentran perfectamente identificados con etiqueta roja y resguardados con candado bajo llave en los tres carros rojos disponibles, en las siguientes áreas: Área de Atención Psiquiátrica Continúa, Área de Terapia Eléctrica, Área de Tratamientos III e Imágenes Cerebrales, la indicación de aplicar estos medicamentos al paciente, es competencia del personal médico y su aplicación del personal de enfermería, apegándose a los lineamientos de los 8 correctos. Instruir al personal médico y al personal de enfermería que los medicamentos de alto riesgo con presentaciones similares se separen en el carro rojo, con una separación de dos o más medicamentos entre sí, de acuerdo al listado institucional. Llevar a cabo en la institución de forma permanente las medidas universales de asepsia y antisepsia, la detección y búsqueda intencionada de infecciones nosocomiales, mediante la aplicación de la técnica de lavado manos, de gel, asignación de habitación individual no compartida a pacientes infecto contagiosos e inmunodeprimidos, portar bata, gorro, cubre bocas etc., a fin de reducir el riesgo de contraer infecciones asociadas con la atención médica. Realizar el lavado de manos, el personal de salud del Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz, antes de explorar, hacer curaciones, manipular dispositivos, tomar muestras, y administrar medicamentos al paciente.

24 1. Procedimiento para el Ingreso a Hospital. Hoja: 3 de 33 Cumplir con las medidas establecidas en el Programa de Prevención de Caídas determinado por el Sub Comité de Seguridad del Paciente: - Los pacientes que tengan riesgo de caída en código rojo y amarillo, no participen en actividades que implican movimientos en la terapia recreativa. - Los pacientes geriátricos tendrán asignada una cama baja, e invariablemente estos pacientes deberán contar con un cuidador de 24 hrs. durante todo el internamiento. - En el caso de que los medicamentos generen efectos secundarios sobre el estado de consciencia, la presión arterial, el equilibrio, y coordinación psicomotora del paciente, el médico informe y de indicaciones al personal de enfermería si el paciente requiere del uso de barandales en la cama, sujeción, traslado en silla de ruedas, en cada cambio de turno. - En el caso de que el paciente haya sufrido una caída, deberá ser examinado físicamente por el personal médico, si el caso lo requiere se solicitaran radiografías del sitio de la lesión y estudios de laboratorio y de imagen que se requieran, se proporcionará el manejo correspondiente y se indicarán los medicamentos necesarios analgésicos/antiinflamatorios. - Solicitar a la administración que se compre el calzado adecuado para los pacientes. - Solicitar a la administración que se instalen antiderrapantes en el baño. - Solicitar a la administración que se vigile el mantenimiento correctivo y preventivo por parte del área de servicios generales, referente a que los baños no tengan fugas de agua. Aplicar el personal médico en la institución la evaluación de riesgo de caídas (escala de Downton) mediante el Formato de evaluación inicial de riesgos y vulnerabilidad, a todo paciente que acude a la historia clínica, ya sea en el servicio de consulta externa o al ingreso a hospitalización del paciente de internamiento de primera vez. En caso necesario reevaluar el personal de salud, a los pacientes que por su condición médica así lo requiera a fin de realizar las intervenciones tendientes a reducir la probabilidad de caídas. El Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz proporciona atención médica a usuarios y pacientes, que presenten uno o más trastornos psiquiátricos complejos que requieran un manejo de tercer nivel, es decir atención de alta especialidad médica. Los pacientes son aceptados conforme a los resultados de la evaluación inicial, de acuerdo con los criterios de admisión y con base en la capacidad instalada: a) Hospitalización: 50 camas censables para la atención de pacientes. b) Preconsulta: Proporciona 40 citas de lunes a viernes, previamente programadas vía telefónica o presencialmente. Entregar, el personal del Departamento de Análisis Clínicos, los resultados urgentes de los análisis de laboratorio solicitados, en un lapso no mayor a dos horas después de recibida la solicitud, de lunes a viernes de 7:00 a 18:00hrs, con el propósito de determinar si el paciente deberá ser admitido en la Institución o referido a otra unidad de salud para su atención. Entregar, el personal del Departamento de Imágenes Cerebrales, los resultados urgentes de los estudios radiológicos y de diagnóstico por imagen, en un plazo de una a dos horas como máximo después de realizado el estudio, de lunes a viernes en el horario de 7:00 a 20:00 hrs, con el propósito de determinar si el paciente deberá ser admitido en la institución o en su caso referido a otra unidad de salud para su atención. Determinar, el personal médico de la Consulta Externa en el área de Preconsulta, si el usuario es candidato para ser atendido en el Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz y canalizar al usuario dependiendo de la modalidad de atención de acuerdo al estado de salud del paciente: Consulta Externa General, Clínicas de Subespecialidad o ingreso a Hospitalización. De no ser así, el médico elabora Formato de Referencia y Contrarreferencia para que el usuario sea atendido en otra unidad médica del sector salud conforme a su padecimiento.

25 1. Procedimiento para el Ingreso a Hospital. Hoja: 4 de 33 Aceptación en el servicio de hospitalización: Proporcionar el servicio de ingreso a hospital los 365 días del año. El paciente deberá contar con 15 años mínimo cumplidos y ser evaluado por el médico psiquiatra adscrito o residente en los Servicios de Preconsulta, Consulta Externa o Atención Psiquiátrica Continua. Determinar el personal médico, que el paciente es portador de un Trastorno Psiquiátrico de acuerdo a las Clasificaciones Psiquiátricas vigentes. Considerar el personal médico que el trastorno psiquiátrico puede ser un primer brote o una exacerbación aguda de un trastorno psiquiátrico, susceptible de ser controlado en el tiempo promedio de estancia hospitalaria (21 días). Todos los pacientes deben aceptar en forma voluntaria la hospitalización. Contar con el Formato Consentimiento Informado de Ingreso Hospitalario anexando el formato en el expediente clínico firmado por el médico, el paciente y su familiar responsable. Los usuarios y/o pacientes son aceptados conforme a los resultados de la evaluación inicial, de acuerdo con los criterios de admisión y con base en la capacidad instalada: el servicio de hospitalización cuenta con 50 camas censables para la atención de pacientes. Todo paciente hospitalizado menor de edad debe contar con un acompañante de veinticuatro horas todo el tiempo que dure el internamiento. Atención en el servicio de hospitalización: Realizar, el personal médico, la evaluación inicial y la planeación de la atención personalizada a cada paciente que es admitido para hospitalización, por primera vez o en caso de reingreso, dentro de las primeras 24 hrs posteriores a su ingreso, documentando los hallazgos y la planificación de la atención derivada de la evaluación inicial en el Formato: a) Historia Clínica (en caso de pacientes de nuevo ingreso); b) Evaluación inicial de riesgos y vulnerabilidad (en caso de pacientes de nuevo ingreso); c) Evaluación y registro de acciones educativas otorgadas al paciente y su familiar (en caso de pacientes de nuevo ingreso); y d) Nota de Ingreso (en caso de pacientes de nuevo ingreso y por reingreso); Donde se establezca el diagnóstico probable y de certeza, el plan de manejo, los cuidados preventivos y de rehabilitación, el pronóstico, el plan de alta temprana y la detección de necesidades educativas; anexando dichos formatos en el expediente clínico con el fin de comprender las necesidades del paciente y de que se inicie el manejo y el tratamiento adecuado. Informar y explicar, el personal médico, al paciente y/o familiar responsable acerca de la aceptación de la hospitalización, misma que solo podrá realizarse de forma voluntaria, y en qué consiste el Formato Consentimiento Informado de Ingreso Hospitalario donde se consigna por escrito: a) Objetivos del ingreso hospitalario. b) Beneficios del ingreso hospitalario. c) Información sobre el personal médico que atiende en el servicio de hospitalización, la información al paciente y su familiar en caso de cambio de médico tratante. d) Obligatoriedad de la Institución a mantener la confidencialidad del paciente. e) Costos del servicio. f) Los posibles riesgos o complicaciones durante la hospitalización. g) Las responsabilidades del paciente y familiar responsable. h) Las declaraciones y firmas y i) La negativa a otorgar el consentimiento voluntario de ingreso hospitalario.

26 1. Procedimiento para el Ingreso a Hospital. Hoja: 5 de 33 Elaborar, el personal médico, el Formato Evaluación inicial de riesgos y vulnerabilidad, a todo paciente de primera vez en Consulta Externa y a los pacientes de ingreso a Hospital dentro de las primeras 24 hrs. que no cuenten con dicho formato, de manera que se identifique a pacientes y/o usuarios vulnerables y/o de riesgo, que incluye: - Restricciones a la atención médica (barreras motivacionales, emocionales, a la atención médica por causas religiosas, culturales, y por creencias y/o ideologías). - Evaluación de la comunicación, dificultad para la comunicación y el tipo de comunicación predominante. - Diagnóstico (usuario vulnerable y/o usuario en riesgo). Con la finalidad de que se determinen las necesidades, el servicio y el tipo de atención a otorgar al paciente detectado como vulnerable, se deberá consignar en el formato Nota de Evolución además de las acciones realizadas para reducir las barreras identificadas, anexando dicho formato al expediente clínico del paciente. Elaborar, el personal de salud el Formato Evaluación y registro de acciones educativas otorgadas al paciente y su familiar, en el cual se registran: a) Los datos de identificación del paciente. b) La evaluación inicial de necesidades educativas de la/el paciente y su familia, que incluye: (el idioma, la escolaridad, si sabe leer y escribir, la comunicación predominante, los valores, la religión y la disposición de la/el paciente para aprender). c) Educación otorgada a la/el paciente y su familia, que incluye: (la fecha, nombre del profesional que imparte, el área de adscripción, quien recibe la educación (el paciente o el familiar), el tipo tema, la comprensión y la entrega de material y el nombre y firma de la/el paciente y/o familiar, con el objeto de disminuir las barreras y facilitar el acceso a la prestación de los servicios, el conocimiento de la enfermedad y el apego al tratamiento. Derivado de las barreras identificadas en el Formato Evaluación Inicial de Riesgos y Vulnerabilidad, el Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz, realiza las acciones para reducir el impacto, para ello se cuenta con la disponibilidad y uso de sitios de estacionamiento reservados para discapacitados, rampas y elevador para facilitar el acceso a las Instalaciones. A fin de limitar el impacto de barreras en la prestación de servicios, en la Dirección de Servicios Clínicos se cuenta con: - Un consultorio para pacientes discapacitados ubicado en el Módulo A de la Consulta Externa. - Baños para adultos mayores y discapacitados. - Sillas de ruedas para el traslado de pacientes. - Habitaciones en la planta baja de los tratamientos T-I (Hombres) y T-II (Mujeres) de la. - Cama baja para pacientes adultos mayores. De igual manera, en caso de que el paciente cuente o hable otro idioma, otra lengua, o presente discapacidad en la audición o en la emisión del lenguaje, el personal de trabajo social efectuará los trámites necesarios para asegurar que el paciente cuente con un intérprete o traductor, o en caso necesario, el familiar o acompañante puede fungir como apoyo en la comunicación durante el tiempo de la atención, para limitar el impacto de las barreras sobre la prestación de servicios. Planificar y asegurar que se brinde la atención al paciente que resulte de la integración, coordinación y continuidad de cada uno de los procesos de la atención médica especializada, desde la solicitud del usuario o paciente al servicio de preconsulta o APC, hasta el término de su tratamiento en cada uno de los servicios prestados tanto ambulatorios, hospitalarios, de laboratorio, gabinete e interconsultas y de apoyo; documentando la atención, los hallazgos de las evaluaciones, el diagnóstico y tratamiento planificado en los formatos correspondientes al expediente clínico de cada paciente.

27 1. Procedimiento para el Ingreso a Hospital. Hoja: 6 de 33 Informar, el personal médico responsable encargado de brindar información acerca de la atención del paciente en la Institución, sobre los procedimientos a seguir, dependiendo de la modalidad que requiera (Consulta Externa General, Clínicas de Subespecialidades, Hospitalización, Estudios de Laboratorios, Interconsultas), con el fin de brindar continuidad de la atención del paciente, indicando de manera verbal y durante todo el internamiento acerca del diagnostico, estado de salud del paciente, alternativas de tratamiento, resultados de cualquier tipo de estudios practicados, así como cualquier tipo de resultado inesperado de su atención derivado de las evaluaciones y revaloraciones efectuadas, con el propósito de que los pacientes y/o familiares estén debidamente informados de todo el proceso de atención, en el momento en que requieran cualquier tipo de información y poder tomar decisiones con base en la información que proporciono el médico correspondiente. Presentarse el personal de salud, con el paciente otorgando su nombre completo y cargo con el propósito de asumir la responsabilidad en las diferentes fases de la atención del paciente, y que identifiquen al médico responsable de su atención; documentando la atención en el expediente clínico y firmando las notas médicas, y demás formatos que avalan el expediente clínico. Portar, el personal médico, bata blanca y gafete institucional colocado en un lugar visible de la parte superior del cuerpo, con la finalidad de que se identifique como personal médico de la Institución ante el personal de salud, pacientes, publico usuario o visitantes. Supervisar, el personal médico adscrito de la, de lunes a viernes la atención otorgada por los médicos residentes que rotan en el servicio de hospitalización, mediante: a) Corroborar el diagnóstico probable establecido en la Historia Clínica y en la Nota de Ingreso. b) Realizar el pase de visita semanal junto con los médicos residentes. c) Supervisa la actualización o modificación de él/los diagnóstico(s). d) Revisar los estudios de laboratorio o de imagen realizados, e indicar estudios adicionales de laboratorio o de imagen que se requieran. e) Supervisar la actualización o modificación del plan de manejo y el tratamiento. f) Revisar y firmar las indicaciones médicas elaboradas por los residentes. g) Verificar que los Formatos Evaluación inicial de riesgos y vulnerabilidad y Evaluación y registro de acciones educativas otorgadas al paciente y su familiar este requisitado correctamente e integrado en el expediente del paciente. Elaborar el personal de salud del Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz los formatos que integran el expediente clínico de acuerdo con los requerimientos establecidos en la NOM-004-SSA3-2012, y de acuerdo con lo solicitado por los Estándares para la Certificación de Hospitales. Determinar, el personal médico adscrito de la, de acuerdo al diagnóstico y a la severidad de los síntomas, si el paciente cursa con una condición médica que requiere manejo en otra institución, para lo cual se procederá al egreso por referencia de pacientes a otra unidad de atención médica, a fin de priorizar las necesidades que ponen en peligro la vida del paciente o sus necesidades inmediatas. El Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz mantiene una relación con instituciones del sector salud, con las que comparte características en los servicios de atención que brinda a la población, con el objetivo de dar continuidad a la atención de los pacientes a través de interconsultas y traslados. Hospital General Dr. Manuel Gea González y Hospital Psiquiátrico Fray Bernardino Álvarez. Conocer y respetar los derechos a la información de los pacientes, con base en el cumplimiento a las políticas de confidencialidad y de protección de datos personales, establecidas en la Ley

28 1. Procedimiento para el Ingreso a Hospital. Hoja: 7 de 33 Federal de Transparencia y Acceso a la Información Pública Gubernamental y demás normativa aplicable en materia. Coparticipar y conducir, los Directivos de la Institución, los procesos de atención médica que se proporcionan a los pacientes y sus familiares en apego a los derechos de los pacientes, para garantizar una atención de calidad y seguridad. Conocer, los Directivos de la Institución, los derechos de los pacientes y sus familiares, estipulados en las leyes y reglamentaciones vigentes, con el propósito de respaldar, proteger y hacer valer los mismos dentro de la institución. Elaborar, los titulares de las áreas médicas de la Dirección de Servicios Clínicos en coordinación con, el Departamento de Planeación y, las políticas y procedimientos en los Manuales de Procedimientos correspondientes a cada área, y de manera que: a) Respalden los derechos y la educación de los pacientes y su familia durante el proceso de atención en cada contacto o visita con el paciente y/o usuario. b) Se asegure que se brinde la atención uniforme y personalizada para aquellos pacientes identificados como pacientes vulnerables y/o de alto riesgo, que debido a su condición, edad, su estado o la naturaleza crítica de sus necesidades pueden ser objeto de retraso en su atención, discriminación o mal trato. c) Promuevan la participación del paciente y su familia en la toma de decisiones sobre su atención, y se respalde su derecho a rehusarse a recibir el tratamiento propuesto, o a suspenderlo en su caso, previó informe de las consecuencias de sus decisiones y sobre sus responsabilidades con dichas decisiones. Derivado de las barreras identificadas por el personal de salud en el Formato Evaluación inicial de riesgos y vulnerabilidad, el Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz, realiza las acciones para reducir el impacto, para ello se cuenta con la disponibilidad y uso de sitios de estacionamiento reservados para discapacitados, rampas y elevador para facilitar el acceso a las Instalaciones. A fin de limitar el impacto de barreras en la prestación de servicios, en la Dirección de Servicios Clínicos se cuenta con: a) Un consultorio para pacientes discapacitados ubicado en el Módulo A de la Consulta Externa. b) Baños para adultos mayores y discapacitados. c) Sillas de ruedas para el traslado de pacientes. d) Habitaciones en la planta baja de los tratamientos T-I (Hombres) y T-II (Mujeres) de la. e) Cama baja para pacientes adultos mayores. Requisitar, el personal médico, el Formato Evaluación Inicial de Riesgos y Vulnerabilidad, a todo paciente de primera vez en Consulta Externa y a los pacientes de ingreso a Hospital que no cuenten con dicho formato, elaborarlo dentro de las primeras 24 hrs; de manera que se identifique a pacientes y/o usuarios vulnerables y/o de riesgo, que incluye: a) Evaluación social, b) Restricciones a la atención médica (barreras motivacionales, emocionales, a la atención médica por causas religiosas, culturales, y por creencias y/o ideologías). Identificar durante la evaluación inicial, el personal de salud, a todo paciente que se detecte o sospeche sea víctima de violencia familiar, sexual y/o de género durante la evaluación inicial mediante formato de estudio socioeconómico, sus necesidades y expectativas de privacidad que pudieran tener con respecto a miembros de su familia e incluso con cierto personal de la Institución, dejando registrada su necesidad adicional de privacidad en el expediente clínico del paciente a fin de que sea respetada durante su atención.

29 1. Procedimiento para el Ingreso a Hospital. Hoja: 8 de 33 Otorgar, el personal de salud, a los pacientes al inicio de la atención y durante las entrevistas clínicas, la privacidad que pudieran tener con respecto a su atención, a su tratamiento, a los miembros de su familia e incluso con personal de la Institución, dejando registrada su necesidad de privacidad en el expediente clínico del paciente a fin de que sea respetada durante su atención. Entregar, el personal de trabajo social, a los pacientes a su ingreso a hospitalización, el Reglamento Interno de Control Hospitalario para Pacientes y Familiares, así como el Tríptico de Hospitalización, informando a los pacientes en qué consisten los documentos y recabando la firma de recibido de los pacientes y/o de su familiar. Resguardar, el personal de Trabajo Social, los objetos retirados a los pacientes hospitalizados No Permitidos por el Reglamento, recabando la firma del paciente o familiar hasta su devolución, en el mueble dispuesto para tal efecto en la Jefatura del Departamento de Trabajo Social. Realizar, el personal de trabajo social, una evaluación social a todos los usuarios y pacientes de nuevo ingreso que acuden a los servicios que proporciona la Institución, registrando en el Formato Estudio Socioeconómico, la información referente a: a) La evaluación de las condiciones económicas del paciente. b) La evaluación de las condiciones de vivienda del paciente. c) La evaluación de las redes de apoyo familiar y social del paciente. d) El diagnostico cial inicial. Realizar, el personal de enfermería, la revisión de pertenencias de los pacientes al ingreso a hospitalización, a fin de verificar que no porten objetos no permitidos por el reglamento, y en su caso, retirarlas y entregarlas al personal de trabajo social e informar al paciente que el personal de trabajo social se hará cargo del resguardo. Registrar, el personal de enfermería, en el Formato Control de Pertenencias del Usuario NO Permitidas por Reglamento, la cantidad de objetos que fueron retirados al paciente durante la revisión que se efectúa y hacer una breve descripción del retiro de pertenencias. Para proteger y brindar un ambiente seguro acorde a las necesidades de atención de los pacientes, sobre todo si se trata de menores de edad, adultos mayores, personas con discapacidades y/o con limitaciones para protegerse, la Institución ha determinado: - Solicitar, el personal de vigilancia, la identificación y registro a toda persona que requiera acceso a las Instalaciones, proporcionando un gafete de identificación, el cual deberá portar en un lugar visible todo el tiempo que permanezca en el establecimiento; con la finalidad de conocer y verificar el motivo de su permanencia, evitando la presencia de personas ajenas o sin justificación alguna dentro de la Institución. - Interrogar, todo el personal de la Institución y personal subrogado (personal de vigilancia), en caso de detectar alguna persona sin identificación dentro de las Instalaciones, acerca del motivo de la falta de su Identificación Institucional o gafete de identificación; así como solicitar las acciones necesarias para la identificación y registro de la persona, a fin de que pueda seguir permaneciendo en la Institución. - Llevar a cabo, el personal de salud, en el caso de que un paciente haya sido objeto de maltrato y/o agresión verbal, física o psicológica, por personal de base de la Institución, personal médico residente, estudiantes, personal de vigilancia, de intendencia, de comedor, o visitantes; las siguientes medidas: a) Escuchar y atender en su caso, las lesiones que hubiera sufrido el paciente de acuerdo a la agresión de que haya sido objeto. b) Evitar que el paciente tenga contacto con el agresor y mantenerlo con vigilancia estrecha.

30 1. Procedimiento para el Ingreso a Hospital. Hoja: 9 de 33 c) Informar inmediatamente a la, a médico psiquiatra adscrito a la Hospital o al médico residente de cuarto año Jefe de guardia. d) Informar inmediatamente al Médico tratante quien determinara la comunicación con el familiar responsable si estuviera presente o solicitar al servicio de trabajo social se comunique con el familiar responsable pidiendo su presencia en la Hospital en el siguiente día hábil. e) Solicitar al paciente y/o familiar responsable elabore queja por escrito para que la Hospital la entregue a la Dirección de Servicios Clínicos y a Gestión de Calidad para el seguimiento administrativo correspondiente. f) Informar al paciente y/o su familiar responsable sobre el procedimiento de Quejas, solicitando elabore la queja por escrito y la entregue al Área de Gestión de Calidad y a la Dirección de Servicios Clínicos para el seguimiento administrativo correspondiente. Identificar, el personal de salud, mediante las evaluaciones iniciales y durante todo el proceso de atención como pacientes vulnerables, aquellos que por su condición pueden ser objeto de retraso en su atención, discriminación o mal trato, a los cuales se les deberá brindar atención personalizada de acuerdo a sus características: a) Pacientes menores de edad. b) Pacientes de 60 años o más sin y con discapacidad física y/o mental. c) Pacientes que no hablen español. d) Pacientes que no sepan leer ni escribir. e) Pacientes víctimas de violencia. Dejar registrado, el personal médico, en el Formato Historia Clínica y el Formato Evaluación Inicial de Vulnerabilidad y Riesgos, para el servicio de APC en el Formato Atención Psiquiátrica Continua, y en el caso de hospitalización en el Formato Nota de Ingreso, Indicaciones Médicas y en las Notas de Evolución, que se trata de un paciente vulnerable y/o de alto riesgo (menores de edad, mayores de 60 años y/o con discapacidad física o mental, mujeres embarazadas, etc.) con la finalidad de que se determinen las necesidades, el servicio y el tipo de atención a otorgar al paciente; anexando los formatos en el expediente clínico. Difundir, los titulares de las áreas de la Dirección de Servicios Clínicos, los manuales de procedimientos y de organización correspondientes a la unidad a su cargo, de manera que reciban capacitación y el personal de salud esté familiarizado con las funciones, políticas y procedimientos que guían la atención de los pacientes, y se pueda cumplir con lo estipulado en los mismos. Informar y explicar, el personal médico, a los pacientes y sus familiares de manera clara, sencilla y completa acerca de los objetivos, beneficios y riesgos de la atención, mediante el otorgamiento de los diversos consentimientos informados por parte del paciente y familiar responsable. El personal médico explica en qué consiste el otorgamiento del consentimiento informado, y recaba el mismo de acuerdo al servicio correspondiente que se le proporcione al paciente: Consulta Externa, Clínicas de Subespecialidades, Hospitalización, Imágenes Cerebrales y Atención Psiquiátrica Continua. En la por medio del Reglamento Interno de Control Hospitalario para Pacientes y Familiares se informa a los pacientes y sus familiares acerca de su derecho a reusarse a ser internado y de la alternativa sobre la atención en otra institución de igual modo que también tienen el derecho de expresar su queja verbal y/o por escrito y de que esta se atienda y resuelva. Capítulo II. Requisitos de ingreso hospitalario.

31 1. Procedimiento para el Ingreso a Hospital. Hoja: 10 de 33 Artículo 4.- El ingreso al servicio de hospitalización requiere la aceptación voluntaria mediante la firma del Consentimiento Informado por parte de la/el paciente y de la/el familiar responsable de primer grado. Si el paciente no acepta el internamiento en forma voluntaria no podrá hospitalizarse, en éste caso el personal médico le proporcionará Nota de Referencia a otra institución. Ver documento: Reglamento Interno de Control Hospitalario para Paciente y Familiares. Informar al paciente y al familiar responsable, que es un derecho del paciente decidir si desea o no permanecer hospitalizado y que sí el paciente y/o el familiar responsable solicitan el egreso voluntario se procederá al mismo. La Dirección de Servicios Clínicos da a conocer por medio de los diversos trípticos de atención de Consulta Externa (Preconsulta), Hospitalización y Atención Psiquiátrica Continua los responsables, lugares, buzones y horarios para que los usuarios, pacientes y/o familiares puedan manifestar sus felicitaciones, sugerencias y/o quejas. Resolver, la Dirección de Servicios Clínicos, la y la Consulta Externa, las dudas, conflictos y/o dilemas de la atención médica que pudieran surgir durante el proceso de atención, entre el personal de salud y demás personas que pudieran estar involucradas, instruyendo sobre las acciones a seguir para dar una oportuna atención según sea el caso. Entregar, el personal médico adscrito a la Consulta Externa, a los usuarios, pacientes y/o al familiar el Tríptico Servicio de Preconsulta donde se explica que es el servicio de preconsulta para las personas que acuden por primera vez al Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz, se precisan los horarios y requisitos de atención, costos y formas para obtener una cita en el servicio, responsabilidad del paciente y familiar así como los mecanismos para efectuar quejas y/o sugerencias. Conocer y respetar, el personal de salud, los derechos de los pacientes y su familia, a fin de garantizar la prestación de servicios en apego a las necesidades, creencias y valores de los pacientes, y brindar una atención cordial y respetuosa que proteja su dignidad. Exhibir en las áreas de atención de la Consulta Externa y de la Subdirección de Hospitalización, los acrílicos con la Carta de Derechos Generales de los Pacientes para su difusión y conocimiento entre los pacientes y/o usuarios, y su familia. Difundir y capacitar, los titulares de las áreas, las políticas y procedimientos que guían el proceso de obtención del consentimiento informado y el otorgamiento del mismo por parte del paciente, familiar responsable, y por aquellos casos en que terceros pueden otorgar el consentimiento de acuerdo con la ley. Explicar e informar el personal médico al, al paciente y/o familiar en qué consiste el consentimiento informado y que deberán otorgar el mismo de manera general en los casos que se requieran. Informar, el personal médico responsable de la atención en la Consulta Externa, al usuario y/o paciente y su familiar, de manera verbal en la evaluación inicial y en cada cita subsecuente acerca del estado de salud del paciente, el diagnóstico y las alternativas de tratamiento, los resultados de estudios e interconsultas realizadas, y los posibles resultados de no someterse al tratamiento, así como cualquier resultado inesperado de su atención y tratamiento derivado de las evaluaciones y revaloraciones efectuadas, con el propósito de que estén debidamente informados de los resultados obtenidos a fin de que puedan tomar decisiones respecto de su atención y tratamientos planificados. Proponer al familiar y al paciente en caso necesario la hospitalización, explicando el motivo y la necesidad de la misma.

32 1. Procedimiento para el Ingreso a Hospital. Hoja: 11 de 33 Presentarse, el personal médico de la, con el paciente y su familiar responsable, desde el primer momento al ingreso del paciente, como el médico tratante responsable de su atención y mediante indicar su nombre completo y cargo, con el propósito de que identifiquen al médico responsable de su atención durante su estancia en el internamiento. Presentarse, el personal médico de la Consulta Externa, con el paciente y su familiar responsable, en el primer contacto con el paciente, como el médico tratante responsable de su atención y mediante indicar su nombre completo y cargo, con el propósito de que identifiquen al médico responsable de su atención. Recabar, el personal médico, el Formato Consentimiento Informado de Ingreso Hospitalario para que se pueda otorgar la atención al paciente, anexando el formato en el expediente clínico firmado por el médico, el paciente y su familiar responsable. En caso de que el paciente en forma voluntaria negara otorgar su consentimiento para su ingreso a hospitalización, NO se podrá efectuar el procedimiento de ingreso, dejando consignada la manifestación del paciente de forma libre y consiente de la NO autorización para realizar el internamiento, registrando su nombre completo y firmada por el paciente, anexando original en el expediente clínico. Informar y explicar, el personal médico, al paciente y/o familiar responsable acerca de la aceptación de la hospitalización, misma que solo podrá realizarse de forma voluntaria, y en qué consiste el Formato Consentimiento Informado de Ingreso Hospitalario donde se consigna por escrito los objetivos del ingreso, la beneficios y riesgos de la atención en el servicio, se informa sobre la forma en que se mantendrá la confidencialidad de su información y la participación de médicos que cursan la especialidad en psiquiatría; autorizan la aplicación involuntaria de medicamentos y/o restricción física en caso de que el paciente incurra en actos que sean potencialmente dañinos, y manifiestan estar d ebidamente enterados del contenido del documento, haber leído y comprendido la información proporcionada, para que recaben su firma en el mismo y se pueda ingresar al paciente. Efectuar, el personal de enfermería, la evaluación inicial y la planeación de la atención en el Formato Valoración de Enfermería al Ingreso del Paciente dentro de las primeras 24 hrs posteriores al ingreso de los pacientes que son admitidos para hospitalización, en donde se registra: a) La identificación del paciente (Nombre y fecha de nacimiento). b) Habitus exterior (Estado de conciencia, Coloración, Aliño e higiene, Hidratación y Marcha). c) Evaluación de pacientes vulnerables. d) Escala de riesgos de caídas. e) Patrón de percepción/ Mantenimiento de la salud (Consumo de sustancias y salud preventiva). f) Patrón nutricional metabólico (Boca e ingestión). g) Patrón eliminación. (Intestinal y urinaria). h) Patrón actividad/ejercicio (Psicomotricidad, actividades de la vida diaria, autocuidado, alteraciones y escala análoga de dolor). i) Patrón sueño y descanso. j) Patrón Cognitivo/perceptivo (alteraciones visuales, Orientación, Alteraciones en sensopresión, y lenguaje, contenido del pensamiento, memoria y juicio). k) Patrón Autopercepción/Autoconcepto (Humor, Afecto, Actitud ante su cuerpo y sentimientos respecto a la autopercepción y marcaje de zonas de lesión). l) Patrón Rol/Relaciones. m) Patrón Sexual reproducción. n) Patrón Adaptación tolerancia al estrés. o) Patrón Valores y creencias.

33 1. Procedimiento para el Ingreso a Hospital. Hoja: 12 de 33 p) Patrones funcionales alterados. q) Diagnóstico inicial de enfermería. r) Nombre, firma y turno del personal de enfermería responsable de la evaluación. Anexar el formato de Valoración de Enfermería al Ingreso del paciente en el expediente clínico de manera que se puedan identificar y conocer las necesidades de cada paciente y/o los signos de alarma. Realizar, el personal médico de la, la evaluación inicial y la planeación de la atención personalizada dentro de las primeras 24 hrs posteriores a su ingreso, a cada paciente que es admitido para hospitalización de primera vez o por reingreso, documentando los hallazgos y la planificación de la atención derivada de la evaluación inicial en el Formato Nota de Ingreso, donde se establezca el diagnóstico probable y de certeza, el plan de manejo, el pronóstico y el plan de alta temprana; anexando dicho formato en el expediente clínico con el fin de identificar las necesidades del paciente y de que se inicie el manejo y el tratamiento adecuado. El personal médico asignado para realizar la evaluación inicial de los pacientes en los servicios de hospitalización y módulos de consulta externa, son médicos con título y cédula profesional cursando una especialización en psiquiatría, que además son asesorados por médicos psiquiatras adscritos a las Subdirecciones de Hospitalización y Consulta Externa que cuentan con la experiencia y habilidades requeridas. Elaborar, el personal médico, a todo el paciente de primera vez de Consulta Externa el Formato Historia Clínica; y a los pacientes de ingreso a hospital que no cuenten con dicho formato, el cual incluye: a) Identificación del paciente (nombre y fecha de nacimiento), b) Motivo de la consulta, c) Interrogatorio del padecimiento actual, d) Salud mental previa, e) Interrogatorio por aparatos y sistemas, f) Situación familiar, laboral, social y económica, g) Antecedentes heredofamiliares, personales no patológicos y patológicos, h) Consumo de sustancias toxicas y problemas relacionados, i) Desarrollo psicomotor, j) Examen del estado mental, k) Temperamento y carácter, l) Exploración física general y exploración neurológica, m) Resultados de estudios previos de laboratorio y gabinete, n) Tratamientos previos y respuesta a los mismos, o) Observaciones generales, p) Diagnóstico del paciente, q) Plan de manejo (exámenes de laboratorio y gabinete que se solicitan, indicaciones generales y el tratamiento farmacológico prescrito), r) En caso de ser necesario realizar pruebas psicológicas, y s) Pronóstico; Con el propósito de determinar los cuidados preventivos de cada paciente; y el servicio en el que deberá proporcionarse durante la atención, anexando dicho formato en el expediente clínico. Realizar, el personal médico, la evaluación inicial y la planeación de la atención personalizada a cada paciente que es admitido para hospitalización dentro de las primeras 24 hrs posteriores a su ingreso, documentando los hallazgos y la planificación de la atención derivada de la evaluación inicial en los Formatos Historia Clínica y Nota de Ingreso, donde se establezca el

34 1. Procedimiento para el Ingreso a Hospital. Hoja: 13 de 33 diagnóstico probable o de certeza, el plan de manejo, el pronóstico y el plan de alta temprana; anexando dichos formatos en el expediente clínico con el fin de comprender las necesidades del paciente y de que se inicie el manejo y el tratamiento adecuado. Elaborar, el personal médico, el Formato Evaluación Inicial de Riesgos y Vulnerabilidad, a todo paciente de primera vez en Consulta Externa y a los pacientes de ingreso a Hospital que no cuenten con dicho formato, elaborarlo dentro de las primeras 24 hrs; de manera que se identifique a pacientes y/o usuarios vulnerables y/o de riesgo, que incluye: a) Identificación del paciente, b) los diagnósticos iniciales, c) toma de signos vitales, d) evaluación del dolor, e) evaluación del estado nutricional, f) la sospecha de violencia, g) escala de riesgo de caídas Downton, h) presencia de alergias, i) los eventos relacionados con desarrollo de conducta agresiva, j) evaluación social, k) estimación de riesgo suicida, l) las restricciones a la atención médica (barreras motivacionales, emocionales, a la atención médica por causas religiosas, culturales, y por creencias y/o ideologías), m) evaluación de la comunicación, dificultad para la comunicación y el tipo de comunicación predominante, n) escala de Cincinnati, o) estado de conciencia (Glasgow), p) la educación sugerida al paciente, q) y el diagnóstico (usuario vulnerable y/o usuario en riesgo), Con la finalidad de que se determinen las necesidades, el servicio y el tipo de atención a otorgar al paciente, anexando dicho formato al expediente clínico del paciente. En caso de que las evaluaciones médicas iniciales cuenten con más de treinta días de antigüedad, el personal médico deberá actualizar la historia clínica y revalorar al paciente con un examen físico, antes del internamiento o antes de la realización de cualquier procedimiento ambulatorio. Efectuar, el personal médico de Consulta Externa y de Hospital, a todo usuario o paciente en el primer momento, la evaluación del dolor a través de la escala visual análoga o regla del 1 al 10 (leve, moderado, fuerte, muy fuerte, insoportable) del Formato Evaluación Inicial de Riesgos y Vulnerabilidad, registrando la evaluación en caso de que el paciente manifieste algún tipo de dolor, de manera que se identifique durante la evaluación inicial a aquellos usuarios o pacientes que presenten dolor, con la finalidad de que se determinen las necesidades, el servicio y el tipo de atención a otorgar al paciente. Efectuar, el personal médico de Consulta Externa y de Hospital, a todo paciente que manifieste o se le identifique la presencia de dolor, una evaluación del mismo con semiología de sitio, intensidad, si existen síntomas asociados, factores desencadenantes o que lo exacerban, así como los factores que lo disminuyen o mejoran. Solicitar, el personal médico, si así se requiere de acuerdo a la condición médica del paciente interconsulta, al servicio de medicina interna del Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz o fuera de la Institución (si así se requiere), en caso de pacientes que presenten dolor, para determinar las necesidades y el tipo de atención a otorgar al paciente.

35 1. Procedimiento para el Ingreso a Hospital. Hoja: 14 de 33 El personal clínico del Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz, realiza a los pacientes en la cita de primera vez o al ingreso de hospitalización, la evaluación inicial done se detecta entre otros aspectos, los factores de riesgo social que pueden tener impacto en la toma de decisiones terapéuticas y la continuidad de la atención de los pacientes, mediante la clasificación de factores de acuerdo con el DSM-V (estreses psicosociales). La información derivada de lo anterior se registra en el Formato Historia Clínica, en la Nota de Ingreso y en la Nota de Evolución, mismos que se anexan al expediente clínico del paciente. Elaborar, el personal médico, el Formato de Evaluación de Necesidades Educativas y Registro de Educación y Capacitación Otorgadas a la/el Paciente y su Familia, al ingreso del paciente hospitalizado y en la cita de primera vez de consulta externa, que incluye: a) la evaluación inicial de necesidades educativas del paciente y su familiar, (nivel de alfabetización, grado de escolaridad, idioma, religión y comunicación predominante); b) la identificación de creencias y valores, barreras emocionales y motivacionales, limitaciones físicas y cognitivas; c) la disposición del paciente para aprender y recibir información(disposición para aprender y la habilidad para realizar procedimientos); d) la educación otorgada al paciente y su familiar; Anexando el formato al expediente clínico del paciente, con el propósito de determinar sus necesidades Psicoeducativas y planificar la misma de manera eficaz y eficiente. Evaluar, el personal médico, en todo paciente de primera vez en Consulta Externa y en los pacientes de ingreso a hospital, los factores de riesgo psicológico que permitan identificar el estado emocional del paciente y registrarlos en el formato Evaluación Inicial de Riesgos y Vulnerabilidad que se anexa a su expediente clínico como parte de la evaluación inicial dentro de las primeras 24 hrs; de manera que a los pacientes y usuarios con factores de riesgo psicológico se les brinde una atención y seguimiento especializado:sospecha de violencia. Eventos relacionados con desarrollo de conducta agresiva: Antecedentes de eventos de agresividad, Sintomatología maniatiforme y/o psicótica, Intoxicación/abstinencia por sustancias, Cuadro de delirium y/o alteraciones de la conciencia, antecedente de impulsividad. Estimación de riesgo suicida: Presencia de sintomatología depresiva, Abuso actual o anterior de alcohol y/o sustancias psicoactivas, Conflictos en la relación familiar y/o de pareja o pérdida de la pareja, Antecedentes de intentos suicidas, Presencia de impulsividad/agresividad auto y/o heterodirigida, Alucinaciones de comando autodestructivo, Historia familiar de depresión y/o suicidio, Desesperanza marcada, Perdida de empleo o estatus, Presencia de ideación suicida o plan suicida estructurado. Restricciones a la atención médica: barreras motivacionales, emocionales, a la atención médica por causas religiosas, culturales, y por creencias y/o ideologías. En el Instituto Nacional de Psiquiatría cada entrevista, interrogatorio, evaluación y revaloración que es realizada por el personal de salud a los pacientes, tiene el fin primordial de obtener la información necesaria respecto a la salud mental del paciente para determinar sus necesidades de atención, toda vez que el Instituto Nacional de Psiquiatría brinda un servicio mono especializado para pacientes psiquiátricos, la información obtenida durante la atención del paciente se documenta en el Formato, Historia clínica, Nota de Ingreso, Nota de Evolución y la Nota de Egreso, mismos que se integran al expediente clínico del paciente. Efectuar, el personal médico de Consulta Externa y de Hospital, a todo paciente la evaluación del estado nutricional (riesgo) del Formato Evaluación Inicial de Riesgos y Vulnerabilidad, a través de la determinación del peso, talla, IMC y el perímetro abdominal de manera que se

36 1. Procedimiento para el Ingreso a Hospital. Hoja: 15 de 33 identifique durante la evaluación inicial a aquellos pacientes que puedan presentar riesgo en su estado nutricional, con la finalidad de que se determinen las necesidades, el servicio y el tipo de atención a otorgar al paciente. Identificar, el personal médico, a los pacientes en que es necesaria una evaluación más exhaustiva de su estado nutricional con base en la evaluación del estado nutricional (riesgo) y de acuerdo a los Criterios para identificar a los pacientes que requieren un plan de alimentación específico, a fin de tomar en consideración los riesgos nutricionales (identificar problemas nutricionales) y brindar la dieta más adecuada a su tratamiento y acorde a las necesidades del paciente. Determinar, el personal médico, si el paciente cursa con sobrepeso (IMC de 24.9 a 29.9), obesidad grado I, II y III (IMC de 30 a 39.9) o mórbida (IMC a partir de 40), registrándolo en los Formatos Preconsulta, Atención Psiquiátrica Continua, Historia Clínica, Nota de Ingreso y Nota de Evolución a fin de brindar la dieta más adecuada y determinar la atención acorde a las necesidades del paciente. Solicitar, el personal médico, el servicio de interconsulta con el Área de Nutrición, en caso de que se detecte mediante el monitoreo del peso del paciente que este cursa con un problema nutricional como desnutrición, sobrepeso u obesidad. Solicitar, el personal médico, el servicio de interconsulta a la Clínica de Trastornos de la Alimentación en caso de que el paciente curse con anorexia nerviosa, bulimia u otros trastornos de la alimentación no especificados y trastornos por atracón. Efectuar, el personal médico de Consulta Externa y de Hospital, a todo paciente durante la evaluación inicial, la identificación de evaluaciones adicionales odontológicas, visuales, auditivas, del lenguaje, entre otras, que pudiera requerir el paciente, con la finalidad de que se determinen las necesidades, el servicio y el tipo de atención a otorgar al paciente. Dejar registrado, el personal médico, en el Formato Historia Clínica y en el caso de hospitalización en el Formato Nota de Ingreso y en Formato Nota de Evolución durante las primeras 24 horas de atención, la necesidad de realizar una evaluación adicional especializada odontológica, visual, auditiva, del lenguaje, entre otras, que pudiera requerir el paciente, con la finalidad de que se realice dicha evaluación por medio de interconsulta o referencia a otra institución; anexando los formatos y los resultados de las evaluaciones en el expediente clínico. Realizar el servicio interconsulta para pacientes hospitalizados verificando que el servicio solicitado acuda a la habitación del paciente a realizar la interconsulta y se registre en el formato Nota de Interconsulta que se anexa al expediente clínico. Dar continuidad y seguimiento a las indicaciones de estudios y de tratamiento recomendados por el servicio o por la unidad médica que realizó el servicio de interconsulta. Valorar, el personal médico de la, desde que el paciente ingresa a la hospitalización las características del diagnóstico, la evolución previa al inicio de su tratamiento o internamiento, la severidad de los síntomas, el apego al tratamiento y las redes de apoyo (familiares y sociales), con el propósito de planear anticipadamente el tipo de atención o cuidados que requerirá el paciente al ser dado de alta. Realizar, el personal médico de la, la evaluación inicial y la planeación de la atención personalizada dentro de las primeras 24 hrs posteriores a su ingreso, a cada paciente que es admitido para hospitalización de primera vez o por reingreso, documentando los hallazgos y la planificación de la atención derivada de la evaluación inicial en el Formato Nota de Ingreso, donde se establezca el diagnóstico probable y de certeza, el plan de manejo, el pronóstico y el plan de alta temprana; anexando dicho formato en el expediente clínico con el fin de comprender las necesidades del paciente y que se inicie el manejo y el tratamiento adecuado.

37 1. Procedimiento para el Ingreso a Hospital. Hoja: 16 de 33 Realizar, el personal enfermería, diariamente entrevista a cada paciente hospitalizado y efectuar la valoración de los patrones funcionales de salud, riesgo de caídas, dolor y registro de signos vitales en cada turno, registrando los hallazgos en el Formato Registros Clínicos de Enfermería y anexando al expediente clínico, con el propósito de monitorear al paciente y colaborar con el personal médico proporcionando la información necesaria para efectuar las revaloraciones correspondientes al plan de atención o su reorientación y planificación del alta. Efectuar, el personal de enfermería, la evaluación inicial y la planeación de la atención en el Formato Valoración de Enfermería al Ingreso del Paciente dentro de las primeras 24 hrs posteriores al ingreso de los pacientes que son admitidos para hospitalización, anexando dicho formato en el expediente clínico de manera que se puedan identificar y conocer las necesidades de cada paciente y/o los signos de alarma. Realizar, el personal médico de la, la evaluación inicial y la planeación de la atención personalizada dentro de las primeras 24 hrs posteriores a su ingreso, a cada paciente que es admitido para hospitalización de primera vez o por reingreso, documentando los hallazgos y la planificación de la atención derivada de la evaluación inicial en los Formatos de Nota de Ingreso, Historia Clínica y Evaluación Inicial de Riesgos y Vulnerabilidad; anexando dichos formatos en el expediente clínico con fin de que sirva para la compresión de la atención que el paciente necesita y la determinación del mejor entorno para la atención. Planificar y asegurar que se brinde la atención al paciente que resulte de la integración, coordinación y continuidad de cada uno de los procesos de la atención médica especializada, desde la solicitud del usuario o paciente al servicio de preconsulta o APC, hasta el término de su tratamiento en cada uno de los servicios prestados tanto ambulatorios, hospitalarios, de laboratorio, gabinete e interconsultas y de apoyo; documentando la atención, los hallazgos de las evaluaciones, el diagnóstico y tratamiento planificado en los Formatos de Preconsulta, Historia Clínica, Evaluación Inicial de Riesgos y Vulnerabilidad, Nota de Ingreso, Nota de Evolución y Nota de Egreso entre otros, para cada paciente. Elaborar, el personal médico, los formatos donde se documentan las evaluaciones realizadas al paciente por el personal del área médica que son la Historia Clínica, Nota de Ingreso, Evaluación Inicial de Riesgos y Vulnerabilidad, Evaluación Nutricional, Enlace para Continuidad de la Atención, Nota de Evolución e Indicaciones Médicas, de acuerdo al instructivo de llenado correspondiente; integrándolos al Expediente Clínico sin enmendaduras, ralladuras, tachaduras, omisiones, hojas sucias o datos sobrepuestos; con letra clara y legible; en caso de equivocación durante el llenado de un registro clínico, escribir entre comillas o paréntesis la palabra error y anotar enfrente los datos correctos. Verificar el personal médico adscrito a la que las indicaciones verbales otorgadas por los médicos en caso de urgencia queden posteriormente registradas en el formato de Indicaciones Médicas con fecha, hora, nombre completo y firma del médico que dio la indicación verbal, con letra legible y sin tachaduras ni enmendaduras para su seguimiento. Queda prohibido utilizar corrector o borrar. Si hubiera una equivocación se escribe la palabra error y se escribe la prescripción correcta. Registrar, el personal de enfermería, que se trata de paciente de alto riesgo en caso de presentarse pacientes con trastornos de la alimentación (desnutrición, sobrepeso u obesidad), en los Formatos Valoración de Enfermería al Ingreso del Paciente para paciente que requiere hospitalización, y en el área de APC en el formato Registros de Enfermería en Atención Psiquiátrica Continua, con el objeto de que el personal de salud se comunique de manera efectiva y se lleve el seguimiento correspondiente del caso. Identificar el personal de salud de la, al ingreso del paciente y durante toda la atención como pacientes de alto riesgo a aquellos que por su edad, su estado o

38 1. Procedimiento para el Ingreso a Hospital. Hoja: 17 de 33 la naturaleza crítica de sus necesidades, no pueden expresarse por sí mismos, no entienden el proceso de atención y no pueden participar en las decisiones respecto a su atención, registrándolo en el formato Evaluación Inicial de Riesgos y Vulnerabilidad: a) Menores de edad. b) Pacientes de 60 años o más sin y con discapacidad física y/o mental. c) Pacientes que requieren servicios de reanimación o de soporte vital básico. d) Pacientes agitados y/o agresivos y/o con violencia física que pueden requerir restricción física. e) Que tienen riesgo de presentar conductas autolesivas y/o tienen riesgo de suicidio. f) Pacientes que requieren atención de urgencia. g) Mujeres embarazadas o en trabajo de parto. h) Pacientes con trastornos de la alimentación (desnutrición, sobrepeso u obesidad). i) Pacientes con enfermedad infecto contagiosa o inmunodeprimidos. En el Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz la educación del paciente y su familia está a cargo del personal de salud (médicos, enfermeras, trabajadoras sociales, nutriólogas, psicólogos y terapeutas familiares) que participan de manera coordinada en la educación de los pacientes y a su familia mediante la identificación de sus necesidades educativas desde la evaluación inicial y registrando la educación impartida durante todo el proceso de atención del paciente en el Formato Evaluación de Necesidades Educativas y Registro de Educación y Capacitación Otorgadas a la/el Paciente y su Familia. La organización ha definido un proceso para educar al paciente y su familia durante todas las fases de la atención, que considera las siguientes cuatro perspectivas: a) Basada en las necesidades específicas de cada paciente. b) Basada en la condición clínica del paciente. c) Organizacional. d) Acorde al Modelo del Consejo de Salubridad General. En caso de que el personal médico detecte que el paciente fue evaluado en un estado alterado, será necesario llevar a cabo un revaloración de sus barreras para el aprendizaje, ya que bajo estas circunstancias no es posible obtener la información necesaria para la detección sus barreras para el aprendizaje, mismas que se registran en el formato de Evaluación de Necesidades Educativas y Registro de Educación y Capacitación Otorgadas a la/el Paciente y su Familia. Registrar, el personal médico en el Formato Evaluación de Necesidades Educativas y Registro de Educación y Capacitación Otorgadas a la/el Paciente y su Familia, la evaluación de las barreras de aprendizaje y educativas del paciente y su familia, de igual modo y en caso de que se requiera se registrarán en el mismo formato las revaloraciones, dicho formato se anexa con sus resultados al expediente clínico del paciente a fin de impartir la educación necesaria. Indicar, el personal de salud, al paciente y a sus familiares, recomendaciones sobre la higiene de manos: - Lavarse las manos antes de entrar a visitar al paciente. - Verificar que el personal de médico, de enfermería y de laboratorio se haya lavado las manos antes de explorar, hacer curaciones, manipular dispositivos, tomar muestras y administrar medicamentos al paciente. - Verificar que el paciente se lava las manos antes de comer y después de ir al baño. - De igual forma, se difunde trípticos y folletos que contienen información educativa para el paciente y/o sus familiares de la técnica correcta para el lavado de manos. Llevar a cabo, el personal de salud y administrativo, los procedimientos y disposiciones establecidos en el Reglamento del Archivo Clínico y en el Documentos de Seguridad al interior

39 1. Procedimiento para el Ingreso a Hospital. Hoja: 18 de 33 de la Institución, que obligan al personal a observar y cumplir los procedimientos y requisitos para el manejo de la información clasificada como reservada y/o confidencial, de conformidad con la Ley Federal de Transparencia y Acceso a la Información Pública Gubernamental, su Reglamento, los Lineamientos Generales para la clasificación y desclasificación de información de las dependencias y entidades de la Administración Pública Federal y los Lineamientos de Protección de Datos Personales, emitidos por el Instituto Federal de Acceso a la Información Pública y Protección de Datos. Planificar y asegurar que se brinde la atención al paciente que resulte de la integración, coordinación y continuidad de cada uno de los procesos de la atención médica especializada, desde la solicitud del usuario o paciente al servicio de preconsulta o APC, hasta el término de su tratamiento en cada uno de los servicios prestados tanto ambulatorios, hospitalarios, de laboratorio, gabinete e interconsultas y de apoyo; documentando la atención, los hallazgos de las evaluaciones, el diagnóstico y tratamiento planificado en los Formatos de Preconsulta, Historia clínica, Evaluación inicial de Riesgos y Vulnerabilidad, Nota de Ingreso, Nota de Evolución y Nota de Egreso entre otros, para cada paciente. Enviar, las Áreas Sustantivas, al Departamento de Evaluación y Estadística el informe mensual correspondiente de actividades, reporte de indicadores y acciones relevantes, con fecha de corte al 25 del mes a reportar, el cual deberá ser entregado durante los primeros cinco días del mes siguiente. Instruir, la, al personal médico el uso y conocimiento del listado de códigos de diagnóstico estandarizados (conforme lo dispuesto en la Clasificación Internacional de Enfermedades CIE-10), códigos de procedimiento, símbolos, abreviaturas de unidades de medida autorizado, que es el siguiente: MCI.5 SIGNIFICADO SIGLAS Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz Organización Mundial de la Salud Organización Panamericana de la Salud Secretaria de Salud Atención Psiquiátrica Continua Consulta Externa Órgano Interno de Control Centro Atención Alcohólico y Familiares Instituto Mexicano Seguro Social Instituto de Seguridad Social al Servicio de los Trabajadores del Estado Comité Calidad y Seguridad del Paciente Comité Detección y Control de Infecciones Nosocomiales Unidad de vigilancia epidemiológica hospitalaria Centro Operaciones en Emergencias Comité Farmacovigilancia y Terapéutica Protección civil Terapia eléctrica Por razón necesaria Previa valoración médica Tratamiento I, II, III, IV, V Extensión Expediente Enfermedad Doctor Licenciado Señor /Señora INP RFM OMS OPS SS APC Cons. Ext. OIC CAAF IMSS ISSSTE ABREVIATURA COCASEP CODECIN UVEH COE COFAT PC TEC PRN PVM TI, TII, TIII, TIV, TV Ext. Exp. Enf. Dr. Lic. Sr. / Sra.

40 1. Procedimiento para el Ingreso a Hospital. Hoja: 19 de 33 Sonda nasogástrica SNG Residuos peligrosos biológico infecciosos RPBI Clasificación Internacional de Enfermedades CIE Manual diagnóstico y estadístico DSM VÍAS DE ADMINISTRACIÓN Oral VO Intramuscular IM Intravenosa IV Subcutánea SC UNIDADES Gramos g Miligramos mg Microgramos mcg Unidades Internacionales UI Litros l Mililitros ml Decilitros dl Metros m Centímetros cm Milímetros mm Kilos kg Índice de masa corporal IMC ESTUDIOS LABORATORIO Y GABINETE Biometría hemática BH Química sanguínea QS Perfil tiroideo PT Examen general de orina EGO Prueba inmunológica embarazo PIE Electrocardiograma ECG Radiografía de tórax Rx. Tórax Anteroposterior AP Electroencefalograma EEG Mapeo cerebral (Brain electrical activity maping) BEAM Tomografía axial computarizada TAC Resonancia magnetic nuclear RMN Tomografía computarizada de fotón único SPECT Tomografía por emisión de positrones PET Ultrasonido US Ultrasonido pélvico USP EMIT DIAGNÓSTICO Diagnóstico DX Diabetes Mellitus DM Hipertensión arterial HAS Infección vías urinarias IVU Gastroenteritis probablemente infecciosa GEPI Cáncer de mama Ca mama Cáncer cervico uterino CaCU Insuficiencia Insuf. Semanas de gestación SG Trastorno depresivo mayor TDM Trastorno bipolar I TBPI Trastorno bipolar II TBPII Trastorno bipolar III TBPIII Trastorno ansiedad generalizada TAG Esquizofrenia paranoide crónica EPC Trastorno estrés agudo TEA

41 1. Procedimiento para el Ingreso a Hospital. Hoja: 20 de 33 Trastorno estrés postraumático Trastorno límite personalidad Escherichia coli TEPT TLP E. coli Instruir, la, al personal de salud el uso y conocimiento del de Colore Hospitalario de Riesgos para identificar de manera inmediata los riesgos que presentan los pacientes hospitalizados. Es posible que un mismo paciente curse con uno o varios de los siguientes riesgos señalados: 1. Semáforo de riesgo de caídas: Color rojo con letra C corresponde riesgo alto de caídas. Color amarillo con letra C corresponde riesgo moderado de caídas. Color verde con letra C corresponde riesgo bajo de caídas. 2. Riesgo de Agitación o Agresividad: Color morado con letra A mayúscula. 3. Antecedente de alergia: Color azul con letra a minúscula. 4. Paciente que cursa con infección o inmunodeprimido: Color café con letra I mayúscula. 5. Riesgo de autolesión o de suicidio: Color anaranjado sin letra. Conocer y difundir al personal de salud el de Colores para Seguridad Hospitalaria de la Organización Mundial de la Salud (OMS): a) Blanco: Presencia de humo. b) Rojo: Presencia de fuego. c) Verde: Atrapados en el elevador. d) Amarillo: Contingencias mayores de mantenimiento como inundación por fuga de agua, fuga de gas. e) Morado: Agresión/violencia física. f) Rosa Robo de Infante: No aplica a la Institución, es asimilable al egreso por Abandono de la unidad hospitalaria sin autorización médica y Abandono del servicio de Atención Psiquiátrica Continua sin autorización médica. g) Omega: Activación del Programa de Protección Civil. Difundir, los titulares de las áreas, los manuales de procedimientos y de organización correspondientes a la unidad a su cargo, de manera que reciban capacitación y el personal esté familiarizado con las funciones, políticas y procedimientos que guían el ejercicio de su trabajo, y se pueda cumplir con lo estipulado en los mismos. Recibir, agrupar y categorizar, las unidades administrativas, los datos y la información requeridos por los indicadores de QPS sobre el manejo de riesgos y gestión de sistemas establecidos en el Plan Maestro de Calidad y Seguridad del Paciente, y enviar un reporte periódico de acuerdo a la medición de cada indicador al COCASEP para su seguimiento. Entregar, el personal de trabajo social, a los pacientes y/o sus familiares al ingreso, el Reglamento Interno de Control Hospitalario para Pacientes y Familiares, así como el Tríptico del Servicio de Hospitalización, en un lenguaje e idioma claro y comprensible, explicando a los pacientes el contenido de los documentos y recabando la firma de recibido de los pacientes y/o de su familiar. Integrar, el personal médico, un nuevo expediente clínico a todos los usuarios que acuden a la Institución para recibir los servicios de atención médica, con los formatos clínicos del paciente y

42 1. Procedimiento para el Ingreso a Hospital. Hoja: 21 de 33 de acuerdo con el número de expediente único asignado por el Sistema Hospitalario Healt Centre. Consignar, el personal de salud, en todos los formatos que integran el expediente clínico de los pacientes, los dos identificadores institucionales (nombre completo y fecha de nacimiento) a fin de identificar correctamente a los pacientes. Elaborar, el personal médico, los formatos donde se documentan las evaluaciones realizadas y la atención brindada al paciente por el personal del área médica que son la Preconsulta, Atención Psiquiátrica Continua, Historia Clínica, Nota de Ingreso, Evaluación Inicial de Riesgos y Vulnerabilidad, Cita Subsecuente, Nota de Evolución e Indicaciones Médicas, de acuerdo al instructivo de llenado correspondiente; integrándolos al Expediente Clínico sin enmendaduras, ralladuras, tachaduras, omisiones, hojas sucias o datos sobrepuestos; con letra clara y legible; en caso de equivocación durante el llenado de un registro clínico, escribir entre comillas o paréntesis la palabra error y anotar enfrente los datos correctos. Elaborar, el personal médico, los formatos donde se documentan las evaluaciones realizadas y la atención brindada al paciente por el personal del área médica que son la Preconsulta, Atención Psiquiátrica Continua, Historia Clínica, Nota de Ingreso, Evaluación Inicial de Riesgos y Vulnerabilidad, Cita Subsecuente, Nota de Evolución e Indicaciones Médicas, de acuerdo al instructivo de llenado correspondiente; integrándolos al Expediente Clínico sin enmendaduras, ralladuras, tachaduras, omisiones, hojas sucias o datos sobrepuestos; con letra clara y legible; en caso de equivocación durante el llenado de un registro clínico, escribir entre comillas o paréntes Anexar, el personal médico, al expediente clínico del paciente los resultados de estudios de gabinete y laboratorio, así como los resultados de las interconsultas a las clínicas de subespecialidades, los servicios interconsultantes (neurología, medicina interna, genética y geriatría), y de apoyo (psicoterapia y nutrición), y todas aquellas interconsultas derivadas de la planificación de la atención realizadas fuera de la Institución, con el fin de documentar las atenciones prestadas. Registrar, el personal médico, toda la atención otorgada al paciente en los formatos clínicos establecidos para tal efecto (Formato Atención Psiquiátrica Continua, Preconsulta, Historia Clínica, Nota de Ingreso, Cita Subsecuente, Evaluación Inicial de Riesgos y Vulnerabilidad, Prescripción Dietética Inicial, Nota de Evolución e Indicaciones Médicas) consignando fecha de cada ingreso de información y su nombre completo, cédula profesional y firma autógrafa al pie de cada formato que elabora e integra en el expediente clínico de los pacientes. Para casos donde se ingresan tratamientos con horarios u órdenes de medicamentos, se debe anotar también la hora de ingreso. Determinar las Unidades Administrativas en el ámbito de su competencia el tipo de atención y servicios que se prestarán, los cuales abarca los servicios de consulta externa, atención hospitalaria y servicios de urgencias a la población que requiera atención médica en las áreas de psiquiatría y salud mental, hasta el límite de su capacidad instalada; así como prestar servicios de salud en aspectos preventivos, médicos, psicológicos y de rehabilitación en sus áreas de especialización. Proponer, plantear, las Unidades Administrativas en el ámbito de su competencia, nuevas hipótesis de trabajo, necesidades en relación a equipo e insumos nuevos necesarios para los servicios, los programas y protocolos de investigación para contribuir en la solución de los problemas de salud mental en el país. Capacitar, las Subdirecciones de Consulta Externa y la al personal de salud, en los diferentes cursos que de acuerdo a su quehacer institucional, les informe sobre las mejores prácticas en relación a la seguridad del paciente, incluyendo la investigación clínica, que permita a los profesionales de la salud ubicarse a la vanguardia de la seguridad del paciente.

43 1. Procedimiento para el Ingreso a Hospital. Hoja: 22 de 33 Promover los directivos la adopción en el personal de salud las buenas prácticas y herramientas científicamente probadas en la gestión de la seguridad (análisis modo falla, causa raíz, mejora continua, circulo de Deming). Deberán las Unidades Administrativas informar anualmente las necesidades de educación y capacitación del personal a su cargo para mantener o mejorar las competencias y el desempeño satisfactorio de las responsabilidades y funciones encomendadas, con propósito de satisfacer las necesidades del paciente de manera eficaz y eficiente. Difundir y capacitar, los titulares de las áreas, las políticas y procedimientos que respaldan los derechos de los pacientes y sus familiares a fin de que el personal adscrito conozca y respete los derechos de los pacientes y su familia, brindando una atención de calidad y seguridad. Participar las/los directivos y responsables de las áreas en el proceso de reclutamiento, selección y designación indicando la cantidad y las competencias que deberá reunir el candidato para: brindar los servicios clínicos a los pacientes de acuerdo a la normatividad vigente en la materia, funciones de apoyo no clínicas e impartir cualquier enseñanza, así también participaran en la toma de decisiones sobre el personal a designar. Supervisar los directivos a las áreas médicas, se identifiquen a los pacientes y servicios de alto riesgo en la Institución, a fin de elaborar políticas y procedimientos que guíen la atención de estos pacientes y que el personal de salud comprenda los servicios que deben prestarse con el propósito de responder de manera exhaustiva competente y uniforme en la atención del paciente. Impulsar, los directivos, programas de mejora en las áreas sustantivas y administrativas de la Institución, bajo un marco de ética, calidad y calidez que situé a la Institución a la vanguardia de la salud mental y las adicciones. Vigilar los responsables de la Unidades administrativas en el ámbito de su competencia, que las instalaciones, equipos, mobiliario, materiales y suministros sean los adecuados y se encuentren en condiciones de ser utilizados para la óptima prestación en la atención médica psiquiátrica a los pacientes. Recomendar la Unidades Administrativas, la cantidad y las habilidades necesarias para la prestación de servicios y así satisfacer las necesidades del paciente de manera eficaz y eficiente. Proponer las Unidades Administrativas en el ámbito de su competencia, las medidas correctivas a las desviaciones identificadas en casos específicos o generales para mejorar el desempeño de las áreas sustantivas, investigación, atención médica, docencia y administración. Proponer las Unidades Administrativas, las adecuaciones administrativas que se requieran para el eficaz cumplimiento de los objetivos y metas establecidos. Elaborar, los directivos y jefe de área, el examen de conocimientos de acuerdo al perfil de puesto solicitado y realizar la entrevista de trabajo desde el punto de vista técnico, la Administración y Desarrollo de Personal, realizará exámenes psicológicos y psicométricos a través de instrumentos estandarizados, los cuales tendrán vigencia de un año, tiempo durante el cual si es objeto de promoción a otro puesto, considerando su desempeño, no será necesario aplicar nuevamente estas evaluaciones. Supervisar, los responsables de la Unidades Administrativas, que el personal de nuevo ingreso reciba inducción al puesto en los términos de orientación general y específica respecto a las responsabilidades laborales de su cargo y del área en la cual se encuentra adscrito. La inducción incluye el reporte de eventos adversos, los planes, las políticas y procedimientos existentes en el Instituto (Manuales de Organización y Procedimientos, Planes), el uso de

44 1. Procedimiento para el Ingreso a Hospital. Hoja: 23 de 33 equipo de protección personal, la comunicación de peligros o riesgos y, otros según corresponda. Consolidar en el Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz, la cultura de calidad y seguridad del paciente, mediante el un liderazgo efectivo, mejora de procesos clínicos, de gestión, análisis y seguimiento de la calidad a fin de disminuir el riesgo en la ocurrencia de eventos adversos y mediante la implementación de indicadores de evaluación contar con un monitoreo continuo que le permita evaluar el cumplimiento de las acciones comprometidas e identifica áreas de oportunidad para la mejora. Proporcionar el Departamento de Trabajo Social al paciente y/o familiar información sobre el trámite de ingreso, egreso hospitalario, horario de visitas, pases; entregar Reglamento Hospitalario, Tríptico de Hospitalización, Tríptico Está en tus Manos, Tríptico de Servicio de Hospitalización y Tríptico de Grupo Psicoeducativo. Observar el personal de salud del Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz, una conducta de respeto a los Derechos Humanos del Paciente Psiquiátrico a los principios establecidos en la Declaración de Lisboa Asociación Mundial sobre Derechos del Paciente y a la Ley General de Salud y su Reglamento. La participa en el Sistema de Manejo y Uso de los Medicamentos en los siguientes apartados: Integración del Modelo Capacitación acerca del Sistema de Medicación Recursos del Sistema Selección y Adquisisción de los Medicamentos Prescripción y Transcripción demedicamentos Control Ver Sistema de Uso y Manejo de Medicamentos. La Hospitalizacción participa en el Sistema de Prevención y Control de Infecciones en los Siguientes apartados: Integración del Modelo Capacitación acerca del Sistema de Prevención y Control de Infecciones. Recursos del Sistema Enfoque del Sistema Control del Sistema Ver Sistema de Prevención y Control de Infecciones. La Hospitalizacción participa en el Sistema de Gestión y Seguridad de las Instalaciones en los Siguientes apartados: Materiales Sustancias y Residuos Peligrosos Seguridad Contra Peligros Relacionados con Fuego y Humo Manejo de Emergencias Externas Ver Sistema de Gestión y Seguridad de las Instalaciones. La Hospitalizacción participa en el Sistema de Gestión y Seguridad de las Instalaciones en los Siguientes apartados: Reclutamiento y Selección Orientación Evaluación del Desempeño Ver Sistema de Mejora de la Calidad y Seguridad del Paciente. 3.1 El personal de salud de la será responsable de:

45 1. Procedimiento para el Ingreso a Hospital. Hoja: 24 de 33 POLITICAS DEL PROCEDIMIENTO Cumplir con los estándares establecidos para la atención de pacientes hospitalizados. 3.2 La a través del personal Médico Adscritos será responsable de: POLITICAS DEL PROCEDIMIENTO Comunicar de manera verbal el personal de enfermería si se trata de un paciente vulnerable para su cuidado y manejo de acuerdo a sus características. Instruir al personal médico para que elabore la evaluación inicial médica antes de 24 hrs. a los pacientes que son admitidos para hospitalización, con el propósito de iniciar el manejo y tratamiento adecuado del paciente. En caso de que las evaluaciones médicas iniciales, cuenten con más de treinta días de antigüedad el personal médico, deberá actualizar la historia clínica y revalorar al paciente con un examen físico, antes del internamiento o antes de la realización de cualquier procedimiento ambulatorio. Documentar los hallazgos de la evaluación en el formato INPDSCEC Nota de Evolución, en el proceso de atención, durante las primeras 24 hrs. después de la admisión del paciente, con el propósito de valorar el progreso del paciente y comprender la necesidad de una nueva evaluación. Documentar en el expediente clínico del paciente, en el caso de las evaluaciones de menos de treinta días de antigüedad, los cambios más relevantes ocurridos en el estado del paciente. Instruir el médico residente elabore el formato INPDSCEC de Evaluación Inicial de Riesgos y Vulnerabilidad, en caso de que se identifique a pacientes vulnerables que ingresen al servicio de hospital, y anexar dicho formato al expediente clínico del paciente. Instruir el personal médico informe al paciente y/o al familiar acerca de su estado de salud, su condición médica, su diagnóstico probable y las alternativas de tratamiento, la probabilidad de éxito en el tratamiento, así como los posibles resultados, con el propósito de que participen en la toma de decisiones acerca de su atención, brindándoles la posibilidad a los pacientes de participar a través de un familiar, un amigo o un tercero responsable en la toma de decisiones respecto a su salud, y sus consecuencias de no someterse al tratamiento. 3.3 La Consulta Externa a través del Área de Preconsulta o Consulta Subsecuente será responsable de: POLITICAS DEL PROCEDIMIENTO Trasladar al paciente al área de APC en caso de que existiera alguna espera o demora para que el paciente ingrese a la habitación asignada, a fin de que se le proporcionen los cuidados médicos y de enfermería en tanto se le asigna habitación. Documentar los hallazgos de la evaluación en el formato INPDSCEC Nota de Evolución durante el proceso de atención, en las primeras 24 hrs. después de la admisión del paciente, con el propósito de valorar el progreso del paciente y comprender la necesidad de una nueva evaluación. 3.4 La a través del personal Médico Residente será responsable de: POLITICAS DEL PROCEDIMIENTO Informar al paciente y/o al familiar acerca de su estado de salud, su condición médica, su diagnóstico y las alternativas de tratamiento, con el propósito de que participen en la toma de decisiones acerca de su atención, brindándoles la posibilidad a los pacientes de participar a través de un familiar, un amigo o un tercero responsable en la toma de decisiones respecto a su salud. Comunicar de manera verbal personal de enfermería si se trata de un paciente vulnerable para su cuidado y manejo de acuerdo a sus características.

46 1. Procedimiento para el Ingreso a Hospital. Hoja: 25 de 33 Identificar mediante las evaluaciones iniciales como pacientes vulnerables aquellos que por su condición pueden ser objeto de retraso en su atención, discriminación o mal trato: - Menores de edad - Mayores de 60 años - Con discapacidad física y/o mental - Que no hablen español - Que no sepan leer ni escribir - Víctimas de violencia - Que no hablen español Instruir que si el paciente requiere de intérprete o traductor, en caso de que hable otro idioma, otra lengua, sea sordo ó mudo se informe a trabajo social, para que realice las gestiones correspondientes en apoyo al paciente, para garantizar la disponibilidad de intérprete o traductor de acuerdo al directorio elaborado por trabajo social, para limitar el impacto de las barreras sobre la prestación de servicios. Que no sepan leer ni escribir. Conocer que si el paciente no sabe leer, ni escribir, a proporcionarle ayuda para el llenado de documentos y para leerle toda la información que requiera (recetas, trípticos, carteles), con la finalidad de que pueda comprenderla. Víctimas de violencia a. Planificación de la atención: Desde la asistencia de las y los usuarios al Servicio de Preconsulta se deben realizar algunas preguntas para detectar si son o han sido víctimas de violencia familiar, sexual y/o de género; los casos más severos deben ser enviados a la Clínica de Género y Sexualidad. Los casos menos graves pueden ser enviados para su manejo con otras u otros médicos tratantes en la Consulta Externa y durante la atención subsecuente, si se considera necesaria la intervención del personal altamente especializado de dicha clínica, puede solicitarse una interconsulta a la Clínica de Género y Sexualidad. La atención integral por parte del personal de salud contempla la detección de los casos y tipos de violencia, la evaluación del daño y del riesgo, la atención psiquiátrica de calidad básica y especializada, la atención psicológica (psicoterapia individual y/o de grupo y/o familiar y/o de pareja), la asesoría, la referencia y la contrarreferencia y la rehabilitación, así como la participación de personal profesional, técnico y auxiliar. b. Documentación necesaria: Las y los pacientes que son referidos a la institución de instancias médicas o legales, deben acudir con la hoja de referencia. En caso de que la o el médico tratante de la Consulta Externa juzgue necesario una evaluación de la Clínica de Género y Sexualidad, debe llenar el formato INPDSCEC Nota de Interconsulta, entregarla personalmente al Coordinador y presentarle el caso en un ambiente de confidencialidad. La víctima de violencia que presenta lesiones o trastornos físicos graves debe ser referida a servicios, unidades o instituciones médicas especializadas, utilizando el formato INPDSCEC Nota de Referencia y Contrarreferencia. En algunos casos también incluye la referencia a instituciones gubernamentales que otorgan apoyo psicológico y que proveen orientación y apoyo legal, así como a organizaciones civiles que puedan también proporcionar algún tipo de apoyo. El área de trabajo social cuenta con un directorio actualizado de instituciones y contactos para poder realizar este tipo de referencias. Ante lesiones que en un momento dado pongan en peligro la vida, provoquen daño a la integridad corporal, incapacidad médica de la o el usuario afectado por violencia familiar y/o sexual o la existencia de riesgo en su traslado, se dará aviso de manera inmediata al

47 1. Procedimiento para el Ingreso a Hospital. Hoja: 26 de 33 Ministerio Público. Cuando las lesiones u otros signos, se presume que son causados por la violencia familiar o sexual se debe llenar el aviso al Ministerio Público mediante el formato establecido en el Apéndice Informativo 1. (NOM-046-SSA Violencia familiar, sexual y contra las mujeres. Criterios para la prevención y atención). Cuando por valoración psiquiátrica, por parte del Coordinador o la psiquiatra adscrita a la Clínica, se considera que las pacientes cumplen con los criterios que establece la Ley General de Acceso de las Mujeres a una Vida Libre de Violencia, se llena el formato de Valoración de Exención de Pago por Personal de la Clínica Género y Sexualidad. Instruir al personal de salud del área de imágenes cerebrales, que si identifica a pacientes víctimas de violencia familiar, sexual y contra las mujeres, deberá registrar en el expediente clínico esta información, en la nota de evolución. c. Consentimiento especial: No es requerido. d. Requisitos de control de la o el paciente: Una vez que la o el usuario fue valorado por el Servicio de Preconsulta, en caso de considerarse que requiere manejo subsecuente en la Clínica de Género y Sexualidad, se habla con el Coordinador de la Clínica para qué determine si amerita o no manejo subsecuente por parte del personal psiquiátrico y psicológico a su cargo. Las y los pacientes de la Clínica sólo podrán acudir a consultas de psicoterapia individual o grupal mientras estén recibiendo tratamiento psiquiátrico y farmacológico. e. Competencias o aptitudes del personal involucrado en el proceso de atención: La Clínica de Género y Sexualidad es una clínica especializada, conformada por un equipo multidisciplinario (psiquiatras, psicólogas, trabajadora social, médicas o médicos residentes), sensibilizado, altamente capacitado y actualizado para la atención de pacientes que son víctimas de violencia familiar, sexual y contra las mujeres. La atención que se proporciona tiene perspectiva de género y cumple con los criterios establecidos en la Norma Oficial Mexicana NOM-046-SSA Violencia Familiar, Sexual y Contra las Mujeres. Criterios para la Prevención y Atención y en la Ley General de Acceso de las Mujeres a una Vida Libre de Violencia. f. Disponibilidad y uso de equipo especializado. La toma de signos vitales se lleva a cabo en el área de registro de signos vitales, pero si por alguna causa no fue posible, en la Clínica se dispone de una báscula, estetoscopios y baumanómetros. Tamizar y detectar este tipo de poblaciones /paciente de alto riesgo) con el propósito de canalizarlas a las clínicas de subespecialidades correspondientes para intensificar su atención, que contribuya al tratamiento y manejo adecuado del paciente. Conocer y determinar el código de seguridad o riesgos que se especifica, en los pizarrones a la entrada de cada área de tratamiento, de TI a TV, con el propósito de tener conocimiento en forma inmediata con solo ver el pizarrón, de los riesgos que presentan los pacientes hospitalizados y así tomar las medidas correspondientes para la seguridad del paciente, el código es el siguiente: 1. Semáforo de riesgo de caídas Color rojo con letra C corresponde riesgo alto de caídas. Color amarillo con letra C corresponde riesgo moderado de caídas. Color verde con letra C corresponde riesgo bajo de caídas 2. Riesgo de Agitación o Agresividad Color morado con letra A mayúscula 3. Antecedente de alergia

48 1. Procedimiento para el Ingreso a Hospital. Hoja: 27 de 33 Color azul con letra a minúscula 4. Paciente que cursa con infección o inmunodeprimido Color café con letra I mayúscula 5. Riesgo de autolesión o de suicidio Color anaranjado sin letra Proporcionar contención verbal a los pacientes fumadores que así lo requieran. Revisar todos los estudios de laboratorio y/o gabinete, y/o todas las evaluaciones realizadas previamente al paciente fuera del establecimiento, en el momento en que se inicia su atención en los servicios de la institución. Identificar desde la evaluación inicial a los pacientes de quienes se sospecha una dependencia a las drogas y/o el alcohol, con el propósito de llevar a cabo evaluaciones iniciales mas exhaustivas que contribuyan al tratamiento y manejo adecuado del paciente, a fin de tamizar y detectar este tipo de pacientes para canalizar a las clínicas correspondientes para intensificar su atención. 3.5 La a través del Departamento de Trabajo Social será responsable de: POLITICAS DEL PROCEDIMIENTO Requisitar formato INPDSCEC Hoja de Ingreso y Egreso hospitalario, así como recabar las firmas correspondientes en dicho formato. Para ver con trabajo social. Informar al familiar y al paciente que todo paciente debe contar con un familiar de primer grado que quede como familiar responsable ante la Institución, para realizar los trámites administrativos, clínicos y económicos necesarios. Informar al paciente y su familiar a través del Reglamento del Servicio de Hospital donde se precisa que los pacientes menores de edad, de 16 y 17 años deberán contar con acompáñante de 24 horas todo el tiempo que dure el internamiento. también deberán contar con acompañante de 24 horas los pacientes geriátricos o cualquier paciente que requieran de asistencia para realizar actividades cotidianas. Proporcionar toda la información y trámites de las visitas, horario, pases de visita, registro de únicamente 5 personas que estarán autorizadas a visitar al paciente. Informar al paciente y al familiar que el informe médico lo proporciona el médico tratante únicamente al familiar responsable los viernes de 12 a 13 horas. Informar que en la Hospital y Atención Psiquiátrica Continua los pacientes, familiares, acompañantes y visitantes deben cumplir con la Ley General para el Control del Tabaco, quedando terminante prohibido fumar en todas las instalaciones. 3.6 La a través del Departamento de Enfermería será responsable: POLITICAS DEL PROCEDIMIENTO Realizar todo procedimiento conducido por las normas y precauciones estándar establecidas en la disciplina. Asignar número de cama y tratamiento al ingreso del paciente, en caso de que se trate de un paciente con alto riesgo suicida, con agitación, o requiera de cuidados especiales, se asignará la cama más cercana a la central de enfermería. Verificar que la unidad del paciente se encuentre lista para su ingreso. Recibir al paciente orientándolo en la ubicación de su unidad (cama asignada) y efectuar recorrido del área física. Elaborar tarjeta de identificación de cama y colocarla en el lugar establecido.

49 1. Procedimiento para el Ingreso a Hospital. Hoja: 28 de 33 Realizar la revisión de pertenencias del paciente a fin de verificar que no porte objetos no permitidos por el reglamento y en su caso retirarlas y entregarlas de acuerdo al procedimiento, anotando en el formato INPDSCEN control de pertenencias del usuario no permitidas por el reglamento. Elaborar el formato INPDSCEC Valoración Inicial de Enfermería al Ingreso del Paciente, formato INPDSCEC Registros Clínicos de Enfermería y formato INPDSCEC observaciones de enfermería, de acuerdo al instructivo de llenado correspondiente sin enmendaduras ralladuras, tachaduras, hojas sucias u omisiones, en caso de equivocación durante el llenado de un registro clínico poner entrecomillado o entre paréntesis error y anotar enfrente los datos correctos, en donde incluye: los datos de identificación del paciente, el patrón I percepción y control de la salud, patrón II nutricional metabólico, patrón III eliminación, patrón IV actividad-ejercicio, patrón V sueño descanso, patrón VI cognitivo perceptual, patrón VII autopercepción-autoconcepto, patrón VIII rol relaciones, patrón IX sexualidad reproducción, patrón X adaptación tolerancia al estrés, patrón XI de valores y creencias, diagnostico inicial de enfermería, observaciones, nombre del personal del enfermería que lo realizó y turno, dichos formatos deberán incorporarse en el expediente clínico del paciente. Efectuar entrevista de enfermería al paciente que ingresa al área hospitalaria obteniendo únicamente información que sea necesaria para identificar las necesidades y/o signos de alarma, a fin de poder brindar atención segura de calidad calidez. Anotar la información que sea relevante en el formato INPDSCEC Registros Clínicos de Enfermería y en el formato INPDSCEC Observaciones de Enfermería. Realizar el reporte de eventos adversos cuando se presente alguno de estos (cuasifalla, evento adverso y evento centinela) describiendo detalladamente el suceso en el formato INPDSCEN Notificar cuando se presenta un Evento centinela que es un suceso imprevisto que implica la muerte, una perdida permanente grave de una función o una cirugía incorrecta. Informar cuando se presente durante la atención al usuario una cuasi falla que es toda variación del proceso que no afecto un resultado pero cuya recurrencia implica una probabilidad importante de resultados adversos o graves dicha ocasión cae dentro del alcance de la definición de evento adverso. Requisitar el formato INPDSCN-22/06 Alteración y Cancelación de Dietas, en caso de que al ingreso del paciente este se encuentre en ayuno y/o en caso de que llegue al área hospitalaria en horas de alimentos. Proporcionar contención verbal a los pacientes fumadores que así lo requieran. Administrar chicles de nicotina a los pacientes que así lo requieran de acuerdo a la prescripción médica. 3.7 La Consulta Externa a través del Área de Archivo Clínico será responsable de: POLITICAS DEL PROCEDIMIENTO Verificar que los expedientes clínicos y las hojas de evaluación sean devueltos al egreso del paciente en un plazo no mayor de 48 horas. Verificar que los expediente clínicos y las hojas de atención psiquiátrica continua sean devueltos en un plazo no mayor a 24 horas.

50 1. Procedimiento para el Ingreso a Hospital. Hoja: 29 de DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTO Responsable Hospitalización (Área Médica de Hospital) Hospitalización (Departamento de Enfermería - Área de Enfermería en Hospitalización) Hospitalización (Área Médica de Hospital) Hospitalización (Área Médica de Atención Psiquiátrica Continúa) Consulta Externa (Área de Preconsulta o Consulta Subsecuente) No. act Actividad Recibe del Área de Atención Psiquiátrica Continúa preconsulta o consulta subsecuente notificación de solicitud de internamiento. Evalúa el caso de acuerdo a los criterios de hospitalización y criterios de referencia de la Hospital. Procede: Si: -Continua actividad siguiente No. Informa al área correspondiente los motivos de la no autorización del internamiento y aplica procedimiento de referencia. Termina procedimiento. Solicita al área de enfermería junto con el médico que requiere la hospitalización la disponibilidad de camas. Confirma disponibilidad de camas e informa al área médica. Documento o anexo Autoriza internamiento e instruye al área médica (médico que solicita el internamiento) para que realice el seguimiento correspondiente. Orienta al paciente sobre los objetivos deinpdscec internamiento, requisita Formato INPDSCEC INPDSCEC Consentimiento Informado de Ingreso Hospitalario. INPDSCEC-02.1 recaba firmas y elabora Formato INPDSCEC INPDSCEC Atención Psiquiátrica Continúa, Formato INPDSCEC INPDSCEC Preconsulta o Formato INPDSCEC Nota de evolución, en caso de que el paciente se canalice del área de APC, se anexa el Formato INPDSCEC Registros de Efermería en APC. Notifica al área de enfermería de hospital y trabajo social del internamiento, para su seguimiento. Traslada al paciente al Área de Trabajo Social con la documentación correspondiente (formato INPDSCEC Atención Psiquiátrica Continúa, formato INPDSCEC-02.1 de Preconsulta o Formato INPDSCEC Nota de Evolución (Consulta Subsecuente) y formato INPDSCEC Consentimiento Informado de Ingreso Hospitalario y en su caso formato INPDSCEC Registros Clínicos de Enfermería de APC) para su seguimiento. 9 Recibe al paciente con documentacióninpdscec-06-01

51 1. Procedimiento para el Ingreso a Hospital. Hoja: 30 de 33 Responsable Hospitalización (Departamento de Trabajo Social) Hospitalización (Departamento de Enfermería - Área de Enfermería en Hospitalización) Hospitalización No. Actividad Documento o anexo act. correspondiente (formatos: atención psiquiátricainpdscec continúa, de preconsulta o nota de evolución, en caso de referirse de atención psiquiátrica continúa formato registros de enfermería en atención psiquiátrica continúa, y formato consentimiento informado de ingreso hospitalario. Se presenta con el paciente y el familiar; elabora Formato INPDSCEC Estudio socioeconómico asigna nivel. Requisita Formato INPDSCEC Hoja de ingreso y egreso hospitalario, entrega Reglamento Hospitalario, Trípticos del Servicio de Hospitalización y Tríptico de Derecho de los Pacientes y Derechos de Personal de Salud y de ética hospitalaria y traslada a paciente al área de tratamiento para su seguimiento. Recibe al paciente, se presenta, verifica identificación preguntando nombre y fecha de nacimiento, y revisa documentos en regla. 10 Procede: Si: -Continua actividad siguiente No. Regresa a la actividad 5. Revisa pertenencias en presencia del familiar y retirainpdscen objetos no permitidos, requisita Formato INPDSCEN Control de pertenencias del usuario no 11 permitidas por el reglamento. (Ver procedimiento de recepción de pacientes de Departamento de Enfermería). Elabora apertura de registros clínicos requisitandoinpdscec datos generales del paciente (nombre, edad, sexoinpdscec etc.) en Formato INPDSCEC Valoración Inicia de Enfermería al Ingreso del Paciente y en Formato INPDSCEC Registros Clínicos de Enfermería. Realiza toma de somatometría (talla, peso, perímetro abdominal, etc.) y registra datos en Formato INPDSCEC Valoración Inicial de Enfermería a Ingreso del Paciente, y en Formato INPDSCEC Registros Clínicos de Enfermería. Conduce al paciente a la habitación proporciona información refuerzo psicoeducación, coloca brazalete de identificación y aplica indicaciones médicas. Informa al área médica del ingreso del paciente a 14 área de tratamiento. 15 Reporta Ingreso en Informe Mensual. TERMINA PROCEDIMIENTO

52 1. Procedimiento para el Ingreso a Hospital. Hoja: 31 de DIAGRAMA DE FLUJO Hospitalización Hospitalización (Departamento de Enfermería-Área de Jefatura del Servicio) Hospitalización (APC)- Consulta Externa (Área de Preconsulta) Hospitalización Departamento de Trabajo Social Hospitalización- Área de Enfermería en Hospitalización) INICIO Recepción de notificación. 1 4 Explicación al familiar y paciente de trámites para internamiento. 6 Explicación al familiar y paciente de trámites para internamiento. 9 Recibe al paciente y familiar, asigna clasificación y entrega tríptico 10 Recibe paciente y revisa documentos en regla Evaluación de caso y autorización de internamiento. 2 INPDSCEC INPDSCEC-02.1 INPDSCEC INPDSCEC INPDSCEC INPDSCEC INPDSCEC Si Procede? No 11 Si Procede? Solicita al área de enfermería la disponibilidad de camas No Termino 3 Notifica al área de enfermería de hospital y trabajo social para seguimiento 8 Traslada a paciente al área de trabajo social y entrega documentación Revisa pertenencias en presencia de familiar, retira objetos no permitidos INPDSCEN Elabora apertura de registros clínicos Autoriza internamiento e instruye al área médica para el seguimiento 5 INPDSCEC INPDSCEC Realiza toma de somatometria y requisita formatos, coloca brazalete Informa al área medica del ingreso de paciente a área de tratamiento Reporta Ingreso en Informe Mensual Termino

53 1. Procedimiento para el Ingreso a Hospital. Hoja: 32 de DOCUMENTOS DE REFERENCIA Documentos Estatuto Orgánico del Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz. Reglamento Interior de la Secretaría de Salud. Manual de Organización Específico del Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz. Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, del Expediente Clínico. Norma Oficial Mexicana NOM-040-SSA2-2004, en materia de Información en Salud. Norma Oficial Mexicana NOM-206-SSA1-2002, regulación de los servicios de salud. N/A N/A N/A N/A N/A N/A 7. REGISTROS Registros Expediente Clínico Tiempo de conservación Indefinido (Información Confidencial) Responsable de conservarlo Consulta Externa (Área de Archivo Clínico) de registro o identificación única No aplica 8. GLOSARIO DEL PROCEDIMIENTO 8.1 Expediente clínico: Conjunto de documentos escritos, gráficos, imagenológicos o de cualquier otra índole, en los cuales el personal de salud, deberá hacer los registros, anotaciones y certificaciones correspondientes a su intervención, con arreglo de las disposiciones sanitarias. 8.2 Hospitalización: Servicio de internamiento de pacientes para su diagnóstico, tratamiento y rehabilitación. 8.3 Consentimiento Informado de Ingreso Hospitalario: Documentos escritos, signados por el paciente o representante legal, mediante los cuales se acepte, bajo debida información de los riesgos y beneficios esperados, un procedimiento médico quirúrgico con fines de diagnóstico o, con fines diagnósticos terapéuticos o de rehabilitación. 8.4 Autolesión: Cuando el paciente se causa cualquier tipo de lesión por rascado, corte, quemadura, mordedura, etc., con el propósito de lesionarse sin fin suicida. 8.5 Riesgo suicida: Cuando el paciente expresa deseos de muerte, ideas, pensamiento, plan suicida, ha realizado gesto o intento suicida. 9. CAMBIOS DE VERSIÓN EN EL PROCEDIMIENTO Número de Revisión 10.1 Formato INPDSCEC Nota de Evolución Instructivo de llenado.- Formato INPDSCEC Nota de Evolución. Fecha de la actualización Descripción del cambio 1 Abril 2015 Se actualizó formato de acuerdo a la Guía Técnica emitida por la DGPOP en ANEXOS DEL PROCEDIMIENTO

54 1. Procedimiento para el Ingreso a Hospital. Hoja: 33 de Formato INPDSCEC Preconsulta Instructivo de llenado.- Formato INPDSCEC Preconsulta Formato INPDSCEC Consentimiento Informado de Ingreso Hospitalario Instructivo de llenado.- Formato INPDSCEC Consentimiento Informado de Ingreso Hospitalario Formato INPDSCEC Atención Psiquiátrica Continua Instructivo de llenado.- Formato INPDSCEC Atención Psiquiátrica Continúa Formato INPDSCEC Estudio Socioeconómico Instructivo de llenado.- Formato INPDSCEC Estudio Socioeconómico Formato INPDSCEC Hoja de Ingreso y Egreso Hospitalario Instructivo de llenado.- Formato INPDSCEC Hoja de Ingreso y Egreso Hospitalario Formato INPDSCEC Valoración Inicial Enfermería Instructivo de llenado.- Formato INPDSCEC Valoración Inicial Enfermería Formato INPDSCEC Registros de Enfermería en APC Instructivo de llenado.- Formato INPDSCEC Registros de Enfermería en APC Formato INPDSCEN Control de Pertenencias del Usuario No Permitidas por el Reglamento Instructivo de llenado.- Formato INPDSCEN Control de Pertenencias del Usuario No Permitidas por el Reglamento Formato INPDSCEC Registros Clínicos de Enfermería Instructivo de llenado.- Formato INPDSCEC Registros Clínicos de Enfermería.

55 2. Procedimiento para el Manejo Hospitalario Hoja: 1 de PROCEDIMIENTO PARA EL MANEJO HOSPITALARIO.

56 2. Procedimiento para el Manejo Hospitalario Hoja: 2 de PROPÓSITO Disponer de un procedimiento que guíe el manejo del paciente durante su hospitalización, con el propósito de lograr el pronto restablecimiento de su salud mental. 2. ALCANCE 2.1 A nivel interno el procedimiento es aplicable a la (Áreas de Hospitalización, Departamento de Enfermería, Departamento de Trabajo Social) y a la Consulta Externa. 2.2 A nivel externo el procedimiento es aplicable a los usuarios que, por su padecimiento psiquiátrico sean sujetos de internamiento y manejo hospitalario en el Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz. 3. POLÍTICAS DE OPERACIÓN, NORMAS Y LINEAMIENTOS POLITICAS GENERALES Realizar el personal de salud el procedimiento de identificación a todo paciente y/o usuario que acude al Instituto, a solicitar los servicios de atención médica, antes de realizar cualquier procedimiento, solicitándole se identifique utilizando los dos identificadores institucionales, (nombre completo y fecha de nacimiento), verificando los datos proporcionados por el paciente en el expediente clínico, y en el caso de pacientes hospitalizados con el brazalete que porta el paciente. Indicar, el personal médico adscrito o residente de la en situaciones de emergencia (paro cardiorespiratorio, crisis convulsivas, crisis de angustia, paciente agitado agresivo) al personal de enfermería, las órdenes verbales, mediante el proceso de escuchar, confirmar (repitiendo al médico), preparar y ministrar; posteriormente a la atención de la urgencia el médico deberá plasmar por escrito la indicación en el Formato Indicaciones Médicas consignando, que fue una indicación verbal. Identificar que los medicamentos considerados de alto riesgo, son: electrolitos concentrados, retrovirales, insulinas y heparinas, mismos que únicamente se encuentran perfectamente identificados con etiqueta roja y resguardados con candado bajo llave en los tres carros rojos disponibles, en las siguientes áreas: Área de Atención Psiquiátrica Continúa, Área de Terapia Eléctrica, Área de Tratamientos III e Imágenes Cerebrales, la indicación de aplicar estos medicamentos al paciente, es competencia del personal médico y su aplicación del personal de enfermería, apegándose a los lineamientos de los 8 correctos. Instruir al personal médico y al personal de enfermería que los medicamentos de alto riesgo con presentaciones similares se separen en el carro rojo, con una separación de dos o más medicamentos entre sí, de acuerdo al listado institucional. - Medicamentos de alto riesgo por presentación similar INPRFM - Haloperidol ampolleta 5 mg Levomepromazina ampolleta 25 mg - Atropina ampolleta 1 mg Adrenalina ampolleta 1 mg - Flebocortid frasco ámpula 100 mg Flebocortid frasco ámpula 500 mg Llevar a cabo en la institución de forma permanente las medidas universales de asepsia y antisepsia, la detección y búsqueda intencionada de infecciones nosocomiales, mediante la aplicación de la técnica de lavado manos, de gel, asignación de habitación individual no

57 2. Procedimiento para el Manejo Hospitalario Hoja: 3 de 36 compartida a pacientes infecto contagiosos e inmunodeprimidos, portar bata, gorro, cubre bocas etc., a fin de reducir el riesgo de contraer infecciones asociadas con la atención médica. Realizar el lavado de manos, el personal de salud del Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz, antes de explorar, hacer curaciones, manipular dispositivos, tomar muestras, y administrar medicamentos al paciente. Brindar, el personal de salud, las siguientes recomendaciones al paciente y a sus familiares sobre la higiene de manos: - Lavarse las manos antes de entrar a visitar al paciente. - Verificar que el personal de médico, de enfermería y de laboratorio se haya lavado las manos antes de explorar, hacer curaciones, manipular dispositivos, tomar muestras y administrar medicamentos al paciente. - Verificar que el paciente se lava las manos antes de comer y después de ir al baño. - Verificar la calidad del agua y el abasto de insumos para el lavado de manos. Implementar el Programa de Higiene de Manos, con todo el personal del Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz. Llevar a cabo el personal enfermería diariamente la evaluación del riesgo de caídas, a todo paciente que se encuentra hospitalizado, mediante la aplicación de la escala de Downton, así como a los pacientes que acuden al servicio de imágenes cerebrales, registrando en el Formato registros clínicos de enfermería, con el propósito de monitorear al paciente y contar con la información necesaria para efectuar las revaloraciones correspondientes. Informar, el personal médico responsable de la atención en Hospital, al paciente y su familiar, semanalmente de manera verbal y durante todo el internamiento acerca del estado de salud del paciente, el diagnóstico y las alternativas de tratamiento, los resultados de estudios e interconsultas realizadas, así como cualquier resultado inesperado de su atención y tratamiento derivado de las evaluaciones y revaloraciones efectuadas, con el propósito de que estén debidamente informados de los resultados obtenidos a fin de que puedan tomar decisiones respecto de su atención y tratamientos planificados. Elaborar, el personal médico, el Formato Enlace para Continuidad de la Atención, el cual contiene: a) Identificación del paciente. b) Condición que guarda (diagnóstico, alergias, riesgo/vulnerabilidad). c) Estudios realizados y las alteraciones reportadas. d) Tratamiento. e) Evaluación del paciente (signos vitales, estado mental, estado físico y las condiciones específicas necesarias al momento de la transferencia). f) Comunicación al Enlace: la fecha y hora del enlace, el servicio/área donde se transfiere y recibe al paciente, así como el nombre y firma del personal que transfiere y que refiere, a fin de que respalde el proceso de atención para integrar, coordinar y dar continuidad a la atención del paciente. Recibir, la, la entrega de guardia de lunes a viernes de 8:00 a 9:00 horas en la Sala de Juntas de la Dirección de Servicios Clínicos, en la que participan los médicos adscritos y los médicos residentes de la Hospital y APC, la coordinadora de Trabajo Social y la coordinadora de Enfermería en turno, el coordinador de la Terapia Recreativa y una vez por semana la nutrióloga, de manera que se comuniquen entre los profesionales de la salud la información oportuna y necesaria acerca del paciente, que incluya un resumen de la atención prestada, el estado actual de salud y la evolución del paciente; registrando la planificación de la atención y el tratamiento propuesto para el paciente en el Formato Nota de Evolución derivado de las observaciones y conclusiones efectuadas durante la entrega de guardia.

58 2. Procedimiento para el Manejo Hospitalario Hoja: 4 de 36 Elaborar diariamente, el personal médico, el Formato Nota de evolución que incluya nombre y fecha de nacimiento del paciente, la fecha y hora de elaboración, signos vitales, somatometría y actualización del estado del paciente, donde se consigne el interrogatorio estado actual, exploración física y neurológica, interconsultas efectuadas, descripción de resultados y estudios realizados, indicaciones de cualquier otro estudio que se requiera, actualización del diagnóstico, plan de manejo y del tratamiento farmacológico y pronostico, las quejas subjetivas del paciente y/o los eventos adversos que pudieran presentarse en la atención de los pacientes hospitalizados, consignando en el formato nombre, firma y cedula profesional del responsable de su elaboración, y anexando el formato al expediente clínico del paciente. Informar, el personal médico responsable encargado de brindar información acerca de la atención del paciente en la Institución, sobre los procedimientos a seguir, dependiendo de la modalidad que requiera (Consulta Externa General, Clínicas de Subespecialidades, Hospitalización, Estudios de Laboratorios, Interconsultas), con el fin de brindar continuidad de la atención del paciente, indicando de manera verbal y durante todo el internamiento acerca del diagnostico, estado de salud del paciente, alternativas de tratamiento, resultados de cualquier tipo de estudios practicados, así como cualquier tipo de resultado inesperado de su atención derivado de las evaluaciones y revaloraciones efectuadas, con el propósito de que los pacientes y/o familiares estén debidamente informados de todo el proceso de atención, en el momento en que requieran cualquier tipo de información y poder tomar decisiones con base en la información que proporciono el médico correspondiente. Planificar y asegurar que se brinde la atención al paciente que resulte de la integración, coordinación y continuidad de cada uno de los procesos de la atención médica especializada, desde la solicitud del usuario o paciente al servicio de preconsulta o APC, hasta el término de su tratamiento en cada uno de los servicios prestados tanto ambulatorios, hospitalarios, de laboratorio, gabinete e interconsultas y de apoyo; documentando la atención, los hallazgos de las evaluaciones, el diagnóstico y tratamiento planificado en los formatos correspondientes al expediente clínico de cada paciente. Solicitar, el personal médico, en caso de que el médico tratante juzgue necesaria una evaluación especializada al paciente según su condición médica, interconsulta a las clínicas de subespecialidades, a los servicios interconsultantes de Consulta Externa (neurología, medicina interna, genética y geriatría) y de apoyo (psicoterapia y nutrición), con el propósito de priorizar sus necesidades de salud. Elaborar, el personal médico, el Formato Nota de Interconsulta en caso de paciente que requiere una interconsulta, donde se consignen de acuerdo a NOM-SSA : a) Datos del paciente. b) Área o servicio interconsultante. c) Fecha y hora de solicitud. d) Signos vitales. e) Motivo de la consulta. f) Diagnóstico y problemas clínicos. g) Tratamiento actual. h) Nombre, sello y firma del médico que solicita la interconsulta, especialidad y cédula profesional. Informar, el personal médico de la y Consulta Externa, al paciente y/o al familiar responsable, que debido a la condición médica o psiquiátrica del paciente, se requiere realizar una interconsulta mediante la atención simultanea con otra área o servicio de atención dentro de la propia Institución o a otra unidad médica del Sector Salud, explicando el procedimiento y los motivos de la interconsulta, a fin de brindar una atención integral.

59 2. Procedimiento para el Manejo Hospitalario Hoja: 5 de 36 Canalizar, el personal médico, por medio de las interconsultas a las Clínicas de Subespecialidad a aquellos pacientes que presentan uno o más trastornos psiquiátricos complejos, que requieran manejo de alta especialidad médica y que ameritan tratamiento farmacológico, y de conformidad con los criterios de aceptación de las clínicas de subespecialidad, para brindar la atención y seguimiento que requiere el paciente. Presentarse el personal de salud, con el paciente otorgando su nombre completo y cargo con el propósito de asumir la responsabilidad en las diferentes fases de la atención del paciente, y que identifiquen al médico responsable de su atención; documentando la atención en el expediente clínico y firmando las notas médicas, y demás formatos que avalan el expediente clínico. Portar, el personal médico, bata blanca y gafete institucional colocado en un lugar visible de la parte superior del cuerpo, con la finalidad de que se identifique como personal médico de la Institución ante el personal de salud, pacientes, publico usuario o visitantes. Notificar, el personal médico de la, verbalmente a los pacientes, y en cuanto sea posible a sus familiares, el cambio del médico tratante en caso de que llegará a suscitarse durante su internamiento, explicando los motivos del cambio (rotación del personal médico, vacaciones, suplencia etc.) y presentar al nuevo médico tratante que queda a cargo del paciente y en cuanto sea posible al familiar responsable. Registrar, el personal médico de la, en el Formato Nota de evolución, que informó verbalmente del cambio de médico tratante y el motivo de éste al paciente y su familiar responsable y anexarlo en el expediente clínico del paciente. Supervisar, el personal médico adscrito de la, de lunes a viernes la atención otorgada por los médicos residentes que rotan en el servicio de hospitalización, mediante: a) Corroborar el diagnóstico probable establecido en la Historia Clínica y en la Nota de Ingreso. b) Realizar el pase de visita semanal junto con los médicos residentes. c) Supervisa la actualización o modificación de él/los diagnóstico(s). d) Revisar los estudios de laboratorio o de imagen realizados, e indicar estudios adicionales de laboratorio o de imagen que se requieran. e) Supervisar la actualización o modificación del plan de manejo y el tratamiento. f) Revisar y firmar las indicaciones médicas elaboradas por los residentes. g) Verificar que los Formatos Evaluación inicial de riesgos y vulnerabilidad y Evaluación y registro de acciones educativas otorgadas al paciente y su familiar este requisitado correctamente e integrado en el expediente del paciente. Elaborar y mantener actualizado, el personal del Departamento de Trabajo Social, el Directorio Institucional de Unidades Médicas, el cual contiene nombre, dirección y teléfonos de las unidades médicas de atención, de instituciones que apoyan al paciente psiquiátrico y otros servicios calificados para la atención de pacientes en el Distrito Federal y otras entidades federativas. Elaborar el personal de salud del Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz los formatos que integran el expediente clínico de acuerdo con los requerimientos establecidos en la NOM-004-SSA3-2012, y de acuerdo con lo solicitado por los Estándares para la Certificación de Hospitales. En caso de interconsulta a otra unidad médica del Sector Salud, el traslado del paciente queda bajo responsabilidad de la Institución y se efectuará en la ambulancia de la Institución y si no estuviera disponible se contacte con un servicio de ambulancia externa. Informar el personal médico residente al paciente y/o al familiar responsable que debido a la condición médica o psiquiátrica del paciente, se requiere de interconsulta con otro servicio dentro de la propia Institución o a otra unidad médica del Sector Salud.

60 2. Procedimiento para el Manejo Hospitalario Hoja: 6 de 36 Referir, el personal médico de la, a aquellos pacientes hospitalizados cuya condición médica lo amerite, bajo los siguientes motivos: Interconsultas para la realización de estudios de laboratorio y/o gabinete. a) Condiciones neurológicas que requieran atención especializada o de urgencias: neuroinfección, estatus epiléptico, evento vascular cerebral, traumatismo cráneo encefálico. b) Condiciones metabólicas que requieran atención especializada o de urgencias: Hipoglucemia, hiperglucemia, diabetes mellitus descompensada, desequilibrio hidroelectrolitico. c) Condiciones infecciosas que requieran atención especializada o de urgencias: Infecciones sistémicas, sepsis. d) Condiciones cardiovasculares que requieran atención especializada o de urgencias: cardiopatía isquémica, crisis hipertensiva, eventos embolicos. e) Mujer embarazada en trabajo de parto. f) Mujer embarazada con hemorragia vaginal. Determinar, el personal médico de la, que la unidad médica a la que se refiere al paciente, puede proporcionar los servicios de atención médica que cubren las necesidades del mismo de acuerdo a su padecimiento, con el fin de dar continuidad en la atención del paciente fuera del establecimiento. Transportar, el personal médico de la, en la ambulancia institucional a los pacientes hospitalizados que son referidos a otra unidad médica del sector salud, con motivo de: interconsulta, referencia, tratamiento especializado, servicio de urgencia, cuidados intensivos o rehabilitación, solicitando en su caso la Contrarreferencia cuando la situación se haya resuelto. Coparticipar y conducir, los Directivos de la Institución, los procesos de atención médica que se proporcionan a los pacientes y sus familiares en apego a los derechos de los pacientes, para garantizar una atención de calidad y seguridad. Conocer, los Directivos de la Institución, los derechos de los pacientes y sus familiares, estipulados en las leyes y reglamentaciones vigentes, con el propósito de respaldar, proteger y hacer valer los mismos dentro de la institución. Exhibir en las áreas de atención de la Consulta Externa y de la Subdirección de Hospitalización, los acrílicos con la Carta de Derechos Generales de los Pacientes para su difusión y conocimiento entre los pacientes y/o usuarios, y su familia. Conocer y respetar los derechos a la información de los pacientes, con base en el cumplimiento a las políticas de confidencialidad y de protección de datos personales, establecidas en la Ley Federal de Transparencia y Acceso a la Información Pública Gubernamental y demás normativa aplicable en materia. La Institución cuenta con la disponibilidad de consultorios con puertas para realizar la entrevista y exploración física a puerta cerrada a los pacientes en la Consulta Externa; y habitaciones en los tratamientos de la con aislamiento parcial para realizar la entrevista y exploración física a los pacientes hospitalizados, a fin de brindar privacidad a los pacientes que así lo requieran. Realizar, el personal médico, enfermería y de trabajo social, la revisión de las habitaciones durante la estancia hospitalaria del paciente, de tal forma que se identifiquen aquellas pertenecías que no están permitidas por el Reglamento Hospitalario, para su retiro y entrega al personal de trabajo social, quien se hará cargo del resguardo de los mismos. Entregar, el personal de Trabajo social, a los pacientes a su ingreso a hospitalización, el Reglamento Interno de Control Hospitalario para Pacientes y Familiares, así como el Tríptico de

61 2. Procedimiento para el Manejo Hospitalario Hoja: 7 de 36 Hospitalización, informando a los pacientes el contenido de los documentos y recabando la firma de recibido de los pacientes y/o de su familiar. Difundir, los titulares de las áreas de la Dirección de Servicios Clínicos, los manuales de procedimientos y de organización correspondientes a la unidad a su cargo, de manera que reciban capacitación y el personal de salud esté familiarizado con las funciones, políticas y procedimientos que guían la atención de los pacientes, y se pueda cumplir con lo estipulado en los mismos. Resolver, la Dirección de Servicios Clínicos, la y la Consulta Externa, las dudas, conflictos y/o dilemas de la atención médica que pudieran surgir durante el proceso de atención, entre el personal de salud y demás personas que pudieran estar involucradas, instruyendo sobre las acciones a seguir para dar una oportuna atención según sea el caso. Conocer y respetar, el personal de salud, los derechos de los pacientes y su familia, a fin de garantizar la prestación de servicios en apego a las necesidades, creencias y valores de los pacientes, y brindar una atención cordial y respetuosa que proteja su dignidad. Explicar el personal médico, al paciente y/o familiar en qué consiste el consentimiento informado y que deberán otorgar el mismo de manera general en los casos que se requieran. En el INPRFM se ha determinado la necesidad de la obtención del Consentimiento Informado especial de acuerdo a la complejidad del servicio y procedimiento que se le brinde al paciente, para lo cual el personal de salud explica en qué consiste el otorgamiento del consentimiento informado, y recaba el mismo de acuerdo al servicio correspondiente. En caso de que las evaluaciones médicas iniciales cuenten con más de treinta días de antigüedad, el personal médico deberá actualizar la historia clínica y revalorar al paciente con un examen físico, antes del internamiento o antes de la realización de cualquier procedimiento ambulatorio. Documentar, el personal médico, en el formato Nota de Evaluación que se anexa al expediente clínico del paciente, los cambios más relevantes ocurridos en se estado de salud, para las evaluaciones de menos de treinta días de antigüedad. Llevar a cabo, el médico residente (tratante), el pase de visita diaria de lunes a domingo de 8:00 a 14:00 hrs de los pacientes hospitalizados en la habitación que le haya sido asignada o en la oficina del médico adscrito a la Hospital responsable del área, con el propósito de valorar el estado de salud actual y el progreso del paciente, registrando en el Formato Nota de Evolución las revaloraciones efectuadas y los cambios que pudieran surgir en las necesidades de atención del paciente, el plan de manejo y el tratamiento, cuando la condición médica lo amerite tomando en consideración los resultados de estudios, evolución durante el internamiento, severidad de los síntomas, apego al tratamiento y redes de apoyo; anexando dicho formato en el Expediente Clínico. Elaborar diariamente, el personal médico, el Formato Nota de Evolución que incluya nombre y fecha de nacimiento del paciente, la fecha y hora de elaboración, signos vitales, somatometría y actualización del estado del paciente, donde se consigne el interrogatorio estado actual, exploración física y neurológica, interconsultas efectuadas, descripción de resultados y estudios realizados, indicaciones de cualquier otro estudio que se requiera, actualización del diagnóstico, plan de manejo y del tratamiento farmacológico, las quejas subjetivas del paciente y/o los eventos adversos que pudieran presentarse en la atención de los pacientes hospitalizados, consignando en el formato nombre y firma del responsable de su elaboración y anexando dicho formato en el expediente clínico. Realizar, el personal enfermería, diariamente entrevista a cada paciente hospitalizado y efectuar la valoración de los patrones funcionales de salud, riesgo de caídas, dolor y registro de signos vitales en cada turno, registrando los hallazgos en el Formato Registros Clínicos de

62 2. Procedimiento para el Manejo Hospitalario Hoja: 8 de 36 Enfermería y anexando al expediente clínico, con el propósito de monitorear al paciente y colaborar con el personal médico proporcionando la información necesaria para efectuar las revaloraciones correspondientes al plan de atención o su reorientación y planificación del alta. Realizar el servicio interconsulta para pacientes hospitalizados verificando que el servicio solicitado acuda a la habitación del paciente a realizar la interconsulta y se registre en el formato Nota de Interconsulta que se anexa al expediente clínico. Dar continuidad y seguimiento a las indicaciones de estudios y de tratamiento recomendados por el servicio o por la unidad médica que realizó el servicio de interconsulta. Realizar, el personal médico adscrito de la, el pase de visita semanal a los pacientes hospitalizados, junto con los médicos residentes, a fin de determinar y supervisar la actualización o modificación del o de los diagnósticos, del plan de manejo y el tratamiento del paciente. Para la atención de pacientes hospitalizados de la, la Institución cuenta con: a) Médicos generales titulados, especialistas en psiquiatría adscritos a la Hospitalización capacitados para brindar atención y realizar las evaluaciones y revaloraciones médicas de los pacientes. b) Médicos generales titulados, residentes cursando la especialidad en psiquiatría capacitados para brindar atención y realizar las evaluaciones y revaloraciones médicas de los pacientes. Para la atención de pacientes hospitalizados de la, la Institución cuenta con: a) Enfermeras tituladas especialistas en psiquiatría, capacitadas para efectuar las evaluaciones y revaloraciones de los pacientes, y brindar los cuidados generales de enfermería que se requieran. Anexar, el personal médico, al expediente clínico del paciente los resultados de estudios de gabinete y laboratorio, así como los resultados de las interconsultas a las clínicas de subespecialidades, los servicios interconsultantes (neurología, medicina interna, genética y geriatría), y de apoyo (psicoterapia y nutrición), y todas aquellas interconsultas derivadas de la planificación de la atención realizadas fuera de la Institución, con el fin de documentar las atenciones prestadas. Informar, el personal médico responsable de la atención en Hospital, al paciente y su familiar, semanalmente de manera verbal y durante todo el internamiento acerca del estado de salud del paciente, el diagnóstico y las alternativas de tratamiento, los resultados de estudios e interconsultas realizadas, así como cualquier resultado inesperado de su atención y tratamiento derivado de las evaluaciones y revaloraciones efectuadas, con el propósito de que estén debidamente informados de los resultados obtenidos a fin de que puedan tomar decisiones respecto de su atención y tratamientos planificados. Recibir, la, la entrega de guardia de lunes a viernes de 8:00 a 9:00 horas en la Sala de Juntas de la Dirección de Servicios Clínicos, en la que participan los médicos adscritos y los médicos residentes de la Hospital y APC, la coordinadora de Trabajo Social y la coordinadora de Enfermería en turno, el coordinador de la Terapia Recreativa y una vez por semana la nutrióloga, de manera que se comuniquen entre los profesionales de la salud la información oportuna y necesaria acerca del paciente, que incluya un resumen de la atención prestada, el estado actual de salud y la evolución del paciente; registrando la planificación de la atención y el tratamiento propuesto para el paciente en el Formato Nota de Evolución derivado de las observaciones y conclusiones efectuadas durante la entrega de guardia. Instruir, el personal médico adscrito, al personal médico (residentes) a escribir correctamente las indicaciones médicas que determina para todo paciente en el Formato Indicaciones

63 2. Procedimiento para el Manejo Hospitalario Hoja: 9 de 36 Médicas, donde quede registrada la fecha y hora, nombre genérico del medicamento, presentación en microgramos (mcg.), miligramos (mg.), gramos (g.), mililitros (ml.), unidades internacionales (UI), vía de administración (es válido utilizar abreviaturas en la vía de administración como sigue: oral VO, intramuscular IM, intravenosa IV, subcutánea SC, tópica TP, rectal, vaginal), así como la frecuencia de la dosis; lo anterior sin enmendaduras, ralladuras, tachaduras, omisiones, hojas sucias o datos sobrepuestos; con letra clara y legible; en caso de equivocación durante el llenado del registro clínico, escribir entre comillas o paréntesis la palabra error y anotar enfrente la prescripción correcta. Verificar el personal médico adscrito a la que las indicaciones verbales otorgadas por los médicos en caso de urgencia queden posteriormente registradas en el formato de Indicaciones Médicas con fecha, hora, nombre completo y firma del médico que dio la indicación verbal, con letra legible y sin tachaduras ni enmendaduras para su seguimiento. Queda prohibido utilizar corrector o borrar. Si hubiera una equivocación se escribe la palabra error y se escribe la prescripción correcta. Efectuar, el personal médico (residentes), diariamente el registro de las indicaciones que determina el médico adscrito a cada paciente mediante el llenado del Formato Indicaciones Médicas donde quede consignada la fecha y hora, nombre genérico del medicamento, presentación así como la frecuencia de la dosis; registrando nombre completo, cédula profesional y firma del médico residente que las escribe, anexando el formato al expediente clínico. Realizar, el personal médico, en caso de indicación de estudios de gabinete, el llenado del Formato Solicitud para Servicio de Imagen donde quede registrado el nombre completo y fecha de nacimiento del paciente, el tipo de estudio solicitado, diagnóstico de presunción, así como un resumen clínico con los datos relevantes del padecimiento que justifiquen el estudio a realizar; consignando el nombre completo, número de cédula profesional y firma autógrafa del médico que refiere al paciente a fin de que se pueda realizar el estudio. Los resultados de los estudios de gabinete se anexan de manera impresa al expediente clínico de los pacientes hospitalizados o de consulta externa, en donde se consignan los dos identificadores institucionales establecidos; nombre del paciente y fecha de nacimiento; fecha y hora de elaboración; nombre, firma y cédula profesional del médico radiólogo que los elaboró. Los resultados de estudio de laboratorio se anexan de manera impresa en el expediente clínico el paciente hospitalizado o de consulta externa, en donde se consignan los datos de identificación del paciente (nombre completo y fecha de nacimiento), datos del Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz, origen de la solicitud, médico solicitante, datos sobre los análisis clínicos, límites de referencia, fecha y hora de elaboración, nombre y cédula profesional de quien elabora los resultados. Anexar, el personal médico, al expediente clínico del paciente los resultados de estudios de gabinete y laboratorio, así como los resultados de las interconsultas a las clínicas de subespecialidades, los servicios interconsultantes (neurología, medicina interna, genética y geriatría), y de apoyo (psicoterapia y nutrición), y todas aquellas interconsultas derivadas de la planificación de la atención realizadas fuera de la Institución, con el fin de documentar las atenciones prestadas. El Instituto Nacional de Psiquiatría a través de la Servicios Generales realiza, por medio de licitación pública de manera trianual, la contratación de un proveedor que preste el servicio de alimentación para personal y pacientes mediante el cual se asegura que se cuente con una variedad de opciones de alimentos y estén disponibles de manera regular. Efectuar, el personal del Área de Nutrición, el Formato Prescripción Dietética de acuerdo al resultado de la evaluación nutricional y a la condición clínica del paciente (desnutrición, bajo peso, sobrepeso, obesidad, presencia de diabetes, hipertensión, síndrome metabólico), a fin de

64 2. Procedimiento para el Manejo Hospitalario Hoja: 10 de 36 prescribir la dieta y brindar las sugerencias, recomendaciones e indicaciones especiales que deberá llevar el paciente, validando la información con la y anexando el formato al expediente clínico. Elaborar, el personal del Área de Nutrición, a los pacientes que reciben una evaluación nutricional en el servicio, el Plan de Alimentación por Equivalentes (el cual es calculado con el Sistema Mexicano de Equivalentes) de acuerdo al resultado de la evaluación nutricional y a la condición clínica del paciente (desnutrición, bajo peso, sobrepeso, obesidad, presencia de diabetes, hipertensión, síndrome metabólico), a fin de prescribir la dieta y brindar las sugerencias, recomendaciones e indicaciones especiales que deberá llevar el paciente. Indicar, el personal del Área de Nutrición al personal del servicio de comedor, las diferentes especificaciones de la dieta según la prescripción dietética de cada paciente a fin de que se preparen de manera específica los alimentos para cada paciente, de acuerdo con la siguiente clasificación: - Dieta suave. - Dieta blanda. - Dieta alta en fibra. - Dieta hiperproteica. - Dieta hiposódica. - Dieta moderada en sodio. - Dieta restringida en sodio. - Dieta hipercalórica. - Dieta hipocalórica. - Dieta líquida. - Dieta para diabéticos. Efectuar, el personal del Área de Nutrición, el Formato Prescripción Dietética de acuerdo al resultado de la evaluación nutricional y a la condición clínica del paciente (desnutrición, bajo peso, sobrepeso, obesidad, presencia de diabetes, hipertensión, síndrome metabólico), a fin de prescribir la dieta y brindar las sugerencias, recomendaciones e indicaciones especiales que deberá llevar el paciente, validando la información con la y anexando el formato al expediente clínico. Elaborar, el personal del Área de Nutrición, a los pacientes que reciben una evaluación nutricional en el servicio, el Plan de Alimentación por Equivalentes (el cual es calculado con el Sistema Mexicano de Equivalentes) de acuerdo al resultado de la evaluación nutricional y a la condición clínica del paciente (desnutrición, bajo peso, sobrepeso, obesidad, presencia de diabetes, hipertensión, síndrome metabólico), a fin de prescribir la dieta y brindar las sugerencias, recomendaciones e indicaciones especiales que deberá llevar el paciente. Requisitar, el personal de enfermería, diariamente el Formato Solicitud de Prescripción Dietética donde se identifiquen por tratamiento, las diferentes especificaciones de dieta según la prescripción dietética de cada paciente (suave, blanda, hipercalórica, etc.); y entregarla al servicio de comedor, a fin de que se preparen de manera específica los alimentos para los pacientes. Elaborar, el personal del Área de Nutrición, diariamente el formato Control de Dieta por cada tratamiento basado en el plan de alimentación, en donde se registren los alimentos que se servirán en los diferentes tiempos de alimento (desayuno, comida y cena), entregando el formato al personal de enfermería para conocimiento y supervisión de los alimentos que el servicio de comedor proporcionara durante el día a los pacientes. Supervisar, el personal de enfermería y el personal del Área de Nutrición, de manera presencial que se sirvan los alimentos de cada paciente en cada uno de los tratamientos, de acuerdo a las

65 2. Procedimiento para el Manejo Hospitalario Hoja: 11 de 36 especificaciones descritas en el Formato Solicitud de Prescripción Dietética y a las opciones de alimento registrado en las tarjetas de dotación de dietas para cada uno de los pacientes. Registrar, el personal médico, el peso, la talla y el índice de masa corporal de los pacientes, en los Formatos Preconsulta, Atención Psiquiátrica Continua, Historia Clínica, Nota de Ingreso y Nota de Evolución a fin de determinar el estado nutricional de los pacientes. Identificar, el personal médico, a los pacientes con la necesidad de una evaluación más exhaustiva de su estado nutricional con base en la evaluación del estado nutricional (riesgo) y de acuerdo a los Criterios para identificar a los pacientes que requieren una evaluación nutricional exhaustiva, a fin de tomar en consideración los riesgos nutricionales (identificar problemas nutricionales: desnutrición, obesidad mórbida, descompensación metabólica y cuando el médico así lo considere) y brindar la dieta más adecuada a su tratamiento y acorde a las necesidades del paciente. Determinar, el personal médico, si el paciente cursa con sobrepeso (IMC de 24.9 a 29.9), obesidad grado I, II y III (IMC de 30 a 39.9) o mórbida (IMC a partir de 40), registrándolo en los formatos Preconsulta, Atención Psiquiátrica Continua, Historia Clínica, Nota de Ingreso y Nota de Evolución a fin de brindar la dieta más adecuada y determinar la atención acorde a las necesidades del paciente. Solicitar, el personal médico de la, mediante el formato Nota de Interconsulta al área de nutrición una valoración más exhaustiva en caso de pacientes que presenten desnutrición, obesidad mórbida, descompensación metabólica y cuando así lo considere el médico, para la elaboración de un plan de alimentación específico. Solicitar, el personal de enfermería, a los pacientes se laven las manos al momento de la entrega de las charolas de manera que los pacientes cuenten con la higiene adecuada de manos y se brinde la distribución puntual de dietas a los pacientes, verificando el lavado de manos de los pacientes al momento de la dotación de alimentos y antes de que ingieran los mismos. Cumplir, el servicio del comedor, con todas y cada una de sus obligaciones de acuerdo a lo establecido en el Contrato de Prestación del Servicio de Alimentación para Personal Administrativo, Médico y Pacientes y con lo estableció en la NOM-251-SSA Prácticas de Higiene para el proceso de Alimentos, Bebidas o Suplementos alimenticios; en lo que respecta al almacenamiento, transporte y preparación de alimentos, materias primas, envasado, plagas, así como en el mantenimiento y limpieza del servicio, y la salud, higiene y capacitación del personal, de manera que se garantice la seguridad y el cumplimento de la normatividad vigente aplicable. La Servicios Generales a través de la Coordinación de Servicios Externos, será responsable de supervisar el cumplimiento de los consumos mínimos que garantiza el proveedor, así como el cumplimiento con las características de una dieta correcta (inocua, completa, suficiente, adecuada y equilibrada) y deberá cumplir con las medidas sanitarias establecidas, las necesarias para el personal que interviene en la prestación de los servicios del comedor (higiene personal, uniformes limpios y control de salud). Supervisar, la Servicios Generales a través de la Coordinación de Servicios Externos, que el personal que interviene en la prestación de los servicios del comedor realice la limpieza diaria verificando el buen funcionamiento del local (cocina, comedor, almacenes, equipo e instalaciones, así como sanitarios del área correspondiente a la prestación del servicio) a fin de que se garantice la sanidad del espacio de cocina y comedor. Vigilar, la Servicios Generales a través de la Coordinación de Servicios Externos, que el servicio subrogado contratado para el comedor, cumpla con lo establecido en el Contrato de Prestación del Servicio de Alimentación para Personal Administrativo, Médico y Pacientes, a fin de que se proporcione un servicio de alimentación acorde a las necesidades

66 2. Procedimiento para el Manejo Hospitalario Hoja: 12 de 36 del Instituto, garantizando la satisfacción y el bienestar del personal y pacientes que consuman los alimentos. Realizar, la Servicios Generales a través de la Coordinación de Servicios Externos así como personal de la Unidad de Protección Ambiental y Civil, supervisiones aleatorias al servicio de comedor mediante la Cédula de Evaluación de Cumplimiento a la NOM-251-SSA1-2009, en la cual se verifica: a) Instalaciones y Áreas. b) Equipo y Utensilios. c) Servicio. d) Almacenamiento. e) Control de Operación. f) Control de Materias Primas. g) Materias Primas. h) Control del Envasado i) Control del agua en contacto.con alimentos. j) Mantenimiento y Limpieza. k) Control de Plagas. l) Manejo de Residuos. m) Salud e Higiene del Personal. n) Transporte. o) Capacitación. En la cual, se verifica que el proveedor del servicio cumpla cabalmente con todas y cada una de sus obligaciones y con lo estableció en la NOM-251-SSA Prácticas de Higiene para el proceso de Alimentos, Bebidas o Suplementos; ya que en caso contrario o en caso de presentarse alguna irregularidad, se aplicarán las penas convencionales que se establecen en el contrato. Planificación de la atención Efectuar, el personal médico de Consulta Externa y de Hospitalización, a todo usuario o paciente en el primer momento, la evaluación del dolor a través de la escala visual análoga o regla del 1 al 10 (leve, moderado, fuerte, muy fuerte, insoportable) del Formato Evaluación Inicial de Riesgos y Vulnerabilidad, registrando la evaluación en caso de que el paciente manifieste algún tipo de dolor, de manera que se identifique durante la evaluación inicial a aquellos usuarios o pacientes que presenten dolor, con la finalidad de que se determinen las necesidades, el servicio y el tipo de atención a otorgar al paciente. Efectuar, el personal médico de Consulta Externa y de Hospitalización, a todo paciente que manifieste o se le identifique la presencia de dolor, una evaluación del mismo con semiología de sitio, intensidad, si existen síntomas asociados, factores desencadenantes o que lo exacerban, así como los factores que lo disminuyen o mejoran. Documentación necesaria para que el equipo de atención trabaje y se comunique de manera efectiva. Registrar, el personal médico, en el Formato Nota de Evolución el manejo y la evolución del dolor identificado que presenta el paciente durante su atención, y determinar las necesidades, el servicio y el tipo de atención a otorgar al paciente, asegurando que su dolor y sus síntomas serán manejados debidamente. Monitorización del paciente durante el proceso de atención. Solicitar, el personal médico, si así se requiere de acuerdo a la condición médica del paciente interconsulta, al servicio de medicina interna del Instituto o fuera de la Institución (si así se requiere), en caso de pacientes que presenten dolor, para determinar las necesidades y el tipo de atención a otorgar al paciente.

67 2. Procedimiento para el Manejo Hospitalario Hoja: 13 de 36 Realizar, el personal médico del Área de Medicina Interna, la evaluación de los pacientes que son interconsultados al servicio para una evaluación exhaustiva del dolor, evaluando la intensidad del dolor y realizando la semiología del dolor (tipo, lugar, existencia de síntomas asociados, factores desencadenantes o que lo exacerban), a fin de determinar los factores que lo disminuyan o mejoren, para que se indique un manejo racional de analgésico, apegándose a las guías universales de dolor. Para la atención de pacientes que presenten dolor, la Institución cuenta con: - Personal de salud (médicos psiquiatras, enfermeras especialistas en psiquiatría) capacitados en la aplicación de la escala visual análoga o regla del 1 al 10 (leve, moderado, fuerte, muy fuerte, insoportable) para evaluar el dolor. - Un médico internista para la atención de pacientes hospitalizados que requieran valoración exhaustiva del dolor. Para la atención de pacientes que presenten dolor, la Institución cuenta con: - El Formato Evaluación Inicial de Riesgos y Vulnerabilidad el cual incluye la evaluación del dolor a través de la escala visual análoga o regla del 1 al 10, mismo que es aplicado a todos los pacientes que son atendidos en la institución. - El servicio de Medicina Interna para solicitarle interconsulta para pacientes que requieran una evaluación exhaustiva del dolor. - Disponibilidad de consultorios con puertas para realizar la entrevista y exploración física a puerta cerrada a los pacientes, a fin de brindar privacidad a los pacientes que así lo requieran. Se consideran en la institución como áreas de alto riesgo: - Área de Atención Psiquiátrica Continúa. - Área de Terapia Eléctrica (TEC). - Área de Imágenes Cerebrales. Se consideran en el Instituto como procedimientos de alto riesgo: a) Procedimiento para aislamiento y restricción de paciente agitado o agresivo. b) Procedimiento para el manejo del paciente en terapia eléctrica. c) Procedimiento de anestesia para realizar estudio de imágenes cerebrales o TEC. d) Procedimiento para la realización de estudios de imagen de pacientes que son sometidos a la aplicación de radiofármacos con fines de diagnóstico o terapéuticos (tratamiento para el hipertiroidismo con Yodo131). Identificar el personal de salud de la, al ingreso del paciente y durante toda la atención como pacientes de alto riesgo a aquellos que por su edad, su estado o la naturaleza crítica de sus necesidades, no pueden expresarse por sí mismos, no entienden el proceso de atención y no pueden participar en las decisiones respecto a su atención, registrándolo en el formato Evaluación Inicial de Riesgos y Vulnerabilidad: a) Menores de edad. b) Pacientes de 60 años o más sin y con discapacidad física y/o mental. c) Pacientes que requieren servicios de reanimación o de soporte vital básico. d) Pacientes agitados y/o agresivos y/o con violencia física que pueden requerir restricción física. e) Que tienen riesgo de presentar conductas autolesivas y/o tienen riesgo de suicidio. f) Pacientes que requieren atención de urgencia. g) Mujeres embarazadas o en trabajo de parto. h) Pacientes con trastornos de la alimentación (desnutrición, sobrepeso u obesidad). i) Pacientes con enfermedad infecto contagiosa o inmunodeprimidos.

68 2. Procedimiento para el Manejo Hospitalario Hoja: 14 de 36 Con la finalidad de que se determinen las necesidades, el servicio y el tipo de atención a otorgar al paciente, anexando dicho formato al expediente clínico del paciente. Registrar, el personal médico en el Formato Evaluación de Necesidades Educativas y Registro de Educación y Capacitación Otorgadas a la/el Paciente y su Familia, la evaluación de las barreras de aprendizaje y educativas del paciente y su familia, de igual modo y en caso de que se requiera se registrarán en el mismo formato las revaloraciones, dicho formato se anexa con sus resultados al expediente clínico del paciente a fin de impartir la educación necesaria. En caso de que el personal médico detecte que el paciente fue evaluado en un estado alterado, será necesario llevar a cabo un revaloración de sus barreras para el aprendizaje, ya que bajo estas circunstancias no es posible obtener la información necesaria para la detección sus barreras para el aprendizaje, mismas que se registran en el formato de Evaluación de Necesidades Educativas y Registro de Educación y Capacitación Otorgadas a la/el Paciente y su Familia. Proporcionar, el personal médico, orientación, capacitación e información al paciente y/o familiar responsable, respecto del uso seguro y efectivo de los medicamentos que se prescriben al paciente, la manera de detección de efectos secundarios en los medicamentos y las posibles interacciones con alimentos y/o con otros medicamentos, a fin de que estén informados y se evite la posibilidad de riesgo en la interacción medicamentosa. Proporcionar, el personal médico, la psicoeducación a de los pacientes y/o familiar responsable respecto al manejo del dolor, con el propósito de que coadyuven a optimizar el tratamiento clínico que mejore la calidad de vida del paciente y su familia. Proporcionar, el personal de salud, Cursos Psicoeducativos a los pacientes y/o sus familiares, de acuerdo a las necesidades detectadas en el Formato de Evaluación de Necesidades Educativas y Registro de Educación y Capacitación otorgadas al paciente y sus familiares, sobre los siguientes temas relacionados con problemas de salud prioritarios en México: - Educación sobre prevención y autocuidado, especialmente en grupos con obesidad, diabetes mellitus, padecimientos cardio y cerebrovasculares. - Educación sobre prevención, detección y atención temprana de patologías oncológicas como cáncer cérvico-uterino, cáncer de mama o cáncer de próstata. - Educación sobre prevención de adicciones causadas por el abuso en el consumo del alcohol, tabaco, drogas ilegales y médicas no prescritas. - Educación sobre enfermedades prevenibles por vacunación. - Educación para identificar datos de alarma durante el embarazo para solicitar atención en forma inmediata. - Trastornos Psiquiátricos. - Objetivos de la hospitalización y Salud Reproductiva. Proporcionar, el personal médico, la psicoeducación a cada paciente o a un grupo determinado, relacionadas con el riesgo de caídas, dolor, reglamento hospitalario, actuación ante situaciones de emergencia, con el propósito de que coadyuven a optimizar el tratamiento clínico que mejore la calidad de vida del paciente y su familia.

69 2. Procedimiento para el Manejo Hospitalario Hoja: 15 de 36

70 2. Procedimiento para el Manejo Hospitalario Hoja: 16 de 36 Otorgar, el personal de Salud, a los pacientes y/o sus familiares que asisten a los Programas de Educación para la Salud (información, orientación, capacitación y psicoeducación) el Material Escrito a fin de reforzar y mejorar la compresión de la educación otorgada. Verificar, el personal de salud, que la educación que se proporcionó ha sido comprendida, por medio de la elaboración de una serie de preguntas al paciente y su familiar, y alentando tanto a los pacientes como a sus familiares a que participen haciendo preguntas, tomando decisiones e incluso rechazando los procedimientos. Instruir, la, al personal médico el uso y conocimiento del listado de códigos de diagnóstico estandarizados (conforme lo dispuesto en la Clasificación Internacional de Enfermedades CIE-10), códigos de procedimiento, símbolos, abreviaturas de unidades de medida autorizado, que es el siguiente: SIGNIFICADO SIGLAS Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz Organización Mundial de la Salud Organización Panamericana de la Salud Secretaria de Salud Atención Psiquiátrica Continua Consulta Externa Órgano Interno de Control Centro Atención Alcohólico y Familiares Instituto Mexicano Seguro Social Instituto de Seguridad Social al Servicio de los Trabajadores del Estado Comité Calidad y Seguridad del Paciente Comité Detección y Control de Infecciones Nosocomiales Unidad de vigilancia epidemiológica hospitalaria Centro Operaciones en Emergencias Comité Farmacovigilancia y Terapéutica Protección civil Terapia eléctrica Por razón necesaria Previa valoración médica Tratamiento I, II, III, IV, V Extensión Expediente Enfermedad Doctor Licenciado Señor /Señora Sonda nasogástrica Residuos peligrosos biológico infecciosos Clasificación Internacional de Enfermedades Manual diagnóstico y estadístico VÍAS DE ADMINISTRACIÓN Oral Intramuscular Intravenosa Subcutánea UNIDADES Gramos Miligramos Microgramos Unidades Internacionales Litros ABREVIATURA INP RFM OMS OPS SS APC Cons. Ext. OIC CAAF IMSS ISSSTE COCASEP CODECIN UVEH COE COFAT PC TEC PRN PVM TI, TII, TIII, TIV, TV Ext. Exp. Enf. Dr. Lic. Sr. / Sra. SNG RPBI CIE DSM VO IM IV SC g mg mcg UI l

71 2. Procedimiento para el Manejo Hospitalario Hoja: 17 de 36 Mililitros ml Decilitros dl Metros m Centímetros cm Milímetros mm Kilos kg Índice de masa corporal IMC ESTUDIOS LABORATORIO Y GABINETE Biometría hemática BH Química sanguínea QS Perfil tiroideo PT Examen general de orina EGO Prueba inmunológica embarazo PIE Electrocardiograma ECG Radiografía de tórax Rx. Tórax Anteroposterior AP Electroencefalograma EEG Mapeo cerebral (Brain electrical activity maping) BEAM Tomografía axial computarizada TAC Resonancia magnetic nuclear RMN Tomografía computarizada de fotón único SPECT Tomografía por emisión de positrones PET Ultrasonido US Ultrasonido pélvico USP EMIT DIAGNÓSTICO Diagnóstico DX Diabetes Mellitus DM Hipertensión arterial HAS Infección vías urinarias IVU Gastroenteritis probablemente infecciosa GEPI Cáncer de mama Ca mama Cáncer cervico uterino CaCU Insuficiencia Insuf. Semanas de gestación SG Trastorno depresivo mayor TDM Trastorno bipolar I TBPI Trastorno bipolar II TBPII Trastorno bipolar III TBPIII Trastorno ansiedad generalizada TAG Esquizofrenia paranoide crónica EPC Trastorno estrés agudo TEA Trastorno estrés postraumático TEPT Trastorno límite personalidad TLP Escherichia coli E. coli Instruir, la, al personal de salud el uso y conocimiento del de Colore Hospitalario de Riesgos para identificar de manera inmediata los riesgos que presentan los pacientes hospitalizados. Es posible que un mismo paciente curse con uno o varios de los siguientes riesgos señalados: 1. Semáforo de riesgo de caídas: Color rojo con letra C corresponde riesgo alto de caídas. Color amarillo con letra C corresponde riesgo moderado de caídas. Color verde con letra C corresponde riesgo bajo de caídas. 2. Riesgo de Agitación o Agresividad: Color morado con letra A mayúscula.

72 2. Procedimiento para el Manejo Hospitalario Hoja: 18 de Antecedente de alergia: Color azul con letra a minúscula. 4. Paciente que cursa con infección o inmunodeprimido: Color café con letra I mayúscula. 5. Riesgo de autolesión o de suicidio: Color anaranjado sin letra. Conocer y difundir al personal de salud el de Colores para Seguridad Hospitalaria de la Organización Mundial de la Salud (OMS): a) Blanco: Presencia de humo. b) Rojo: Presencia de fuego. c) Verde: Atrapados en el elevador. d) Amarillo: Contingencias mayores de mantenimiento como inundación por fuga de agua, fuga de gas. e) Morado: Agresión/violencia física. f) Rosa Robo de Infante: No aplica a la Institución, es asimilable al egreso por Abandono de la unidad hospitalaria sin autorización médica y Abandono del servicio de Atención Psiquiátrica Continua sin autorización médica. g) Omega: Activación del Programa de Protección Civil. Determinar las Unidades Administrativas en el ámbito de su competencia el tipo de atención y servicios que se prestarán, los cuales abarca los servicios de consulta externa, atención hospitalaria y servicios de urgencias a la población que requiera atención médica en las áreas de psiquiatría y salud mental, hasta el límite de su capacidad instalada; así como prestar servicios de salud en aspectos preventivos, médicos, psicológicos y de rehabilitación en sus áreas de especialización. Proponer, plantear, las Unidades Administrativas en el ámbito de su competencia, nuevas hipótesis de trabajo, necesidades en relación a equipo e insumos nuevos necesarios para los servicios, los programas y protocolos de investigación para contribuir en la solución de los problemas de salud mental en el país. Capacitar, las Subdirecciones de Consulta Externa y la al personal de salud, en los diferentes cursos que de acuerdo a su quehacer institucional, les informe sobre las mejores prácticas en relación a la seguridad del paciente, incluyendo la investigación clínica, que permita a los profesionales de la salud ubicarse a la vanguardia de la seguridad del paciente. Promover los directivos la adopción en el personal de salud las buenas prácticas y herramientas científicamente probadas en la gestión de la seguridad (análisis modo falla, causa raíz, mejora continua, circulo de Deming). Deberán las Unidades Administrativas informar anualmente las necesidades de educación y capacitación del personal a su cargo para mantener o mejorar las competencias y el desempeño satisfactorio de las responsabilidades y funciones encomendadas, con propósito de satisfacer las necesidades del paciente de manera eficaz y eficiente. Difundir y capacitar, los titulares de las áreas, las políticas y procedimientos que respaldan los derechos de los pacientes y sus familiares a fin de que el personal adscrito conozca y respete los derechos de los pacientes y su familia, brindando una atención de calidad y seguridad. Participar las/los directivos y responsables de las áreas en el proceso de reclutamiento, selección y designación indicando la cantidad y las competencias que deberá reunir el candidato para: brindar los servicios clínicos a los pacientes de acuerdo a la normatividad vigente en la materia, funciones de apoyo no clínicas e impartir cualquier enseñanza, así también participaran en la toma de decisiones sobre el personal a designar. Proponer las Unidades Administrativas en el ámbito de su competencia, las medidas correctivas a las desviaciones identificadas en casos específicos o generales para mejorar el

73 2. Procedimiento para el Manejo Hospitalario Hoja: 19 de 36 desempeño de las áreas sustantivas, investigación, atención médica, docencia y administración. Elaborar las Unidades Administrativas, la proyección de las necesidades de personal tomando en cuenta la misión y visión del Instituto, la diversidad y cantidad de pacientes que se atienden, los servicios que presta y la tecnología usada, asimismo el cumplimiento de las leyes, reglamentos y normas que definen los niveles deseados de educación y aptitudes. Llevar a cabo las Unidades Administrativas una evaluación inicial al personal de nuevo ingreso, acorde a las responsabilidades y funciones que realizarán en el área de asignación, asimismo anualmente evaluarán el desempeño del personal atendiendo la descripción del puesto correspondiente para asegurar que la capacitación, se otorgue cuando se necesite y la/el trabajador pueda asumir nuevas o diferentes responsabilidades. Supervisar, los responsables de la Unidades Administrativas, que el personal de nuevo ingreso reciba inducción al puesto en los términos de orientación general y específica respecto a las responsabilidades laborales de su cargo y del área en la cual se encuentra adscrito. Consolidar en el Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz, la cultura de calidad y seguridad del paciente, mediante el un liderazgo efectivo, mejora de procesos clínicos, de gestión, análisis y seguimiento de la calidad a fin de disminuir el riesgo en la ocurrencia de eventos adversos y mediante la implementación de indicadores de evaluación contar con un monitoreo continuo que le permita evaluar el cumplimiento de las acciones comprometidas e identifica áreas de oportunidad para la mejora. Proporcionar el Departamento de Trabajo Social al paciente y/o familiar información sobre el trámite de ingreso, egreso hospitalario, horario de visitas, pases; entregar Reglamento Hospitalario, Tríptico de Hospitalización, Tríptico Está en tus Manos, Tríptico de Servicio de Hospitalización y Tríptico de Grupo Psicoeducativo. Entregar al paciente y al familiar responsable el tríptico de Ética Hospitalaria, donde se precisan los derechos del paciente y los derechos de los médicos, y recabar las firmas de recibido del mismo. Observar el personal de salud del Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz, una conducta de respeto a los Derechos Humanos del Paciente Psiquiátrico a los principios establecidos en la Declaración de Lisboa Asociación Mundial sobre Derechos del Paciente y a la Ley General de Salud y su Reglamento. La participa en el Sistema de Manejo y Uso de los Medicamentos en los siguientes apartados: Integración del Modelo. Capacitación acerca del Sistema de Medicación. Recursos del Sistema. Selección y Adquisisción de los Medicamentos. Prescripción y Transcripción demedicamentos. Control. Ver Sistema de Uso y Manejo de Medicamentos. La Hospitalizacción participa en el Sistema de Prevención y Control de Infecciones en los Siguientes apartados: Integración del Modelo. Capacitación acerca del Sistema de Prevención y Control de Infecciones. Recursos del Sistema. Enfoque del Sistema. Control del Sistema. Ver Sistema de Prevención y Control de Infecciones.

74 2. Procedimiento para el Manejo Hospitalario Hoja: 20 de 36 La Hospitalizacción participa en el Sistema de Gestión y Seguridad de las Instalaciones en los Siguientes apartados: Materiales Sustancias y Residuos Peligrosos. Seguridad Contra Peligros Relacionados con Fuego y Humo. Manejo de Emergencias Externas. Ver Sistema de Gestión y Seguridad de las Instalaciones. La Hospitalizacción participa en el Sistema de Gestión y Seguridad de las Instalaciones en los Siguientes apartados: Reclutamiento y Selección. Orientación. Evaluación del Desempeño. Ver Sistema de Mejora de la Calidad y Seguridad del Paciente. 3.1 La será responsable de: POLITICAS DEL PROCEDIMIENTO Supervisar que durante la entrega de guardia se revisen el número de camas ocupadas, las altas, los permisos terapéuticos, las eventualidades, la evolución de los pacientes. Instruir que el médico residente de segundo año que entrega la guardia presente los formatos INPDSCEC-03.1 Notas de Ingreso de todos los pacientes que se hayan hospitalizado durante la guardia, puntualizando el padecimiento actual, el examen mental y examen físico el diagnóstico multiaxial, los estudios solicitados y el plan de manejo y tratamiento indicados. Instruir al personal médico adscrito a la Hospital para que corrobore el diagnóstico probable establecido en el formato INPDSCEC Historia Clínica y en el formato INPDSCEC Nota de Ingreso, que incluyen examen mental y examen físico. Instruir al personal médico adscrito a la Hospital para que diariamente de lunes a viernes supervise la actualización o modificación de él o los diagnósticos, revise los estudios de laboratorio o de gabinete realizados, indique estudios adicionales de laboratorio y de gabinete que se requieran, supervise la actualización o modificación del plan de manejo y el tratamiento, revise y firme la hoja de indicaciones médicas. Instruir al personal médico adscrito a la Hospital para que reciban y revisen los resultados de estudios de laboratorio y de gabinete solicitados y tomen las acciones correspondientes. Instruir al personal médico adscrito a la Hospital para evaluar y autorizar permisos terapéuticos por horas o por días de los pacientes hospitalizados.supervisar el trabajo de los médicos residentes que rotan por la Hospital y APC. Instruir al personal médico adscrito a la Hospital y APC que supervise el trabajo de los médicos residentes que rotan por la Hospital y APC. Supervisar que todo el personal cumpla con los estándares establecidos para la atención de pacientes hospitalizados. El personal de salud deberá anotar en el expediente clínico los procedimientos que se realizan al paciente derivados de la planificación de la atención con el fin de documentar las atenciones prestadas y plasmar la continuidad de la atención para coadyuvar al diagnostico Instruir al personal médico adscrito a la Hospital indique que los pacientes cuya condición lo permita participen durante el tiempo del internamiento en la Terapia Recreativa de lunes a viernes de 10:30 a 13:30 hrs. Instruir al personal médico adscrito a la Hospital para que proporcionar información a todo paciente y/o familiar responsable que así lo solicite acerca del diagnóstico, resultados de estudios e interconsultas, plan de manejo, tratamiento, pronóstico a corto plazo y recomendaciones en caso de permiso terapéutico.

75 2. Procedimiento para el Manejo Hospitalario Hoja: 21 de 36 Instruir al personal médico adscrito y al personal médico residente para diagnosticar y tratar los trastornos mentales que con mayor frecuencia requieren de hospitalización en el Instituto en base a Guías Clínicas Establecidas de acuerdo a Medicina Basada en Evidencia. La guía clínica en uso en la Hospital es la Guía Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento del Trastorno Depresivo Mayor. Instruir al personal de enfermería para que corrobore que los pacientes porten el calzado adecuado. Instruir a todo el personal que en el caso de que el paciente haya sufrido una caída y estuviera acompañado por un cuidador se informará a éste del incidente, de los hallazgos de la exploración, resultados de estudios (si los hubiere) y manejo. Instruir a todo el personal que en el caso de que el paciente haya sufrido una caída si no contara con cuidador el personal de trabajo social se comunicará con familiar del paciente para informarle del incidente y solicitar que acuda para informarle de de los hallazgos de la exploración, resultados de estudios (si los hubiere) y manejo. Instruir a todo el personal que en el caso de que trabajo social no pueda contactar con el familiar se informará a éste en cuanto se presente al servicio de hospital del evento adverso sucedido, de los hallazgos de la exploración, resultados de estudios (si los hubiere) y manejo. Instruir al personal médico para que registre el evento adverso en el formato INPDSCEC Nota de Evolución correspondiente en el expediente clínico del paciente, describiendo el mismo, los hallazgos de la exploración, resultados de estudios (si los hubiere) y manejo. Instruir al personal médico para que en caso necesario reevaluar a los pacientes que por su condición médica así lo requieran a fin de realizar las intervenciones tendientes a reducir la probabilidad de caídas. Instruir al personal de enfermería que elabore y entregue semanalmente a la Hospital reporte de caídas. Solicitar a la Servicios Generales el mantenimiento preventivo de los equipos de la Hospital y APC, al menos tres veces por año, y solicitar en su caso el mantenimiento correctivo. Cumplir con los estándares establecidos para la atención de pacientes hospitalizados. 3.2 La a través del personal Médico Adscrito será responsable de: POLITICAS DEL PROCEDIMIENTO Supervisar que durante la entrega de guardia se revisen el número de camas ocupadas, las altas, los permisos terapéuticos, las eventualidades, la evolución de los pacientes. Verificar que el médico residente de segundo año que entrega la guardia presente las Notas de Ingreso de todos los pacientes que se hayan hospitalizado durante la guardia, puntualizando el padecimiento actual, el diagnóstico multiaxial, los estudios solicitados y el plan de manejo y tratamiento indicados. Determinar el plan de tratamiento farmacológico y en su caso psicoterapéutico de acuerdo al diagnóstico establecido Indicar que los pacientes cuya condición lo permita participen durante el tiempo del internamiento en la Terapia Recreativa de lunes a viernes de 10:30 a 13:30 hrs. Supervisar que el personal de enfermería y el personal médico proporcionen contención verbal a los pacientes fumadores que así lo requieran. Supervisar que el personal médico prescriba y el personal de enfermería administre chicles de nicotina a los pacientes que así lo requieran Capacitarse anualmente en reanimación cardio pulmonar (RCP), con el propósito de guiar los servicios de reanimación a los pacientes que presentan paro cardio respiratorio, verificando la disponibilidad del equipo especializado, (desfibrilador, oxímetro y ventilador).

76 2. Procedimiento para el Manejo Hospitalario Hoja: 22 de 36 Verificar el adecuado manejo hospitalario efectuado de parte de las Áreas Médicas, de Enfermería, de Trabajo Social y Nutrición, a los pacientes. Supervisar el trabajo de los médicos residentes que rotan por la Hospital y APC. Instruir al personal médico que se debe seguir los siguientes criterios generales para la atención de pacientes de alto riesgo: Identificar como pacientes de alto riesgo a aquellos que por su edad, su estado o la naturaleza crítica de sus necesidades, no pueden expresarse por sí mismos, no entienden el proceso de atención y no pueden participar en las decisiones respecto a su atención. Identificar a los pacientes de alto riesgo con el propósito de planificar su atención y registrar en el formato INPDSCEC Historia Clínica, formato INPDSCEC la Nota de Ingreso, formato INPDSCEC Nota de Evolución, el formato INPDSCEC de Evaluación Inicial de Riesgos y Vulnerabilidad, formato INPDSCEC de Indicaciones Médicas dicha identificación, anexando los formatos antes mencionados al expediente clínico del paciente. Contar con las competencias y aptitudes especiales necesarias para atender el riesgo con el que cursa el paciente. Verificar que para los pacientes que requieren sujeción, los que requieren atención de urgencia, los que requieren servicios de reanimación o de soporte vital, se cuente con la disponibilidad y uso de equipo especializado para la sujeción y para reanimación cardiopulmonar en los servicios de atención psiquiátrica continua, de hospital y de terapia eléctrica.supervisar que el personal médico y el personal de enfermería en los servicios de atención psiquiátrica continua, de hospital y de terapia eléctrica cuente con las competencias y/o aptitudes especiales en el proceso de atención de pacientes identificados de alto riesgo. Instruir al personal médico que se debe tamizar y detectar este tipo de poblaciones (pacientes de alto riesgo) con el propósito de canalizarlas a las clínicas de subespecialidades correspondientes para intensificar su atención, que contribuya al tratamiento y manejo adecuado del paciente Instruir al personal médico residente identifique desde la evaluación inicial a los pacientes de quienes se sospecha una dependencia a las drogas y/o el alcohol, con el propósito de llevar a cabo evaluaciones iniciales mas exhaustivas que contribuyan al tratamiento y manejo adecuado del paciente, a fin de tamizar y detectar este tipo de pacientes para canalizar a las clínicas correspondientes para intensificar su atención. Verificar que durante la entrega de guardia los médicos residentes de primer año informen a la Hospital acerca de los pacientes que cursan con cuadro infeccioso y/o que reciben tratamiento con antibióticos (motivo, nombre químico del antibiótico, presentación en miligramos, vía de administración, dosificación, días que lleva en tratamiento sobre el total de días que lo recibirá. Verificar que al regreso del paciente a la Institución se cuente por escrito con el formato INPDSCEC Nota de Interconsulta elaborada por la otra unidad médica en el formato correspondiente y anexar al expediente clínico. Verificar que el personal médico residente de la Hospital proporcionar información a todo paciente y/o familiar responsable que así lo solicite acerca del diagnóstico, resultados de estudios e interconsultas, plan de manejo, tratamiento, pronóstico a corto plazo y recomendaciones en caso de permiso terapéutico Verificar que el personal médico y de enfermería apliquen correctamente las técnicas universales de asepsia y antisepsia. Verificar que los pacientes que tengan riesgo de caída en código rojo y amarillo, no participen en actividades que implican movimientos en la terapia recreativa.

77 2. Procedimiento para el Manejo Hospitalario Hoja: 23 de 36 Verificar que el personal de enfermería corrobore que los pacientes porten el calzado adecuado. Verificar que en el caso de que el paciente haya sufrido una caída y estuviera acompañado por un cuidador se informe a éste del incidente, de los hallazgos de la exploración, resultados de estudios (si los hubiere) y manejo. Verificar que en el caso de que el paciente haya sufrido una caída si no contara con cuidador el personal de trabajo social se comunicará con familiar del paciente para informarle del incidente y solicitar que acuda para informarle de de los hallazgos de la exploración, resultados de estudios (si los hubiere) y manejo. Verificar que en el caso de que trabajo social no pueda contactar con el familiar se informará a éste en cuanto se presente al servicio de hospital del evento adverso sucedido, de los hallazgos de la exploración, resultados de estudios (si los hubiere) y manejo. Verificar que el personal médico registre el evento adverso en nota de evolución correspondiente en el expediente clínico del paciente, describiendo el mismo, los hallazgos de la exploración, resultados de estudios (si los hubiere) y manejo. Verificar que el personal médico en caso necesario reevalué a los pacientes que por su condición médica así lo requieran a fin de realizar las intervenciones tendientes a reducir la probabilidad de caídas. Verificar que el personal de enfermería que elabore y entregue semanalmente a la Hospital reporte de caídas. Identificar por medio de los procedimientos específicos a su cargo, a los pacientes que por su padecimiento sean susceptibles de participar en las investigaciones clínicas, y solicitar al paciente y/o su familiar su participación libre y voluntaria, explicando los beneficios de la misma, las molestias y riesgos que conlleva su participación, los procedimientos a seguir de acuerdo al protocolo, que en caso de aceptar su participación se deberá contar con la carta de consentimiento informado debidamente requisitada, antes de iniciar cualquier procedimiento y de que el hecho de la negativa de su participación no condiciona la prestación de los servicios en la institución. Explicar al paciente y/o familiar de manera verbal y en forma clara y comprensible, los objetivos y procedimientos del estudio, los beneficios y posibles riesgos que puedan surgir, y que esta explicación verbal se complementará proporcionándoles un documento por escrito que sirve para verificar la información proporcionada. Que tanto el paciente como sus familiares deberán corroborar que la información ha sido clara y comprensible y serán libres de solicitar aclaraciones al respecto o bien información adicional a la proporcionada. Documentar con la carta de consentimiento informado en caso de que el paciente opte participar en las investigaciones clínicas, en la cual se especifican los beneficios de la participación en la investigación, la explicación clara y comprensible que fundamenta el estudio, su proceso y metodología el manejo confidencial de los datos personales y de toda la información clínica que se genere que será por medio de códigos numéricos, los riesgos que implica, y que en caso de aplicación de cuestionarios de temas sensibles, recibirá ayuda de alguno de los psiquiatras involucrados en el proyecto, incluyendo el procedimiento a seguir cuando el paciente determine retirar su participación en el mismo en cualquier momento sin que se tenga consecuencias en el cuidado médico que recibe en la institución, así como que dicho consentimiento deberá estar firmado por el paciente y/o familiar responsable, dos testigos y por el médico quien aplicó el consentimiento, se elaborará por duplicado otorgando al paciente una copia del mismo y archivando en su expediente la otra Informar a los pacientes y sus familiares que el estudio clínico en el cual se le propone participar está fundamentado en las normas internacionales de las Buenas Prácticas Clínicas, lo cual implica que se siguen los principios básicos de investigación clínica en humanos de

78 2. Procedimiento para el Manejo Hospitalario Hoja: 24 de 36 acuerdo a las disposiciones legales de aplicación internacional. Los protocolos de investigación al respecto se someten a un procedimiento de evaluación por pares tanto interna como externa a la institución, además de que son evaluados y autorizados a llevarse a cabo por los Comités de Bioética y de Investigación Clínica institucionales. Estos Comités parten, para la autorización del estudio, del principio básico del beneficio directo de los pacientes, de la ausencia de riesgos elevados y del favorecimiento sobre el avance científico de la enfermedad en estudio y de su tratamiento. Informar al paciente que el Instituto cuenta con un Comité de Investigación y un Comité de Bioética Institucional. Que dichas instancias tienen por objetivo fundamental vigilar y supervisar que los estudios de investigación clínica institucional propuestos, se lleven a cabo bajo las normas nacionales e internacionales de investigación en humanos. Que dichos comités están conformados por miembros de la institución con calidad científica y moral suficiente para poder emitir un juicio imparcial y razonable sobre los proyectos de investigación que se ponen a su consideración. Que todo estudio clínico propuesto por el equipo de investigadores clínicos de la institución deberá estar autorizado por ambos comités antes de iniciarse. Que ambos comités deberán revisar que los formatos de consentimiento informado estén elaborados adecuadamente en términos de suficiencia y comprensión y que sólo de esta manera deberán dar su autorización a llevar a cabo el estudio. 3.3 La a través del personal Médico Residente será responsable de: POLITICAS DEL PROCEDIMIENTO Residentes de primer año Cumplir con los estándares establecidos para la atención de pacientes hospitalizados. Cumplir con la Ley General para el Control del Tabaco, quedando terminante prohibido fumar en todas las instalaciones del Instituto al personal de salud, los pacientes, familiares, cuidadores y visitantes. Proporcionar contención verbal a los pacientes fumadores que así lo requieran. Prescribir chicles de nicotina a los pacientes que así lo requieran. Presentarse con el paciente proporcionando su nombre completo y cargo. con el propósito de asumir la responsabilidad en las diferentes fases de la atención del paciente, documentando las mismas en el expediente clínico y firmando las notas médicas. Informar con la debida anticipación al paciente y al familiar, si por motivos de rotación hubiera un cambio de médico residente tratante, presentar al médico residente que se hará cargo del paciente. Llevar a cabo la reanimación cardio-pulmonar (RCP) en pacientes que presenten paro cardio respiratorio, activando el código azul para que el personal de salud se presente asistir al paciente, aplicando el procedimiento establecido por la American Heart Association, requisitando posteriormente las notas medicas donde explique la situación del paciente. Identificar desde la evaluación inicial a los pacientes de quienes se sospecha una dependencia a las drogas y/o el alcohol, con el propósito de llevar a cabo evaluaciones iniciales mas exhaustivas que contribuyan al tratamiento y manejo adecuado del paciente, a fin de tamizar y detectar este tipo de pacientes para canalizar a las clínicas correspondientes para intensificar su atención. Instruir al personal médico explique e Informe, al paciente y/o familiar en que consiste el consentimiento informado y que deberán otorgar el mismo de manera general. Llevar a cabo al ingreso del paciente al hospital, la somatometría obteniendo el índice de masa corporal para determinar el estado nutricional del paciente (desnutrición, bajo peso, sobrepeso, obesidad, presencia de diabetes, hipertensión, síndrome metabólico), con el propósito de

79 2. Procedimiento para el Manejo Hospitalario Hoja: 25 de 36 prescribir la dieta que el paciente requiere, requisitando el formato INPDSCEC Prescripción Dietética. Plasmar en el formato INPDSCEC de Indicaciones Médicas, si el paciente es portador de un cuadro infecto contagioso o si se trata de un paciente inmunodeprimido, que se proporcione al paciente un cuarto individual en T-I hombres y en T-II mujeres. Cumplir con las indicaciones de tratamiento que de lunes a viernes en el turno matutino determina en forma verbal el médico adscrito a la Hospital al médico residente tratante a cargo del paciente, después de haber entrevistado al paciente a su ingreso, en el pase de visita semanal, o cuando así se requiera. la información mencionada al médico adscrito y/o a la Hospital. Informar al paciente y al familiar acerca de cualquier cambio en el esquema farmacológico y los efectos terapéuticos o posibles efectos secundarios de dicho cambio. Determinar si la condición médica/psiquiátrica del paciente le permite participar en la Terapia Recreativa que se proporciona de lunes a viernes de 10:30 a 13:30 horas. Acompañara al paciente en todo momento durante el procedimiento de traslado a otra unidad médica, para (interconsulta, tratamiento especializado, servicio de urgencia, cuidados intensivos, rehabilitación) del paciente hospitalizado, cuando su estado de salud así lo requiera, con el propósito de garantizar su atención, hasta que se determine si el paciente queda hospitalizado en dicha unidad o se contrarrefiere Gestionar en ausencia de trabajo social en días y horarios no hábiles el traslado del paciente a otra unidad médica del sector salud. Registrar en la nota de evolución, el personal médico designado en el traslado del paciente a otra unidad médica, cualquier condición especial que presentará el paciente, así como todo cambio en el estado del mismo durante el traslado. Informar el resultado de la interconsulta al paciente y al familiar. Regresar con el paciente en la ambulancia a la institución. Consultar al Titular de la o al médico adscrito del servicio, en caso de cualquier duda que se tenga sobre el manejo de algún paciente en particular o en la toma de decisiones del adecuado manejo hospitalario. Conocer y aplicar correctamente las técnicas universales de asepsia y antisepsia. Brindar educación sobre prácticas de control de infecciones a los pacientes, cuidadores y visitantes. Indicar que el personal de enfermería corrobore que los pacientes porten el calzado adecuado. Examinar al paciente en caso de que haya sufrido una caída, si el caso lo requiere solicitar radiografías del sitio de la lesión, estudios de laboratorio, gabinete e interconsulta que se requieran, proporcionar el manejo correspondiente e indicar los medicamentos necesarios analgésicos/antiinflamatorios. Informar en el caso de que el paciente haya sufrido una caída, al cuidador. Informarle de los hallazgos de la exploración, resultados de estudios (si los hubiere) y manejo. Solicitar en el caso de que el paciente haya sufrido una caída y no contara con cuidador, al personal de trabajo social se comunique con familiar del paciente para informarle del incidente y solicitar que acuda para informarle de los hallazgos de la exploración, resultados de estudios (si los hubiere) y manejo. Informar al familiar en cuanto éste se presente al servicio de hospital del evento adverso sucedido, de los hallazgos de la exploración, resultados de estudios (si los hubiere) y manejo.

80 2. Procedimiento para el Manejo Hospitalario Hoja: 26 de 36 Registrar el evento adverso en el formato INPDSCEC Nota de Evolución en el expediente clínico del paciente, describiendo el mismo, los hallazgos de la exploración, resultados de estudios (si los hubiere) y manejo. Asistir y participar en la entrega de guardia en la que están presentes la Subdirectora de Hospital y APC, los médicos adscritos y los médicos residentes de la Hospital y APC, la coordinadora de Trabajo Social, la coordinadora de Enfermería y personal de la Terapia Recreativa. Informar sobre las eventualidades, (casos de ingresos de menores de edad u otro paciente de los considerados vulnerables, si un paciente tiene alguna complicación médica y existe la necesidad de traslado o referencia, ante el intento de suicidio, siniestros) sucedidas durante la guardia. POLITICAS DEL PROCEDIMIENTO Residentes de segundo año Los viernes el médico residente de segundo año entrega la guardia a las 8 horas en la Oficina de la Hospital y/o consultorio del médico adscrito que recibe. Realizar la entrega de la guardia dando lectura a las Notas de Ingreso y las eventualidades de la misma. Presentar las Notas de Ingreso de todos los pacientes que se hayan hospitalizado durante la guardia, puntualizando el padecimiento actual, el diagnóstico multiaxial, los estudios solicitados y el plan de manejo y tratamiento indicados. Entregar todos los ingresos con el formato INPDSCEC Consentimiento Informado de Ingreso Hospitalario, formato INPDSCEC Historia Clínica realizada por residente de primer año y formato INPDSCEC-03.01Nota de Ingreso. POLITICAS DEL PROCEDIMIENTO Residentes de tercer año Anotar en la bitácora de guardia todos los ingresos, referencias y pormenores de la guardia. Durante la entrega se hace lectura de lo anotado en la bitácora de guardia. Recibir la guardia los días hábiles de lunes a viernes a las 17 horas, Recibir la guardia los sábados, domingos y días festivos a las 08:00 hrs. En días hábiles de lunes a viernes a las 17:30 horas y nuevamente a las 21 horas. En sábados, domingos y días festivos a las 9:00 horas, a las 16 horas y a las 21 horas. Responder y acudir al llamado del personal de enfermería cuando así se requiera. Permanecer el RIV jefe de guardia, los RIII, y RI en el área de APC hasta las 21 horas para atender a los pacientes que soliciten consulta, atender llamadas telefónicas externas e internas. Los residentes de primer año de guardia deben pasar rondin en todos los tratamientos de TI a TV a las 23 horas, a la 1, a las 3 y a las 5 horas. Los residentes de primer año de guardia deben permanecer en el consultorio médico de TII para atender cualquier eventualidad y atender llamadas telefónicas internas por espacio de dos horas de 23 a 1 horas, de 1 a 3 horas, de 3 a 5 horas, de 5 a 8 horas. 3.4 La a través del Departamento de Enfermería será responsable de: POLITICAS DEL PROCEDIMIENTO Verificar que el paciente hospitalizado porte su brazalete de identificación y que este legible de lo contrario se efectuara el recambio del mismo.

81 2. Procedimiento para el Manejo Hospitalario Hoja: 27 de 36 Proporcionar cuidado integral al paciente que se encuentra hospitalizado y realizara procedimientos técnico administrativo y medidas terapéuticas de acuerdo a las indicaciones médicas. Realizar la toma de signos vitales en la unidad del paciente o en el área de enfermería al realizar la entrevista dependiendo de las condiciones del paciente y con la técnica establecida, a todo paciente que se encuentra en el área de hospital, anotando las cifras en el formato INPDSCEC Registros Clínicos de Enfermería en caso de alguna alteración notificar de manera inmediata al médico responsable. Verificar y revisar indicación médica de inicio de tratamiento con el nombre del paciente fecha de nacimiento numero de cama y tratamiento anotando en el formato INPDSCEC Registros Clínicos de Enfermería. No administrar ningún medicamento al paciente si este no porta el brazalete de identificación, en caso de pacientes psicóticos o que manifieste rechazo determinante a la colocación del brazalete, la identificación del paciente se realizará de forma verbal previo a la administración de los medicamentos. Llevar a cabo las indicaciones del área médica, en el caso de que los medicamentos generen efectos secundarios sobre el estado de consciencia, la presión arterial, el equilibrio, y coordinación psicomotora del paciente, que consisten en el uso de barandales en la cama, y/o sujeción. Informar al personal de terapia recreativa cuales pacientes presentan riesgo de caída en código rojo y amarillo, para que no participen en actividades que impliquen movimientos. Solicitar, ministrar, controlar y resguardar los medicamentos del paciente durante el internamiento así como del trámite administrativo para ello. Revisar, verificar y solicitar el medicamento a farmacia y/o compra externa para garantizar la administración del mismo, fin de semana y días festivos. Recibir, registrar en libreta de control de cada tratamiento, y llevar las solicitudes debidamente requisitadas al laboratorio clínico. 3.5 La Consulta Externa a través del Área de Archivo Clínico será responsable de: POLITICAS DEL PROCEDIMIENTO Verificar que los expedientes clínicos y las notas de evaluación sean devueltos al alta del paciente en un plazo no mayor de 48 horas. 3.6 La a través del Departamento de Trabajo Social de lunes a viernes en horario de 8:00 a 20:00 horas será responsable de: POLITICAS DEL PROCEDIMIENTO Informar al paciente y al familiar que el horario de terapia recreativa y socialización es de lunes a viernes de 10:30 a 13:30 horas. Informar e invitar al familiar responsable para que los viernes de 12 a 13 horas asista al curso psicoeducativo para familiares de pacientes hospitalizados que coordina el departamento de trabajo social e imparte en el aula 1 de la dirección de enseñanza. Proporcionar toda la información y trámites de las visitas, horario, pases de visita, informe médico a los familiares. Informar y hacer énfasis al paciente y al familiar responsable sobre el proceso para atender quejas y resolver conflictos y diferencias de opinión sobre la atención médica y sobre su derecho a participar en estos procesos.

82 2. Procedimiento para el Manejo Hospitalario Hoja: 28 de 36 Informar que en la Hospital y Atención Psiquiátrica Continua los pacientes, familiares, cuidadores y visitantes deben cumplir con la Ley General para el Control del Tabaco, quedando terminante prohibido fumar en todas las instalaciones. 3.7 La a través del Área de Nutrición será responsable de: POLITICAS DEL PROCEDIMIENTO Realizar medición antropométrica (peso, talla e índice de masa corporal) y evaluación nutricional al ingreso del paciente mediante formato INPDSCEC Evaluación Nutricional a solicitud del médico responsable con el propósito de efectuar la prescripción dietética de acuerdo a la condición clínica del paciente. Se anexa al expediente clínico del paciente. Determinar plan de alimentación personalizado que se actualiza cada semana de acuerdo al peso, índice de masa corporal y estado nutricional del paciente. Realizar evaluación nutricional del paciente al egreso de la hospitalización mediante el formato INPDSCEC , indicando las sugerencia y recomendaciones nutricionales. Se anexa al expediente clínico del paciente.

83 2. Procedimiento para el Manejo Hospitalario Hoja: 29 de DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTO Responsable Hospitalización (Área Médica de Hospital) Hospitalización (Departamento de Enfermería - Área de Enfermería en Hospitalización) Hospitalización (Área de Enfermería de Hospitalización) Hospitalización (Departamento de Enfermería - Área de Enfermería en Hospitalización) No. act Actividad Documento o anexo Elabora Formato INPDSCEC Historia clínica y/o INPDSCEC Formato INPDSCEC-03.1 Nota de ingreso y Formato INDDSCEC INPDSCEC Evaluación inicial de vulnerabilidad y INPDSCEC-03.1 riesgos que incluyen diagnóstico presuncional, plan de manejo y pronóstico, identifica riesgos de acuerdo a código de seguridad e informa al área de enfermería para su identificación en el pizarrón del área. Se presenta con el paciente y su familiar responsable, explica los objetivos y propósitos de la hospitalización, el diagnóstico probable, el plan de manejo y el pronóstico a corto plazo. Identifica al paciente, solicitando su nombre y fecha de nacimiento. Indica los exámenes de laboratorio y de imagen que se INPDSCAC deben realizar según el caso. INPDSCEC Elabora Formato INPDSCAC Solicitud de estudios INPDSCEC de laboratorio y Formato INPDSCEC Solicitud de servicio de imágenes debidamente requisitadas. Elabora Formato INPDSCEC Indicaciones médicas de acuerdo al Plan de Manejo. Entrega indicaciones médicas y solicitudes de estudios al personal de enfermería a cargo del área. Anota datos de identificación del paciente en el pizarrón del área. Recibe y tramita solicitudes de laboratorio y de imagen, registra en una libreta de control de enfermería según indicación médica. Revisa indicaciones médicas y verifica la existencia del INPSCE-029 medicamento en gaveta del paciente en caso de no contar, verifica stock, si no procede solicita a farmacia mediante el Formato INPSCE-029 Control de Suministros de Farmacia y Material de consumo. INPSC-058 Solicita al médico en caso de medicamentos controlados elabore el Formato INPSC-058 Receta Médica, administra medicamentos al paciente, aplicando los 8 correctos. INPDSCEC Efectúa entrevista, registra signos vitales y somatometría, verifica que porte su brazalete de identificación y registra INPDSCEC en Formato INPDSCEC Registros Clínicos de Enfermería y Formato INPDSCEC Observaciones de Enfermería. 7 Verifica pizarrón de cada uno de los tratamientos para

84 2. Procedimiento para el Manejo Hospitalario Hoja: 30 de 36 Responsable Hospitalización (Área Nutrición) Hospitalización (Departamento de Enfermería - Área de Enfermería en Hospitalización) Hospitalización (Área Médica de Hospital) Hospitalización (Departamento de Enfermería - Área de Enfermería en Hospitalización) Hospitalización (Área Médica de Hospital) No. Actividad act. conocimiento de los pacientes de nuevo ingreso, consulta el sistema hospitalario Healt Centre, corrobora los nuevos ingresos y su ubicación. Documento o anexo Se presenta con el paciente, realiza medición INPDSCEC antropométrica (pesa y mide al paciente) mediante INPDSCEC Formato INPDSCEC efectúa Evaluación 8 Nutricional, elabora formato INPDSCEC Prescripción Dietética de acuerdo al resultado de la evaluación nutricional. Realiza Formato INPDSCN-22/03. Solicitud de INPDSCN-22/03 Prescripción Dietética (turno vespertino y nocturno). INPDSCN-22/06 9 Solicita al Área de Nutrición la dieta del paciente en Formato INPDSCN-22/06 Alteración y Cancelación de Dieta en caso de cambio de dieta al ingreso. Realiza preparación física y traslada al paciente cuando lo 10 soliciten si el paciente tiene estudio y/o tratamiento específico (TEC, BEEM, RM, TAC, etc.). Identifica a los pacientes que salen a la terapia recreativa 11 y notifica sobre las condiciones de los pacientes que no pueden acudir. Entrega y recibe a pacientes que salen a terapia 12 recreativa. Observa la cantidad de ingesta de dieta y anota en INPDSCEC Formato INPDSCEC Registros Clínicos de Enfermería. Realiza las anotaciones relevantes del turno, efectuando INPDSCEC resumen en el Formato INPDSCEC Observaciones de Enfermería. Realiza pase de visita diaria, elabora Formato INPDSCEC INPDSCEC Nota de Evolución y Formato INPDSCEC INPDSCEC Indicaciones Médicas mismas que 15 entrega al personal de enfermería, elabora según el caso recetas debidamente requisitadas y las entrega a la farmacia. (Médico residente primer año). Supervisa formato INPDSCEC Historia Clínica, formato INPDSCEC-03.1 Nota de Ingreso, diagnóstico probable. Entrevista al paciente, actualiza el diagnóstico, revisa estudios realizados, solicita si es el caso otros estudios o interconsultas, e indica plan de manejo y 16 tratamiento, revisa Notas de Evolución, supervisa que el expediente clínico cumpla con la Norma 004 y la Norma 024 e instruye al médico residente de primer año para la actualización del formato de indicaciones. (Médico Adscrito). Actualiza Formato INPDSCEC Indicaciones 17 médicas y las entrega al área de enfermería (médico

85 Responsable Hospitalización (Departamento de Enfermería - Área de Enfermería en Hospitalización) Hospitalización (Área Médica de Hospital) No. act MANUAL DE PROCEDIMIENTOS 2. Procedimiento para el Manejo Hospitalario residente). Actividad Recibe indicaciones del médico tratante y aplica seguimiento correspondiente. Informa al paciente y al familiar responsable acerca de la evolución clínica diagnóstico, tratamiento, resultado de estudios, pronóstico a corto plazo del paciente. TERMINA PROCEDIMIENTO Hoja: 31 de 36 Documento o anexo

86 2. Procedimiento para el Manejo Hospitalario Hoja: 32 de DIAGRAMA DE FLUJO Hospitalización (Área Médica de Hospital) Dirección de Servicios Clínicos (Departamento de Enfermería- Área de Enfermería en Hospitalización) Hospitalización ( Área de Nutrición) INICIO Elabora historia clínica, nota ingreso, explica a paciente objetivos de hospitalización INPDSCEC INPDSCEC-03.1 INPDSCEC Indica exámenes, y elabora indicaciones medicas INPDSCAC INPDSCEC INPDSCEC Recibe solicitudes Revisa indicaciones medicas y verifica existencia de medicamento INPDSCEC-029 Solicita a medico en caso de medicamentos controlados, elaboración de receta Efectúa entrevista, manejo del paciente y elabora formatos Verifica pizarrón para conocimiento de los pacientes de nuevo ingreso Realiza medición evaluación nutricional y prescripción dietética INPDSCEC INPDSCEC Realiza solicitud de prescripción dietética 9 INPDSCEC INPDSCEC Identifica a los pacientes que salen a terapia recreativa. 11 Realiza preparación física y traslada al paciente 10 Entrega y recibe a pacientes que salen a terapia recreativa 12 A

87 2. Procedimiento para el Manejo Hospitalario Hoja: 33 de 36 Hospitalización (Área Médica de Hospital) Realiza pase de visita diaria y elabora formato INPDSCEC INPDSCEC Supervisa Historia Clínica, entrevista al paciente y actualiza diagnostico Actualiza hoja de indicaciones medicas y las entrega Informa al paciente y al familiar acerca de evolución clínica Dirección de Servicios Clínicos (Departamento de Enfermería- Área de Enfermería en Hospitalización) A Observa la cantidad de ingesta de dieta y anota INPDSCN Realiza las anotaciones relevantes del turno, efectuando resumen INPDSCEC Recibe indicaciones médicas y aplica seguimiento Termino

88 2. Procedimiento para el Manejo Hospitalario Hoja: 34 de DOCUMENTOS DE REFERENCIA Documentos Estatuto Orgánico del Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz. Reglamento Interior de la Secretaría de Salud. Manual de Organización Específico del Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz. Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, del Expediente Clínico. Norma Oficial Mexicana NOM-040-SSA2-2004, en materia de Información en Salud. Norma Oficial Mexicana NOM-206-SSA1-2002, regulación de los servicios de salud. N/A N/A N/A N/A N/A N/A 7. REGISTROS Registros Expediente Clínico Tiempo de conservación Indefinido (Información Confidencial) Responsable de conservarlo Consulta Externa (Área de Archivo Clínico) de registro o identificación única No aplica 8. GLOSARIO DEL PROCEDIMIENTO 8.1 Somatometría: Recabar semanalmente talla, peso, IMC, diario y signos vitales. 8.2 Interconsulta: Se define como otros Servicios dentro y fuera del Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz, como medicina interna, neurología, clínicos, Instituto Nacional de Cardiología, Instituto Nacional de Nutrición, etc. 8.3 Cuasifalla: Acontecimiento o situación que podría haber tenido como resultado un accidente, herida o enfermedad, pero no lo tuvo por casualidad o por una intervención oportuna; la cuasifalla nos permite tener la ganancia del aprendizaje y podemos prevenir errores futuros - Errores en el registro de la información en los documentos del expedientes clínico. - Errores en la prescripción en las indicaciones médicas. - Errores en la elaboración de recetas. - Errores en las solicitudes de laboratorio y/o gabinete 8.4 Evento adverso Incidente desfavorable, percance terapéutico, lesión iatrogénica y otro suceso infortunado que ocurre en asociación directa con la prestación de la atención. - Intento de suicidio de leve a moderada letalidad. - Autolesiones leves a moderadas. - Agresión en contra de terceros que no deja lesiones. - Daño a las instalaciones y/o equipo por conducta agresiva. - Error en la prescripción médica que genera molestias leves a moderadas en el paciente. - Error en la transcripción de indicaciones. - Error en la ministración de medicamentos. - Efectos secundarios de los medicamentos que generan malestar moderado en el paciente. 8.5 Evento centinela : Involucra la presencia de heridas física o psicológicas graves, la presencia de la muerte inesperada o el riesgo potencial de que esto ocurra, de tal forma que podemos decir que

89 2. Procedimiento para el Manejo Hospitalario Hoja: 35 de 36 todos los eventos centinela son eventos adversos graves, pero no todos los eventos adversos llegan a ser eventos centinela. - Suicidio Consumado - Intento suicida de alta letalidad que deje secuelas físicas permanentes - Agresión en contra de terceros que genere lesiones que tardan en sanar: pacientes, familiares, cuidadores, visitantes, personal de la Institución, personal subrogado. - Efectos secundarios de los medicamentos que pueden ser idiosincráticas que pongan en riesgo la vida o la integridad del paciente. - Error en la prescripción médica que pone en riesgo la vida e integridad del paciente. - Adquirir infección nosocomial 9. CAMBIOS DE VERSIÓN EN EL PROCEDIMIENTO Número de Revisión Fecha de la actualización Descripción del cambio 1 Abril 2015 Se actualizó formato de acuerdo a la Guía Técnica emitida por la DGPOP en ANEXOS DEL PROCEDIMIENTO 10.1 Formato INPDSCEC Historia Clínica 10.2 Instrucciones de llenado.- Formato INPDSCEC Historia Clínica Formato INPDSCEC Evaluación Inicial de Vulnerabilidad y Riesgos 10.4 Instrucciones de llenado.- Formato INPDSCEC Evaluación Inicial de Vulnerabilidad y Riesgos 10.5 Formato INPDSCEC Nota de Ingreso Instrucciones de llenado.- Formato INPDSCEC Nota de Ingreso Formato INPDSCEC Consentimiento Informado de Ingreso Hospitalario Instructivo de llenado.- Formato INPDSCEC Consentimiento Informado de Ingreso Hospitalario Formato INPDSCEC Indicaciones Médicas Instructivo de llenado.- Formato INPDSCEC Indicaciones Médicas FormatoINPDSCEC Solicitud de Servicio de Imagen Instructivo de llenado.- FormatoINPDSCEC Solicitud de Servicio de Imagen Formato INPDSCAC Solicitud de Estudios de Laboratorio Instructivo de llenado.- Formato INPDSCAC Solicitud de Estudios de Laboratorio Formato INPDSCEC Registros Clínicos de Enfermería Instructivo de llenado.- Formato INPDSCEC Registros Clínicos de Enfermería Formato INPDSCEC Observaciones de Enfermería Instructivo de llenado.- Formato INPDSCEC Observaciones de Enfermería Formato INPDSCNU Solicitud de Prescripción Dietética Instructivo de llenado.- Formato INPDSCEC Evaluación Nutricional Formato INPDSCEC Prescripción Dietética Instructivo de llenado. Formato INPDSCEC Prescripción Dietética Instructivo de llenado.- Formato INPDSCN-22/03.- Solicitud de Prescripción Dietética Formato INPDSCN-22/03 Evaluación Nutricional.

90 2. Procedimiento para el Manejo Hospitalario Hoja: 36 de Formato INPDSCN-22/06.- Alteración y Cancelación de Dietas Instructivo de llenado.- Formato INPDSCN-22/06.- Alteración y Cancelación de Dietas Formato INPSCE Control de Suministros de Farmacia y Materiales de Consumo Instructivo de llenado.- Formato INPSCE Control de Suministros de Farmacia y Materiales de Consumo.

91 3. Procedimiento para el manejo del paciente en terapia eléctrica. Hoja: 1 de PROCEDIMIENTO PARA EL MANEJO DEL PACIENTE EN TERAPIA ELÉCTRICA.

92 3. Procedimiento para el manejo del paciente en terapia eléctrica. Hoja: 2 de PROPÓSITO Proporcionar un tratamiento médico alternativo a pacientes que así lo requieran, ya sea por resistencia, intolerantes a fármacos, situación de alto riesgo, de daño a sí mismo u otros, antecedente de buena respuesta previa a terapia Eléctrica. 2. ALCANCE 2.1 A nivel interno el procedimiento es aplicable a la Dirección de Servicios Clínicos, a la Subdirección de Hospitalización, a la Consulta Externa (Área de Archivo Clínico) al Departamento de Análisis Clínicos al Departamento de Imágenes Cerebrales, al Área de Enfermería de Urgencias y al Área de Enfermería de Hospital y de Terapia Eléctrica (TEC). 2.2 A nivel externo el procedimiento es aplicable a los usuarios que, por su padecimiento psiquiátrico se encuentren hospitalizados y requieran TEC, o estén siendo tratados en la Consulta Externa y requieran Terapia Eléctrica (TEC) de mantenimiento. 3. POLÍTICAS DE OPERACIÓN, NORMAS Y LINEAMIENTOS POLITICAS GENERALES Realizar el personal de salud el procedimiento de identificación a todo paciente y/o usuario que acude al Instituto, a solicitar los servicios de atención médica, antes de realizar cualquier procedimiento, solicitándole se identifique utilizando los dos identificadores institucionales, (nombre completo y fecha de nacimiento), verificando los datos proporcionados por el paciente en el expediente clínico, y en el caso de pacientes hospitalizados con el brazalete que porta el paciente. Indicar, el personal médico adscrito o residente de la en situaciones de emergencia (paro cardiorespiratorio, crisis convulsivas, crisis de angustia, paciente agitado agresivo) al personal de enfermería, las órdenes verbales, mediante el proceso de escuchar, confirmar (repitiendo al médico), preparar y ministrar; posteriormente a la atención de la urgencia el médico deberá plasmar por escrito la indicación en el Formato Indicaciones Médicas consignando, que fue una indicación verbal. Identificar que los medicamentos considerados de alto riesgo, son: electrolitos concentrados, retrovirales, insulinas y heparinas, mismos que únicamente se encuentran perfectamente identificados con etiqueta roja y resguardados con candado bajo llave en los tres carros rojos disponibles, en las siguientes áreas: Área de Atención Psiquiátrica Continúa, Área de Terapia Eléctrica, Área de Tratamientos III e Imágenes Cerebrales, la indicación de aplicar estos medicamentos al paciente, es competencia del personal médico y su aplicación del personal de enfermería, apegándose a los lineamientos de los 8 correctos. Separar y resguardar el personal de enfermería, en el carro rojo en compartimientos no contiguos, los medicamentos denominados electrolitos concentrados, colocando etiqueta de color rojo a las ampolletas y colocar candado de seguridad, evitando la existencia de los mismos en áreas de atención al paciente, con el propósito de prevenir su administración errónea. Instruir al personal médico y al personal de enfermería que los medicamentos de alto riesgo con presentaciones similares se separen en el carro rojo, con una separación de dos o más medicamentos entre sí, de acuerdo al listado institucional.

93 3. Procedimiento para el manejo del paciente en terapia eléctrica. Hoja: 3 de 32 Realizar justo antes de iniciar el procedimiento de terapia eléctrica y en los estudios de imágenes que requieran la aplicación de anestesia, el protocolo universal que consiste en: Verificar previo al estudio o tratamiento: el paciente, sitio y procedimiento correcto, asegurar que estén disponibles todos los documentos, imágenes y estudios relevantes, verificar el funcionamiento de los equipos necesarios, las alergias y riesgo de hemorragias. Llevar a cabo el Time Out, confirmando la información en el momento inmediatamente previo al inicio del Procedimiento de Terapia Eléctrica y en los Estudios de Imágenes bajo anestesia, verificando nuevamente el sitio, el procedimiento y el paciente correcto, efectuando los registros en los formatos correspondientes Formato de Registro de Terapia Eléctrica de la SH y Formato Time Out del DIC. Se consideran en el Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz como como Procedimientos de alto riesgo los siguientes: a) Procedimiento para el manejo del paciente en terapia eléctrica. b) Procedimiento de anestesia para realizar estudio de imágenes cerebrales o TEC. Llevar a cabo en la institución de forma permanente las medidas universales de asepsia y antisepsia, la detección y búsqueda intencionada de infecciones nosocomiales, mediante la aplicación de la técnica de lavado manos, de gel, asignación de habitación individual no compartida a pacientes infecto contagiosos e inmunodeprimidos, portar bata, gorro cubre bocas etc., a fin de reducir el riesgo de contraer infecciones asociadas con la atención médica. Realizar el lavado de manos, el personal de salud del Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz, antes de explorar, hacer curaciones, manipular dispositivos, tomar muestras, y administrar medicamentos al paciente. Aplicar el personal médico en la institución la evaluación de riesgo de caídas (escala de Downton) mediante el Formato de evaluación inicial de riesgos y vulnerabilidad, a todo paciente que acude a la historia clínica, ya sea en el servicio de consulta externa o al ingreso a hospitalización del paciente de internamiento de primera vez. Llevar a cabo el personal enfermería diariamente la evaluación del riesgo de caídas, a todo paciente que se encuentra hospitalizado, mediante la aplicación de la escala de Downton, así como a los pacientes que acuden al servicio de imágenes cerebrales, registrando en el Formato registros clínicos de enfermería, con el propósito de monitorear al paciente y contar con la información necesaria para efectuar las revaloraciones correspondientes. En caso necesario reevaluar el personal de salud, a los pacientes que por su condición médica así lo requiera a fin de realizar las intervenciones tendientes a reducir la probabilidad de caídas. Verificar, el personal médico de la, en caso de pacientes que requieren manejo con Terapia Eléctrica (TEC), que cumpla con los requisitos y estén debidamente anexados al expediente clínico del paciente para poder llevar a cabo el procedimiento: a) Resultados de estudios de laboratorio con una vigencia no mayor de un mes (biometría hemática, química sanguínea, perfil tiroideo básico, examen general de orina y prueba de embarazo) y de gabinete con una vigencia no mayor de un año en caso de reportarse normal (resonancia magnética o tomografía axial computarizada de cráneo, mapeo cerebral o electroencefalograma, electrocardiograma y radiografía de tórax). b) Consentimiento Informado para Recibir Terapia Eléctrica y el Consentimiento Informado para realización del procedimiento de Anestesia para recibir Terapia Eléctrica firmados por el paciente y su familiar responsable, y con nombre, firma y cédula profesional del médico psiquiatra adscrito que propone la TEC.

94 3. Procedimiento para el manejo del paciente en terapia eléctrica. Hoja: 4 de 32 c) Valoración de medicina interna, solicitando que se especifique la clasificación del riesgo cardiovascular (Goldman y Caldera), respiratorio y tromboembólico, y con visto bueno de medicina interna. d) Valoración anestésica, identificando el riesgo anestésico del paciente y con visto bueno del médico anestesiólogo. Para la aplicación por sesiones de TEC, se deberá tomar en consideración: a) Por cada sesión que se aplique de TEC, el paciente debe encontrarse en ayuno total, con colocación de venoclisis y valoración pre-anestésica. b) Por cada sesión que se aplique de TEC, el paciente deberá contar con valoración transanestésica y post-anestésica. c) El médico anestesiólogo determinará en qué momento el paciente se encuentra en condiciones para ser trasladado del área de recuperación a su habitación. Determinar, el personal médico de la, de acuerdo al diagnóstico y la evolución del cuadro clínico, sí un paciente requiere de manejo con Terapia Eléctrica (TEC). Determinar, el personal médico de la, de acuerdo al diagnóstico y la evolución del cuadro clínico, la finalización de las sesiones de TEC que reciben los pacientes. Proporcionar, el personal médico de la, el procedimiento de Terapia Eléctrica como un tratamiento alternativo para pacientes que así lo requieran, ya sea por resistencia o intolerancia a fármacos, se encuentren en situación de alto riesgo de daño a sí mismos u otros, y/o presenten un antecedente de buena respuesta previa a la terapia eléctrica. Definir, el personal médico de la, en caso de requerir manejo con Terapia Eléctrica (TEC), y de acuerdo al diagnóstico y la evolución del cuadro clínico, el número de sesiones de TEC que recibirá el paciente (el promedio es de 10 sesiones entre un rango habitual de 8 y 12 sesiones en un internamiento). Explicar e informar el personal médico al, al paciente y/o familiar en qué consiste el consentimiento informado y que deberán otorgar el mismo de manera general en los casos que se requieran. Recabar, el personal médico de la, el Formato Consentimiento Informado para Recibir Terapia Eléctrica, de los pacientes que serán sometidos al procedimiento de Terapia Eléctrica, donde se consigna que el paciente y el familiar responsable autorizan y quedan enterados de los objetivos y el procedimiento a llevarse a cabo, los riesgos implícitos en el mismo, así como las posibles alternativas de atención; anexando el formato en el expediente clínico firmado por el médico, el paciente y dos testigos. Difundir y capacitar, los titulares de las áreas, las políticas y procedimientos que guían el proceso de obtención del consentimiento informado y el otorgamiento del mismo por parte del paciente, familiar responsable, y por aquellos casos en que terceros pueden otorgar el consentimiento de acuerdo con la ley. Presentarse, el personal de salud, con el paciente y su familiar responsable, en el primer contacto con el paciente, indicando su nombre completo y cargo, con el propósito de que identifiquen al responsable que les brinda la atención durante la estancia del paciente en la Institución. En el INPRFM se ha determinado la necesidad de la obtención del Consentimiento Informado especial de acuerdo a la complejidad del servicio y procedimiento que se le brinde al paciente, para lo cual el personal de salud explica en qué consiste el otorgamiento del consentimiento informado, y recaba el mismo de acuerdo al servicio correspondiente.

95 3. Procedimiento para el manejo del paciente en terapia eléctrica. Hoja: 5 de 32 Recabar, el personal médico de la, el Formato Consentimiento Informado para Recibir Terapia Eléctrica, de los pacientes que serán sometidos al procedimiento de Terapia Eléctrica, donde se consigna que el paciente y el familiar responsable autorizan y quedan enterados de los objetivos y el procedimiento a llevarse a cabo, los riesgos implícitos en el mismo, así como las posibles alternativas de atención; anexando el formato en el expediente clínico firmado por el médico, el paciente y dos testigos. Instruir, el personal médico adscrito, al personal médico (residentes) a escribir correctamente las indicaciones médicas que determina para todo paciente en el Formato Indicaciones Médicas, donde quede registrada la fecha y hora, nombre genérico del medicamento, presentación en microgramos (mcg.), miligramos (mg.), gramos (g.), mililitros (ml.), unidades internacionales (UI), vía de administración (es válido utilizar abreviaturas en la vía de administración como sigue: oral VO, intramuscular IM, intravenosa IV, subcutánea SC, tópica TP, rectal, vaginal), así como la frecuencia de la dosis; lo anterior sin enmendaduras, ralladuras, tachaduras, omisiones, hojas sucias o datos sobrepuestos; con letra clara y legible; en caso de equivocación durante el llenado del registro clínico, escribir entre comillas o paréntesis la palabra error y anotar enfrente la prescripción correcta. Verificar el personal médico adscrito a la que las indicaciones verbales otorgadas por los médicos en caso de urgencia queden posteriormente registradas en el formato de Indicaciones Médicas con fecha, hora, nombre completo y firma del médico que dio la indicación verbal, con letra legible y sin tachaduras ni enmendaduras para su seguimiento. Queda prohibido utilizar corrector o borrar. Si hubiera una equivocación se escribe la palabra error y se escribe la prescripción correcta. Es responsabilidad del médico anestesiólogo cumplir con lo estipulado en la NOM-006-SSA3-2011, con respecto a: Elaboración, implementación y actualización de procesos. La gestión administrativa. Implementar un programa de control de calidad. El control y revisión de todos los servicios de anestesia que se proporcionen en el instituto. Proporcionar, el médico anestesiólogo, anestesia a los pacientes hospitalizados que requieran tratamiento con terapia eléctrica (TEC), así como proporcionar anestesia a los usuarios adultos internos y externos que requieran realización de estudios de imágenes cerebrales; que por su condición médica y/o condición psiquiátrica, requieran de anestesia para la realización de los mismos. Serán funciones del médico anestesiólogo: Evaluar al paciente mediante la entrevista, exploración física, evaluación de resultados de estudios de laboratorio y gabinete, interconsulta a medicina interna y revisión del expediente clínico; para determinar el riesgo anestésico y la conveniencia o no de la aplicación de la anestesia. Explicar al paciente y al familiar responsable el procedimiento de la anestesia para TEC o para estudio de imagen cerebral. Explicar y recabar las firmas del paciente y del familiar responsable, en el Formato de Consentimiento Informado de Anestesia para TEC o para estudio de imagen cerebral. Aplicar la anestesia bajo los procedimientos clínicos y técnicos vigentes en materia, a fin de que el paciente reciba la TEC o se realice el estudio de imagen cerebral indicado. Vigilar al paciente hasta la total recuperación de la anestesia, para corroborar que no existen complicaciones postanestésicas. Determinar el momento en que el paciente puede ser dado de alta del área de recuperación post-tec o del área de recuperación en el Departamento de Imágenes Cerebrales.

96 3. Procedimiento para el manejo del paciente en terapia eléctrica. Hoja: 6 de 32 Registrar en el Formato Hoja de Registro de Flujo Anestésico del Departamento de Imágenes Cerebrales o en el formato Hoja de registro de Anestesia del servicio de Terapia Eléctrica (TEC), el estado del paciente durante la anestesia y en su caso las eventualidades ocurridas a los pacientes, anexando dichos formatos en el expediente clínico del paciente. Verificar, el médico anestesiólogo, previo la inducción anestésica, la identidad del paciente con los dos identificadores institucionales y comprobarlos con el expediente clínico y el brazalete que el paciente debe portar. Para llevar a cabo una adecuada técnica anestésica y sedación, el Área de Terapia Eléctrica cuenta con; anestesia disponible para administrar, y un refrigerador, para almacenar los relajantes musculares que se usan en la anestesia, ya que éstos son termo-sensibles y se pueden desnaturalizar al medio ambiente. El procedimiento de terapia eléctrica es considerado como de alto riesgo, para lo cual, el Instituto cuenta con un carro rojo, que está equipado con: Un ventilador mecánico. Un monitor desfibrilador con cardioscopio. Un oxímetro de pulso. Dos tanques de oxígeno para un circuito de anestesia Bain y para el funcionamiento de un ventilador mecánico si se hubiera la necesidad de mantener al paciente intubado y con apoyo ventilatorio prolongado. Un baumanómetro. Un pletismógrafo. Un aspirador para secreciones bucales y nasales. Las políticas y el procedimiento que guían la atención de pacientes sometidos a anestesia general endovenosa total (TIVA), se encuentran descritas en el Manual de Procedimientos de y en el Manual de Procedimientos del Departamento de Imágenes Cerebrales. Requisitar, el personal médico, el Formato Solicitud de Valoración de Anestesia que consigna el número de expediente, Nombre y fecha de nacimiento del paciente, diagnóstico psiquiátrico, diagnósticos de condición médica, antecedentes personales patológicos relevantes que puedan interferir con la anestesia, el TEC o la realización del estudio de imagen, alergia a fármacos, tratamiento actual, estudios previos, de la firma y cédula profesional del psiquiatra adscrito a la y la firma del médico residente de primer año, documentando el formato en el expediente clínico del paciente. Recabar, el médico anestesiólogo, el Formato Consentimiento Informado para la realización del procedimiento de anestesia para recibir terapia eléctrica (TEC), indicando que se trata de una anestesia general de corta duración, recabando la firma del paciente y del familiar responsable, nombre firma y cédula profesional del médico psiquiatra adscrito que propone el TEC, nombre, firma y cédula profesional del médico psiquiatra a cargo de la y nombre, firma y cédula profesional del médico anestesiólogo, documentando el formato en el expediente clínico del paciente. Verificar, el médico anestesiólogo, para los pacientes a los que les sea programado TEC, el expediente clínico deberá contener los Resultados de Estudios de Laboratorio con una vigencia no mayor a un mes y Resultados de Estudios de Gabinete con una vigencia no mayor a un año en caso de reportarse normal, una Valoración de Medicina Interna solicitando que se especifique la clasificación del riesgo cardiovascular Goldman y Caldera-, respiratorio y tromboembólico, documentando los resultados, en el expediente clínico del paciente. Efectuar, el personal médico, el monitoreo del paciente durante el procedimiento de Terapia Eléctrica, consignando en el Formato Hoja de Registro de anestesia, las observaciones médicas, derivado de la vigilancia durante el procedimiento, anexando el formato en el expediente clínico.

97 3. Procedimiento para el manejo del paciente en terapia eléctrica. Hoja: 7 de 32 Realizar, el médico anestesiólogo, la evaluación médica del paciente antes de realizar estudios del servicio de imágenes cerebrales y antes de recibir Terapia Eléctrica (TEC), con el propósito de determinar si el paciente se encuentra en condiciones previo al procedimiento de anestesia, de acuerdo con las políticas y los procedimiento que guían la atención de pacientes sometidos a anestesia y/o sedación del INPRFM. Realizar, el médico anestesiólogo, el Formato valoración anestésica a todos los pacientes que serán sometidos al procedimiento de Terapia Eléctrica a fin de identificar las variables que pueden influir en la técnica de anestesia que se va a aplicar, registrando en el Formato valoración anestésica, los antecedentes quirúrgicos, alérgicos y médicos del paciente, tratamiento farmacológico actual y resultados de electro cardiograma y consignar las consideraciones o recomendaciones que sean necesarias para la aplicación de la anestesia, documentando el formato en el expediente clínico del paciente. Clasificar, el médico anestesiólogo, el estado físico del paciente con respecto al Estatus de la Sociedad Americana de Anestesia (ASA), con el propósito de determinar el riesgo anestésico. Analizar, el médico anestesiólogo, los resultados de estudios de gabinete y/o laboratorio, además de las Notas de Interconsulta (medicina interna) e Indicaciones Médicas del expediente clínico de cada paciente. Elaborar, el médico anestesiólogo, en el expediente clínico electrónico la nota de valoración anestésico, la nota pos anestésica y la nota de alta de recuperación anestésica. Empleando el sistema de Expediente Clínico Electrónico de Sistema Health Center. Vigilar, el médico anestesiólogo, el estado del paciente que es inducido al procedimiento de anestesia y registrarlo en el Formato de Hoja de Registro de Anestesia, el cual incluye la revisión constante del estado fisiológico del paciente, además de consignar las recomendaciones adecuadas para los cuidados post-anestésicos que ayudan a la recuperación del paciente, documentando el formato en el expediente clínico. Registrar en el formato hoja de registro de anestesia el control, antes, durante y después de la aplicación de la anestesia. Instruir al personal médico y al personal de enfermería para conectar al paciente al monitor para registrar los signos vitales: la tensión arterial, la frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, la temperatura. Anotar los signos vitales en la hoja de registro de anestesia, que llena el médico anestesiólogo. Realizar cuidados durante el procedimiento de anestesia que implican la vigilancia y coadyuvar al anestesiólogo en el seguimiento de los signos vitales con los monitores, hasta su alta del servicio, proporcionando cuidados generales. Instruir al personal médico el Formato Hoja de Registro de Flujo Anestésico del Departamento de Imágenes Cerebrales o en el formato Hoja de registro de Anestesia del servicio de Terapia Eléctrica (TEC), el estado del paciente durante la anestesia y en su caso las eventualidades ocurridas a los pacientes, anexando dichos formatos en el expediente clínico del paciente. Realizar, el médico anestesiólogo, las dos evaluaciones pre-anestésicas de los pacientes, para realizar el procedimiento de Terapia Eléctrica (TEC); la que se registra en el Formato de evaluación anestésica y Registro de Terapia Eléctrica (TEC) y la que se realiza momentos antes de iniciar el procedimiento de anestesia que se documenta en el Formato Hoja de Registro de Anestesia (TEC), documentando los formatos en el expediente clínico. Realizar, el médico anestesiólogo, la valoración pre-anestésica de los pacientes que requieran la aplicación del procedimiento de Terapia Eléctrica (TEC), registrando el riesgo anestésico en el Formato Valoración Anestésica. No se realizará el procedimiento de anestesia sin la valoración Anestésica para pacientes que requieran TEC, en cumplimiento con la Norma Oficial Mexicana NOM-006-SSA Para la práctica de la anestesiología.

98 3. Procedimiento para el manejo del paciente en terapia eléctrica. Hoja: 8 de 32 Realizar, el médico anestesiólogo, la valoración Anestésica pre-anestésica de los pacientes que por su condición médica requieran aplicación de anestesia para estudios de imágenes cerebrales, consignando los resultados en el formato Valoración Anestésica. Sin excepción de pacientes, todos deberán ser valorados preanestésicamente. Instruir al médico residente de primer año para que entregue la solicitud de valoración de anestesia, al médico anestesiólogo junto con el expediente clínico del paciente. Instruir al personal médico adscrito para que el personal médico residente elabore el Formato solicitud de valoración de anestesia, que consta de: nombre del paciente, número de expediente, diagnóstico psiquiátrico, resumen con otros diagnósticos de condición médica, antecedentes personales patológicos y no patológicos relevantes que puedan interferir con la anestesia, con la TEC, o con la realización de estudio de imagen cerebral, alergia a fármacos, tratamiento actual. La solicitud debe contar con el nombre, número de cédula profesional y firma del médico psiquiatra adscrito y del médico residente de primer año. Recabar, el médico anestesiólogo, el Formato Consentimiento informado para la realización del procedimiento de anestesia para recibir terapia eléctrica (TEC), de los pacientes que serán sometidos al procedimiento de Terapia Eléctrica (TEC) bajo anestesia, donde se consigna que el paciente y el familiar responsable autorizan y quedan enterados de los objetivos y beneficios del procedimiento a llevarse a cabo, los riesgos implícitos en el mismo; anexando el formato en el expediente clínico firmado por el médico, el paciente y dos testigos. Informar, el médico anestesiólogo, Sobre el Procedimiento en la terapia eléctrica (TEC) bajo anestesia general, en el cual, se requiere colocar en una vena del antebrazo del paciente una aguja y un equipo de venoclisis (un suero), para la administración de un medicamento anestésico (propofol o tiopental sódico), un relajante muscular (succinilcolina) y un medicamento colinérgico (atropina) para disminuir la producción de secreciones (saliva). Registrar, el médico anestesiólogo, en el Formato Hoja de Registro de Anestesia, el nombre químico del medicamento, la dosis, el horario y la vía de administración, con letra legible y sin tachaduras y/o enmendaduras, documentando el formato en el expediente clínico. Llevar a cabo, el médico anestesiólogo, el siguiente procedimiento para la aplicación de la anestesia: 1. Administrar intravenosa (I. V.) como primer fármaco de 0.1mg de sulfato de atropina por cada 10 Kg de peso corporal, en forma lenta y diluida. 2. Administrar intravenosa (I. V.) después de 5 minutos, en forma lenta y diluido 0.25% de tiopental sódico en una dosis de 2 a 3 mg/kg de peso. Esperar dos minutos a que el paciente esté anestesiado. 3. Ventilar en dicho periodo al paciente en forma asistida con oxígeno al 100% y a un promedio de 8 a 10 litros por minuto, por medio de una mascarilla conectada a un circuito Bain. 4. Administrar I.V. de succinilcolina, a una dosis promedio de 1 a 2 mg por kg de peso, en forma lenta. 5. Esperar 2 minutos aproximadamente, para ventilar totalmente en forma controlada. 6. Informar al médico responsable que puede dar inicio al procedimiento de TEC o estudio de gabinete bajo sedación según se requiera. Vigilar y registrar, el médico anestesiólogo, para el caso de Terapia Eléctrica (TEC), en el Formato Registro de Terapia Eléctrica (TEC), el estado del paciente inducido al procedimiento de anestesia, para identificar los signos de alarma que requieran atención inmediata, anexando el formato al expediente clínico del paciente. Evaluar, el médico anestesiólogo, al paciente en el área de recuperación hasta la estabilización post-tec, consignando en el formato Nota Post-anestésica, la cantidad de medicamentos

99 3. Procedimiento para el manejo del paciente en terapia eléctrica. Hoja: 9 de 32 utilizados durante el procedimiento, la duración de la anestesia, incidentes y accidentes atribuibles a la anestesia, la calificación ALDRETE y el tratamiento inmediato para el paciente al salir del procedimiento, anexando el formato al expediente clínico del paciente. Documentar, el médico anestesiólogo, en el Formato Hoja de Registro de Anestesia, que se integra al expediente clínico, la hora en que finaliza el procedimiento de anestesia, con el objetivo de comenzar a brindar los cuidados post-anestésicos que implican la vigilancia de la homeostasis del paciente durante la recuperación de la anestesia. Instruir, el médico anestesiólogo, al personal de enfermería a que traslade al paciente después de la realización de estudios de imágenes bajo anestesia y los cuidados post-anestésicos, a su habitación, donde su cuidador deberá permanecer con él hasta su total recuperación, vigilando que no ingiera alimentos o bebidas durante por lo menos dos horas y treinta minutos. Evaluar, el médico anestesiólogo, para el caso de pacientes de consulta externa o usuarios externos, el alta de los estudios de gabinete bajo anestesia, cuando el paciente se encuentre estabilizado después del periodo de recuperación post-anestésica. Registrar, el médico anestesiólogo, la hora de inicio y terminación de la anestesia, en el Formato Hoja de Registro de Anestesia, así como la hora de llegada al área de recuperación y la hora de alta, para integrarlas en el expediente clínico del paciente, con el propósito de efectuar un control efectivo durante la anestesia y en el periodo de recuperación postanestésica. Trasladar al paciente al área de recuperación y vigilar hasta la estabilización de signos vitales y estado de conciencia. Proporcionar, el personal de salud de la, los cuidados postanestésicos al paciente en el área de recuperación de TEC, manteniendo al paciente en observación, hasta la estabilización de los signos vitales y estado de conciencia y hasta que el médico anestesiólogo instruya su traslado a su habitación. El establece normas de comportamiento que habrán de observarse en el trato con la/el paciente, entre compañeros/as de trabajo, con las/los proveedores y con el público en general, está diseñado para guiar la conducta del personal en cuanto a la calidad de la atención médica y al cumplimiento adecuado de sus funciones, siendo una herramienta que permite tener mejor conocimiento de las directrices en materia de conducta ética. Observar el personal de salud del Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz, una conducta de respeto a los Derechos Humanos del Paciente Psiquiátrico a los principios establecidos en la Declaración de Lisboa Asociación Mundial sobre Derechos del Paciente y a la Ley General de Salud y su Reglamento. 3.1 La será responsable de: POLITICAS DEL PROCEDIMIENTO Instruir al personal médico y de enfermería que en el Instituto Nacional de Psiquiatría no se cuenta con quirófano, por lo que se lleva a cabo la administración de anestesia para aplicación de Terapia Eléctrica en el área de TEC y para realizar estudios de imagen cerebral cuando el paciente no coopera en el área de imágenes cerebrales. Identificar y difundir al personal de salud que el área de Terapia Eléctrica deberá considerarse como un servicio de Alto Riesgo. Instruir al personal médico adscrito, residente, medico anestesiólogo y de enfermería que verifique previo a la aplicación del TEC el funcionamiento de los aparatos del área de TEC, según su competencia. Identificar y difundir al personal de salud que los medicamentos considerados de alto riesgo en el área de hospitalización, son los electrolitos séricos mismos que únicamente se encuentran

100 3. Procedimiento para el manejo del paciente en terapia eléctrica. Hoja: 10 de 32 perfectamente identificados en los tres carros rojos disponibles en las siguientes áreas: Área de Atención Psiquiátrica Continúa, Área de Terapia Eléctrica, Área de Tratamientos III, la indicación de aplicar estos medicamentos al paciente, es competencia del personal médico y su aplicación al personal de enfermería, apegándose a los lineamientos de los 8 correctos. Proporcionar trato respetuoso y digno de acuerdo a la ética médica. Cumplir con los estándares establecidos para la atención de pacientes hospitalizados. Asegurar la disponibilidad de médico especialista en anestesiología, con cédula de especialista y certificación vigente por el Consejo de Anestesiología, con experiencia en la administración de anestesia para la aplicación de TEC. Asignar un médico anestesiólogo calificado que cuente con las capacidades, habilidades y competencias suficientes en materia de psiquiatría y salud mental, como médico responsable de vigilar y supervisar la atención y manejo por parte de los médicos residentes a las distintas fases de atención del paciente. Solicitar al médico anestesiólogo que se identifique como médico responsable de la atención del paciente y presentarse con el personal de salud, el paciente y su familiar, con el propósito de asumir la responsabilidad en las diferentes fases de la atención del paciente, documentando las mismas en el expediente clínico. Asegurar que el médico especialista en anestesiología es el único autorizado para administrar la anestesia para la aplicación TEC. Supervisar que todo el personal conozca, respete y difunda los derechos de los pacientes. Para la difusión de los mismos en la Hospital y APC se encuentran a la vista de todos los usuarios externos acrílicos que muestran Los Derechos de los Pacientes. Instruir a personal médico adscrito, al personal médico residente, al médico especialista en anestesiología y al personal de enfermería a conocer, a difundir y llevar a cabo permanentemente las 6 Metas Internacionales de Seguridad del Paciente: 1. Identificar correctamente a los pacientes. 2. Mejorar la comunicación efectiva. 3. Mejorar la seguridad de los medicamentos de alto riesgo. 4. Garantizar la administración de anestesia para la aplicación de terapia eléctrica (TEC) en el lugar correcto, con el procedimiento correcto y en el paciente correcto. 5. Reducir el riesgo de infecciones asociadas con la atención médica. Campaña permanente de lavado de manos y cinco momentos. 6. Reducir el riesgo de daño al paciente por causa de caídas. Instruir al personal médico adscrito, al personal médico residente y al personal de enfermería a conocer, identificar, informar de manera inmediata y registrar por escrito todos los eventos centinela, eventos adversos y cuasi fallas que puedan presentarse en la atención de los pacientes hospitalizados. Instruir al Servicio de Enfermería para realizar el registro de los eventos adversos, entregando reporte mensual de los mismos a la Hospital, para tomar las medidas correspondientes para prevenirlos. Asegurar la disponibilidad del servicio de Terapia Eléctrica (TEC) a pacientes que lo ameritan en el Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz. Verificar que la Terapia Eléctrica (TEC) se proporcione a aquellos pacientes hospitalizados del Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz, que por su padecimiento así lo requieran. Determinar el número de sesiones de TEC que recibirá el paciente, el promedio es de 10 con un rango habitual de 8 a 12 sesiones en un internamiento.

101 3. Procedimiento para el manejo del paciente en terapia eléctrica. Hoja: 11 de 32 Instruir que los TEC deberán aplicarse tres veces a la semana lunes, miércoles y viernes, en horario matutino. Proporcionar TEC de mantenimiento a los pacientes que habiendo egresado del Servicio de Hospital así lo ameriten, de acuerdo a lo determinado por el médico adscrito. Proporcionar en forma excepcional Terapia Eléctrica a pacientes externos, ambulatorios no hospitalizados. Instruir al personal a elaborar los documentos que integran el expediente clínico de acuerdo a la Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA del expediente clínico. Instruir al personal médico adscrito para que el médico residente de primer año elabore el formato INPDSCEC Nota de Evolución correspondiente en la que se especifica el motivo por el que el médico adscrito considera que el paciente requiere de terapia eléctrica, de acuerdo al diagnóstico y a la evolución del paciente. Instruir al personal médico adscrito para que el médico residente de primer año elabore el formato INPDSCEC Indicaciones Médicas correspondientes especificando que el paciente pasa a TEC. Instruir al personal médico adscrito para que el médico residente de primer año informe al paciente y al familiar de la razón de la aplicación de TEC, en qué consiste la TEC, cuáles son sus beneficios, riesgos, y efectos secundarios. Instruir al personal médico adscrito para que el médico residente de primer año recabe en el formato INPDSCEC Consentimiento Informado para Terapia Eléctrica las firmas del paciente, el familiar responsable, el médico psiquiatra adscrito del Servicio de Hospital que indica la TEC, el médico especialista en anestesiología, la subdirección de hospital en donde se precisan los objetivos y procedimientos a llevarse a cabo y los riesgos implícitos en los mismos, dicho documento se adjunte al expediente clínico. Instruir al personal médico psiquiatra adscrito, personal médico residente y médico especialista en anestesiología para que verifiquen que todo paciente que reciba TEC cuente con resultados de estudios en el expediente clínico de laboratorio con una vigencia no mayor de un mes (biometría hemática, química sanguínea, perfil tiroideo básico, examen general de orina y prueba de embarazo) y de gabinete con una vigencia no mayor de un año en caso de reportarse normal (resonancia magnética o tomografía axial computarizada de cráneo, mapeo cerebral o electroencefalograma, electrocardiograma y radiografía de tórax). Instruir al médico especialista en anestesiología para que elabore el formato INPDSCEC Solicitud de Valoración Anestésica en todo paciente que va a recibir TEC. La valoración anestésica puede realizarse el mismo día que el paciente va a iniciar su primer TEC, siempre y cuando se cubran los requisitos correspondientes. Supervisar que la Terapia Eléctrica se realice únicamente cuando se cubran todos los requisitos médicos y administrativos establecidos por la Institución. Instruir al personal médico adscrito para que el médico residente de primer año elabore el formato INPDSCEC Nota de Evolución correspondiente en el expediente clínico dejando constancia de que el paciente cubre todos los requisitos médicos y administrativos establecidos por la Institución para recibir TEC. Instruir a los médicos residentes de tercer año de guardia y el responsable de turno nocturno de enfermería para que revisen los expedientes clínicos de los pacientes que vayan a recibir la primera sesión de TEC al día siguiente para corroborar que se cumplen todos los requisitos médicos y administrativos, de NO ser así NO se procederá a aplicar la TEC. Instruir al personal médico adscrito para que el médico residente de primer año informe al paciente y al familiar que el familiar responsable deberá estar presente los días en que se aplique la Terapia Eléctrica al paciente, deberá permanecer en la sala de espera fuera del área

102 3. Procedimiento para el manejo del paciente en terapia eléctrica. Hoja: 12 de 32 de TEC hasta el final del procedimiento. Posteriormente el familiar responsable deberá permanecer con el paciente en su habitación hasta su total recuperación, aproximadamente 2 horas 30 minutos después del TEC. Instruir al personal médico que identifique con precisión al paciente solicitándole proporcione dos identificadores que son su nombre completo y fecha de nacimiento. Verificar que los datos que el paciente proporciona, correspondan a los plasmados en el expediente clínico y en el brazalete que el paciente debe portar. 0 Instruir al personal médico y de enfermería que NO se lleve a cabo el procedimiento si el paciente no porta su brazalete de identificación. Instruir al personal médico, que si como efecto secundario del TEC el paciente cursa con dolor de cabeza, se aplicara la escala análoga visual, se hará una evaluación del mismo con semiología de sitio, intensidad, si existen síntomas asociados, y se indicará un manejo racional de analgésico, apegándose a las guías universales de dolor. Instruir al personal de salud en el área de TEC para que cumpla con las recomendaciones determinadas por el Comité de Detección y control de las Infecciones Nosocomiales (CODECIN), las cuales son: a) Llevar a cabo permanente la Campaña está en tus manos b) Detectar y controlar las infecciones nosocomiales. c) Realizar búsqueda intencionada de casos de infecciones nosocomiales. d) Identificar y disminuir los riesgos de contraer y transmitir infecciones entre los pacientes y personal propio. e) Detectar, registrar, atender y reportar las infecciones adquiridas en la comunidad más comunes: gastrointestinales, respiratorias, urinarias, dermatológicas, en heridas y por dispositivos invasivos. f) Llevar a cabo las precauciones de barrera y procedimientos de aislamiento que protegen a los pacientes (sobre todo inmunodeprimidos) personal, contra las enfermedades contagiosas. g) Aplicar correctamente las técnicas universales. Instruir al personal de salud en el área de TEC para que cumpla con las siguientes recomendaciones determinadas en caso de pacientes que cursan con infección o inmunodeprimidos: a) Cumplir con el manejo de los RPBI (residuos peligros, biológico, infeccioso) depositando en los contenedores de bolsa roja para tal efecto, localizados en cada una de las áreas. b) Que el personal médico informe al personal de TEC, (anestesiólogo y personal de enfermería), en el caso de que el paciente al que se va administrar el TEC, curse con infección o sea inmunodeprimido. Instruir al personal médico y de enfermería que todo paciente que reciba TEC, debe contar con su propio circuito anestésico reusable, cánula de Gedel reusable y mordedera reusable, que serán de uso exclusivo del mismo paciente en todas las sesiones de TEC aplicadas. El personal de enfermería realizará la limpieza y desinfección del material reusable mencionado con alkazime y almacenaje en bolsa de plástico de estos dispositivos, etiquetado con nombre y fecha de nacimiento del paciente, la fecha en que se inicio el uso de los dispositivos y observaciones, de acuerdo al Manual de Procedimientos Técnicos de Enfermería. Verificar el aseo y desinfección con alkazime de cada paciente por separado de dicho material por parte del área de enfermería. Instruir al personal médico y al personal de enfermería en el área de TEC que en caso de que el material y dispositivos reusables presenten desgaste o quebraduras, se desechen y se utilice material y/o dispositivos nuevos.

103 3. Procedimiento para el manejo del paciente en terapia eléctrica. Hoja: 13 de 32 Instruir al personal médico y de enfermería para que determine el riesgo por daño de caídas de los pacientes. Instruir al personal médico y de enfermería que en el caso de que los medicamentos generen efectos secundarios sobre el estado de consciencia, la presión arterial, el equilibrio, y coordinación psicomotora del paciente, el médico informe y de indicaciones a la enfermera, que se requiere el uso de barandales en la cama, sujeción, traslado en silla de ruedas. Instruir a todo el personal que en el caso de que el paciente haya sufrido una caída, deberá ser examinado físicamente por el personal médico, si el caso lo requiere se solicitaran radiografías del sitio de la lesión y estudios de laboratorio y de gabinete que se requieran, se proporcionará el manejo correspondiente y se indicarán los medicamentos necesarios analgésicos/antiinflamatorios. Instruir a todo el personal que en el caso de que el paciente haya sufrido una caída y estuviera acompañado por un cuidador se informará a éste del incidente, de los hallazgos de la exploración, resultados de estudios (si los hubiere) y manejo. Instruir a todo el personal que en el caso de que el paciente haya sufrido una caída si no contara con cuidador el personal de trabajo social se comunicará con familiar del paciente para informarle del incidente y solicitar que acuda para informarle de de los hallazgos de la exploración, resultados de estudios (si los hubiere) y manejo. Instruir a todo el personal para que en caso necesario reevaluar a los pacientes que por su condición médica así lo requieran a fin de realizar las intervenciones tendientes a reducir la probabilidad de caídas. Instruir a todo el personal que en el caso de que trabajo social no pueda contactar con el familiar se informará a éste en cuanto se presente al servicio de hospital del evento adverso sucedido, de los hallazgos de la exploración, resultados de estudios (si los hubiere) y manejo. Instruir al personal médico para que registre el evento adverso el formato INPDSCEC Nota de Evolución correspondiente en el expediente clínico del paciente, describiendo el mismo, los hallazgos de la exploración, resultados de estudios (si los hubiere) y manejo. Instruir al personal de enfermería que elabore y entregue semanalmente a la Hospital reporte de caídas. 3.2 La a través del personal Médico Adscrito será responsable de: POLITICAS DEL PROCEDIMIENTO Verificar que todo paciente que reciba TEC cuente con su propio circuito anestésico reusable, cánula de Gedel y mordedera, que serán de uso exclusivo del mismo paciente en todas las sesiones de TEC aplicadas. Verificar que el personal de salud en el área de TEC cumpla con las recomendaciones determinadas por el Comité de Detección y control de las Infecciones Nosocomiales (CODECIN), las cuales son: Llevar a cabo permanente la Campaña está en tus manos Detectar y controlar las infecciones nosocomiales. Realizar búsqueda intencionada de casos de infecciones nosocomiales. Identificar y disminuir los riesgos de contraer y transmitir infecciones entre los pacientes y personal propio. Detectar, registrar, atender y reportar las infecciones adquiridas en la comunidad más comunes: gastrointestinales, respiratorias, urinarias, dermatológicas, en heridas y por dispositivos invasivos.

104 3. Procedimiento para el manejo del paciente en terapia eléctrica. Hoja: 14 de 32 Llevar a cabo las precauciones de barrera y procedimientos de aislamiento que protegen a los pacientes (sobre todo inmunodeprimidos) personal, contra las enfermedades contagiosas. Aplicar correctamente las técnicas universales. Verificar que el personal de salud en el área de TEC cumpla con las siguientes recomendaciones determinadas en caso de pacientes que cursan con infección o inmunodeprimidos: a) Cumplir con el manejo de los RPBI (residuos peligros, biológico, infeccioso) depositando en los contenedores de bolsa roja para tal efecto, localizados en cada una de las áreas. b) Que el personal médico informe al personal de TEC, (anestesiólogo y personal de enfermería), en el caso de que el paciente al que se va administrar el TEC, curse con infección o sea inmunodeprimido. Verificar el personal médico y de enfermería que todo paciente que reciba TEC, cuente con su propio circuito anestésico reusable, cánula de Gedel reusable y mordedera reusable, que serán de uso exclusivo del mismo paciente en todas las sesiones de TEC aplicadas. Verificar que el personal de enfermería lleve a cabo la limpieza y desinfección del material reusable mencionado con alkazime y almacenaje en bolsa de plástico de estos dispositivos, etiquetado con nombre y fecha de nacimiento del paciente, la fecha en que se inicio el uso de los dispositivos y observaciones, de acuerdo al Manual de Procedimientos Técnicos de Enfermería. Verificar el aseo y desinfección con alkazime de cada paciente por separado de dicho material por parte del área de enfermería. Verificar el personal médico y el personal de enfermería en el área de TEC que en caso de que el material y dispositivos reusables presenten desgaste o quebraduras, se desechen y se utilice material y/o dispositivos nuevos. Verificar que todo el personal médico y de enfermería en el área de TEC para que cumpla con las medidas establecidas en el Programa de Prevención de Caídas. Verificar que el médico residente de primer año informe al paciente y al familiar que el familiar responsable deberá estar presente los días en que se aplique la Terapia Eléctrica al paciente, deberá permanecer en la sala de espera fuera del área de TEC hasta el final del procedimiento. Posteriormente el familiar responsable deberá permanecer con el paciente en su habitación hasta su total recuperación, aproximadamente 2 horas 30 minutos después de la TEC. Instruir al médico anestesiólogo para que verifique que en el expediente clínico del paciente se encuentra debidamente requisitado el formato INPDSCEC Consentimiento Informado para Terapia Eléctrica, con nombre y firma del paciente, nombre y firma del familiar responsable, nombre, firma y cédula profesional del médico psiquiatra adscrito que propone la TEC, nombre, firma y cédula profesional del médico psiquiatra a cargo de la Hospital y nombre, firma y cédula profesional del médico anestesiólogo. Verificar que el médico especialista en anestesiología elabore el formato INPDSCEC de Valoración Anestésica en todo paciente que va a recibir TEC. La valoración anestésica puede realizarse el mismo día que el paciente va a iniciar su primer TEC, siempre y cuando se cubran los requisitos correspondientes. Verificar que el médico especialista en anestesiología requisite el formato INPDSCEC Consentimieno Informado de Sedación/Anestesia para TEC y que recabe la firma del paciente y del familiar responsable e informe al paciente y al familiar que se trata de una anestesia general de corta duración, los riesgos y los efectos secundarios de la misma. Verificar que la Terapia Eléctrica se realice únicamente cuando se cubran todos los requisitos médicos y administrativos establecidos por la Institución.

105 3. Procedimiento para el manejo del paciente en terapia eléctrica. Hoja: 15 de 32 Verificar que el médico residente de primer año elabore nota en el expediente clínico dejando constancia de que el paciente cubre todos los requisitos médicos y administrativos establecidos por la Institución para recibir TEC. Verificar que el médico residente de primer año informe y explique al paciente y/o su familiar responsable sobre el procedimiento de Terapia eléctrica, sobre los estudios de gabinete que requieran de consentimiento informado y sobre el procedimiento de sedación cuando este aplique, con el propósito de que el paciente y/o su familiar responsable estén debidamente informados sobre los procedimientos a llevarse a cabo. Verificar que el médico residente de primer año recabe en el formato INPDSCEC Consentimiento Informado para Terapia Eléctrica las firmas del paciente, el familiar responsable, el médico psiquiatra adscrito del Servicio de Hospital que indica la TEC, el médico especialista en anestesiología, la subdirección de hospital, en donde se precisan los objetivos y procedimientos a llevarse a cabo y los riesgos implícitos en los mismos, resguardándolo debidamente en el expediente clínico del paciente. Verificar que todo paciente que reciba TEC cuente con resultados de estudios en el expediente clínico de laboratorio con una vigencia no mayor de un mes (biometría hemática, química sanguínea, perfil tiroideo básico, examen general de orina y prueba de embarazo) y de gabinete con una vigencia no mayor de un año en caso de reportarse normal (resonancia magnética o tomografía axial computarizada de cráneo, mapeo cerebral o electroencefalograma, electrocardiograma y radiografía de tórax). Instruir al personal médico residente y médico anestesiólogo para que verifiquen que todo paciente que reciba TEC cuente con valoración de medicina interna solicitando que se especifique la clasificación del riesgo cardiovascular (Goldman y Caldera), respiratorio y tromboembólico. Determinar el número de sesiones de TEC que recibirá el paciente, el promedio es de 10 con un rango habitual de 8 a 12 sesiones en un internamiento. Supervisar la frecuencia con la que se proporcionará la TEC. Por lo regular 3 veces por semana: lunes, miércoles y viernes, en horario matutino entre 7 y 8 de la mañana. Verificar que el médico residente de primer año elabore el formato INPDSCEC Nota de Evolución correspondiente en la que se especifica el motivo por el que el médico adscrito considera que el paciente requiere de terapia eléctrica de acuerdo al diagnóstico y a la evolución del paciente. Verificar que el médico residente de primer año registre en el formato INPDSCEC de Indicaciones Médicas, las especificaciones de que el paciente pasa a TEC. Verificar que el médico residente de primer año informe al paciente y al familiar de la razón de la aplicación de TEC, en qué consiste la TEC, cuáles son sus beneficios, riesgos, y efectos secundarios. Verificar que el personal médico residente, medico anestesiólogo y de enfermería corrobore el funcionamiento de los aparatos del área de TEC, según su competencia. Identificar que los medicamentos considerados de alto riesgo en el área de hospitalización, son los electrolitos séricos mismos que únicamente se encuentran perfectamente identificados en los tres carros rojos disponibles en las siguientes áreas: Área de Atención Psiquiátrica Continúa, Área de Terapia Eléctrica, Área de Tratamientos III, la indicación de aplicar estos medicamentos al paciente, es competencia del personal médico y su aplicación al personal de enfermería, apegándose a los lineamientos de los 8 correctos. Supervisar que todo el personal conozca, respete y difunda los derechos de los pacientes. Para la difusión de los mismos en la Hospital y APC se encuentran a la vista de todos los usuarios externos acrílicos que muestran Los Derechos de los Pacientes.

106 3. Procedimiento para el manejo del paciente en terapia eléctrica. Hoja: 16 de 32 Aplicar los siguientes criterios para indicar el TEC, o determinar la finalización del mismo: Para la indicación e inicio del tratamiento: a) De acuerdo al diagnóstico y la evolución del paciente el médico determina la necesidad del procedimiento de TEC y el número de sesiones a aplicar. b) Consentimiento informado por parte del paciente y del familiar para recibir TEC y para recibir sedación. c) Estudios de laboratorio y gabinete estipulados: perfil completo de laboratorio, perfil tiroideo, electrocardiograma, radiografía de tórax, mapeo cerebral/electroencefalograma, imagen cerebral. d) Valoración de medicina interna. e) Valoración del médico anestesiólogo. Para la indicación de finalización del TEC: a) De acuerdo al diagnostico y la evolución del paciente el médico determina la finalización de las sesiones. Para la aplicación por sesiones de TEC, se deberá tomar en consideración: a) Por cada sesión que se aplique de TEC, el paciente debe encontrarse en ayuno total, con colocación de venoclisis y valoración preanestesica. b) Por cada sesión que se aplique de TEC, el paciente deberá contar con valoración trans anestésica y post anestésica. c) El médico anestesiólogo determinará en qué momento el paciente puede ser trasladado del área de recuperación a su habitación. Determinar de acuerdo al diagnóstico y a la evolución del cuadro clínico si un paciente requiere de manejo con Terapia Eléctrica (TEC). Verificar que los médicos residentes de tercer año de guardia y el responsable de turno nocturno de enfermería para que revisen los expedientes clínicos de los pacientes que vayan a recibir la primera sesión de TEC al día siguiente para corroborar que se cumplen todos los requisitos médicos y administrativos, de NO ser así NO se procederá a aplicar la TEC. 3.3 La a través del personal Médico Residente de primer y tercer año que estén rotando en el servicio de hospital será responsable de: POLITICAS DEL PROCEDIMIENTO Verificar el buen funcionamiento del aparato de TEC, previo a al aplicación de la terapia eléctrica. Conocer y aplicar las políticas y procedimientos descritos en el Plan de Medicación Institucional, a fin de garantizar la correcta y puntual administración de los medicamentos a los pacientes. Identificar que los medicamentos considerados de alto riesgo en el área de hospitalización, son los electrolitos séricos mismos que únicamente se encuentran perfectamente identificados en los tres carros rojos disponibles en las siguientes áreas: Área de Atención Psiquiátrica Continúa, Área de Terapia Eléctrica, Área de Tratamientos III, la indicación de aplicar estos medicamentos al paciente, es competencia del personal médico y su aplicación al personal de enfermería, apegándose a los lineamientos de los 8 correctos. Proporcionar trato respetuoso y digno de acuerdo a la ética médica. Cumplir con los estándares establecidos para la atención de pacientes hospitalizados. Elaborar los documentos que integran el expediente clínico de acuerdo a la Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA del expediente clínico.

107 3. Procedimiento para el manejo del paciente en terapia eléctrica. Hoja: 17 de 32 Especificar en el formato INPDSCEC Nota de Evolución correspondiente el motivo por el que el paciente requiere de terapia eléctrica, de acuerdo al diagnóstico y a la evolución del paciente y a la valoración del médico adscrito. Informar al paciente y al familiar el número de sesiones de TEC que recibirá el paciente de acuerdo a la indicación del médico adscrito. El promedio es de 10 con un rango habitual de 8 a 12 sesiones en un internamiento. Informar al paciente y al familiar la frecuencia con la que se proporcionará la TEC. Por lo regular 3 veces por semana: lunes, miércoles y viernes, en horario matutino entre 7 y 8 de la mañana. Elaborar el formato INPDSCEC Nota de Evolución correspondiente en la que se especifica el motivo por el que el médico adscrito considera que el paciente requiere de terapia eléctrica, de acuerdo al diagnóstico y a la evolución del paciente. Elaborar el formato INPDSCEC de Indicaciones Médicas correspondientes especificando que el paciente pasa a TEC. Informar al paciente y al familiar de la razón de la aplicación de TEC, en qué consiste la TEC, cuáles son sus beneficios, riesgos, y efectos secundarios. Recabar en el formato INPDSCEC Consentimiento Informado para Terapia Eléctrica las firmas del paciente, el familiar responsable, el médico psiquiatra adscrito del Servicio de Hospital que indica la TEC, el médico especialista en anestesiología, la subdirección, en donde se precisan los objetivos y procedimientos a llevarse a cabo y los riesgos implícitos en los mismos dicho documento se adjunte al expediente clínico. Solicitar, recabar y anexar al expediente clínico de todo paciente que reciba TEC los resultados de estudios de laboratorio con una vigencia no mayor de un mes (biometría hemática, química sanguínea, perfil tiroideo básico, examen general de orina y prueba de embarazo) y de gabinete con una vigencia no mayor de un año en caso de reportarse normal (resonancia magnética o tomografía axial computarizada de cráneo, mapeo cerebral o electroencefalograma, electrocardiograma y radiografía de tórax). Solicitar, recabar y anexar al expediente clínico de todo paciente que reciba TEC la valoración de medicina interna y la valoración anestésica y contando con el visto bueno en ambas. Contar con el formato INPDSCEC Valoración Anestésica en todo paciente que va a recibir TEC. La valoración anestésica puede realizarse el mismo día que el paciente va a iniciar su primer TEC, siempre y cuando se cubran los requisitos correspondientes. Suspender los siguientes medicamentos en las indicaciones médicas: Carbonato de litio 72 horas antes de iniciar la TEC. Antidepresivos tricíclicos 72 horas antes. Anticonvulsivantes 24 horas antes. Benzodiazepinas (lorazepam) 24 horas antes. Ajustar dosis de antipsicóticos y de antidepresivos inhibidores de recaptura de serotonina. Elaborar nota en el expediente clínico dejando constancia de que el paciente cubre todos los requisitos médicos y administrativos establecidos por la Institución para recibir TEC. Informar al paciente y al familiar que el familiar responsable deberá estar presente los días en que se aplique la Terapia Eléctrica al paciente, deberá permanecer en la sala de espera fuera del área de TEC hasta el final del procedimiento. Posteriormente el familiar responsable deberá permanecer con el paciente en su habitación hasta su total recuperación, aproximadamente 2 horas 30 minutos después de la TEC. Aplicar las sesiones de TEC al paciente, siendo en un rango habitual de 8 a 12 por internamiento, tres veces a la semana lunes, miércoles y viernes, en horario matutino.

108 3. Procedimiento para el manejo del paciente en terapia eléctrica. Hoja: 18 de 32 Programar la fecha y hora en que se aplicará la TEC al paciente, informando al anestesiólogo y al personal de enfermería y anotando la programación en pizarrón para tal fin en el área de TEC. Anotar en el formato INPDSCEC de Indicaciones Médicas: indicación de TEC, indicación de ayuno total, indicación de colocación de solución fisiológica intravenosa de 250 ml. para mantener vena permeable. Verificar que el familiar responsable permanezca en la sala de espera del área de TEC desde el inicio hasta el final del procedimiento. Supervisar que el personal de enfermería administre los medicamentos de acuerdo a los protocolos universales de procedimientos invasivos. Adoptar las medidas para evitar la transmisión de padecimientos infecciosos al paciente o de éste a otros pacientes o a personal médico y paramédico. Uso de materiales desinfectados o estériles. Portar gorro, cubreboca y guantes durante el procedimiento. Verificar con precisión la identidad del paciente, previo a la aplicación del procedimiento, solicitándole proporcione dos identificadores que son su nombre completo y fecha de nacimiento. Verificar que los datos que el paciente proporciona, correspondan a los plasmados en el expediente clínico y en el brazalete que el paciente debe portar. Verificar que NO se lleve a cabo el procedimiento si el paciente no porta su brazalete de identificación. Verificar que todo paciente que reciba TEC, cuente con su propio circuito anestésico reusable, cánula de Gedel y mordedera, que serán de uso exclusivo del mismo paciente en todas las sesiones de TEC aplicadas. Verificar que el personal de enfermería lleve a cabo la limpieza y desinfección del material reusable mencionado con alkazime y almacenaje en bolsa de plástico de estos dispositivos, etiquetado con nombre y fecha de nacimiento del paciente, la fecha en que se inicio el uso de los dispositivos y observaciones, de acuerdo al Manual de Procedimientos Técnicos de Enfermería. Verificar el aseo y desinfección con alkazime de cada paciente por separado de dicho material por parte del área de enfermería. Verificar el personal médico y el personal de enfermería en el área de TEC que en caso de que el material y dispositivos reusables presenten desgaste o quebraduras, se desechen y se utilice material y/o dispositivos nuevos. Preparar al paciente limpiando con acetona su frente, colocando electrodos en forma bilateral o en su caso en forma unilateral en el hemisferio no dominante. Preparar equipo conectando cables del aparato de TEC a los electrodos, verificar variables eléctricas en el aparato. Aplicar la descarga. Registrar procedimiento en libreta de TEC. Registrar el procedimiento en el expediente del paciente en formato INPDSCEC de Registro de Terapia Eléctrica Registrar Nota de TEC en el formato INPDSCEC Notas de Evolución en el expediente clínico del paciente. Registrar bajo la supervisión del médico anestesiólogo en el formato INPDSCEC Nota de Evolución descripción de la recuperación del paciente 15 a 30 minutos después de aplicada la TEC, consignando estado de conciencia, signos vitales e incidentes si los hubiera.

109 3. Procedimiento para el manejo del paciente en terapia eléctrica. Hoja: 19 de 32 Consignar descripción de la recuperación de TEC en el formato INPDSCEC Nota de Evolución en el expediente clínico del paciente, con el visto bueno del médico anestesiólogo que el paciente está en condiciones de ser llevado en silla de ruedas a su habitación. Desechar todo residuo peligroso biológico infeccioso (RPBI) únicamente en los depósitos correspondientes. Cumplir con las recomendaciones establecidas en la Plan de Infecciones Nosocomiales, de entre las cuales se encuentran: a) Llevar a cabo permanente la Campaña está en tus manos. b) Detectar y controlar las infecciones nosocomiales. c) Realizar búsqueda intencionada de casos de infecciones nosocomiales. d) Identificar y disminuir los riesgos de contraer y transmitir infecciones entre los pacientes y personal propio. e) Detectar, registrar, atender y reportar las infecciones adquiridas en la comunidad más comunes: gastrointestinales, respiratorias, urinarias, dermatológicas, en heridas y por dispositivos invasivos. f) Llevar a cabo las precauciones de barrera y procedimientos de aislamiento que protegen a los pacientes (sobre todo inmunodeprimidos) personal, contra las enfermedades contagiosas. g) Aplicar correctamente las técnicas universales. Cumplir con las siguientes recomendaciones determinadas en caso de pacientes que cursan con infección o inmunodeprimidos: a) Que el personal médico informe al personal de TEC, (anestesiólogo y personal de enfermería), en el caso de que el paciente al que se va administrar el TEC curse con infección o esté inmunodeprimido. b) Verificar que todo paciente que reciba TEC, cuente con su propio circuito anestésico reusable, cánula de Gedel y mordedera, que serán de uso exclusivo del mismo paciente en todas las sesiones de TEC aplicadas. c) Verificar que el personal de enfermería lleve a cabo la limpieza y desinfección del material reusable mencionado con alkazime y almacenaje en bolsa de plástico de estos dispositivos, etiquetado con nombre y fecha de nacimiento del paciente, la fecha en que se inicio el uso de los dispositivos y observaciones, de acuerdo al Manual de Procedimientos Técnicos de Enfermería. d) Verificar el aseo y desinfección con alkazime de cada paciente por separado de dicho material por parte del área de enfermería. e) Instruir al personal médico y al personal de enfermería en el área de TEC que en caso de que el material y dispositivos reusables presenten desgaste o quebraduras, se desechen y se utilice material y/o dispositivos nuevos. Cumplir con todas las medidas establecidas en el Programa de Prevención de Caídas. 3.4 La a través del Área de Enfermería de Hospitalización, será responsable: POLITICAS DEL PROCEDIMIENTO Proporcionar trato respetuoso y digno de acuerdo a la ética médica. Revisar indicación médica de inicio de tratamiento de terapia eléctrica verificando con el nombre del paciente, fecha de nacimiento, número de cama y tratamiento anotando en los registros clínicos de enfermería en la parte de observaciones paciente para TEC. Verificar que 24 horas antes de realizar el procedimiento el paciente cuente con la documentación requerida, y dejarlos en ayuno para ser valorado por el médico de anestesia en

110 3. Procedimiento para el manejo del paciente en terapia eléctrica. Hoja: 20 de 32 el área de TEC, en caso de que falte alguno de estos requisitos no se preparara al paciente para el procedimiento. Realizar el turno nocturno la preparación física del paciente hospitalizado, que se encuentre programado para recibir terapia eléctrica subsecuente (ayuno, canalización del paciente y colocar bata). Efectuar preparación del paciente: revisa indicación médica de TEC, autorización, consentimiento informado del procedimiento, valoraciones correspondientes (medicina interna, ayuno, se coloca bata, canalización de la vena de acuerdo a los protocolos universales de procedimientos invasivos y toma de signos vitales (vigilancia de presión arterial), elabora el formato INPDSCEC Registros de Enfermería en Pacientes que Reciben Terapia Eléctrica verifica que lleve brazalete de identificación. 3.5 La Subdirección Hospitalización a través del Médico Anestesiólogo será responsable de: POLITICAS DEL PROCEDIMIENTO Verificar el buen funcionamiento del equipo médico que ocupa, previo a la aplicación de la anestesia. Realizar justo antes de iniciar el procedimiento de Terapia eléctrica el protocolo universal que le corresponda, que consiste en: Proporcionar trato respetuoso y digno de acuerdo a la ética médica. Verificar que todo paciente que reciba TEC cuente con valoración de medicina interna solicitando que se especifique la clasificación del riesgo cardiovascular (Goldman y Caldera), respiratorio y tromboembólico. Verificar que en el expediente clínico del paciente se encuentra debidamente requisitado el consentimiento informado para terapia eléctrica, con nombre y firma del paciente, nombre y firma del familiar responsable, nombre, firma y cédula profesional del médico psiquiatra adscrito que propone la TEC, nombre, firma y cédula profesional del médico psiquiatra a cargo de la Hospital y nombre, firma y cédula profesional del médico anestesiólogo. Elaborar el formato INPDSCEC Valoración Anestésica recabando: antecedentes alérgicos, quirúrgicos, médicos, hipertensión, cardiopatía, problemas metabólicos, tumorales, hormonales, consumo de tabaco. Tratamiento farmacológico actual, medicamentos administrados en las últimas 24 horas, resultado del electrocardiograma, y sobre todo el riesgo anestésico; a fin de cumplir con el procedimiento correcto. La valoración anestésica puede realizarse el mismo día que el paciente va a iniciar su primer TEC, siempre y cuando se cubran los requisitos correspondientes. Realizar valoración preanestésica (PRETEC) inmediatamente previa al inicio de cada una de las sesiones de TEC y registrar nota preanestésica (PRETEC) en el expediente clínico. Aplicar la anestesia de la Terapia Eléctrica únicamente cuando se cubran todos los trámites médicos y administrativos establecidos por la Institución (formato INPDSCEC Consentimiento Informado para Terapia Eléctrica y formato INPDSCEC consentimiento informado para la aplicación de anestesia). Aplicar la anestesia para las sesiones de TEC al paciente, en promedio 10 sesiones, en un rango de 8 a 12 por internamiento. Aplicar la anestesia para el TEC al paciente tres veces a la semana lunes, miércoles y viernes en horario matutino. Verificar con precisión la identidad del paciente, previo a la aplicación del procedimiento, solicitándole proporcione dos identificadores que son su nombre completo y fecha de nacimiento. Verificar que los datos que el paciente proporciona, correspondan a los plasmados en el expediente clínico y en el brazalete que el paciente debe portar.

111 3. Procedimiento para el manejo del paciente en terapia eléctrica. Hoja: 21 de 32 Verificar que NO se aplique ningún medicamento ni se lleve a cabo el procedimiento si el paciente no porta su brazalete de identificación. Proceder a la reanimación cardio pulmonar, del paciente en caso de que presente paro cardio respiratorio, de acuerdo al procedimiento establecido por la American Heart Asociation. Determinar las indicaciones médicas, especificando nombre químico del medicamento, dosis, horario y vía de administración. Adoptar las medidas para evitar la transmisión de padecimientos infecciosos al paciente o de éste a otros pacientes o a personal médico y paramédico. Uso de materiales desinfectados o estériles. Supervisar que el personal de enfermería administre los medicamentos de acuerdo a los protocolos universales de procedimientos invasivos. Aplicar anestesia general de corta duración al paciente según corresponda. Otorgar en caso de que el paciente requiera la administración de un medicamento por vía oral o parenteral, la indicación en forma verbal a la enfermera, diciendo el nombre y edad del paciente, el nombre genérico completo del medicamento, dosis y vía de administración, en este caso nunca se deben usar abreviaturas de los nombres de los medicamentos. El anestesiólogo otorga la indicación verbalmente y la enfermera escucha, escribe, lee y confirma la indicación. Plasmar todas las indicaciones verbales otorgadas, en el formato INPDSCEC de Indicaciones Médicas por escrito con letra legible y sin tachaduras ni enmendaduras. Realizar cuidados postanestésicos que implican la vigilancia y cuidado de la homeostasis del paciente durante el proceso de recuperación de la anestesia. Registrar completamente el proceso de la anestesia en el expediente en el formato INPDSCEC Nota de Evolución correspondiente y en el formato INPDSCEC Hoja deregistro de Anestesia. Indicar en qué momento el paciente es dado de alta del área de recuperación de TEC, con firma de visto bueno (VoBo) en la nota de recuperación de TEC en el formato INPDSCEC Nota de Evolución que elabora el médico residente. Desechar todo residuo peligroso biológico infeccioso (RPBI) únicamente en los depósitos correspondientes. Cumplir con las recomendaciones las recomendaciones establecidas en la Plan de Infecciones Nosocomiales, de entre las cuales se encuentran: a) Llevar a cabo permanente la Campaña está en tus manos. b) Detectar y controlar las infecciones nosocomiales. c) Realizar búsqueda intencionada de casos de infecciones nosocomiales. d) Identificar y disminuir los riesgos de contraer y transmitir infecciones entre los pacientes y personal propio. e) Detectar, registrar, atender y reportar las infecciones adquiridas en la comunidad más comunes: gastrointestinales, respiratorias, urinarias, dermatológicas, en heridas y por dispositivos invasivos. f) Llevar a cabo las precauciones de barrera y procedimientos de aislamiento que protegen a los pacientes (sobre todo inmunodeprimidos) personal, contra las enfermedades contagiosas. g) Aplicar correctamente las técnicas universales. Cumplir con las siguientes recomendaciones determinadas en caso de pacientes que cursan con infección o inmunodeprimidos. a) Que el personal médico informe al personal de TEC, (anestesiólogo y personal de enfermería), en el caso de que el paciente al que se va administrar el TEC curse con infección o esté inmunodeprimido.

112 3. Procedimiento para el manejo del paciente en terapia eléctrica. Hoja: 22 de 32 b) Verificar que todo paciente que reciba TEC, cuente con su propio circuito anestésico reusable, cánula de Gedel y mordedera, que serán de uso exclusivo del mismo paciente en todas las sesiones de TEC aplicadas. c) Verificar que el personal de enfermería lleve a cabo la limpieza y desinfección del material reusable mencionado con alkazime y almacenaje en bolsa de plástico de estos dispositivos, etiquetado con nombre y fecha de nacimiento del paciente, la fecha en que se inicio el uso de los dispositivos y observaciones, de acuerdo al Manual de Procedimientos Técnicos de Enfermería. d) Verificar el aseo y desinfección con alkazime de cada paciente por separado de dicho material por parte del área de enfermería. e) Verificar el personal médico y el personal de enfermería en el área de TEC que en caso de que el material y dispositivos reusables presenten desgaste o quebraduras, se desechen y se utilice material y/o dispositivos Cumplir con todas las medidas establecidas en el Programa de Prevención de Caídas. 3.6 La a través del Área de Enfermería de TEC, será responsable POLITICAS DEL PROCEDIMIENTO Acudir por el paciente que recibe tratamiento de terapia eléctrica subsecuente, al área de tratamiento correspondiente para trasladarlo al área de TEC. debidamente preparado: bata, canalizado, ayuno y en silla de ruedas con el formato de registros de enfermería en pacientes que reciben terapia eléctrica INPDSCEC y documentación correspondiente. Conocer y aplicar las políticas y procedimientos descritos en el Plan de Medicación Institucional, a fin de garantizar la correcta y puntual administración de los medicamentos a los pacientes. Elaborar los documentos que integran el expediente clínico de acuerdo a la Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA del expediente clínico. Verificar que a los pacientes hospitalizados que inicien tratamiento de TEC, cuenten con la canalización de vena, misma que se realizara después de la valoración de anestesia, si esta es aprobatoria para el procedimiento en la misma área de TEC por el personal de enfermería asignado. Verificar el buen funcionamiento del equipo en el ámbito de su competencia, previo a la aplicación de TEC. Controlar y reponer el material de consumo y medicamentos que se utilizaron durante el procedimiento, mediante la elaboración del formato INPSCE-029. Notificar cualquier evento adverso que se presente durante la realización del procedimiento en el formato INPDSCEN Cédula de Medicación de Riesgos y Eventos Adversos. Mantener al paciente en observación hasta que se recupera, lo traslada a su tratamiento y lo entrega a la enfermera responsable. 3.7 La Subdirección Consulta Externa a través del Área de Archivo Clínico será responsable de: POLITICAS DEL PROCEDIMIENTO Verificar que los expedientes clínicos y los formatos de evaluación sean devueltos en un plazo no mayor de 48 horas.

113 3. Procedimiento para el manejo del paciente en terapia eléctrica. 4. DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTO Hoja: 23 de 32 Responsable Hospitalización (Área Médica de Hospital) Consulta Externa (Área Médica de las Clínicas de Subespecialidad o Rol) Hospitalización (Área Médica de Hospital) Hospitalización (Médico Anestesiólogo) No. act. Actividad 1 Indica terapia eléctrica, informa al paciente y al familiar, explica en qué consiste el tratamiento. 2 Recibe aceptación al tratamiento, del familiar y paciente. Procede: Si:Continua siguiente actividad No. Termina procedimiento. 3 Requisita Formato INPDSCEC Consentimiento Informado para Terapia Eléctrica y recaba firma del paciente y del familiar responsable, del médico adscrito, de la Hospital y del médico anestesiólogo. 4 Solicita interconsulta a medicina interna para valoración de paciente, elabora Formato INPDSCEC Nota de interconsulta 5 Recibe interconsulta el médico internista, evalúa al paciente y revisa resultados de estudios de laboratorio, gabinete. Procede Si:Continua siguiente actividad No. Termina procedimiento 6 Determina el médico internista que el paciente se encuentra en condiciones de recibir el TEC, anexa nota de interconsulta al expediente clínico. Documento o anexo INPDSCEC INPDSCEC INPDSCEC Solicita valoración anestésica al médico anestesiólogo, INPDSCEC con el Formato INPDSCEC Solicitud Valoración de Anestésia. 8 Recibe formato INPDSCEC Solicitud de Valoración Anestésia, evalúa al paciente y revisa resultados de estudios de laboratorio, gabinete y de interconsulta de medicina interna. Procede: Si:Continua siguiente actividad No. Termina procedimiento 9 Determina que el paciente se encuentra en condiciones de recibir el TEC, anexa formato INPDSCEC Solicitud de Valoración de Anestésia al expediente clínico, e informa al paciente y familiar acerca del procedimiento y riesgos de la anestesia y solicita consentimiento informado para la aplicación de anestesia. 10 Requisita Formato INPDSCEC Consentimiento INPDSCEC Informado para Anestesia para terapia eléctrica y recaba firma del paciente y del familiar responsable. 11 Informa al personal de enfermería del procedimiento que

114 Responsable Hospitalización (Área Medica de Hospital) Hospitalización (Departamento de Enfermería - Área de Enfermería en Hospitalización) Hospitalización (Departamento de Enfermería - Área de Enfermería de TEC) Hospitalización (Personal médico, anestesiólogo, personal de Enfermería área de TEC) Hospitalización (Área Medica de Hospital) Hospitalización 3. Procedimiento para el manejo del paciente en terapia eléctrica. No. act. Actividad Hoja: 24 de 32 Documento o anexo se le realizara al paciente Terapia eléctrica fecha de programación y especificaciones en el Formato INPDSCEC Indicaciones médicas. 12 Revisa indicación médica y verifica documentación. Procede: Si: -Continua actividad siguiente No. Termina el procedimiento. 13 Anota en Formato INPDSCEC Registros Clínicos INPDSCEC de Enfermería para su preparación por el turno nocturno y INPDSCEN en Formato INPDSCEN Reporte diario de INPDSCEC actividades del área de tratamiento, y en Formato INPDSCEC Observaciones de Enfermería. 14 Realiza identificación del paciente preguntando su nombre y fecha de nacimiento. Efectúa preparación del paciente: revisa indicación médica de Terapia eléctrica, autorización consentimiento informado del procedimiento, valoración correspondiente a medicina interna, ayuno, coloca bata, y toma de signos vitales vigilancia de presión arterial, requisita Formato INPDSCEC Registros de enfermería en pacientes que reciben terapia eléctrica verifica que lleve brazalete de (pacientes con inicio de tratamiento de terapia eléctrica no se canaliza, por valoración anestésica), en pacientes subsecuentes se canalizara por el turno nocturno. 15 Solicita al paciente de acuerdo a programación de Terapia eléctrica, al área de enfermería de hospital. 16 Traslada al paciente en silla de ruedas debidamente preparado con documentación completa Formato INPDSCEC Registros de enfermería en pacientes que reciben terapia Eléctrica. 17 Recibe paciente, realiza su identificación, preguntando su nombre, edad y fecha de nacimiento, coteja con los datos del brazalete de identificación, proporciona preparación física (posición adecuada al TEC) verifica permeabilidad de la vena. Verifica tiempo fuera Time Out paciente, sitio, procedimiento correctos. Verifica tiempo fuera Time Out corroborando el buen funcionamiento del equipo y la existencia de los medicamentos necesarios. 18 Verifica y prepara el aparato de TEC (tiempo fuera time out ). Prepara el paciente (limpia frente, coloca electrodos). 19 Verifica tiempo fuera time out previo la aplicación de la anestesia en cada sesión de TEC:

115 Responsable (Médico Anestesiólogo) Hospitalización (Área de Hospital- Médico Residente) Hospitalización (Médico Anestesiólogo) Hospitalización (Área de Enfermería de TEC) Hospitalización (Médico Anestesiólogo) Hospitalización (Área de Enfermería de TEC) 3. Procedimiento para el manejo del paciente en terapia eléctrica. No. act. Actividad Hoja: 25 de 32 Documento o anexo a) Identificación del paciente.- preguntando su nombre y fecha de nacimiento, coteja con los datos del brazalete de identificación, b) El buen funcionamiento del equipo electro-médico y que se cuente con los medicamentos y el material necesario. c) Verifica que se le retiraron todas las prótesis removibles. Aplica procedimiento de anestesia, comunica al médico tratante que puede iniciar el procedimiento de TEC. 20 Conecta cables, selecciona voltaje y aplica descarga. 21 Registra en expediente del paciente Formato INPDSCEC- INPDSCEC Registro de terapia eléctrica y Formato INPDSCEC INPDSCEC Nota de evolución y en libreta de TEC, el tiempo de descarga electroencefalográfica y/o movimientos tónico clónicos en una de las extremidades del paciente y en su caso los incidentes que hubiera. 22 Registrar completamente el proceso de la anestesia en el INDPSCEC expediente en Formato INPDSCEC Nota de INPDSCEC Evolución y en Formato INPDSCEC Hoja de registro de anestesia. 23 Traslada al paciente al área de recuperación y vigilan hasta la estabilización de signos vitales y estado de conciencia. 24 Evalúa paciente en el área de recuperación hasta la estabilización post TEC e instruye al médico residente y la enfermera del área de TEC, que el paciente puede ser trasladado a su habitación. 25 Retira canalización y registra incidentes y entrega paciente al Área de Enfermería Hospital. 26 Verificar que todo paciente que reciba TEC, cuente con su propio circuito anestésico reusable, cánula de Gedel y mordedera, que serán de uso exclusivo del mismo paciente en todas las sesiones de TEC aplicadas. Verificar que el personal de enfermería lleve a cabo la limpieza y desinfección del material reusable mencionado con alkazime y almacenaje en bolsa de plástico de estos dispositivos, etiquetado con nombre y fecha de nacimiento del paciente, la fecha en que se inicio el uso de los dispositivos y observaciones, de acuerdo al Manual de Procedimientos Técnicos de Enfermería. Verificar el aseo y desinfección con alkazime de cada paciente por separado de dicho material por parte del área de enfermería. Verificar el personal médico y al personal de enfermería

116 Responsable Hospitalización (Departamento de Enfermería - Área de Enfermería en Hospitalización) 3. Procedimiento para el manejo del paciente en terapia eléctrica. No. act. Actividad Hoja: 26 de 32 Documento o anexo en el área de TEC que en caso de que el material y dispositivos reusables presenten desgaste o quebraduras, se desechen y se utilice material y/o dispositivos nuevos. 27 Recibe paciente del área de TEC, registra signos en INPDSCEC Formato INPDSCEC-07-04Registros Clínicos de INPDSCEC Enfermería y en Formato INPDSCEC Observaciones de Enfermería lo traslada a su unidad. TERMINA PROCEDIMIENTO

117 3. Procedimiento para el manejo del paciente en terapia eléctrica. Hoja: 27 de DIAGRAMA DE FLUJO Hospitalización (Área Médica de Hospital) Consulta Externa (Área Médica de las Clínicas de Subespecialidades o rol) (Médico Anestesiólogo) INICIO Indica terapia eléctrica, informa a paciente y familiar 1 2 Supervisa Historia Clínica, entrevista al paciente y actualiza diagnostico Procede? 3 Actualiza hoja de indicaciones medicas y las entrega Recibe interconsulta, evalúa a paciente y revisa resultados de estudios INPDSCEC Procede? 5 8 Recibe solicitud de valoración anestésica, evalúa paciente y revisa resultados INPDSCEC Solicita interconsulta a medicina interna para valoración de paciente INPDSCEC Determina que el paciente se encuentra en condiciones de recibir el TEC 6 si Procede? Determina que el paciente se encuentra en condiciones de recibir el TEC 9 No Termino 10 Solicita valoración anestésica al medico anestesiólogo 7 Requisita formato de consentimiento informado para la aplicación de anestesia INPDSCEC INPDSCEC A

118 3. Procedimiento para el manejo del paciente en terapia eléctrica. Hoja: 28 de 32 Hospitalización (Área Médica de Hospital) A 11 Consulta Externa (Área Médica de las Clínicas de Subespecialidades o rol) 12 (Departamento de Enfermería- Área de Enfermería de TEC) 15 (Personal médico, anestesiólogo, personal de Enfermería, área de TEC) (Médico Anestesiólogo) Informa al personal de enfermería de procedimiento que se le realizara al paciente terapia eléctrica Revisa indicación medica y verifica documentación Solicita y acude por el 15 paciente de acuerdo a programación de TEC Recibe paciente, identifica por nombre, edad, fecha nacimiento. Determina que el paciente se encuentra en condiciones de recibir el TEC Procede? Traslada al paciente el silla de ruedas, debidamente preparado con documentación completa B Anota en los registros clínicos de enfermería para su preparación INPDSCEC INPDSCEC INPDSCEC Efectúa preparación, revisa indicación medica de terapia eléctrica Verifica y prepara el aparato de TEC, prepara paciente 18

119 3. Procedimiento para el manejo del paciente en terapia eléctrica. Hoja: 29 de 32 Hospitalización (Área Médica de Hospital) Hospitalización ( médico anestesiólogo) Hospitalización (Área de Enfermería de TEC) (Departamento de Enfermería- Área de Enfermería en Hospitalización) 27 B 20 Conecta cables, selecciona voltaje y aplica descarga 22 Registra en expediente del paciente (hoja de registro de anestesia y nota de evolución) INPDSCEC INPDSCEC Recibe paciente e información y vigila INPDSCEC INPDSCEC Registra en expediente del paciente, tiempo de descarga y en su caso los incidentes que hubiera Traslada al paciente al área de recuperación y vigilan hasta la estabilización Termino INPDSCEC INPDSCEC Evalúa paciente en el área de recuperación hasta la estabilización post TEC 25 Retira canalización, registra incidentes y entrega paciente. 26 Verifica que todo paciente que reciba TEC cuente con dispositivos reusables

120 3. Procedimiento para el manejo del paciente en terapia eléctrica. 6. DOCUMENTOS DE REFERENCIA Documentos Estatuto Orgánico del Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz. Reglamento Interior de la Secretaría de Salud. Manual de Organización Específico del Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz. Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, del Expediente Clínico. Norma Oficial Mexicana NOM-040-SSA2-2004, en materia de Información en Salud. Norma Oficial Mexicana NOM-206-SSA1-2002, regulación de los servicios de salud. Hoja: 30 de 32 N/A N/A N/A N/A N/A N/A 7. REGISTROS Registros Expediente Clínico Tiempo de conservación Indefinido (Información Confidencial) Responsable de conservarlo Consulta Externa (Área de Archivo Clínico) de registro o identificación única No aplica 8. GLOSARIO DEL PROCEDIMIENTO 8.1 TEC: Terapia eléctrica. 8.2 Monitorizar al paciente Refiere vigilar durante el periodo de tiempo de recuperación del paciente la frecuencia cardiaca, la frecuencia respiratoria, tensión arterial, (signos vitales) oxímetro. 8.3 Movimientos Tónico Clónicos: Se refiere a las contracciones musculares que tiene el paciente después de la terapia eléctrica en las extremidades. 8.4 Cuasi falla: Acontecimiento o situación que podría haber tenido como resultado un accidente, herida o enfermedad, pero no lo tuvo por casualidad o por una intervención oportuna. Las quasi fallas nos permiten tener la ganancia del aprendizaje y podemos prevenir errores futuros. - Errores en el registro de la información en los documentos del expediente clínico. - Errores en la prescripción en las indicaciones médicas. - Errores en la elaboración de recetas. - Errores en las solicitudes de laboratorio y/o gabinete 8.5 Evento adverso Incidente desfavorable, percance terapéutico, lesión iatrogénica y otro suceso infortunado que ocurre en asociación directa con la prestación de la atención. - Intento de suicidio de leve a moderada letalidad. - Autolesiones leves a moderadas. - Agresión en contra de terceros que no deja lesiones. - Daño a las instalaciones y/o equipo por conducta agresiva. - Error en la prescripción médica que genera molestias leves a moderadas en el paciente. - Error en la transcripción de indicaciones. - Error en la ministración de medicamentos. - Efectos secundarios de los medicamentos que generan malestar moderado en el paciente. 8.6 Evento centinela : Involucra la presencia de heridas física o psicológicas graves, la presencia de la muerte inesperada o el riesgo potencial de que esto ocurra, de tal forma que podemos decir que

121 3. Procedimiento para el manejo del paciente en terapia eléctrica. Hoja: 31 de 32 todos los eventos centinela son eventos adversos graves, pero no todos los eventos adversos llegan a ser eventos centinela. - Suicidio Consumado - Intento suicida de alta letalidad que deje secuelas físicas permanentes - Agresión en contra de terceros que genere lesiones que tardan en sanar: pacientes, familiares, cuidadores, visitantes, personal de la Institución, personal subrogado. - Efectos secundarios de los medicamentos que pueden ser idiosincráticas que pongan en riesgo la vida o la integridad del paciente. - Error en la prescripción médica que pone en riesgo la vida e integridad del paciente. - Adquirir infección nosocomial 9. CAMBIOS DE VERSIÓN EN EL PROCEDIMIENTO Número de Revisión Fecha de la actualización Descripción del cambio 1 Abril 2015 Se actualizó formato de acuerdo a la Guía Técnica emitida por la DGPOP en ANEXOS DEL PROCEDIMIENTO 10.1 Formato INPDSCEC Nota de evolución Instructivo de llenado.- Formato INPDSCEC Nota de evolución Formato INPDSCEC Nota de Interconsulta Instructivo de llenado.- Formato INPDSCEC Nota de Interconsulta Formato INPDSCEC Solicitud de Servicio de Anestesia/Valoración Anestésica Instructivo de llenado.- Formato INPDSCEC Solicitud de Servicio de Anestesia/Valoración Anestésica Formato INPDSCEC Hoja de Registro de Anestesia 10.8 Instructivo de llenado.- Formato INPDSCEC Hoja de Registro de Anestesia Formato INPDSCEC Registro de Terapia Eléctrica (TEC) Instructivo de llenado.- Formato INPDSCEC Registro de Terapia Eléctrica (TEC) Formato INPDSCEC Consentimiento Informado para Terapia Eléctrica Instructivo de llenado.- Formato INPDSCEC Consentimiento Informado para Terapia Eléctrica Formato INPDSCEC Consentimiento Informado para la Aplicación de Anestesia Instructivo de llenado.- Formato INPDSCEC Consentimiento Informado para la Aplicación de Anestesia Formato INPDSCEC Indicaciones Médicas Instructivo de llenado.- Formato INPDSCEC Indicaciones Médicas Formato INPDSCEC Registros de Enfermería en Pacientes que Reciben Terapia Eléctrica Instructivo de llenado.- Formato INPDSCEC Registros de Enfermería en Pacientes que Reciben Terapia Eléctrica Formato INPDSCEC Registros Clínicos de Enfermería Instructivo de llenado.- Formato INPDSCEC Registros Clínicos de Enfermería Formato INPDSCEC Observaciones de Enfermería Instructivo de llenado.- Formato INPDSCEC Observaciones de Enfermería Formato INPDSCEN Reporte Diario de Actividades del Área de Tratamiento.

122 3. Procedimiento para el manejo del paciente en terapia eléctrica. Hoja: 32 de Instructivo de llenado.- Formato INPDSCEN Reporte Diario de Actividades del Área de Tratamiento Formato INPDSCEN Reporte de Eventos Adversos Instructivo de llenado.- Formato INPDSCEN Reporte de Eventos Adversos.

123 4. Procedimiento para el manejo del paciente en terapia recreativa Hoja: 1 de PROCEDIMIENTO PARA EL MANEJO DEL PACIENTE EN TERAPIA RECREATIVA.

124 4. Procedimiento para el manejo del paciente en terapia recreativa Hoja: 2 de PROPÓSITO Proporcionar los lineamientos para que el paciente hospitalizado, acuda al Servicio de Terapia Recreativa, con el propósito de coadyuvar al tratamiento y mejora de su salud mental. 2. ALCANCE 2.1 A nivel interno el procedimiento es aplicable a la, a la Consulta Externa Departamento de Psicoterapia y al Área de Enfermería. 2.2 A nivel externo el procedimiento es aplicable a los usuarios que, por su padecimiento psiquiátrico se encuentren hospitalizados y requieran de terapia recreativa a fin de complementar el tratamiento médico. 3. POLÍTICAS DE OPERACIÓN, NORMAS Y LINEAMIENTOS POLITICAS GENERALES Realizar el personal de salud el procedimiento de identificación a todo paciente y/o usuario que acude al Instituto, a solicitar los servicios de atención médica, antes de realizar cualquier procedimiento, solicitándole se identifique utilizando los dos identificadores institucionales, (nombre completo y fecha de nacimiento), verificando los datos proporcionados por el paciente en el expediente clínico, y en el caso de pacientes hospitalizados con el brazalete que porta el paciente. Indicar, el personal médico adscrito o residente de la en situaciones de emergencia (paro cardiorespiratorio, crisis convulsivas, crisis de angustia, paciente agitado agresivo) al personal de enfermería, las órdenes verbales, mediante el proceso de escuchar, confirmar (repitiendo al médico), preparar y ministrar; posteriormente a la atención de la urgencia el médico deberá plasmar por escrito la indicación en el Formato Indicaciones Médicas consignando, que fue una indicación verbal. Identificar que los medicamentos considerados de alto riesgo, son: electrolitos concentrados, retrovirales, insulinas y heparinas, mismos que únicamente se encuentran perfectamente identificados con etiqueta roja y resguardados con candado bajo llave en los tres carros rojos disponibles, en las siguientes áreas: Área de Atención Psiquiátrica Continúa, Área de Terapia Eléctrica, Área de Tratamientos III e Imágenes Cerebrales, la indicación de aplicar estos medicamentos al paciente, es competencia del personal médico y su aplicación del personal de enfermería, apegándose a los lineamientos de los 8 correctos. Llevar a cabo en la institución de forma permanente las medidas universales de asepsia y antisepsia, la detección y búsqueda intencionada de infecciones nosocomiales, mediante la aplicación de la técnica de lavado manos, de gel, asignación de habitación individual no compartida a pacientes infecto contagiosos e inmunodeprimidos, portar bata, gorro cubre bocas etc., a fin de reducir el riesgo de contraer infecciones asociadas con la atención médica. Realizar el lavado de manos, el personal de salud del Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz, antes de explorar, hacer curaciones, manipular dispositivos, tomar muestras, y administrar medicamentos al paciente. Brindar, el personal de salud, las siguientes recomendaciones al paciente y a sus familiares sobre la higiene de manos: - Lavarse las manos antes de entrar a visitar al paciente.

125 4. Procedimiento para el manejo del paciente en terapia recreativa Hoja: 3 de 10 - Verificar que el personal de médico, de enfermería y de laboratorio se haya lavado las manos antes de explorar, hacer curaciones, manipular dispositivos, tomar muestras y administrar medicamentos al paciente. - Verificar que el paciente se lava las manos antes de comer y después de ir al baño. - Verificar la calidad del agua y el abasto de insumos para el lavado de manos. - Implementar el Programa de Higiene de Manos, con todo el personal del Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz. Cumplir con las medidas establecidas en el Programa de Prevención de Caídas determinado por el Sub Comité de Seguridad del Paciente: - Los pacientes que tengan riesgo de caída en código rojo y amarillo, no participen en actividades que implican movimientos en la terapia recreativa. - Los pacientes geriátricos tendrán asignada una cama baja, e invariablemente estos pacientes deberán contar con un cuidador de 24 hrs. durante todo el internamiento. - En el caso de que los medicamentos generen efectos secundarios sobre el estado de consciencia, la presión arterial, el equilibrio, y coordinación psicomotora del paciente, el médico informe y de indicaciones al personal de enfermería si el paciente requiere del uso de barandales en la cama, sujeción, traslado en silla de ruedas, en cada cambio de turno. - En el caso de que el paciente haya sufrido una caída, deberá ser examinado físicamente por el personal médico, si el caso lo requiere se solicitaran radiografías del sitio de la lesión y estudios de laboratorio y de imagen que se requieran, se proporcionará el manejo correspondiente y se indicarán los medicamentos necesarios analgésicos/antiinflamatorios. - Solicitar a la administración que se compre el calzado adecuado para los pacientes. - Solicitar a la administración que se instalen antiderrapantes en el baño. - Solicitar a la administración que se vigile el mantenimiento correctivo y preventivo por parte del área de servicios generales, referente a que los baños no tengan fugas de agua. Planificar y asegurar que se brinde la atención al paciente que resulte de la integración, coordinación y continuidad de cada uno de los procesos de la atención médica especializada, desde la solicitud del usuario o paciente al servicio de preconsulta o APC, hasta el término de su tratamiento en cada uno de los servicios prestados tanto ambulatorios, hospitalarios, de laboratorio, gabinete e interconsultas y de apoyo; documentando la atención, los hallazgos de las evaluaciones, el diagnóstico y tratamiento planificado en los formatos correspondientes al expediente clínico de cada paciente. Elaborar, el personal médico, el Formato Enlace para Continuidad de la Atención, el cual contiene: - Identificación del paciente. - Condición que guarda (diagnóstico, alergias, riesgo/vulnerabilidad). - Estudios realizados y las alteraciones reportadas. - Tratamiento. - Evaluación del paciente (signos vitales, estado mental, estado físico y las condiciones específicas necesarias al momento de la transferencia). - Comunicación al Enlace: la fecha y hora del enlace, el servicio/área donde se transfiere y recibe al paciente, así como el nombre y firma del personal que transfiere y que refiere, a fin de que respalde el proceso de atención para integrar, coordinar y dar continuidad a la atención del paciente. Elaborar diariamente, el personal médico, el Formato de Nota de Evolución que incluya nombre y fecha de nacimiento del paciente, la fecha y hora de elaboración, signos vitales, somatometría (los pacientes se pesan una vez por semana por nutrición) y actualización del estado del paciente, donde se consigne el interrogatorio estado actual, exploración física y neurológica, interconsultas efectuadas, descripción de resultados y estudios realizados,

126 4. Procedimiento para el manejo del paciente en terapia recreativa Hoja: 4 de 10 indicaciones de cualquier otro estudio que se requiera, actualización del diagnóstico, plan de manejo y del tratamiento farmacológico, las quejas subjetivas del paciente y/o los eventos adversos que pudieran presentarse en la atención de los pacientes hospitalizados, consignando en el formato nombre y firma del responsable de su elaboración e integrar el formato al expediente clínico del paciente. Portar, el personal médico, bata blanca y gafete institucional colocado en un lugar visible de la parte superior del cuerpo, con la finalidad de que se identifique como personal médico de la Institución ante el personal de salud, pacientes, publico usuario o visitantes. Supervisar, el personal médico adscrito de la, de lunes a viernes la atención otorgada por los médicos residentes que rotan en el servicio de hospitalización, mediante: a) Corroborar el diagnóstico probable establecido en la Historia Clínica y en la Nota de Ingreso. b) Realizar el pase de visita semanal junto con los médicos residentes. c) Supervisa la actualización o modificación de él/los diagnóstico(s). d) Revisar los estudios de laboratorio o de imagen realizados, e indicar estudios adicionales de laboratorio o de imagen que se requieran. e) Supervisar la actualización o modificación del plan de manejo y el tratamiento. f) Revisar y firmar las indicaciones médicas elaboradas por los residentes. g) Verificar que los Formatos Evaluación inicial de riesgos y vulnerabilidad y Evaluación y registro de acciones educativas otorgadas al paciente y su familiar este requisitado correctamente e integrado en el expediente del paciente. Elaborar el personal de salud del Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz los formatos que integran el expediente clínico de acuerdo con los requerimientos establecidos en la NOM-004-SSA3-2012, y de acuerdo con lo solicitado por los Estándares para la Certificación de Hospitales. Exhibir en las áreas de atención de la Consulta Externa y de la Subdirección de Hospitalización, los acrílicos con la Carta de Derechos Generales de los Pacientes para su difusión y conocimiento entre los pacientes y/o usuarios, y su familia. Identificar, el personal de salud, mediante las evaluaciones iniciales y durante toda la atención como pacientes vulnerables, aquellos que por su condición pueden ser objeto de demora en su atención, discriminación o mal trato, a los cuales se les deberá brindar atención personalizada de acuerdo a sus características: - Pacientes menores de edad. - Pacientes de 60 años o más sin y con discapacidad física y/o mental. - Pacientes que no hablen español. - Pacientes que no sepan leer ni escribir. - Pacientes víctimas de violencia. - Pacientes de pobreza extrema. Coparticipar y conducir, los Directivos de la Institución, los procesos de atención médica que se proporcionan a los pacientes y sus familiares en apego a los derechos de los pacientes, para garantizar una atención de calidad y seguridad. Conocer y respetar los derechos a la información de los pacientes, con base en el cumplimiento a las políticas de confidencialidad y de protección de datos personales, establecidas en la Ley Federal de Transparencia y Acceso a la Información Pública Gubernamental y demás normativa aplicable en materia. Elaborar, los titulares de las áreas médicas de la Dirección de Servicios Clínicos en coordinación con, el Departamento de Planeación y, las políticas

127 4. Procedimiento para el manejo del paciente en terapia recreativa Hoja: 5 de 10 POLITICAS DEL PROCEDIMIENTO Cumplir con los estándares establecidos para la atención de pacientes hospitalizados. Supervisar el adecuado manejo hospitalario efectuado de parte de las áreas médicas, de enfermería y de terapia recreativa a los pacientes. Supervisar que en días hábiles de lunes a viernes en horario de 10:30 a 13:30 horas el personal de terapia recreativa realice actividades con fines recreativos y de socialización, en las áreas asignadas para tal fin dentro del Instituto, con los pacientes hospitalizados que estén en condiciones de realizar dichas actividades. y procedimientos en los Manuales de Procedimientos correspondientes a cada área, y de manera que: a) Respalden los derechos y la educación de los pacientes y su familia durante el proceso de atención en cada contacto o visita con el paciente y/o usuario. b) Se asegure que se brinde la atención uniforme y personalizada para aquellos pacientes identificados como pacientes vulnerables y/o de alto riesgo, que debido a su condición, que edad, su estado o la naturaleza crítica de sus necesidades pueden ser objeto de retraso en su atención, discriminación o mal trato. c) Promuevan la participación del paciente y su familia en la toma de decisiones sobre su atención, y se respalde su derecho a rehusarse a recibir el tratamiento propuesto, o a suspenderlo en su caso, previó informe de las consecuencias de sus decisiones y sobre sus responsabilidades con dichas decisiones. Difundir, los titulares de las áreas de la Dirección de Servicios Clínicos, los manuales de procedimientos y de organización correspondientes a la unidad a su cargo, de manera que reciban capacitación y el personal de salud esté familiarizado con las funciones, políticas y procedimientos que guían la atención de los pacientes, y se pueda cumplir con lo estipulado en los mismos. Conocer, los Directivos de la Institución, los derechos de los pacientes y sus familiares, estipulados en las leyes y reglamentaciones vigentes, con el propósito de respaldar, proteger y hacer valer los mismos dentro de la institución. Conocer y respetar, el personal de salud, los derechos de los pacientes y su familia, a fin de garantizar la prestación de servicios en apego a las necesidades, creencias y valores de los pacientes, y brindar una atención cordial y respetuosa que proteja su dignidad. Para la atención de pacientes hospitalizados de la, la Institución cuenta con: a) Médicos generales titulados, especialistas en psiquiatría adscritos a la Hospitalización capacitados para brindar atención y realizar las evaluaciones y revaloraciones médicas de los pacientes. b) Médicos generales titulados, residentes cursando la especialidad en psiquiatría capacitados para brindar atención y realizar las evaluaciones y revaloraciones médicas de los pacientes. Para la atención de pacientes hospitalizados de la, la Institución cuenta con: a) Enfermeras tituladas especialistas en psiquiatría, capacitadas para efectuar las evaluaciones y revaloraciones de los pacientes, y brindar los cuidados generales de enfermería que se requieran. Promover los directivos la adopción en el personal de salud las buenas prácticas y herramientas científicamente probadas en la gestión de la seguridad (análisis modo falla, causa raíz, mejora continua, circulo de Deming). 3.1 La será responsable de:

128 4. Procedimiento para el manejo del paciente en terapia recreativa Hoja: 6 de 10 Instruir a los médicos psiquiatras adscritos que deben evaluar al paciente hospitalizado y determinar si está en condiciones médicas y psiquiátricas de asistir a terapia recreativa. Instruir a los médicos psiquiatras adscritos el indicar si el paciente hospitalizado está en condiciones médicas y psiquiátricas de asistir a terapia recreativa. Instruir al médico residente de primer año que especifique por escrito en el formato INPSDCEC Nota de Evolución que el paciente puede asistir a la terapia recreativa. Instruir al personal de la terapia recreativa que verifique con el personal de enfermería la lista de salida de pacientes autorizados por el personal médico para participar en la terapia recreativa. Instruir al personal de la terapia recreativa que identifique con precisión al paciente solicitándole proporcione dos identificadores que son su nombre completo y fecha de nacimiento. Instruir al personal de la terapia recreativa para que vigile la seguridad de todos los pacientes a su cargo durante la terapia recreativa. Instruir al personal de la terapia recreativa para que vigile el buen uso de los materiales y herramientas que utilice el paciente durante la terapia recreativa. Instruir al personal de la terapia recreativa para que traslade a los pacientes, una vez concluida la terapia recreativa, al tratamiento en donde se encuentre hospitalizado. Instruir al personal de la terapia recreativa para que verifique con el personal de enfermería la lista de regreso al tratamiento de los pacientes que salieron para participar en la terapia recreativa. Instruir al personal de la terapia recreativa para que observe, registre, y evalúe en días hábiles de lunes a viernes en horario de 10:30 a 13:30 horas, el desempeño del paciente en la terapia recreativa. Instruir al personal de la terapia recreativa para que reporte por escrito semanalmente cada viernes a la Hospital las actividades realizadas y sobre las eventualidades sucedidas en la terapia recreativa. 3.2 La a través del personal Médico Adscrito será responsable de: POLITICAS DEL PROCEDIMIENTO Evaluar al paciente hospitalizado y determinar si está en condiciones médicas y psiquiátricas de asistir a terapia recreativa. Indicar si el paciente hospitalizado está en condiciones médicas y psiquiátricas de asistir a terapia recreativa. Verificar que el médico residente de primer año especifique por escrito en el formato INPDSCEC Nota de Evolución que el paciente puede asistir a la terapia recreativa Verificar que el personal de la terapia recreativa identifique con precisión al paciente solicitándole proporcione dos identificadores que son su nombre completo y fecha de nacimiento. Verificar que los datos que el paciente proporciona, correspondan a los plasmados. 3.3 La Hospital a través del personal de Terapia Recreativa será responsable de: POLITICAS DEL PROCEDIMIENTO Realizar en días hábiles de lunes a viernes en horario de 10:30 a 13:30 horas, actividades con fines recreativos y de socialización, en las áreas asignadas para tal fin dentro del Instituto, con los pacientes hospitalizados que estén en condiciones de realizar dichas actividades, Verificar con el personal de enfermería la lista de salida de pacientes autorizados por el personal médico para participar en la terapia recreativa.

129 4. Procedimiento para el manejo del paciente en terapia recreativa Hoja: 7 de 10 Vigilar la seguridad de todos los pacientes a su cargo durante la terapia recreativa. Vigilar el buen uso de los materiales y herramientas que utilice el paciente durante la terapia recreativa. Trasladar a los pacientes, una vez concluida la terapia recreativa al tratamiento en donde se encuentre hospitalizado. Verificar con el personal de enfermería la lista de regreso al tratamiento de los pacientes que salieron para participar en la terapia recreativa. Observar, registrar, y evaluar en días hábiles de lunes a viernes en horario de 10:30 a 13:30 horas, el desempeño del paciente en la terapia recreativa. Reportar por escrito semanalmente cada viernes a la Hospital las actividades realizadas y sobre las eventualidades sucedidas en la terapia recreativa. 3.4 La a través del Departamento de Enfermería será responsable: POLITICAS DEL PROCEDIMIENTO Verificar las indicaciones de salida de pacientes para el área de terapia recreativa. Preparar a los pacientes para su asistencia a terapia recreativa según horarios preestablecidos. Verificar lista de salida y de entrada de pacientes al hospital.

130 4. Procedimiento para el manejo del paciente en terapia recreativa Hoja: 8 de DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTO Responsable Hospitalización (Área Médica de Hospital) Consulta Externa (Departamento de Psicoterapia) Hospitalización (Departamento de Enfermería - Área de Enfermería en Hospitalización) Consulta Externa (Departamento de Psicoterapia) Hospitalización (Área de Enfermería de Hospital) Consulta Externa (Departamento de Psicoterapia) No. act. Actividad 1 Evalúa al paciente hospitalizado para que acuda a Terapia Recreativa. Procede: Si: Continua siguiente actividad. No. Termina Procedimiento. 2 Notifica y prescribe en el formato INPDSCEC Indicaciones Médicas y en el formato INPDSCEC Nota de Evolución la autorización para que acuda a Terapia Recreativa. 3 Acude al servicio de hospitalización y verifica indicación de salida en formato INPDSCEC Indicaciones Médicas y en el formato INPDSCEC Nota de Evolución. 4 Se presenta con el paciente dando su nombre completo y cargo, entrevista al paciente y notifica horario de salida. 5 Verifica indicaciones de salida de pacientes del área para terapia recreativa y prepara a los pacientes seleccionados para que acudan a la terapia recreativa. 6 Acude a las áreas asignadas para el traslado de pacientes a terapia recreativa e inicia y desarrolla programa de actividades de terapia recreativa y realiza vigilancia estrecha de los pacientes. 7 Verifica y evalúa el desempeño del paciente, concluye la sesión, traslada a los pacientes de regreso al área de hospitalización y los entrega al área de enfermería. 8 Recibe a los pacientes y coteja lista de pacientes recibidos. 9 Elabora informe de actividades de la sesión realizada y entrega a la Hospitalización. TERMINA PROCEDIMIENTO Documento o anexo INPDSCEC INPDSCEC-01-05

131 5. DIAGRAMA DE FLUJO MANUAL DE PROCEDIMIENTOS 4. Procedimiento para el manejo del paciente en terapia recreativa Hoja: 9 de 10 Hospitalización (Área Médica de Hospital) Consulta Externa (Departamento de Psicoterapia) (Departamento de Enfermería- Área de Enfermería en Hospitalización INICIO Evalúa al paciente para que acuda a Terapia Recreativa 2 Notifica y prescribe en expediente clínico 1 3 Acude al servicio y verifica indicación en el expediente Se presenta con el paciente y notifica horario de salida 4 5 Verifica indicaciones de salida y prepara a los pacientes seleccionados INPDSCEC INPDSCEC Acude a las áreas para el traslado de pacientes e inicia programa de actividades 7 Verifica y evalúa desempeño, los traslada de regreso 6 8 Recibe a los pacientes y coteja lista de pacientes recibidos Elabora informe de actividades y entrega 9 Informe de actividades Termino

132 4. Procedimiento para el manejo del paciente en terapia recreativa 6. DOCUMENTOS DE REFERENCIA Documentos Estatuto Orgánico del Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz. Reglamento Interior de la Secretaría de Salud. Manual de Organización Específico del Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz. Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, del Expediente Clínico. Norma Oficial Mexicana NOM-040-SSA2-2004, en materia de Información en Salud. Norma Oficial Mexicana NOM-206-SSA1-2002, regulación de los servicios de salud. Hoja: 10 de 10 N/A N/A N/A N/A N/A N/A 7. REGISTROS Registros Informe semanal de Terapia Recreativa Tiempo de conservación Indefinido Responsable de conservarlo Consulta Externa (Departamento de Psicoterapia) de registro o identificación única No aplica 8. GLOSARIO DEL PROCEDIMIENTO 8.1 Terapia Recreativa Tiene como metas promover, desarrollar, restaurar y mantener las habilidades necesarias para desempeñar las actividades cotidianas con el fin de prevenir la disfunción. 8.2 Programa de Terapia Recreativa Se diseñan para facilitar el máximo uso de la función para estar a la par con los requerimientos del medio laboral, social, personal y doméstico de las personas. 9. CAMBIOS DE VERSIÓN EN EL PROCEDIMIENTO Número de Revisión Fecha de la actualización Descripción del cambio 1 Abril 2015 Se actualizó formato de acuerdo a la Guía Técnica emitida por la DGPOP en ANEXOS DEL PROCEDIMIENTO 10.1 Formato INPDSCEC Nota de Evolución Instrucciones de llenado.- Formato INPDSCEC Nota de Evolución Formato INPDSCEC Indicaciones Médicas Instrucciones de llenado.- Formato INPDSCEC Indicaciones Médicas.

133 5. Procedimiento para el permiso terapeutico Hoja: 1 de PROCEDIMIENTO PARA EL PERMISO TERAPEUTICO.

134 5. Procedimiento para el permiso terapeutico Hoja: 2 de PROPÓSITO Otorgar al paciente la salida, para que la familia observe su comportamiento fuera de la institución, con el propósito de valorar la mejoría en el entorno social. 2. ALCANCE 2.1 A nivel interno el procedimiento es aplicable a la, al Departamento de Enfermería y al Departamento de Trabajo Social. 2.2 A nivel externo el procedimiento es aplicable a los pacientes que, por su condición médica son candidatos de gozar de un permiso terapéutico para fines de su tratamiento. 3. POLÍTICAS DE OPERACIÓN, NORMAS Y LINEAMIENTOS POLITICAS GENERALES Realizar el personal de salud el procedimiento de identificación a todo paciente y/o usuario que acude al Instituto, a solicitar los servicios de atención médica, antes de realizar cualquier procedimiento, solicitándole se identifique utilizando los dos identificadores institucionales, (nombre completo y fecha de nacimiento), verificando los datos proporcionados por el paciente en el expediente clínico, y en el caso de pacientes hospitalizados con el brazalete que porta el paciente. Llevar a cabo en la institución de forma permanente las medidas universales de asepsia y antisepsia, la detección y búsqueda intencionada de infecciones nosocomiales, mediante la aplicación de la técnica de lavado manos, de gel, asignación de habitación individual no compartida a pacientes infecto contagiosos e inmunodeprimidos, portar bata, gorro cubre bocas etc., a fin de reducir el riesgo de contraer infecciones asociadas con la atención médica. Realizar el lavado de manos, el personal de salud del Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz, antes de explorar, hacer curaciones, manipular dispositivos, tomar muestras, y administrar medicamentos al paciente. Brindar, el personal de salud, las siguientes recomendaciones al paciente y a sus familiares sobre la higiene de manos: - Lavarse las manos antes de entrar a visitar al paciente. - Verificar que el personal de médico, de enfermería y de laboratorio se haya lavado las manos antes de explorar, hacer curaciones, manipular dispositivos, tomar muestras y administrar medicamentos al paciente. - Verificar que el paciente se lava las manos antes de comer y después de ir al baño. - Verificar la calidad del agua y el abasto de insumos para el lavado de manos. Informar, el personal médico responsable de la atención en Hospital, al paciente y su familiar, semanalmente de manera verbal y durante todo el internamiento acerca del estado de salud del paciente, el diagnóstico y las alternativas de tratamiento, los resultados de estudios e interconsultas realizadas, así como cualquier resultado inesperado de su atención y tratamiento derivado de las evaluaciones y revaloraciones efectuadas, con el propósito de que estén debidamente informados de los resultados obtenidos a fin de que puedan tomar decisiones respecto de su atención y tratamientos planificados.

135 5. Procedimiento para el permiso terapeutico Hoja: 3 de 14 Elaborar diariamente, el personal médico, el Formato Nota de evolución que incluya nombre y fecha de nacimiento del paciente, la fecha y hora de elaboración, signos vitales, somatometría y actualización del estado del paciente, donde se consigne el interrogatorio estado actual, exploración física y neurológica, interconsultas efectuadas, descripción de resultados y estudios realizados, indicaciones de cualquier otro estudio que se requiera, actualización del diagnóstico, plan de manejo y del tratamiento farmacológico y pronostico, las quejas subjetivas del paciente y/o los eventos adversos que pudieran presentarse en la atención de los pacientes hospitalizados, consignando en el formato nombre, firma y cedula profesional del responsable de su elaboración, y anexando el formato al expediente clínico del paciente. Portar, el personal médico, bata blanca y gafete institucional colocado en un lugar visible de la parte superior del cuerpo, con la finalidad de que se identifique como personal médico de la Institución ante el personal de salud, pacientes, publico usuario o visitantes. Supervisar, el personal médico adscrito de la, de lunes a viernes la atención otorgada por los médicos residentes que rotan en el servicio de hospitalización, mediante: a) Corroborar el diagnóstico probable establecido en la Historia Clínica y en la Nota de Ingreso. b) Realizar el pase de visita semanal junto con los médicos residentes. c) Supervisa la actualización o modificación de él/los diagnóstico(s). d) Revisar los estudios de laboratorio o de imagen realizados, e indicar estudios adicionales de laboratorio o de imagen que se requieran. e) Supervisar la actualización o modificación del plan de manejo y el tratamiento. f) Revisar y firmar las indicaciones médicas elaboradas por los residentes. Otorgar, el personal médico de la, a partir de la segunda semana de hospitalización del paciente, el permiso terapéutico por días o por horas, de acuerdo a la valoración clínica diaria y el pase de visita semanal efectuada por el médico, siempre y cuando el paciente presente mejoría clínica, y únicamente si el paciente cuenta con la red de apoyo familiar necesaria para su cuidado durante el permiso. Otorgar, el personal médico de la, a partir de la tercera semana de hospitalización del paciente, el permiso terapéutico largo por días (de jueves a domingo) considerado permiso pre-alta, de acuerdo a la valoración clínica diaria y el pase de visita semanal efectuada por el médico, siempre y cuando el paciente presente mejoría clínica. Informar, el personal médico de la, todos los jueves a las 8:00 am durante la entrega de guardia, estando presentes la subdirectora de hospital, los médicos adscritos al servicio de hospital, los médicos residentes que rotan por el servicio de hospital, la coordinadora de trabajo social y la coordinadora de enfermería, cuáles pacientes saldrán de permiso terapéutico por días y por horas. Llenar, el personal médico, el Formato Indicaciones de Egreso Hospitalario / Recordatorio de Toma de Medicamentos en original y copia, donde se consigna la autorización para salir por permiso terapéutico (por horas o días), las indicaciones a seguir, los cuidados que el familiar responsable se compromete a realizar y las consecuencias del incumplimiento a los mismos; así como la toma de medicamentos durante el permiso, recabando la firma de autorización médica y la firma de enterados del paciente y su familiar responsable. Entregar, el personal médico, familiar responsable y/o al paciente que se va de permiso terapéutico, original de las indicaciones de egreso hospitalario y el recordatorio de toma de medicamentos, para cubrir la continuidad de su atención en el hogar; recabando en la copia firma de recibido del paciente y/o familiar responsable, y anexando la misma en el expediente clínico del paciente.

136 5. Procedimiento para el permiso terapeutico Hoja: 4 de 14 Informar, el personal médico, al familiar responsable y/o al paciente que se va de permiso terapéutico, sobre la importancia de seguir las indicaciones, recomendaciones y la toma de medicamentos que el paciente deberá realizar durante el permiso terapéutico; y que en caso de que se incumplan las indicaciones, se excedan los días u horas del permiso o que el paciente no tomase sus medicamentos, la Institución no se hará responsable de las complicaciones en el estado de salud del paciente que se provocaran a causa de ello. Elaborar el personal de salud del Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz los formatos que integran el expediente clínico de acuerdo con los requerimientos establecidos en la NOM-004-SSA3-2012, y de acuerdo con lo solicitado por los Estándares para la Certificación de Hospitales. Coparticipar y conducir, los Directivos de la Institución, los procesos de atención médica que se proporcionan a los pacientes y sus familiares en apego a los derechos de los pacientes, para garantizar una atención de calidad y seguridad. Conocer, los Directivos de la Institución, los derechos de los pacientes y sus familiares, estipulados en las leyes y reglamentaciones vigentes, con el propósito de respaldar, proteger y hacer valer los mismos dentro de la institución. Conocer y respetar los derechos a la información de los pacientes, con base en el cumplimiento a las políticas de confidencialidad y de protección de datos personales, establecidas en la Ley Federal de Transparencia y Acceso a la Información Pública Gubernamental y demás normativa aplicable en materia. Elaborar, los titulares de las áreas médicas de la Dirección de Servicios Clínicos en coordinación con, el Departamento de Planeación y, las políticas y procedimientos en los Manuales de Procedimientos correspondientes a cada área, y de manera que: a) Respalden los derechos y la educación de los pacientes y su familia durante el proceso de atención en cada contacto o visita con el paciente y/o usuario. b) Se asegure que se brinde la atención uniforme y personalizada para aquellos pacientes identificados como pacientes vulnerables y/o de alto riesgo, que debido a su condición, edad, su estado o la naturaleza crítica de sus necesidades pueden ser objeto de retraso en su atención, discriminación o mal trato. c) Promuevan la participación del paciente y su familia en la toma de decisiones sobre su atención, y se respalde su derecho a rehusarse a recibir el tratamiento propuesto, o a suspenderlo en su caso, previó informe de las consecuencias de sus decisiones y sobre sus responsabilidades con dichas decisiones. Identificar, el personal de salud, mediante las evaluaciones iniciales y durante toda la atención como pacientes vulnerables, aquellos que por su condición pueden ser objeto de demora en su atención, discriminación o mal trato, a los cuales se les deberá brindar atención personalizada de acuerdo a sus características: a) Pacientes menores de edad. b) Pacientes de 60 años o más sin y con discapacidad física y/o mental. c) Pacientes que no hablen español. d) Pacientes que no sepan leer ni escribir. e) Pacientes víctimas de violencia. f) Pacientes de pobreza extrema. Conocer y respetar, el personal de salud, los derechos de los pacientes y su familia, a fin de garantizar la prestación de servicios en apego a las necesidades, creencias y valores de los pacientes, y brindar una atención cordial y respetuosa que proteja su dignidad.

137 5. Procedimiento para el permiso terapeutico Hoja: 5 de 14 Llevar a cabo, el médico residente (tratante), el pase de visita diaria de lunes a domingo de 8:00 a 14:00 hrs de los pacientes hospitalizados en la habitación que le haya sido asignada o en la oficina del médico adscrito a la Hospital responsable del área, con el propósito de valorar el estado de salud actual y el progreso del paciente, registrando en el Formato Nota de Evolución las revaloraciones efectuadas y los cambios que pudieran surgir en las necesidades de atención del paciente, el plan de manejo y el tratamiento, cuando la condición médica lo amerite tomando en consideración los resultados de estudios, evolución durante el internamiento, severidad de los síntomas, apego al tratamiento y redes de apoyo; anexando dicho formato en el Expediente Clínico. Elaborar diariamente, el personal médico de la, el Formato Nota de Evolución que incluya nombre y fecha de nacimiento del paciente, la fecha y hora de elaboración, signos vitales, somatometría y actualización del estado del paciente, donde se consigne el interrogatorio estado actual, exploración física y neurológica, interconsultas efectuadas, descripción de resultados y estudios realizados, indicaciones de cualquier otro estudio que se requiera, actualización del diagnóstico, plan de manejo y del tratamiento farmacológico, las quejas subjetivas del paciente y/o los eventos adversos que pudieran presentarse en la atención de los pacientes hospitalizados, consignando en el formato nombre y firma del responsable de su elaboración y anexando dicho formato en el expediente clínico. Recibir, la, la entrega de guardia de lunes a viernes de 8:00 a 9:00 horas en la Sala de Juntas de la Dirección de Servicios Clínicos, en la que participan los médicos adscritos y los médicos residentes de la Hospital y APC, la coordinadora de Trabajo Social y la coordinadora de Enfermería en turno, el coordinador de la Terapia Recreativa y una vez por semana la nutrióloga, de manera que se comuniquen entre los profesionales de la salud la información oportuna y necesaria acerca del paciente, que incluya un resumen de la atención prestada, el estado actual de salud y la evolución del paciente; registrando la planificación de la atención y el tratamiento propuesto para el paciente en el Formato Nota de Evolución derivado de las observaciones y conclusiones efectuadas durante la entrega de guardia. Proporcionar, el personal de salud, al paciente y sus familiares sesiones psicoeducativos individuales, familiares o grupales para pacientes y sus familiares basadas en un programa previamente estructurado, con el propósito de que adquieran información sobre los padecimientos y desarrollen estrategias para lograr una participación efectiva en el proceso de su atención..2 El personal administrativo, el personal de investigación, así como el personal médico tienen la obligación de salvaguardar la información y datos que se les proporcionan y que se generan en el Instituto, por lo que, se cuenta con un Documento de Seguridad de los Sistemas de Datos Personales, referente al proceso que se sigue para garantizar el resguardo y seguridad de los datos personales. Este documento manifiesta específicamente los nombres de los responsables, encargados y usuarios de cada uno de los sistemas, así como las medidas de seguridad implementadas. Elaborar, los titulares de las áreas médicas de la Dirección de Servicios Clínicos en coordinación con, el Departamento de Planeación y, las políticas y procedimientos en los Manuales de Procedimientos correspondientes a cada área, y de manera que: a) Respalden los derechos y la educación de los pacientes y su familia durante el proceso de atención en cada contacto o visita con el paciente y/o usuario. b) Se asegure que se brinde la atención uniforme y personalizada para aquellos pacientes identificados como pacientes vulnerables y/o de alto riesgo, que debido a su condición, que

138 5. Procedimiento para el permiso terapeutico Hoja: 6 de 14 edad, su estado o la naturaleza crítica de sus necesidades pueden ser objeto de retraso en su atención, discriminación o mal trato. c) Promuevan la participación del paciente y su familia en la toma de decisiones sobre su atención, y se respalde su derecho a rehusarse a recibir el tratamiento propuesto, o a suspenderlo en su caso, previó informe de las consecuencias de sus decisiones y sobre sus responsabilidades con dichas decisiones. Difundir, los titulares de las áreas, los manuales de procedimientos y de organización correspondientes a la unidad a su cargo, de manera que el personal reciba capacitación y esté familiarizado con las funciones, políticas y procedimientos que guían el ejercicio de su trabajo, y se pueda cumplir con lo estipulado en los mismos. En el Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz se han elaborado todos los formatos que conforman al expediente clínico de los pacientes de acuerdo con los requerimientos establecidos en la NOM-004-SSA3-2012, y de acuerdo con lo solicitado por los Estándares para la Certificación de Hospitales. Elaborar, el personal médico, los formatos donde se documentan las evaluaciones realizadas y la atención brindada al paciente por el personal del área médica que son la Preconsulta, Atención Psiquiátrica Continua, Historia Clínica, Nota de Ingreso, Evaluación Inicial de Riesgos y Vulnerabilidad, Cita Subsecuente, Nota de Evolución e Indicaciones Médicas, de acuerdo al instructivo de llenado correspondiente; integrándolos al Expediente Clínico sin enmendaduras, ralladuras, tachaduras, omisiones, hojas sucias o datos sobrepuestos; con letra clara y legible; en caso de equivocación durante el llenado de un registro clínico, escribir entre comillas o paréntesis la palabra error y anotar enfrente los datos correctos. Contar el Instituto con una estructura organizacional efectiva a la complejidad del mismo; la cual debe estar formada por líderes médicos, de enfermería y demás líderes para llevar a cabo sus responsabilidades y su autoridad; contar con procesos organizacionales que respalden la comunicación entre los profesionales, para favorecer los mecanismos de información entre las diferentes áreas y servicios, la planificación clínica y la elaboración de políticas, la supervisión de cuestiones de ética profesional y la supervisión de la calidad de servicios clínicos; con el propósito de mantener la coordinación permanente y la supervisión constante de todas las áreas para brindar un servicio eficiente y de calidad a los pacientes. 3.1 La será responsable de: POLITICAS DEL PROCEDIMIENTO Instruir a los médicos residentes de primer año para que especifiquen la indicación del permiso terapéutico en el expediente clínico del paciente en el formato INPDSCEC Nota de Evolución correspondiente y en el formato INPDSCEC de Indicaciones Médicas. Instruir a los médicos residentes de primer año para que entreguen las papeletas de permiso terapéutico a los servicios de enfermería, de Trabajo Social, de farmacia y de caja, conservando una en el expediente clínico del paciente firmado de recibido por cada uno de estos servicios. Instruir a los médicos residentes de primer año para que entreguen original de las Indicaciones de Egreso Hospitalario y del Recordatorio de Toma de Medicamentos al paciente y/o al familiar. La copia deberá quedar en el expediente con la firma de recibido del paciente y/o familiar responsable. Instruir a los médicos psiquiatras adscritos para otorgar a partir de la tercera semana de hospitalización permiso terapéutico largo por días, de jueves a domingo, considerado permiso prealta, de acuerdo a la valoración clínica diaria realizada por el médico residente y el pase de

139 5. Procedimiento para el permiso terapeutico Hoja: 7 de 14 visita semanal realizado por el médico residente y por el médico psiquiatra adscrito al servicio de hospital, siempre y cuando el paciente presente mejoría clínica Instruir al personal médico para NO otorgar permiso terapéutico la primera semana de hospitalización. Instruir al personal médico para NO otorgar permisos terapéuticos durante toda la estancia hospitalaria, en caso de pacientes que cursen con abuso de sustancias y en pacientes con trastorno de la conducta alimentaria. Supervisar que los médicos psiquiatras adscritos otorguen los permisos terapéuticos por días o por horas de acuerdo a la evolución del paciente. Instruir a los médicos psiquiatras adscritos para otorgar a partir de la segunda semana de hospitalización permiso terapéutico por días o por horas de acuerdo a la valoración clínica diaria realizada por el médico residente y el pase de visita semanal realizado por el médico residente y por el médico psiquiatra adscrito al servicio de hospital, siempre y cuando el paciente presente mejoría clínica. Instruir a los médicos psiquiatras adscritos para otorgar permiso terapéutico por días o por horas únicamente si el paciente cuenta con la red de apoyo familiar necesaria para su cuidado durante el permiso. Reportar a la Dirección de Servicios Clínicos en el informe mensual todos los permisos terapéuticos por días y por horas otorgados. Instruir a los médicos psiquiatras adscritos para únicamente ellos puedan otorgar y firmar el INPSCH-025 Autorización Médica de Permiso Terapéutico o Alta de Pacientes Hospitalizados, siempre y cuando el paciente presente mejoría clínica. Instruir a los médicos psiquiatras adscritos para dar la orden de permiso terapéutico por días o por horas 48 a 24 horas antes del mismo. Instruir a los médicos residentes de primer año para que requisiten el formato INPSCH-025 Autorización Médica de Permiso Terapéutico o Alta de Pacientes Hospitalizados. Instruir a los médicos psiquiatras adscritos a firmar en original y copia el formato INPDSCEC las Indicaciones de Egreso Hospitalario y el Recordatorio de Toma de Medicamentos por permiso terapéutico. Instruir al personal médico para que informe al familiar al que se entrega al paciente que si durante el permiso terapéutico el paciente cursa con cualquier complicación, sea traído de regreso inmediatamente al servicio de hospital. Instruir al personal médico y al personal de trabajo social para que quede constancia ante el familiar al que se entrega al paciente para el permiso terapéutico por días o por horas, que la institución NO se hace responsable de cualquier consecuencia que se derive de la conducta del paciente durante el permiso. Instruir a los médicos residentes de primer año para que registren y reporten a la Subdirección de Hospital todos los permisos terapéuticos por días y por horas otorgados. Instruir a los médicos residentes de primer año para que informen y entreguen al servicio de trabajo social el formato INPSCH-025 Autorización Médica de Permiso Terapéutico o Alta de Pacientes Hospitalizados por días o por horas 48 a 24 horas antes del mismo. Instruir al personal de enfermería para que avise a los médicos residentes de primer año del regreso del paciente de permiso terapéutico antes de que éste ingrese a su habitación. Instruir a los médicos residentes de primer año para que acudan al llamado del personal de enfermería para entrevistar al paciente a su regreso del permiso terapéutico.

140 5. Procedimiento para el permiso terapeutico Hoja: 8 de 14 Instruir a los médicos residentes de primer año para que elaboren el formato INPDSCEC Nota de Evolución correspondiente el estado en el que el paciente regresa del permiso terapéutico, describiendo cualquier eventualidad que haya sucedido durante el mismo. 3.2 La a través del personal Médico Adscrito será responsable de: POLITICAS DEL PROCEDIMIENTO Otorgar a partir de la tercera semana de hospitalización permiso terapéutico largo por días, de jueves a domingo, considerado permiso prealta, de acuerdo a la valoración clínica diaria realizada por el médico residente y el pase de visita semanal realizado por el médico residente y por el médico psiquiatra adscrito al servicio de hospital, siempre y cuando el paciente presente mejoría clínica. Informar todos los jueves a las 8 am durante la entrega de guardia estando presentes la subdirectora de hospital, los médicos adscritos al servicio de hospital, los médicos residentes que rotan por el servicio de hospital, la coordinadora de trabajo social y la coordinadora de enfermería, cuáles pacientes saldrán de permiso terapéutico por días y por horas. Verificar que el médico residente de primer año informa al familiar al que se entrega al paciente que si durante el permiso terapéutico el paciente cursa con cualquier complicación, sea traído de regreso inmediatamente al servicio de hospital. No otorgar permiso terapéutico la primera semana de hospitalización. No otorgar permisos terapéuticos durante toda la estancia hospitalaria, en caso de pacientes que cursen con abuso de sustancias y en pacientes con trastorno de la conducta alimentaria. Otorgar a partir de la segunda semana de hospitalización permiso terapéutico por días o por horas de acuerdo a la valoración clínica diaria realizada por el médico residente y el pase de visita semanal realizado por el médico residente y por el médico psiquiatra adscrito al servicio de hospital, siempre y cuando el paciente presente mejoría clínica. Otorgar permiso terapéutico por días o por horas únicamente si el paciente cuenta con la red de apoyo familiar necesaria para su cuidado durante el permiso. Otorgar y firmar el formato INPSCH-025 Autorización Médica de Permiso Terapéutico o Alta de Pacientes Hospitalizados únicamente el médico adscrito al servicio de hospital, siempre y cuando el paciente presente mejoría clínica. r en original y copia el formato INPDSCEC Indicaciones de Egreso Hospitalario y el Recordatorio de Toma de Medicamentos por permiso terapéutico. Dar la orden de permiso terapéutico por días o por horas 48 a 24 horas antes del mismo. Verificar que el personal médico y el personal de trabajo social dejan constancia de que informan al familiar al que se entrega al paciente para el permiso terapéutico por días o por horas, que la institución NO se hace responsable de cualquier consecuencia que se derive de la conducta del paciente durante el permiso. Verificar que el personal de enfermería avise a los médicos residentes de primer año del regreso del paciente de permiso terapéutico antes de que éste ingrese a su habitación. Indicar a los médicos residentes de primer año que acudan al llamado del personal de enfermería para entrevistar al paciente a su regreso del permiso terapéutico. Verificar que los médicos residentes de primer año elaboren en nota de evolución correspondiente el estado en el que el paciente regresa del permiso terapéutico, describiendo cualquier eventualidad que haya sucedido durante el mismo.

141 5. Procedimiento para el permiso terapeutico Hoja: 9 de 14 Verificar a los médicos residentes de primer año informen verbalmente al siguiente día hábil en entrega de guardia a las 8 am, de cualquier eventualidad que haya sucedido a los pacientes durante el permiso terapéutico 3.3 La a través del personal Médico Residente será responsable de: POLITICAS DEL PROCEDIMIENTO Especificar la indicación del permiso terapéutico del paciente en el formato INPDSCEC Nota de Evolución correspondiente y en el formato indicaciones médicas INPDSCEC Requisitar el formato INPSCH-025 Autorización Médica de Permiso Terapéutico o Alta de Pacientes Hospitalizados. Entregar las papeletas de permiso terapéutico a los servicios de enfermería, de Trabajo Social, de farmacia y de caja, conservando una en el expediente clínico del paciente firmado de recibido por cada uno de estos servicios. Llenar en original y copia el formato INPDSCEC Indicaciones de Egreso Hospitalario y el Recordatorio de Toma de Medicamentos por permiso terapéutico. Informar al familiar al que se entrega al paciente que si durante el permiso terapéutico el paciente cursa con cualquier complicación, sea traído de regreso inmediatamente al servicio de hospital. Dejar constancia en el formato INPDSCEC Nota de Evolución de que se informa al familiar al que se entrega al paciente para el permiso terapéutico por días o por horas, que la institución NO se hace responsable de cualquier consecuencia que se derive de la conducta del paciente durante el permiso. Registrar y reportar a la Hospital todos los permisos terapéuticos por días y por horas otorgados. Informar y entregar al servicio de trabajo social la papeleta de permiso terapéutico por días o por horas 48 a 24 horas antes del mismo. Solicitar al personal de enfermería avise a los médicos residentes de primer año del regreso del paciente de permiso terapéutico antes de que éste ingrese a su habitación. Acudir al llamado del personal de enfermería para entrevistar al paciente a su regreso del permiso terapéutico. Elaborar en el formato INPDSCEC Nota de Evolución correspondiente el estado en el que el paciente regresa del permiso terapéutico, describiendo cualquier eventualidad que haya sucedido durante el mismo. Informar verbalmente al siguiente día hábil en entrega de guardia a las 8 am, de cualquier eventualidad que haya sucedido a los pacientes durante el permiso terapéutico. 3.4 La a través del Departamento de Enfermería será responsable: POLITICAS DEL PROCEDIMIENTO Preparar a los pacientes para el permiso terapéutico. Recibir del familiar del paciente el formato INPDSCTS volante de salida, a fin de verificar la autorización del Área de Trabajo Social. Entregar al familiar medicamentos en el formato INPDSCEN Control de Medicamentos Ingreso y Egreso de Pacientes. Efectuar las anotaciones en el formato INPDSCEC Registros Clínicos de Enfermería; en formato INPDSCEC Observaciones de Enfermería y en el formato INPDSCEN Reporte Diario de Actividades del Área de Tratamiento.

142 5. Procedimiento para el permiso terapeutico Hoja: 10 de 14 Cerrar la habitación en presencia del paciente, informando que sus pertenencias quedan resguardadas, por el cierre de la misma. Realizar entrevista al paciente que regresa de permiso terapéutico identificando los eventos relevantes vividos durante este y anotar los relevantes que refiera el paciente en el formato de observaciones de enfermería. 3.5 La a través del Departamento de Trabajo Social será responsable: POLITICAS DEL PROCEDIMIENTO El familiar responsable debe presentarse con el paciente, en la fecha y hora señalada al término de su permiso terapéutico. En caso de no cumplir con esta disposición el paciente será dado de alta y no será posible su reingreso al hospital en un lapso de 6 meses solo se le brindará atención en el servicio de Consulta Externa o Atención Psiquiátrica Continúa. Iniciar el trámite de permiso terapéutico previa notificación médica, indicando fecha del mismo de 48 a 24 horas antes. Notificar al familiar responsable con 24 horas de anticipación el permiso terapéutico de su paciente refiriéndole lugar, día y hora en que debe presentarse a realizar trámite. Aplicar el procedimiento de prórroga de pago en caso de adeudo. Elaborar y entregar el volante de salida por permiso terapéutico INPDSCTS-06-07, al familiar para su entrega al personal de enfermería. Verificar que la documentación Carta Compromiso para pacientes y familiares y el formato INPDSCEC Estudio Socioeconómico se encuentre debidamente requisitada y completa así como los formatos según corresponda el caso por improcedencia de pago y/u otras eventualidades, (formato INPDSCEC Nota de Insolvencia Económica, Paragaré, Carta Compromiso etc.). Registrar datos de permiso terapéutico en libretas de servicio, anotar en libreta de control. Indicar al familiar responsable o representante legal que debe liquidar el total o el 50% del adeudo que se tenga por la hospitalización. En casos de incumplimiento de esta disposición y en los casos en que no hayan realizado pagos o el adeudo sea considerable, se debe firmar carta compromiso y pagaré. De no ser así queda suspendido el permiso terapéutico. En caso de que el familiar y el paciente no se presente al término del permiso, trabajo social se comunicará con el familiar responsable e indaga los motivos por los cuales el paciente no regreso al hospital, de tener una justificación adecuada se prorroga el permiso en caso contrario se le pide al familiar que se presente a dar de baja a su paciente otorgándole un plazo de 72 hrs. Para proceder a la baja.

143 5. Procedimiento para el permiso terapeutico Hoja: 11 de DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTO Responsable Hospitalización (Área Médica de Hospital) Hospitalización (Área Médica o Área de Trabajo Social) Hospitalización (Departamento de Trabajo Social-Área de Trabajo Social) Hospitalización (Departamento de Enfermería - Área de Enfermería en Hospitalización) Hospitalización No. Documento o Actividad act. anexo 1 Evalúa y determina permiso terapéutico al paciente por INPSCH-025 horas o días de acuerdo a su mejoría y requisita Formato INPSCH-025 Autorización Médica de Permiso Terapéutico o Alta de Pacientes Hospitalizados. 2 Especifica la indicación del permiso terapéutico en INPDSCEC Formato INPDSCEC Nota de Evolución y en INPDSCEC Formato INPDSCEC Indicaciones Médicas. 3 Notifica el permiso terapéutico al Área de Trabajo Social, Área de Enfermería, Área de Caja de Hospital y Farmacia. 4 Notifica al familiar y al paciente del permiso terapéutico. 5 Recibe al familiar responsable en fecha y hora señalada del permiso e indica pase al Área de Caja de Hospital a liquidar el adeudo total o parcial, o firma de carta compromiso. En caso de adeudo aplica procedimiento de prórroga de pago. 6 Verifica pago y documentos. Procede: Si: Continua actividad siguiente No. Regresa a la actividad 5 7 Requisita Formato INPDSCEC Tramite de ingresoegreso hospitalario en apartado de egreso, carnet y INPDSCTS INPDSCEC Formato INPDSCTS Volante de salida, entrega al familiar el carnet y volante de egreso enviándolo al área correspondiente (TI a TV). 8 Recibe del familiar del paciente el formato INPDSCTS volante de salida y verifica el mismo. 9 Entrega al familiar el formato INPDSCEN Control de Medicamentos Ingreso y egreso de pacientes, retira brazalete y entrega medicamentos del paciente al familiar. 10 Efectúa anotaciones en Formato INPDSCEC INPDSCEC Registros clínicos de enfermería, Formato INPDSCEC-07- INPDSCEC Observaciones de enfermería y en Formato INPDSCEN INPDSCEN el Reporte diario de actividades del área de tratamiento. 11 Reporta Permiso Terapéutico en el Informe Mensual. TERMINA PROCEDIMIENTO

144 5. Procedimiento para el permiso terapeutico Hoja: 12 de DIAGRAMA DE FLUJO Hospitalización (Área Médica de Hospital) Hospitalización (Área Médica o Área de Trabajo Social) (Departamento de Enfermería- Área de Enfermería en Hospitalización Hospitalización INICIO Evalúa y determina permiso terapéutico por horas o días 1 Notifica al familiar y al paciente del permiso Recibe del familiar del paciente el volante de salida Reporta Permiso Terapéutico en el informe mensual INPSCH-025 Especifica la indicación del permiso terapéutico en los formatos correspondientes INPDSCEC INPDSCEC Recibe al familiar responsable y le da indicaciones Verifica pago y documentos 5 6 Entrega al familiar medicamentos Efectúa las anotaciones en formatos de enfermería 9 10 Termino Notifica el permiso terapéutico a las diferentes áreas Si Procede? No 7 5 INPDSCEC INPDSCEC INPDSCEC Requisita tramite de egreso hospitalario en apartado de egreso, carnet y volante de salida INPDSCEC INPDSCEC-06-07

145 5. Procedimiento para el permiso terapeutico Hoja: 13 de DOCUMENTOS DE REFERENCIA Documentos Estatuto Orgánico del Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz. Reglamento Interior de la Secretaría de Salud. Manual de Organización Específico del Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz. Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, del Expediente Clínico. Norma Oficial Mexicana NOM-040-SSA2-2004, en materia de Información en Salud. Norma Oficial Mexicana NOM-206-SSA1-2002, regulación de los servicios de salud. N/A N/A N/A N/A N/A N/A 7. REGISTROS Registros Informe semanal de Terapia Recreativa Tiempo de conservación Indefinido Responsable de conservarlo Consulta Externa (Departamento de Psicoterapia) de registro o identificación única No aplica 8. GLOSARIO DEL PROCEDIMIENTO 8.1 Permiso terapéutico: Procedimiento de salida y regreso del paciente al hospital de acuerdo a la valoración médica. 9. CAMBIOS DE VERSIÓN EN EL PROCEDIMIENTO Número de Revisión Fecha de la actualización Descripción del cambio 1 Abril 2015 Se actualizó formato de acuerdo a la Guía Técnica emitida por la DGPOP en ANEXOS DEL PROCEDIMIENTO 10.1 Formato INPDSCEC Nota de Evolución Instructivo de llenado.- Formato INPDSCEC Nota de Evolución Formato INPDSCEC Indicaciones Médicas Instructivo de llenado.- Formato INPDSCEC Indicaciones Médicas Formato INPDSCEC Ingreso-Egreso Hospitalario 10.6 Instructivo de llenado.- Formato. INPDSCEC Ingreso-Egreso Hospitalario 10.7 Formato INPDSCEC Registros Clínicos de Enfermería Instructivo de llenado.- Formato INPDSCEC Registros Clínicos de Enfermería Formato INPDSCEC Observaciones de Enfermería Instructivo de llenado.- Formato INPDSCEC Observaciones de Enfermería Formato INPDSCTS Volante de Salida.

146 5. Procedimiento para el permiso terapeutico Hoja: 14 de Instructivo de llenado.- Formato INPDSCTS Volante de Salida Formato INPDSCE- INPDSCEN Control de Medicamentos Ingreso y Egreso de Pacientes Instructivo de llenado.- Formato INPDSCEN Control de Medicamentos Ingreso y Egreso de Pacientes Formato INPDSCEN Reporte Diario de Actividades del Área de Tratamiento Instructivo de llenado.- Formato INPDSCEN Reporte Diario de Actividades del Área de Tratamiento Formato INPSCH Autorización Médica de Permiso Terapéutico Instructivo de llenado.- Formato INPSCH Autorización Médica de Permiso Terapéutico.

147 6. Procedimiento para el egreso hospitalario Hoja: 1 de PROCEDIMIENTO PARA EL EGRESO HOSPITALARIO.

148 6. Procedimiento para el egreso hospitalario Hoja: 2 de PROPÓSITO Definir el procedimiento administrativo para el trámite de egreso a fin de determinar la posible alta del paciente y contar con disponibilidad hospitalaria. 2. ALCANCE 2.1 A nivel interno el procedimiento es aplicable a la, al Departamento de Trabajo Social y al Área de Enfermería. 2.2 A nivel externo el procedimiento es aplicable a los usuarios que, por su padecimiento psiquiátrico se encuentren hospitalizados y sean sujetos de ser egresados. 3. POLÍTICAS DE OPERACIÓN, NORMAS Y LINEAMIENTOS POLITICAS GENERALES Realizar el personal de salud el procedimiento de identificación a todo paciente y/o usuario que acude al Instituto, a solicitar los servicios de atención médica, antes de realizar cualquier procedimiento, solicitándole se identifique utilizando los dos identificadores institucionales, (nombre completo y fecha de nacimiento), verificando los datos proporcionados por el paciente en el expediente clínico, y en el caso de pacientes hospitalizados con el brazalete que porta el paciente. Indicar, el personal médico adscrito o residente de la en situaciones de emergencia (paro cardiorespiratorio, crisis convulsivas, crisis de angustia, paciente agitado agresivo) al personal de enfermería, las órdenes verbales, mediante el proceso de escuchar, confirmar (repitiendo al médico), preparar y ministrar; posteriormente a la atención de la urgencia el médico deberá plasmar por escrito la indicación en el Formato Indicaciones Médicas consignando, que fue una indicación verbal. Identificar que los medicamentos considerados de alto riesgo, son: electrolitos concentrados, retrovirales, insulinas y heparinas, mismos que únicamente se encuentran perfectamente identificados con etiqueta roja y resguardados con candado bajo llave en los tres carros rojos disponibles, en las siguientes áreas: Área de Atención Psiquiátrica Continúa, Área de Terapia Eléctrica, Área de Tratamientos III e Imágenes Cerebrales, la indicación de aplicar estos medicamentos al paciente, es competencia del personal médico y su aplicación del personal de enfermería, apegándose a los lineamientos de los 8 correctos. Ver Plan de Medicación Institucional. Llevar a cabo en la institución de forma permanente las medidas universales de asepsia y antisepsia, la detección y búsqueda intencionada de infecciones nosocomiales, mediante la aplicación de la técnica de lavado manos, de gel, asignación de habitación individual no compartida a pacientes infecto contagiosos e inmunodeprimidos, portar bata, gorro cubre bocas etc., a fin de reducir el riesgo de contraer infecciones asociadas con la atención médica. Realizar el lavado de manos, el personal de salud del Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz, antes de explorar, hacer curaciones, manipular dispositivos, tomar muestras, y administrar medicamentos al paciente. Brindar, el personal de salud, las siguientes recomendaciones al paciente y a sus familiares sobre la higiene de manos: - Lavarse las manos antes de entrar a visitar al paciente.

149 6. Procedimiento para el egreso hospitalario Hoja: 3 de 40 - Verificar que el personal de médico, de enfermería y de laboratorio se haya lavado las manos antes de explorar, hacer curaciones, manipular dispositivos, tomar muestras y administrar medicamentos al paciente. - Verificar que el paciente se lava las manos antes de comer y después de ir al baño. - Verificar la calidad del agua y el abasto de insumos para el lavado de manos. Informar, el personal médico de la y Consulta Externa, al paciente y/o al familiar responsable, que debido a la condición médica o psiquiátrica del paciente, se requiere realizar una interconsulta mediante la atención simultanea con otra área o servicio de atención dentro de la propia Institución o a otra unidad médica del Sector Salud, explicando el procedimiento y los motivos de la interconsulta, a fin de brindar una atención integral. Determinar, el personal médico de la, si el paciente está en condiciones para ser egresado por mejoría, de acuerdo al cuadro clínico y la evolución del mismo. Instruir, la titular de la, al personal médico que es un derecho del paciente decidir si desea o no permanecer hospitalizado. Si el paciente y/o el familiar responsable solicitan el egreso voluntario se procederá al mismo. Informar, el personal médico de la, en caso de egreso del paciente por alta voluntaria, que de acuerdo al cuadro clínico el paciente NO está en condiciones para egresar por mejoría y por lo tanto su egreso será un alta voluntaria, para lo cual deberá llenar y firmar el Formato Solicitud de Egreso Voluntario / Resumen Clínico Completo. Informar, el personal médico de la, al paciente que egresa de forma voluntaria, que en caso de requerirlo puede acceder a los servicios de Consulta Externa o Atención Psiquiátrica Continua, pero no puede acceder a los servicios de hospitalización hasta después de seis meses de su egreso voluntario. Llenar, el personal médico de la, el Formato Resumen Alta Hospitalaria, Indicaciones de Egreso Hospitalario/Recordatorio de Toma de Medicamentos en original y copia, en el resumen de alta se consigna el tipo de egreso, el tratamiento con el cual egreso, los estudios practicados, el servicio que le dará continuidad en su atención, nombre, firma y cedula profesional del médico adscrito, médico residente y nombre, firma y parentesco del familiar responsable, asimismo en las indicaciones al egreso y el recordatorio de la toma de medicamentos se consigna la autorización para salir de alta por mejoría, las indicaciones a seguir, los cuidados que el familiar responsable se compromete a realizar y las consecuencias del incumplimiento a los mismos; así como la toma de medicamentos durante el permiso, recabando la firma de autorización médica. Entregar, el personal médico de la, al familiar responsable y/o al paciente que se va de alta, original de resumen de alta hospitalaria, las indicaciones de egreso hospitalario y el recordatorio de toma de medicamentos, para cubrir la continuidad de su atención en el hogar; recabando en la copia firma de recibido del paciente y/o familiar responsable, y anexando la misma en el expediente clínico del paciente. Programar, el personal médico de la, cita en los servicios de Consulta Externa para el paciente que se va de alta por mejoría, en un tiempo máximo de diez días hábiles después del egreso hospitalario, con el objetivo de dar continuidad al tratamiento y rehabilitación del paciente, consignando la fecha de la cita, módulo y nombre del médico. Elaborar el personal de salud del Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz los formatos que integran el expediente clínico de acuerdo con los requerimientos establecidos en la NOM-004-SSA3-2012, y de acuerdo con lo solicitado por los Estándares para la Certificación de Hospitales.

150 6. Procedimiento para el egreso hospitalario Hoja: 4 de 40 Elaborar, el personal médico de la, al egreso de los pacientes hospitalizados, el Formato Nota de Egreso en original y copia, donde se consignan: a) Datos de identificación del paciente. b) Diagnostico al ingreso y el motivo del egreso. c) Diagnostico al egreso. d) Resumen de la evolución y su estado actual. e) Manejo de medicamentos durante su estancia hospitalaria. f) Estudios de laboratorio y gabinete practicados. g) Problemas clínicos pendientes en su caso. h) Recomendaciones para la vigilancia ambulatoria. i) Pronóstico y la cita en consulta externa. j) Nombre completo y firmas de los médicos responsables. Elaborar el Formato Autorización Médica de Permiso Terapéutico o Alta de Pacientes Hospitalizados, para el seguimiento de los trámites administrativos correspondientes. Entregar las papeletas de egreso a Trabajo Social, Enfermería, Farmacia, Caja y Servicio de Nutrición, dejando una copia con firmas de acuse de recibido en el expediente clínico del paciente. Entregar, el personal médico, al familiar responsable y/o al paciente que se va de alta hospitalaria, original del Formato Resumen Alta Hospitalaria, donde se consigan: a) Datos de identificación del paciente. b) Número de expediente. c) Fecha de Hospitalización. d) Tratamiento recibido. e) Diagnostico al egreso f) Tratamiento al egreso. g) Estudios realizados durante la estancia en Hospitalización. h) Información de la continuidad de la atención. i) Nombre completo y firma de los médicos responsables. Para que el paciente pueda dar seguimiento a su egreso; recabando en la copia del formato, firma de recibido del paciente y/o familiar responsable, y anexando la misma en el expediente clínico del paciente.entregar, el personal médico de la, al familiar responsable y/o al paciente que se va de alta, original de las indicaciones de egreso hospitalario y el recordatorio de toma de medicamentos, para cubrir la continuidad de su atención en el hogar; recabando en la copia firma de recibido del paciente y/o familiar responsable, y anexando la misma en el expediente clínico del paciente. Brindar, el personal de Trabajo Social, información a la paciente y sus familiares en caso de egreso por referencia acerca del nombre y la ubicación (domicilio) donde será referido el paciente; precisar los horarios de atención en la Institución, así como el nombre y la ubicación de los establecimientos dónde podrá recibir atención de ser necesario (de acuerdo al Directorio Institucional de Unidades Médicas), entrega Formato de Referencia y Contrarreferencia y registra en Control Interno para reporte mensual, a fin de asegurar que se cubran las necesidades de atención posteriores a su egreso. Precisar, el personal médico de la, al familiar responsable y/o al paciente que se va de alta, las recomendaciones y cuidados que deberán seguir el paciente, el recordatorio de la toma de medicamentos; la fecha y hora de las citas en Consulta Externa o consultas en otra institución, así como la indicación de acudir al servicio de Atención Psiquiátrica Continua (APC) en caso de que el paciente así lo requiera. Informar, el personal médico de la, al paciente y/o familiar responsable que debido a la condición médica del paciente, se requiere la referencia a otra unidad médica del sector salud (de acuerdo al Directorio Institucional de Unidades Médicas), a

151 6. Procedimiento para el egreso hospitalario Hoja: 5 de 40 fin de priorizar las necesidades que ponen en peligro la vida del paciente o sus necesidades inmediatas. En caso de interconsulta a otra unidad médica del Sector Salud, el traslado del paciente queda bajo responsabilidad de la Institución y se efectuará en la ambulancia de la Institución y si no estuviera disponible se contacte con un servicio de ambulancia externa. Informar el personal médico residente al paciente y/o al familiar responsable que debido a la condición médica o psiquiátrica del paciente, se requiere de interconsulta con otro servicio dentro de la propia Institución o a otra unidad médica del Sector Salud. Referir, el personal médico de la, a aquellos pacientes hospitalizados cuya condición médica lo amerite, bajo los siguientes motivos: a) Interconsultas para la realización de estudios de laboratorio y/o gabinete. b) Condiciones neurológicas que requieran atención especializada o de urgencias: neuroinfección, estatus epiléptico, evento vascular cerebral, traumatismo cráneo encefálico. c) Condiciones metabólicas que requieran atención especializada o de urgencias: Hipoglucemia, hiperglucemia, diabetes mellitus descompensada, desequilibrio hidroelectrolitico. d) Condiciones infecciosas que requieran atención especializada o de urgencias: Infecciones sistémicas, sepsis. e) Condiciones cardiovasculares que requieran atención especializada o de urgencias: cardiopatía isquémica, crisis hipertensiva, eventos embolicos. f) Mujer embarazada en trabajo de parto. g) Mujer embarazada con hemorragia vaginal. Determinar, el personal médico de la, que la unidad médica a la que se refiere al paciente, puede proporcionar los servicios de atención médica que cubren las necesidades del mismo de acuerdo a su padecimiento, con el fin de dar continuidad en la atención del paciente fuera del establecimiento. Transportar, el personal médico de la, en la ambulancia institucional a los pacientes hospitalizados que son referidos a otra unidad médica del sector salud, con motivo de: interconsulta, referencia, tratamiento especializado, servicio de urgencia, cuidados intensivos o rehabilitación, solicitando en su caso la Contrarreferencia cuando la situación se haya resuelto. Acompañar, el personal médico de la, a los pacientes que son referidos en la ambulancia institucional, de un médico residente de la Hospitalización, hasta que se asegure que el paciente ha sido aceptado en la unidad médica a la que se refirió o es contrarreferido, con el propósito de que monitoreé el estado de salud del paciente durante el traslado. En caso de que se encuentre presente el cuidador o familiar responsable del paciente, también acompañará al paciente durante su traslado. Solicitar y autorizar, el personal del Departamento de Trabajo Social, el uso de la ambulancia institucional a petición del personal médico, para realizar el traslado de los pacientes hospitalizados a otra unidad de salud. Solicitar los servicios de la ambulancia externa (Contrato con Ambulancias Clave Uno) para efectuar el traslado de pacientes en caso de no poder realizar el traslado en la ambulancia institucional. Solicitar, el personal de trabajo social y el personal médico de la Hospitalización, los servicios de ambulancias disponibles en la zona de acuerdo con el Directorio Institucional de Unidades Médicas para efectuar el traslado de pacientes en caso que sea necesario. Solicitar y autorizar, el personal médico de la, los servicios de la ambulancia externa (Contrato con Ambulancias Clave Uno) para efectuar el traslado de

152 6. Procedimiento para el egreso hospitalario Hoja: 6 de 40 pacientes en caso de que sean días y horas no hábiles (de lunes a viernes de 8 a 15 horas) para el uso de la ambulancia institucional. Solicitar y autorizar, el personal médico de la, los servicios de la ambulancia externa (Contrato con Ambulancias Clave Uno) para efectuar el traslado de pacientes en caso de días no hábiles (sábados y domingos). El Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz mantiene una relación con instituciones del sector salud, con las que comparte características en los servicios de atención que brinda a la población, con el objetivo de dar continuidad a la atención de los pacientes a través de interconsultas y traslados. Hospital General Dr. Manuel Gea González y Hospital Psiquiátrico Fray Bernardino Álvarez. Elaborar, el médico responsable adscrito a la, el Formato de Referencia y Contrarreferencia que consigna: a) Datos de identificación del paciente. b) Información de las instituciones. c) Motivo de la referencia (interconsulta, estudios, atención, hospitalización). d) Resumen clínico (padecimiento actual, evolución, diagnóstico y terapéutica empleada). e) Nombre y cédula profesional del médico que refiere. f) Aceptación de la referencia del paciente y/o familiar su firma. g) Visto bueno de la Titular de la. Acompañar, el personal médico de la, a los pacientes que son referidos en la ambulancia institucional, de un médico residente de la Hospitalización, hasta que se asegure que el paciente ha sido aceptado en la unidad médica a la que se refirió o es contrarreferido, con el propósito de que monitoreé el estado de salud del paciente durante el traslado. En caso de que se encuentre presente el acompañante o familiar responsable del paciente, también acompañará al paciente durante su traslado. Registrar, el personal médico de la, en caso de pacientes que son trasladados en ambulancia a otra unidad médica de salud, en el apartado de observaciones del Formato de Referencia y Contrarreferencia, la condición del estado de salud del paciente durante el traslado, al regresar a su habitación o en la que queda el paciente. Realizar, el personal médico de la, en caso de pacientes que son trasladados en ambulancia a otra unidad médica de salud, el Formato Nota de evolución, registrando cualquier condición especial que presentará el paciente durante el traslado, así como todo cambio en el estado de salud del mismo, consignando la información en el apartado de observaciones del Formato de Referencia /Contrarreferencia. Solicitar, el personal del Departamento de Trabajo Social, el uso de la ambulancia institucional a petición del personal médico, para realizar el traslado de los pacientes hospitalizados a otra unidad de salud. Solicitar los servicios de la ambulancia externa (Contrato con Ambulancias Clave Uno) para efectuar el traslado de pacientes en caso de no poder realizar el traslado en la ambulancia institucional. Elaborar y mantener actualizado, el personal del Departamento de Trabajo Social, el Directorio Institucional de los servicios de ambulancias disponibles en la zona, para referir a los pacientes que no puedan ser atendidos en el Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz, requieran una interconsulta en otra institución y/o brindar información y orientación a los pacientes y su familia. Transportar, el personal médico de la, en la ambulancia institucional a los pacientes hospitalizados que son referidos a otra unidad médica del sector salud, con motivo de: interconsulta, referencia, tratamiento especializado, servicio de urgencia,

153 6. Procedimiento para el egreso hospitalario Hoja: 7 de 40 alta, cuidados intensivos o rehabilitación, solicitando en su caso la Contrarreferencia cuando la situación se haya resuelto. El INPRFM cuenta con una ambulancia institucional habilitada como ambulancia de traslado, misma que se apega a los dictámenes de la Norma Oficial Mexicana NOM-034-SSA3-2013, Regulación de los servicios de salud y Atención médica prehospitalaria, en cuanto al contenido sobre las ambulancias de transporte, así como a lo establecido en las políticas plasmadas en los Manuales de Procedimientos del Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz para el traslado de los pacientes. La operación de la ambulancia institucional se encuentra bajo la supervisión del titular de la Dirección de Servicios Clínicos, habilitado como responsable sanitario ante la Comisión Federal para la Protección contra Riesgos Sanitarios (COFEPRIS) de acuerdo con el Aviso de Funcionamiento de Responsable Sanitario y Modificación de Baja. Revisar, el personal de enfermería, una vez a la semana y cada vez que haya un traslado, las condiciones del equipo médico y material de la ambulancia institucional (tanque de oxigeno, baumanómetro, mascarilla, sabanas y cobertor); registrando el control en la Carpeta Ambulancia de Traslado. Si se detecta que se requiere cargar el tanque de oxígeno, se dará aviso a la coordinadora administrativa de la Dirección de Servicios Clínicos para su recarga. Revisar, el personal de enfermería, una vez a la semana el estado que guarda la caja gris de medicamentos de la ambulancia institucional verificando las fechas de caducidad de los medicamentos en la etiqueta exterior con el listado de medicamentos que tiene la caja gris, así como que cuente con candado de seguridad. Realizar, el personal de enfermería, la revisión de los medicamentos que contiene la caja gris de medicamentos de la ambulancia institucional solo en caso que el personal médico informe que hubo necesidad de hacer uso de los medicamentos una vez finalizado el traslado. Se procederá a romper el candado de seguridad para tal efecto. Identificar, el personal de enfermería, el medicamento próximo a caducar (3 meses antes de la fecha de caducidad), del maletín de urgencias psiquiátricas y la maleta de traslado en la ambulancia institucional, marcando con color amarillo que indica próximo a caducar y retirarlo una semana antes para su reposición. En la por medio del Reglamento Interno de Control Hospitalario para Pacientes y Familiares se informa a los pacientes y sus familiares acerca de su derecho a reusarse a ser internado y de la alternativa sobre la atención en otra institución de igual modo que también tienen el derecho de expresar su queja verbal y/o por escrito y de que esta se atienda y resuelva. Elaborar el personal de Trabajo Social en caso de egreso por alta voluntaria, el paciente y el familiar deben llenar y firmar el Formato de Solicitud de Egreso Voluntario, el cual también debe ser firmado por el médico adscrito. La Dirección de Servicios Clínicos da a conocer por medio de los diversos trípticos de atención de Consulta Externa (Preconsulta), Hospitalización y Atención Psiquiátrica Continua los responsables, lugares, buzones y horarios para que los usuarios, pacientes y/o familiares puedan manifestar sus felicitaciones, sugerencias y/o quejas. Conocer y respetar, el personal de salud, los derechos de los pacientes y su familia, a fin de garantizar la prestación de servicios en apego a las necesidades, creencias y valores de los pacientes, y brindar una atención cordial y respetuosa que proteja su dignidad. Recabar, el personal médico, el Formato Consentimiento Informado de Ingreso Hospitalario para que se pueda otorgar la atención al paciente, anexando el formato en el expediente clínico firmado por el médico, el paciente y su familiar responsable. En caso de que el paciente en forma voluntaria negara otorgar su consentimiento para su ingreso a hospitalización, NO se

154 6. Procedimiento para el egreso hospitalario Hoja: 8 de 40 podrá efectuar el procedimiento de ingreso, dejando consignada la manifestación del paciente de forma libre y consiente de la NO autorización para realizar el internamiento, registrando su nombre completo y firmada por el paciente, anexando original en el expediente clínico. Recibir, la, la entrega de guardia de lunes a viernes de 8:00 a 9:00 horas en la Sala de Juntas de la Dirección de Servicios Clínicos, en la que participan los médicos adscritos y los médicos residentes de la Hospital y APC, la coordinadora de Trabajo Social y la coordinadora de Enfermería en turno, el coordinador de la Terapia Recreativa y una vez por semana la nutrióloga, de manera que se comuniquen entre los profesionales de la salud la información oportuna y necesaria acerca del paciente, que incluya un resumen de la atención prestada, el estado actual de salud y la evolución del paciente; registrando la planificación de la atención y el tratamiento propuesto para el paciente en el Formato Nota de Evolución derivado de las observaciones y conclusiones efectuadas durante la entrega de guardia. Verificar, el personal médico y de enfermería, que el personal de intendencia efectué la limpieza y desinfección adecuada de la habitación una vez dado de alta al paciente con enfermedad infectocontagiosa o inmunodeprimido, así como indicar que no podrá utilizarse la habitación hasta 24 hrs después de ser efectuada la limpieza y desinfección de la misma. Brindar, el personal de Trabajo Social, información y orientación a la paciente y sus familiares en caso de egreso por referencia acerca del nombre y la ubicación (domicilio) donde será referida la paciente; precisar los horarios de atención en la Institución, así como el nombre y la ubicación de los establecimientos dónde podrá recibir atención de ser necesario (de acuerdo al Directorio Institucional de Unidades Médicas), a fin de asegurar que se cubran las necesidades de atención posteriores a su egreso. Consolidar en el Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz, la cultura de calidad y seguridad del paciente, mediante el un liderazgo efectivo, mejora de procesos clínicos, de gestión, análisis y seguimiento de la calidad a fin de disminuir el riesgo en la ocurrencia de eventos adversos y mediante la implementación de indicadores de evaluación contar con un monitoreo continuo que le permita evaluar el cumplimiento de las acciones comprometidas e identifica áreas de oportunidad para la mejora. 3.1 El personal de salud de la rerá responsable de: POLITICAS DEL PROCEDIMIENTO Instruir al personal médico a dar la orden del egreso hospitalario 48 horas antes del mismo, anotándolo en el formato INPDSCEC Indicaciones Médicas y en el formato INPDSCEC Nota de Evolución correspondiente en el expediente clínico. Instruir al personal médico residente de primer año a elaborar el formato INPDSCEC Nota de Evolución en la que se indica el egreso del paciente. Instruir al personal médico adscrito a revisar que la documentación del expediente clínico esté completa y correctamente requisitada. Instruir al personal médico adscrito a entregar revisado el expediente clínico del paciente a la Hospital. Revisar y entregar la Hospital el expediente clínico del paciente al Archivo Clínico, en un lapso no mayor a 3 días después del egreso del paciente. Instruir al personal médico a notificar a los familiares responsables de manera inmediata los egresos por alta voluntaria, traslado, abandono de unidad o defunción. Instruir al personal médico residente de primer año que al egreso del paciente deberá entregar al familiar responsable los estudios de imágenes cerebrales y la radiografía de tórax del paciente.

155 6. Procedimiento para el egreso hospitalario Hoja: 9 de 40 Instruir al personal médico y al personal de trabajo social a acudir a la Agencia del Ministerio Público a rendir declaración en caso que así lo solicite la autoridad competente en caso de egreso por abandona del servicio de hospital sin autorización médica o en caso de egreso por defunción por suicidio. POLITICAS DEL PROCEDIMIENTO EGRESO POR MEJORÍA Instruir a los médicos psiquiatras adscritos a la Hospital para que los jueves durante la entrega de guardia a las 8 horas, determinen que pacientes de acuerdo al cuadro clínico y a la evolución están en condiciones de egresar por mejoría. Instruir al personal médico a dar la orden del egreso por mejoría 48 horas antes del mismo, anotándolo en la hoja de indicaciones médicas y en la nota de evolución correspondiente en el expediente clínico. Instruir al médico residente de primer año para que elabore el formato INPSCH-025 Autorización Médica de Permiso Terapeutico o Alta de Pacientes Hospitalizados, por mejoría para el seguimiento de los trámites administrativos correspondientes. Entregar formato INPSCH-025 Autorización Médica de Permiso Terapeutico o Alta de Pacientes Hospitalizados, a Trabajo Social, Enfermería, Farmacia, Caja, y al servicio de nutrición dejando una copia con firmas de acuse de recibido en el expediente clínico del paciente. Instruir al personal médico residente de primer año a elaborar debidamente requisitas las recetas de los medicamentos que requiera el paciente. Instruir al personal médico residente de primer año a elaborar e formato INPDSCEC la Nota de Evolución en la que se indica el egreso por mejoría del paciente. POLITICAS DEL PROCEDIMIENTO DE EGRESO POR REFERENCIA O TRASLADO A OTRA INSTITUCIÓN Anexar, el personal médico de la, los resultados o la interpretación de los estudios de laboratorio y/o gabinete practicados al paciente en su caso, al Formato de Referencia y Contrarreferencia, con el fin de que sean referidos juntos con el paciente y contribuir en la continuidad de su atención en la unidad médica a la que es referido. Instruir a los médicos adscritos a la Hospital a firmar el formato INPSCH-025 Autorización Médica de Permiso Terapeutico o Alta de Pacientes Hospitalizados, autorizando el egreso del paciente que de acuerdo al cuadro clínico y a la evolución se determina que requiere el traslado a otra unidad médica. Instruir al médico residente de primer año para que elabore el formato INPSCH-025 Autorización Médica de Permiso Terapeutico o Alta de Pacientes Hospitalizados, especificando que se trata de un egreso por traslado, para el seguimiento de los trámites administrativos correspondientes. Entregar formato INPSCH-025 Autorización Médica de Permiso Terapeutico o Alta de Pacientes Hospitalizados a Trabajo Social, Enfermería, Farmacia, Caja, dejando una copia con firmas de acuse de recibido en el expediente clínico del paciente. Instruir al personal médico residente de primer año a elaborar la nota de evolución INPDSCEC en la que se especifica porqué se indica el egreso por traslado del paciente. Instruir al personal médico designado en el traslado del paciente a otra unidad médica, registrar en la nota de evolución cualquier condición especial que presentará el paciente, así como todo cambio en el estado del mismo durante el traslado. Contar con la ambulancia que cumpla con las leyes, reglamentaciones y normatividad correspondiente, asi como también debe contar con los medicamentos psiquiátricos necesarios para hacer frente a las contingencias y emergencias para satisfacer las necesidades de los pacientes en materia de psiquiatría y salud mental.

156 6. Procedimiento para el egreso hospitalario Hoja: 10 de 40 Instruir a los médicos adscritos a la Hospital a firmar el formato INPSCH-025 Autorización Médica de Permiso Terapeutico o Alta de Pacientes Hospitalizados, autorizando el egreso voluntario del paciente. De acuerdo al cuadro clínico y a la evolución se determina que el paciente NO está en condiciones de egresar por mejoría, por ello se especifica que es un egreso voluntario. Instruir al médico residente de primer año para que elabore el formato INPSCH-025 Autorización Médica de Permiso Terapeutico o Alta de Pacientes Hospitalizados, por egreso voluntario para el seguimiento de los trámites administrativos correspondientes. Entregar formato INPSCH-025 Autorización Médica de Permiso Terapeutico o Alta de Pacientes Hospitalizados, a Trabajo Social, Enfermería, Farmacia, Caja, dejando una copia con firmas de acuse de recibido en el expediente clínico del paciente. Instruir al personal médico y al personal de trabajo social que si el paciente o el familiar responsable solicitan el egreso voluntario, se procederá al mismo una vez que se haya cubierto la cuota correspondiente a la hospitalización. Instruir al personal médico y al personal de trabajo social que si el paciente o el familiar responsable solicitan el egreso voluntario, se procederá al mismo en día hábil de lunes a viernes y durante el horario de caja de 7 a 19 horas, para que el familiar responsable cubra la cuota correspondiente a la hospitalización. Instruir al personal médico residente de primer año a elaborar el formato INPDSCEC de Nota de Evolución en la que se especifica porqué se indica el egreso voluntario del paciente. Instruir al personal médico residente de primer año a elaborar por duplicado el formato INPDSCEC-03.2 Nota de Egreso por Alta Voluntaria, las cuales se integran en el expediente clínico del paciente. Instruir al personal médico a elaborar en caso de egreso voluntario en original y copia del formato INPDSCEC Solicitud de Egreso Voluntario y Resumen Clínico Completo del internamiento y evolución y tratamiento farmacológico del paciente El original se entrega al familiar y la copia queda en el expediente firmada por el paciente y/o familiar responsable. Instruir al personal médico residente de primer año que al egreso voluntario del paciente, deberá entregar al familiar responsable los estudios de imágenes cerebrales y la radiografía de tórax del paciente. Instruir al personal médico de que en caso de egreso voluntario si el paciente lo requiere puede recibir atención en los Servicios de Atención Psiquiátrica Continua y de Consulta Externa, pero no se procederá a su hospitalización en la Institución en los seis meses posteriores al egreso voluntario. Instruir al personal médico de que en caso de egreso voluntario no se elaboran ni se entregan recetas al paciente, únicamente el personal de enfermería entrega al familiar responsable las cajas de los medicamentos del paciente. Instruir al personal médico y al personal de trabajo social para que informen al paciente y al familiar que en caso de egreso voluntario el paciente y el familiar responsable eximen al personal y a la Institución de toda responsabilidad, como consta en el en el apartado VIII del formato INPDSCEC Consentimiento Informado de Ingreso Hospitalario. EGRESO POR ABANDONO DE LA UNIDAD HOSPITALARIA SIN AUTORIZACIÓN MÉDICA (FUGA EQUIVALENTE A CÓDIGO ROSA) Instruir al personal médico, al personal de enfermería y al resto del equipo de salud, a que inmediatamente que detecten el abandono de la unidad hospitalaria sin autorización médica por parte de cualquier paciente, dar aviso a: - Personal de Vigilancia Extensión.

157 6. Procedimiento para el egreso hospitalario Hoja: 11 de 40 - Personal médico adscrito de la Hospital. En primer lugar al médico adscrito encargado del área. - Hospital Extensión. Instruir al personal de vigilancia que al recibir aviso de que un paciente abandono la unidad hospitalaria sin autorización médica debe cerrar todos los accesos a las instalaciones, avisando a los usuarios la situación, solicitando su comprensión. Instruir al personal de salud a buscar al paciente en las instalaciones del edificio de Servicios Clínicos y en el resto de las instalaciones. Instruir al personal de salud y al personal de vigilancia que la búsqueda del paciente es exclusivamente dentro de las instalaciones de la Institución. Instruir al personal de vigilancia que si localizan dentro de las instalaciones al paciente que abandono la unidad hospitalaria sin autorización médica, avisen al personal de salud de la Hospital, para que se presenten en el sitio en donde localizaron al paciente. Instruir al personal de salud acudir al llamado del personal de vigilancia para trasladar al paciente a su habitación. Instruir al personal de salud que si localiza dentro de las instalaciones al paciente que abandono la unidad hospitalaria sin autorización médica lo traslade a su habitación. Instruir al personal médico adscrito y personal médico residente que si no se localiza al paciente en la hora siguiente al abandono de la unidad hospitalaria sin autorización médica solicite al personal de trabajo social se comunique con el familiar responsable informando que el paciente abandono la unidad y no se le ha localizado. Instruir al personal de trabajo social solicitar a los familiares, en caso de abandono de la unidad hospitalaria sin autorización médica del paciente, su apoyo para localizarlo. Instruir al personal de trabajo social solicitar al familiar responsable que en cuanto localice al paciente lo notifique a la institución, reportando el estado del mismo, y de ser posible regresar al paciente si él lo acepta a la institución en un plazo no mayor a 24 horas. Instruir al personal de trabajo social elaborar Nota Informativa del Abandono de la unidad hospitalaria sin autorización médica. Instruir al personal médico residente de primer año a elaborar el formato INPDSCEC Nota de Evolución, en la que se consigne el abandono de la unidad hospitalaria sin autorización médica, puntualizando fecha, hora, quien lo detectó, y que se informó al familiar responsable. Instruir al personal médico residente de primer año a elaborar el formato INPDSCEC Nota de Evolución, en la que se consigne que posterior al abandono de la unidad hospitalaria sin autorización médica se localizó al paciente dentro de las instalaciones, describiendo las condiciones del paciente y las indicaciones correspondientes. Instruir al personal médico residente de primer año a elaborar el formato INPDSCEC Nota de Evolución, en la que se consigne que posterior al abandono de la unidad hospitalaria sin autorización médica se intentó localizar al paciente por espacio de una hora sin éxito y que trabajo social informó al familiar responsable. Instruir al personal médico residente de primer año a elaborar el formato INPDSCEC Nota de Evolución, en la que se consigne que posterior al abandono de la unidad hospitalaria sin autorización médica el familiar responsable informó que se localizó al paciente. Puntualizando si el paciente va a regresar o no a la Institución. Elaborar el egreso por abandono de la unidad hospitalaria sin autorización médica cuando el paciente haya permanecido más de 24 horas fuera de la Institución o cuando el paciente haya sido localizado por sus familiares y no esté de acuerdo en regresar a la institución.

158 6. Procedimiento para el egreso hospitalario Hoja: 12 de 40 Instruir al personal médico residente de primer año a elaborar por duplicado el formato INPDSCEC-03.2 Nota de Egreso por abandono de la unidad hospitalaria sin autorización médica, las cuales se integran en el expediente clínico del paciente Instruir al personal de trabajo social y al personal médico para que comuniquen al familiar responsable que tendrá dos días hábiles para concluir el trámite de egreso por abandono de la unidad hospitalaria sin autorización médica, misma que se acumularán en el saldo del paciente. Instruir a los médicos adscritos a la Hospital a firmar el formato INPSCH-025 Autorización Médica de Permiso Terapeutico o Alta de Pacientes Hospitalizados, notificando que se trata de un egreso por abandono de la unidad hospitalaria sin autorización médica. De acuerdo al cuadro clínico y a la evolución se determina que el paciente NO está en condiciones de egresar por mejoría, por ello se especifica que es un egreso por abandono de la unidad hospitalaria sin autorización médica. Instruir al médico residente de primer año para que elabore el formato INPSCH-025 Autorización Médica de Permiso Terapeutico o Alta de Pacientes Hospitalizados, por egreso por abandono de la unidad hospitalaria sin autorización médica, para el seguimiento de los trámites administrativos correspondientes. Entregar formato INPSCH-025 Autorización Médica de Permiso Terapeutico o Alta de Pacientes Hospitalizados, a Trabajo Social, Enfermería, Farmacia, Caja, dejando una copia con firmas de acuse de recibido en el expediente clínico del paciente. Instruir al personal médico residente de primer año que al egreso del paciente por abandono de la unidad hospitalaria sin autorización médica, deberá entregar al familiar responsable los estudios de imágenes cerebrales y la radiografía de tórax del paciente. Instruir al personal de trabajo social que en caso de que el familiar responsable no avise que el paciente llegó a su domicilio en las siguientes 24 horas al abandono del servicio, la Institución deberá notificar al Ministerio Público. Instruir al personal médico para que elabore Notificación Ministerial, la entregue a Trabajo Social para dar aviso al Ministerio Público en caso de egreso por abandono del servicio de hospital sin autorización médica del paciente. Instruir al personal médico de que en caso de egreso por abandono del servicio de hospital sin autorización médica, si el paciente lo requiere puede recibir atención en los Servicios de Atención Psiquiátrica Continua y de Consulta Externa, pero no se procederá a su hospitalización en la Institución en los seis meses siguientes al egreso. Instruir al personal médico y al personal de trabajo social para que informen al paciente y al familiar que en caso de egreso por abandono del servicio de hospital sin autorización médica, el paciente y el familiar responsable eximen al personal y a la Institución de toda responsabilidad, como consta en el apartado VIII en el Formato INPDSCEC Consentimiento Informado de Ingreso Hospitalario. Instruir al personal médico y al personal de trabajo social a acudir a la Agencia del Ministerio Público a rendir declaración en caso que así lo solicite la autoridad competente en caso de egreso por abandono del servicio de hospital sin autorización médica. POLITICAS DE EGRESO POR ABANDONO DE LA UNIDAD HOSPITALARIA SIN AUTORIZACIÓN MÉDICA (FUGA EQUIVALENTE A CÓDIGO ROSA) Instruir al personal de salud que debe dar el nombre del paciente al personal de vigilancia, para que éste pueda identificar al paciente, preguntando su a toda persona que salga su nombre y revisando en toda persona que salga si porta o no brazalete de identificación. Cabe señalar que todo paciente que ingresa al Edificio de Servicios Clínicos debe mostrar a su entrada el Carnet de Citas, y toda persona no paciente que haya ingresado al Edificio de Servicios Clínicos debió dejar identificación al registrar su entrada y debe de recogerla al salir.

159 6. Procedimiento para el egreso hospitalario Hoja: 13 de 40 Instruir al personal de trabajo social de que las pertenencias del paciente quedarán bajo resguardo de trabajo social por 10 días, después de lo cual se desecharán. POLITICAS DE EGRESO POR DEFUNCIÓN a) Por Condición Médica o Causa Natural Instruir al personal médico determine el tipo de defunción del paciente. POLITICAS DEL PROCEDIMIENTO Instruir al personal médico residente de primer año a elaborar el formato INPDSCEC Nota de Evolución en la que conste el egreso por defunción, especificando la fecha, hora del deceso, la(s) causa(s) del mismo, nombre completo, cédula profesional y firma del médico que elabora el formato. Instruir al personal médico residente de primer año a elaborar por duplicado el formato INPDSCEC-03.2 Nota de Egreso por defunción, las cuales se integran en el expediente clínico del paciente. Instruir al personal médico y al personal de trabajo social a dar aviso al familiar responsable solicitando su presencia. Instruir al personal médico para que informe al familiar responsable la defunción del paciente y causas de la misma. Instruir al médico residente para que entregue al familiar responsable el formato Receta Médica INPSC-058 membretado por la Institución con nombre del paciente, edad y fecha de nacimiento, número de expediente, causa del fallecimiento, fecha y hora del deceso. El documento debe contar con nombre completo, número de cédula profesional y firma del médico que lo elabora. Instruir al personal médico y al personal de trabajo social a orientar al familiar responsable sobre los trámites a seguir para solicitar el certificado de defunción en la instancia correspondiente. Instruir al médico residente a cargo deberá proporcionar su identificación oficial original (credencial de elector) al familiar responsable para que acuda a la Oficina de Trámites Funerarios a solicitar certificado de defunción. El familiar regresará a la Institución para que el médico residente a cargo elabore el certificado de defunción. Instruir al personal médico y al personal de trabajo social a orientar al familiar responsable para que regrese al Instituto con el formato de certificado de defunción para que el médico residente de primer año proceda a su llenado. Instruir al personal médico residente para requisitar correctamente el certificado de defunción y entregarlo al familiar responsable. Instruir al personal médico residente de primer año para que entregue al familiar responsable los estudios de imágenes cerebrales y la radiografía de tórax del paciente. Instruir al personal de enfermería para la preparación y entrega del cadáver al familiar responsable. Instruir a los médicos adscritos a la Hospital a firmar el formato INPSCH-025 Autorización Médica de Permiso Terapeutico o Alta de Pacientes Hospitalizados notificando que se trata de un egreso por defunción. Instruir al médico residente de primer año para que elabore el formato INPSCH-025 Autorización Médica de Permiso Terapeutico o Alta de Pacientes Hospitalizados, por egreso por defunción, para el seguimiento de los trámites administrativos correspondientes. Entregar formato INPSCH-025 Autorización Médica de Permiso Terapeutico o Alta de Pacientes Hospitalizados, a Trabajo Social, Enfermería, Farmacia, Caja, dejando una copia con firmas de acuse de recibido en el expediente clínico del paciente.

160 6. Procedimiento para el egreso hospitalario Hoja: 14 de 40 b) Por Suicidio Instruir al personal médico determine y documente el suicidio del paciente en las instalaciones del Instituto. Instruir al personal médico residente de primer año a elaborar el formato INPDSCEC Nota de Evolución en la que conste egreso por defunción por suicidio, especificando la forma de suicidio, fecha, hora del deceso y condiciones en las que se encontró el cuerpo del paciente. Nombre completo, cédula profesional y firma del médico que elabora el formato. Instruir al personal médico residente de primer año a elaborar por duplicado el formato INPDSCEC-03.2 Nota de Egreso por defunción por suicidio, las cuales se integran en el expediente clínico del paciente. Instruir al personal médico y al personal de trabajo social a dar aviso al familiar responsable solicitando su presencia. Instruir al personal médico para que informe al familiar responsable de la defunción por suicidio del paciente. Instruir al personal médico, de trabajo social y de enfermería para explicar al familiar responsable que el cuerpo debe permanecer tal y como se encontró y la habitación debe permanecer cerrada hasta la llegada del Ministerio Público. Requisitar el formato INPDSCEC-21 de Notificación Ministerial, en original y dos copias (copia para el Asesor Jurídico del Instituto, para el Departamento de Trabajo Social y para el expediente clínico del paciente). Instruir al personal médico y al personal de trabajo social a acudir a la Agencia del Ministerio Público a rendir declaración en caso que así lo solicite la autoridad competente en caso de egreso por defunción por suicidio. En caso de egreso por defunción por suicidio, Trabajo Social o el médico residente a cargo darán aviso telefónico al Ministerio Público para que la autoridad correspondiente se presente a certificar el fallecimiento. A partir del momento en que se constate la defunción por suicidio el cuerpo debe permanecer tal y como se encontró y la habitación debe permanecer cerrada hasta la llegada del Ministerio Público. Instruir al personal médico residente de primer año para que entregue al familiar responsable los estudios de imágenes cerebrales y la radiografía de tórax del paciente. Instruir a los médicos adscritos a la Hospital a firmar el formato INPSCH-025 Autorización Médica de Permiso Terapeutico o Alta de Pacientes Hospitalizados, notificando que se trata de un egreso por defunción por suicidio. Instruir al médico residente de primer año para que elabore el formato INPSCH-025 Autorización Médica de Permiso Terapeutico o Alta de Pacientes Hospitalizados, por egreso por defunción, por suicidio para el seguimiento de los trámites administrativos correspondientes. Entregar formato INPSCH-025 Autorización Médica de Permiso Terapeutico o Alta de Pacientes Hospitalizados, a Trabajo Social, Enfermería, Farmacia, Caja, dejando una copia con firmas de acuse de recibido en el expediente clínico del paciente. 3.2 La a través del Departamento de Trabajo Social será responsable: POLITICAS DEL PROCEDIMIENTO Orientar al familiar sobre los procedimientos a seguir en cada uno de los casos. Iniciar el trámite de egreso previa notificación médica, indicando fecha y motivo de egreso 24 horas antes del trámite de egreso, en el caso de que éste sea programado. Efectuar los egresos programados en los siguientes horarios: a) Lunes a jueves de 9:00 a 10:00 a. m. y de 17:00 a 18:00 horas.

161 6. Procedimiento para el egreso hospitalario Hoja: 15 de 40 b) Viernes de 11:00 a 13:00 horas y de 16:00 a 18:00 horas. c) Sábados de 9:00 a 10:00 horas. Autorizar todos los trámites de egreso fuera del horario establecido. Notificar a los familiares responsables de manera inmediata los egresos por alta voluntaria, traslado, abandono de unidad o defunción. Indicar al familiar responsable o representante legal que debe liquidar el total o el 50% del adeudo que se tenga por la hospitalización. En casos de incumplimiento de esta disposición y en los casos en que no hayan realizado pagos o el adeudo sea considerable, se debe firmar carta compromiso y pagaré. Aplicar el procedimiento de prórroga de pago en los casos de abandono de unidad, traslado o alta voluntaria en los que no se haya realizado el pago. Elaborar y entregar el volante de salida INPDSCTS al familiar para su entrega al personal de enfermería. Registrar datos de egreso en libretas de servicio, anotar en libreta de control y enviar al servicio de Archivo Clínico. 3.3 La a través del Departamento de Enfermería será responsable: POLITICAS DEL PROCEDIMIENTO Recibir notificación de egreso, verificar con indicación médica y proceder de conformidad al tipo de egreso: mejoría, referencia a otra institución, por alta voluntaria, abandono de las instalaciones sin autorización médica y defunción (condición médica o causa natural y por suicidio). Anotar el movimiento de egreso en el formato INPDSCEN de Reporte Diario de Actividades del Área de Tratamiento. 3.4 La a través del Área de Nutrición será responsable: POLITICAS DEL PROCEDIMIENTO Elaborar indicaciones dietéticas para el paciente que se egresa y entregarlas a la enfermera responsable. 3.5 La Consulta Externa a través del Área de Archivo Clínico será responsable de: POLITICAS DEL PROCEDIMIENTO Verificar que los expedientes clínicos y los formatos de evaluación sean devueltos en un plazo no mayor de 48 horas. 3.6 La Dirección de Servicios Clínicos a través de la Coordinación Administrativa será responsable de: POLITICAS DEL PROCEDIMIENTO Entregar la notificación ministerial en la agencia correspondiente y remitir copia de recibo al Departamento de Trabajo Social y al Asesor Jurídico del Instituto. 3.7 El Asesor Jurídico de la Institución será responsable del seguimiento del caso. POLITICAS DEL PROCEDIMIENTO En caso del Egreso de Atención Psiquiátrica Continúa a: Consulta Externa, a Hospitalización y Otra unidad médica, ver el procedimiento de referencia de Atención Psiquiátrica Continúa.

162 6. Procedimiento para el egreso hospitalario Hoja: 16 de DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTO A) EGRESO POR MEJORIA No. Responsable act. Hospitalización (Área Médica de Hospital) Hospitalización (Área de Trabajo Social) Actividad Documento o anexo 1 Evalúa y determina egreso de paciente por mejoría. 2 Escribe la indicación del egreso por mejoría tanto en INPDSCEC Formato INPDSCEC Nota de Evolución, Formato INPDSCEC-03.2 INPDSCEC-03.2 Nota de Egreso y Formato INPDSCEC INPDSCEC Indicaciones Médicas. INPSCH-025 Elabora formato INPSCH-025 Autorización Médica de Permiso Terapeutico o Alta de Pacientes Hospitalizados. 3 Notifica el egreso por mejoría al Área de Trabajo Social, Área de Enfermería, Ärea de Nutrición y Área de Caja de Hospital. 4 Notifica al familiar del egreso por mejoría del paciente indicando fecha y hora, tipo de egreso y trámite de egreso según corresponda, e indica acuda al área de trabajo social a efectuar los trámites administrativos. Informa al paciente y al familiar diagnóstico de egreso, resultado de estudios, tratamiento a seguir y pronóstico a corto plazo. Elabora y adjunta formato INPDSCEC-03.2 Nota de Egreso Hospitalario al expediente clínico. Elabora a petición expresa por escrito del paciente y el familiar, resumen clínico y entrega a la secretaria de la subdirección del hospital quien lo entrega al interesado. 5 Entrega al familiar Indicaciones de Egreso Hospitalario INPDSCEC y Recordatorio de Toma de Medicamentos, estudios de INPSC-058 rayos X INPDSCEC y formato INPSC-058 Receta Médica. Anota en Formato de Recordatorio de Toma de Medicamento: fecha, hora de cita del paciente en Consulta Externa, especificando consultorio y nombre del médico que atenderá al paciente. 6 Recibe al familiar responsable e indica pase al Área de Caja de Hospital a liquidar el adeudo total o parcial, o firma Formato INPDSCEC Solicitud de carta compromiso y Formato INPDSCEC Nota de insolvencia económica. En caso de adeudo aplica procedimiento de prórroga de pago. 7 Verifica pago y documentos. Procede: Si:Continua siguiente actividad No. Regresa a la actividad 6. INPDSCEC INPDSCEC-06-06

163 6. Procedimiento para el egreso hospitalario Hoja: 17 de 40 Responsable Hospitalización (Área de Nutrición) Hospitalización (Departamento de Enfermería - Área de Enfermería en Hospitalización) Hospitalización (Área de Enfermería en Hospitalización Hospitalización No. act. Actividad Documento o anexo 8 Requisita Formato INPDSCEC Ingreso egreso INPDSCEC hospitalario, Formato INPDSCTS carnet y INPDSCTS entrega al familiar el carnet, volante de salida enviándolo al área correspondiente. 9 Aplica evaluación nutricional de egreso, conforma plan de alimentación por equivalentes y entrega al paciente. 10 Recibe del familiar el Formato INPDSCTS Volante de salida. 11 Entrega al familiar medicamentos en el formato INPDSCEN Control de medicamentos ingreso y egreso de pacientes, plan de alta y pertenencias, retira brazalete y entrega paciente al familiar. 12 Efectúa baja del sistema hospitalario hospitalario Health Centre y Efectúa las anotaciones en Formato INPDSCEC Registros clínicos de enfermería, Formato INPDSCEC Observaciones de enfermería y en Formato INPDSCEN Reporte diario de actividades del área de tratamiento. 13 Notifica a la Jefa de Servicio del alta por mejoría del paciente, retira los registros de enfermería del archivo denominado concentrado registros clínicos de enfermería y entrega a la Jefa de Servicio 14 Recibe Expediente Clínico del área médica y verifica cumpla con la Norma 004. Recibe e integra concentrado de registros de Enfermería y Estudio Socioeconómico de Trabajo Social al Expediente Clínico y entrega al archivo clínico. 15 Reporta Egreso especificando el Motivo del mismo en el Informe Mensual. TERMINA PROCEDIMIENTO INPDSCEC INPDSCEC INPDSCEN-07-03

164 6. Procedimiento para el egreso hospitalario Hoja: 18 de 40 B) EGRESO POR REFERENCIA O TRASLADO A OTRA UNIDAD MÉDICA No. Responsable Actividad act. 1 Revisa la información médica del paciente en el expediente Hospitalización clínico. (Área Médica de 2 Evalúa situación médica del paciente y le informa que en Hospital) base a su padecimiento, es necesario que sea referido a otra unidad para su atención médica e informa al área de enfermería y al área de trabajo social. 3 Requisita Formato INPDSCEC Nota referencia/ contrarreferencia de pacientes del Instituto y plantea caso al Titular del Área o médico adscrito. 4 Recibe al paciente, evalúa caso y verifica. Procede: Si: Continua actividad siguiente. No. Regresa a la actividad 1. 5 Autoriza referencia, firma formato y devuelve al médico. 6 Realiza enlace interinstitucional con la unidad de atención médica correspondiente, en coordinación con el Departamento de Trabajo Social, verifica la presencia del familiar y en caso de que no se logre el enlace, documenta la nota de referencia y le entrega a trabajo social. Hospitalización (Área de Trabajo Social) Hospitalización (Área Médica de Hospital) Hospitalización (Área de Trabajo Social) Hospitalización (Departamento de Enfermería - Área de Enfermería en Hospitalización) Hospitalización (Área de 7 Recibe la nota de referencia, orienta al familiar responsable acerca de la referencia del paciente a otra unidad de atención médica y solicita firmas de recibido en la nota de referencia. 8 Orienta en caso de que no haya servicio de trabajo social, al familiar responsable acerca de la referencia del paciente a otra unidad de atención médica y solicita firmas de recibido en la nota de referencia. 9 Registra en el sistema hospitalario Health Centre la referencia, y en el control interno de trabajo social. Documento o anexo INPDSCEC Prepara físicamente (si lo requiere), al paciente recibe del INPDSCTS familiar el Formato INPDSCTS Volante de salida. 11 Entrega al familiar medicamentos con Formato INPDSCEN control de medicamentos ingreso y egreso de pacientes y orienta sobre el trámite a seguir. 12 Efectúa baja del sistema hospitalario Healt Centre, efectúa INPDSCEC las anotaciones en registros clínicos de enfermería INPDSCEC INPDSCEC y en observaciones de enfermería INPDSCEC INPDSCEC y en el reporte diario de supervisión INPDSCEC Informa a la Jefa de Servicio, retira los registros de enfermería del archivo denominado concentrado de registros clínicos de enfermería y entrega.

165 Responsable Enfermería) Hospitalización (Jefe de Servicio de Enfermería) Hospitalización Hospitalización (Área Médica de Hospital) Consulta Externa (Área de Archivo Clínico) No. act. MANUAL DE PROCEDIMIENTOS 6. Procedimiento para el egreso hospitalario Actividad 14 Verifica que no falte ningún registro y entrega a la en el formato recepción y entrega del expediente de enfermería. 15 Recibe concentrado de registros clínicos de enfermería y se encarga de entregar al archivo clínico. 16 Incorpora formatos en expediente clínico del paciente y devuelve al Área de Archivo Clínico. 17 Recibe expediente, revisa, ordena y archiva. TERMINA PROCEDIMIENTO Hoja: 19 de 40 Documento o anexo

166 6. Procedimiento para el egreso hospitalario Hoja: 20 de 40 C) EGRESO VOLUNTARIO Responsable No. Documento o Actividad act. anexo Hospitalización (Área Médica en 1 Médico residente de primer año informa al médico adscrito a la Hospital de la solicitud verbal de egreso voluntario del paciente y/o familiar. Hospitalización) 2 Médico residente de primer año y/o médico adscrito informan a trabajo social, solicitan se comunique telefónicamente con el familiar responsable para avisar de la solicitud del paciente de egreso voluntario, indicando se presente. 3 Médico residente y/o médico adscrito: - Explican al paciente y/o familiar los riesgos de egreso voluntario en un intento de convencer al paciente permanezca hospitalizado. - Explican al paciente y/o familiar si insisten en el egreso voluntario los criterios administrativos del mismo. No ingreso hospitalario en los 6 meses siguientes al egreso voluntario. 4 Requisita Formato INPDSCEC Solicitud de INPDSCEC Egreso Voluntario, y recaba firmas en anverso del formato en original y copia. Elabora Resumen Clínico en reverso del formato en original y copia. 5 Notifica al personal de enfermería y al personal de Trabajo Social del egreso voluntario. 6 Entrega formato INPSCH-025 Autorización Médica de INPSCH-025 Permiso Terapeutico o Alta de Pacientes Hospitalizados, especificando que se trata de un egreso voluntario, a: enfermera a cargo del tratamiento (TI a TV), trabajadora social a cargo del tratamiento, servicio de Caja, farmacia intrahospitalaria, una copia al expediente clínico. 7 Notifica al familiar que puede realizar los trámites INPDSCEC-03.2 correspondientes de egreso voluntario. -Informa al familiar acudir a la Consulta Externa para tramitar cita subsecuente. -Entrega al paciente y/o familiar original de Resumen Clínico e integra copia al expediente clínico del paciente. -Entrega al familiar estudios de gabinete (telerradiografía de tórax e imagen cerebral). -Elabora Formato INPDSCEC-03.2 Nota de Egreso especificando que se trata de un egreso voluntario y la integra al expediente clínico del paciente. Recibe del familiar del paciente el Formato INPDSCTS- INPDSCTS Hospitalización Volante de Salida. (Departamento de 9 Entrega al familiar medicamentos con formato Enfermería-Área de INPDSCEN Control de medicamentos ingreso y Enfermería en egreso de pacientes y folleto plan de alimentación por

167 6. Procedimiento para el egreso hospitalario Hoja: 21 de 40 Responsable Hospitalización) Hospitalización (Departamento de Enfermería-Jefe de Servicio de Enfermería de Hospital) Hospitalización Consulta Externa (Área de Archivo Clínico) No. act. Actividad Documento o anexo equivalentes. 10 Efectúa baja del sistema hospitalario Health Centre especificando que se trata de egreso voluntario. 11 Efectúa anotaciones en Formato INPDSCEC INPDSCEC Registros clínicos de enfermería, Formato INPDSCEC-07- INPDSCEC Observaciones de enfermería y en Formato INPDSCEN INPDSCEN Reporte diario de actividades del área de tratamiento. 12 Recopila los registros de enfermería del archivo denominado concentrado de registros clínicos de enfermería, verifica que no falte ninguno y entrega a la Jefa de Servicio y/o responsable. 13 Verifica que no falte ningún registro y entrega a la en el formato recepción y entrega del expediente de enfermería. 14 Recibe registros, incorpora formatos en expediente clínico del paciente y devuelve al Área de Archivo Clínico. 15 Recibe expediente, revisa y ordena. TERMINA PROCEDIMIENTO

168 6. Procedimiento para el egreso hospitalario Hoja: 22 de 40 D) EGRESO POR ABANDONO DE LA UNIDAD HOSPITALARIA SIN AUTORIZACION MEDICA (CÓDIGO ROSA FUGA DE PACIENTES) No. Documento o Responsable Actividad act. anexo Hospitalización (Departamento de Enfermería-Área de Enfermería de Hospital) Hospitalización (Área Médica de Hospital) Hospitalización (Área de Trabajo Social) Hospitalización (Área Médica de Hospital) 1 Informa del abandono de la unidad hospitalaria sin autorización médica al área médica y a la Jefa de Servicio y/o responsable de turno. 2 Indica a los médicos y a vigilancia para que se realice la búsqueda del paciente en la Institución. 3 Recibe de vigilancia el resultado de la búsqueda del paciente en la Institución y confirma la fuga. Procede: No. Termina procedimiento Si: Continua actividad siguiente 4 Notifica al Departamento de Trabajo Social el abandono INPDSCEC de la unidad hospitalaria sin autorización médica y las especificaciones del caso y registra en Formato INPDSCEC Nota de evolución los pormenores del evento. 5 Inicia localización del familiar y le solicita que utilice sus recursos para la búsqueda del paciente fuera de la institución e informe el resultado de manera inmediata y solicita al familiar la presencia en la Institución. 6 Recibe reporte del familiar, localiza paciente: Procede: No continua en la siguiente actividad (Termina Procedimiento) Si. a) En caso de que el paciente sea localizado y regrese al Instituto, indica pase al Área de Atención Psiquiátrica Continúa, para revaloración clínica. (Termina Procedimiento) b) En caso de el paciente sea localizado y no regrese al Instituto, sugiere vía telefónica, continúe con su tratamiento o acuda a otra unidad médica. 7 Informa al área médica de la no localización del paciente. 8 Recibe del área de trabajo social informe de no INPDSCEC-21 localización del paciente. INPSCH-025 Recibe al familiar del paciente, informa del abandono hospitalario y explica pormenores del evento y situación médica del paciente. Elabora Formato INPDSCEC-21 Notificación Ministerial turna al Área de Trabajo Social para su seguimiento e indica al familiar pase con el área de enfermería para lo correspondiente. Elabora formato INPSCH-025 Autorización Médica de Permiso Terapeutico o Alta de Pacientes Hospitalizados, por egreso por abandono de la unidad hospitalaria sin

169 6. Procedimiento para el egreso hospitalario Hoja: 23 de 40 Responsable Hospitalización (Departamento de Trabajo Social-Área de Trabajo Social) Hospitalización (Departamento de Trabajo Social) Dirección de Servicios Clínicos (Coordinación Administrativa) Hospitalización (Departamento de Enfermería-Área de Enfermería de Hospital) Hospitalización (Departamento de Enfermería-Jefe de Servicio de Enfermería de Hospital) Hospitalización (Área Médica de Hospital) Consulta Externa (Área de Archivo Clínico) No. Actividad act. autorización médica, entrega las papeletas de egreso a Trabajo Social, Enfermería, Farmacia, Caja, dejando una copia con firmas de acuse de recibido en el expediente clínico del paciente. Documento o anexo 9 Recibe Formato Autorización médica de Alta de INPDSCTS pacientes hospitalizados verifica saldo, recibe familiar del paciente, informa del abandono, solicita efectué tramite de egreso, y acuda al área médica de hospital, para recibir informe médico y tramite a seguir. Elabora Formato INPDSCTS06-07 Volante de salida. 10 Tramita el envío de la notificación ministerial con la Coordinación Administrativa de la Dirección de Servicios Clínicos. 11 Entrega la notificación ministerial a la Agencia del Ministerio Público, remite copia de recibo al Departamento de Trabajo Social y Asesor Jurídico. 12 Recibe del familiar del paciente el Formato INPDSCTS Volante de salida, entrega medicamentos mediante Formato INPDSCEN Control de medicamentos ingreso y egreso de pacientes, si no se encuentra el familiar entrega al Área de Trabajo Social. 13 Efectúa baja del sistema hospitalario Health Centre. 14 Efectúa anotaciones en Formato INPDSCEC INPDSCEC Registros clínicos de enfermería, Formato INPDSCEC- INPDSCEC Observaciones de enfermería y en Formato INPDSCEN INPDSCEN Reporte diario de actividades del área de tratamiento. 15 Recopila registros de enfermería del archivo denominado concentrado registros clínicos de enfermería, entrega a Jefa de Servicio. 16 Verifica que no falte ningún registro y entrega a la en el formato recepción y entrega del expediente de enfermería. 17 Incorpora formatos en expediente clínico del paciente y devuelve al Área de Archivo Clínico. 18 Recibe expediente, revisa y ordena. TERMINA PROCEDIMIENTO

170 6. Procedimiento para el egreso hospitalario Hoja: 24 de 40 E) EGRESO POR DEFUNCION (POR CONDICIÓN MÉDICA O CAUSA NATURAL) No. Documento o Responsable Actividad act. anexo 1 Determina defunción y tipo de la misma notifica al Área de Hospitalización (Área Enfermería y al Departamento de Trabajo Social, para Médica de Hospital) localización de familiar responsable en caso de que no se encuentre presente. Hospitalización (Departamento de Enfermería-Área de Enfermería en Hospitalización) Hospitalización (Departamento de Trabajo Social o Área Médica de Hospital) Hospitalización (Área Médica de Hospital) Hospitalización (Departamento de Trabajo Social) Recursos Financieros (Área de Caja de Hospital) 2 Recibe notificación de egreso por defunción efectúa aislamiento de cadáver, y toma de electrocardiograma. 3 Efectúa procedimiento de amortajamiento (anota datos de identificación en etiqueta grande se pega en el tórax del paciente interna y externamente). 4 Localiza y recibe al familiar responsable, orienta acuda al Área Médica, para recibir informes. 5 Recibe al familiar notifica tipo de deceso y detalles. Solicita al familiar identifique el cadáver del paciente. Recibe informe verbal del familiar de identificación del cadáver. Orienta sobre dónde debe acudir por el formato de certificado médico, entrega receta con los datos del paciente e identificación oficial original del médico, e indica regrese para llenado de certificado de defunción. 6 Recibe familiar con formato de certificado de defunción, requisita certificado de defunción y entrega al familiar del paciente, e indica pase al área de enfermería y de trabajo social para seguimiento. Solicita al familiar contrate el servicio funerario. 7 Elabora formato de autorización médica de egreso por defunción y entrega al área de enfermería, trabajo social y a caja para el seguimiento administrativo. Elabora Formato INPDSCEC Nota de Evolución en la que conste egreso por defunción e integra al expediente clínico. Elabora Formato INPDSCEC-03.2 Nota de Egreso por defunción e integra al expediente clínico. 8 Recibe formato Autorización médica de egreso por defunción, verifica saldo recibe familiar del paciente, solicita efectué tramite de egreso. Reitera al familiar contrate el servicio funerario. 9 Recibe pago o elabora pagaré, entrega al usuario comprobante de pago o en su caso pagaré y orienta acuda al Área de Trabajo Social. INPDSCEC INPDSCEC-03.2

171 6. Procedimiento para el egreso hospitalario Hoja: 25 de 40 Responsable Hospitalización (Departamento de Trabajo Social) Hospitalización (Departamento de Enfermería-Área de Enfermería en Hospitalización) Hospitalización (Departamento de Enfermería-Jefe de Servicio de Enfermería de Hospital) Hospitalización (Departamento de Trabajo Social) Hospitalización Consulta Externa (Área de Archivo Clínico) No. Actividad act. 10 Verifica comprobante de pago o firma de pagaré. Procede: Si: Continua actividad siguiente No. Regresa a la actividad Autoriza el egreso administrativo, elabora formato de volante de salida y entrega al familiar responsable e indica pase al área de enfermería. Documento o anexo 12 Recibe formato de autorización médica de egreso por defunción, volante de salida, entrega al familiar medicamentos en Formato INPDSCEN Control de medicamentos ingreso y egreso de pacientes, y orienta al familiar el trámite a seguir. 13 Efectúa las anotaciones describiendo el evento en el INPDSCEC Formato INPDSCEC Registros clínicos de INPDSCEC enfermería, Formato INPDSCEC Observaciones de INPDSCEN enfermería y en Formato INPDSCEN Reporte diario de actividades del área de tratamiento. 14 Recopila registros de enfermería del archivo denominado concentrado de registros clínicos de enfermería, verifica que no falte ninguno, integra Formato INPDSCEC Entrega de cadáver al familiar responsable a la llegada del servicio funerario. Entrega concentrado de registros clínicos de enfermería a la Jefa de Servicio y/o responsable del turno. 15 Revisa los registros de enfermería y entrega a la Hospital en el formato recepción y entrega de expediente de enfermería. 16 Entrega documentación de trabajo social a la para integrar en expediente clínico del paciente. 17 Recibe concentrado de registros clínicos de enfermería y trabajo social, entrega al área de archivo clínico. 18 Recibe expediente, integra documentos y archiva. TERMINA PROCEDIMIENTO

172 6. Procedimiento para el egreso hospitalario Hoja: 26 de 40 F) EGRESO POR DEFUNCION (POR SUICIDIO) No. Responsable Actividad act. Hospitalización (Departamento de Enfermería-Área de Enfermería de Hospital) Hospitalización (Área Médica de Hospital) Hospitalización (Departamento de Enfermería - Área de Enfermería de Hospital) Hospitalización (Área Médica de Hospital) Hospitalización (Departamento de Trabajo Social) Hospitalización (Área Médica de Hospital) Hospitalización (Departamento de Trabajo Social) Dirección de Servicios Clínicos (Coordinación Administrativa) 1 Notifica del suceso al médico responsable y a la jefa del servicio y/o responsable del servicio. 2 Acude al lugar del evento, determina y documenta la defunción por el suicidio del paciente e instruye al Área de Enfermería el seguimiento correspondiente. 3 Realiza aislamiento del cadáver, cierra y sella el área ante el evento de suicidio consumado, hasta la presencia del Ministerio Público. 4 Notifica la defunción por el suicidio del paciente al Departamento de Trabajo Social, y solicita en caso de que no se encuentre presente el familiar solicita se localice. 5 Localiza al familiar responsable y solicita se presente en el área médica de manera inmediata en caso de no encontrarse en la Institución. Documento o anexo 6 Recibe al familiar (en caso de que no haya estado INPDSCEC-21 presente), e informa y detalla la defunción por suicidio del paciente. Informa al familiar que el caso es médico legal y solicita espere indicaciones del Ministerio Público. Elabora Formato INPDSCEC-21 Notificación Ministerial y entrega al área de trabajo social para su seguimiento. 7 Elabora formato de autorización médica de egreso por INPDSCEC defunción por suicidio y entrega al área de enfermería, INPDSCEC-03.2 trabajo social y a caja para el seguimiento administrativo. Elabora Formato INPDSCEC Nota de Evolución en la que conste egreso por defunción por suicidio e integra al expediente clínico. Elabora Formato INPDSCEC-03.2 Nota de Egreso por defunción por suicidio e integra al expediente clínico. 8 Recibe formato de Notificación Ministerial INPDSCEC- INPDSCEC y turna a la Coordinación Administrativa de la Dirección de Servicios Clínicos. Recibe Formato INPDSCSH-025 Autorización médica de egreso por defunción por suicidio. 9 Recibe notificación ministerial y entrega a la Agencia del Ministerio Público correspondiente, remite copia de recibo al Departamento de Trabajo Social y al Asesor

173 6. Procedimiento para el egreso hospitalario Hoja: 27 de 40 Responsable Hospitalización (Departamento de Trabajo Social) Hospitalización (Área Médica de Hospital) Hospitalización (Departamento de Trabajo Social) Recursos Financieros (Área de Caja de Hospital) Hospitalización (Departamento de Trabajo Social) Hospitalización (Departamento de Enfermería - Área de Enfermería de Hospital) Hospitalización (Departamento de No. Actividad act. Jurídico del Instituto para su conocimiento. 10 Recibe copia de notificación ministerial y archiva en Jefatura de Trabajo Social y expediente clínico. 11 Recibe al Ministerio Público, le muestra el área donde se encuentra el cadáver y proporciona la información solicitada para el seguimiento correspondiente. 12 Solicita al familiar responsable pase a identificar el cadáver, recibe informe verbal del familiar responsable de identificación del cadáver. 13 Verifica saldo del paciente en el sistema, solicita al familiar responsable efectué tramite de egreso e indica pase a pagar a la caja o firma de pagaré. 14 Recibe pago o elabora pagaré, entrega al usuario comprobante de pago o en su caso pagaré y orienta acuda al Área de Trabajo Social. Documento o anexo 15 Verifica comprobante de pago o firma de pagaré. Procede: Si: Continua actividad siguiente No. Regresa a la actividad Autoriza el egreso administrativo, elabora Formato INPDSCTS INPDSCTS Volante de salida y entrega al familiar responsable e indica pase al área de enfermería. 17 Entrega cadáver al ministerio público, requisita formato INPDSCEC INPDSCEC Recibe formato de autorización médica de egreso por defunción por suicidio, volante de salida y entrega al familiar medicamentos en el formato control de medicamentos ingreso y egreso de pacientes y orienta al familiar el trámite a seguir. 19 Efectúa baja del sistema hospitalario, efectúa las INPDSCEC anotaciones Formato INPDSCEC Registros INPDSCEC clínicos de enfermería, Formato INPDSCEC Observaciones de enfermería y en el reporte diario de actividades del área de tratamiento. 20 Retira las hojas de registros de enfermería del archivo INPDSCEC denominado concentrado de registros clínicos de enfermería, anexa hoja de entrega de cadáver INPDSCEC y entrega a la Jefa de Servicio. 21 Efectúa revisión de los registros clínicos de enfermería y entrega a la subdirección de hospitalización en el formato recepción y entrega del expediente de

174 Responsable Enfermería Jefa de Servicio de Enfermería) Hospitalización MANUAL DE PROCEDIMIENTOS 6. Procedimiento para el egreso hospitalario No. act. enfermería. Actividad 22 Recibe registros clínicos de enfermería y de trabajo social y se encarga de entregar al archivo clínico. TERMINA PROCEDIMIENTO Hoja: 28 de 40 Documento o anexo

175 6. Procedimiento para el egreso hospitalario Hoja: 29 de DIAGRAMA DE FLUJO PROCEDIMIENTO EGRESO POR MEJORÍA EN HOSPITAL Hospitalización (Área Médica de Hospital) Hospitalización (Área de Trabajo Social) (Área de Nutrición) (Departamento de Enfermería- Área de Enfermería en Hospitalización) Hospitalización INICIO Evalúa y determina egreso de paciente por mejoría 1 Recibe al familiar e indica pase a liquidar el adeudo total o parcial 6 9 Elabora indicaciones dietéticas para el paciente que egresa Recibe volante de salida Recibe expediente clínico e integra registros y entrega al archivo clínico 2 INPDSCEC INPDSCEC Escribe la indicación del egreso en los formatos correspondientes INPSCH-025 INPDSCEC INPDSCEC Verifica pago 7 11 Entrega medicamentos y plan de alta, retira brazalete 12 Reporta egreso en informe mensual Termino INPDSCEC-03.2 INPDSCEC Notifica el egreso a las diferentes áreas 4 Notifica al familiar el motivo del egreso y tramites No Procede? Requisita ingresoegreso hospitalario y volante salida y entrega a familiar INPDSCEC INPDSCEC Si 6 Efectúa anotaciones en formatos de enfermería INPDSCEC INPDSCEC INPDSCEC Recibe indicaciones médicas, administra medicamentos, observa y vigila paciente. 5 Entrega al familiar indicaciones de egreso y anota cita INPDSCEC INPSC-058

176 6. Procedimiento para el egreso hospitalario Hoja: 30 de 40 EGRESO POR REFERENCIA O TRASLADO Hospitalización (Área Médica de Hospital) Hospitalización (Área Médica de Hospital-Médico Adscrito) Hospitalización (Área de Trabajo Social) (Departamento de Enfermería- Área de Enfermería en Hospitalización) Hospitalización (Departamento de Enfermería- Jefe de Servicio de Enfermería) Hospitalización INICIO Revisa información médica del paciente 1 Recibe paciente, evalúa caso y verifica Recibe nota de referencia y entrega al familiar Prepara paciente y recibe volante de salida Verifica registros y entrega. Recibe registros y entrega 2 Evalúa situación médica e informa que será retenido Si Procede? 5 No 1 Entrega al familiar medicamentos y orienta tramites a seguir INPDSCEC Requisita formato de referencia y plantea caso. INPDSCEC Autoriza, firma formato y devuelve Efectúa baja en sistema y efectúa anotaciones en formatos de enfermería INPDSCEC INPDSCEC Realiza enlace, verifica, presencia de familiar y entrega nota de referencia INPDSCEC Informa a la jefa de servicios y entrega documentación 8 Orienta al familiar, en caso de ausencia de trabajo social y solicita firmas de recibido 9 Recibe indicaciones médicas, administra medicamentos, observa y vigila paciente. Incorpora formatos y devuelve expediente. 16 Recibe expediente, revisa y archiva 17 Termino

177 6. Procedimiento para el egreso hospitalario Hoja: 31 de 40 EGRESO VOLUNTARIO Hospitalización (Área Médica de Hospital) (Departamento de Enfermería-Área de Enfermería en Hospitalización) (Departamento de Enfermería- Jefe de Servicio de Enfermería de Hospital) Hospitalización Consulta Externa (Área de Archivo Clínico) INICIO Recibe solicitud del paciente y/o familiar responsable de deseo de egreso voluntario Recibe del familiar el volante de salida Verifica que no falte ningún registro y entrega Recibe registros, incorpora formatos en el expediente clínico. Recibe expediente, revisa y ordena 2 INPDSCST Solicita a trabajo social se comunique con familiar responsable Entrega a familiar medicamentos 9 Termino 3 Explica a paciente los riesgos de egreso voluntario y criterios administrativos Requisita formato de solicitud de egreso voluntario INPDSCEC Notifica a personal de enfermería y trabajo social del egreso Entrega formato de autorización medica de alta especificando egreso voluntario INPDSCEN Efectúa baja de sistema hospitalario especificando egreso voluntario Efectúa anotaciones en los formatos de enfermería INPDSCEC INPDSCEC INPDSCEC Recopila registros y entrega INPSCH Notifica a familiar que puede realizar los trámites de egreso voluntario INPDSCEC-03.2

178 6. Procedimiento para el egreso hospitalario Hoja: 32 de 40 EGRESO POR ABANDONO DE LA UNIDAD HOSPITALARIA SIN AUTORIZACIÓN MÉDICA (Departamento de Enfermería- Área de Enfermería en Hospitalización) Hospitalización (Área Médica en Hospitalización) Hospitalización (Departamento de Trabajo Social-Área de Trabajo Social) Consulta Externa (Área de Archivo Clínico) INICIO Informa de la fuga. 1 Indica a los médicos y a vigilancia para que se realice la búsqueda. Recibe el resultado de la búsqueda del paciente y confirma la fuga. 2 3 D Recibe expediente, revisa y ordena Termino 18 No B Procede? Termino Efectúa baja del sistema Health- Centre 12 Recibe volante de salida, entrega medicamentos, sino se encuentra entrega a Trabajo Social Si INPDSCEC Notifica la fuga y anota en formato los pormenores. 5 Inicia localización de familiar y solicita su presencia en la institución. Recibe reporte de los familiares. 6 Efectúa anotaciones INPDSCEC Procede? No Termino INPDSCEC Si INPDSCTS Recopila registros de enfermería Recibe familiar, informa del abandono, elabora notificación ministerial, y turna. Informa al área médica de la no localización del paciente INPDSCEC-21 A C

179 6. Procedimiento para el egreso hospitalario Hoja: 33 de 40 EGRESO POR ABANDONO DE LA UNIDAD HOSPITALARIA SIN AUTORIZACIÓN MÉDICA (Departamento de Enfermería- Área de Enfermería en Hospitalización) Hospitalización (Área Médica en Hospitalización) Hospitalización (Departamento de Trabajo Social-Área de Trabajo Social) Hospitalización (Departamento de Trabajo Social) Dirección de Servicios Clínicos (Coordinación Administrativa) C 16 Verifica registros y entrega expediente de enfermería 17 Incorpora formatos en expediente clínico, devuelve a Archivo Clínico A INPDSCTS Recibe autorización médica de Alta, informa abandono y elabora volante salida Tramita envió notificación ministerial 10 Entrega notificación ministerial, remite copia de recibo B 11 D Nota: Para mayor claridad de este procedimiento, se acordó que las Áreas Responsables, serán ubicadas en el diagrama de flujosiguiendo la secuencia en que se mencionen en el procedimiento.

180 6. Procedimiento para el egreso hospitalario Hoja: 34 de 40 EGRESO POR DEFUNCIÓN EN HOSPITAL. A) CONDICION MEDICA O CAUSA NATURAL Hospitalización (Área Médica en Hospitalización) Hospitalización (Departamento de Enfermería-Área de Enfermería en Hospitalización) (Departamento de Trabajo Social o Área Médica de Hospitalización) Hospitalización (Departamento de Trabajo Social) Recursos Financieros (Área de Caja de Hospitalización) INICIO Notifica el egreso por defunción. 1 Recibe notificación de egreso y efectúa electrocardiograma. 2 3 Recibe al familiar, indica acuda Área Médica para recibir informes. 4 Recibe autorización medica, verifica saldo, solicita tramite de egreso 8 Recibe pago, entrega usuario comprobante 9 Efectúa amortajamiento. 10 Verifica comprobante de pago. Recibe familiar, notifica tipo de deceso y detalles. 5 Procede? No 6 Si 11 7 Requisita certificado de defunción e indica paciente pase a enfermería Autoriza egreso, elabora volante de 11 salida y entrega a familiar Elabora autorización medica egreso por defunción y turna 7 A INPDSCEC-01-05

181 6. Procedimiento para el egreso hospitalario Hoja: 35 de 40 EGRESO POR DEFUNCIÓN EN HOSPITAL. A) CONDICION MEDICA O CAUSA NATURAL Hospitalización (Departamento de Enfermería-Área de Enfermería en Hospitalización) Hospitalización (Jefe de Servicio de Enfermería de Hospital) (Departamento de Trabajo Social) Hospitalización Subdirección Consulta Externa (Área de Archivo Clínicos) A Recibe volante de salida, entrega medicamentos y orienta al familiar Revisa registros de enfermería y entrega Entrega documentación de trabajo social para integran expediente clínico Recibe concentrado de registros clínicos y entrega 18 Recibe expediente, integra documentos y archiva Efectúa anotaciones 13 Termino INPDSCEC INPDSCEC INPDSCEN Recopila registros. Entrega cadáver a familiar a la llegada del servicio.

182 6. Procedimiento para el egreso hospitalario Hoja: 36 de 40 EGRESO POR DEFUNCIÓN EN HOSPITAL. B) DEFUNCION POR SUICIDIO (Departamento de Enfermería- Área de Enfermería en Hospitalización) Hospitalización (Área Médica en Hospitalización) Hospitalización (Departamento de Enfermería-Área de Enfermería de Hospital) Hospitalización (Departamento de Trabajo Social) Dirección de Servicios Clínicos (Coordinación Administrativa) Recursos Financieros (Área de Caja de Hospital) INICIO Notifica del suceso 1 Acude al lugar del evento, determina y documenta el suicidio e instruye. 2 Realiza aislamiento del cadáver, cierra y sella el área. INPDSCSH-01 3 Localiza familiar y solicita se presente área medica 5 Recibe notificación ministerial y entrega a autoridades 9 Recibe pago, entrega comprobante y orienta trámite 14 A 4 Notifica defunción por suicidio y solicita presencia del familiar 6 Recibe familiar, informa a familiar y elabora notificación ministerial INPDSCEC-21 Recibe los registros y entrega. 8 7 Elabora autorización médica de egreso por defunción y entrega INPDSCEC Recibe copia y archiva junto con el expediente 10 INPDSCEC-03.2 Recibe al ministerio y proporciona información 11 Verifica saldo del paciente Solicita identificación del cadáver

183 6. Procedimiento para el egreso hospitalario Hoja: 37 de 40 EGRESO POR DEFUNCIÓN EN HOSPITAL. B) DEFUNCION POR SUICIDIO (Departamento de Trabajo Social) Hospitalización (Departamento de Enfermería-Área de Enfermería de Hospital) (Departamento de Enfermería-Jefa de Servicio de Enfermería)) Hospitalización A Verifica comprobante de pago 15 Entrega cadáver a ministerio publico. 17 Efectúa revisión de registros clínicos y entrega expediente de enfermería Recibe registros y entrega al archivo clínico INPDSCEC No 18 Termino Si Procede? 13 Recibe registros y orienta familiar el trámite a seguir Autoriza egreso, elabora volante de salida Efectúa baja del sistema y anotaciones INPDSCEC INPDSCEC INPDSCEC Retira hojas de registro de archivo, anexa hoja entrega de cadáver y entrega INPDSCEC

184 6. Procedimiento para el egreso hospitalario Hoja: 38 de DOCUMENTOS DE REFERENCIA Documentos Estatuto Orgánico del Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz. Reglamento Interior de la Secretaría de Salud. Manual de Organización Específico del Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz. Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, del Expediente Clínico. Norma Oficial Mexicana NOM-040-SSA2-2004, en materia de Información en Salud. Norma Oficial Mexicana NOM-206-SSA1-2002, regulación de los servicios de salud. N/A N/A N/A N/A N/A N/A 7. REGISTROS Registros Tiempo de conservación Responsable de conservarlo de registro o identificación única Expediente Clínico Indefinido (Información Confidencial) Consulta Externa (Área de Archivo Clínico) No aplica 8. GLOSARIO DEL PROCEDIMIENTO 8.1 Egreso hospitalario al acto del paciente que abandona la estancia hospitalaria por los siguientes motivos: Mejoría, fin de estudios, referencia o traslado, abandono (fuga), defunción, permiso terapéutico. 8.2 Egreso por Mejoría: El paciente egresa por mejoría cuando los médicos adscritos a la Hospital autorizan el egreso del paciente hospitalizados de acuerdo al cuadro clínico y a la evolución favorable que ha tenido el paciente. Los médicos adscritos a la Hospital determinan que el paciente está en condiciones de egresar por mejoría 8.3 Egreso por Referencia o (Traslado): Los médicos adscritos a la Hospital determinen si algún paciente cursa con una condición médica que requiere manejo en otra Institución y si procede el egreso por traslado. De acuerdo al cuadro clínico y a la evolución los médicos adscritos a la Hospital determinan que el paciente requiere el traslado a otra unidad médica. 8.4 Egreso Voluntario: Es un derecho del paciente decidir si desea o no permanecer hospitalizado. Si el paciente y/o el familiar responsable solicitan el egreso voluntario se procede al mismo. De acuerdo al cuadro clínico y a la evolución los médicos adscritos a la Hospital determinan que el paciente NO está en condiciones de egresar por mejoría, por ello se especifica que es un egreso voluntario. 8.5 Egreso por Abandono del Servicio de Hospital sin autorización médica: Se procede al egreso por abandono de la unidad hospitalaria sin autorización médica cuando el paciente haya permanecido más de 24 horas fuera de la Institución o cuando el paciente haya sido localizado por sus familiares y no esté de acuerdo en regresar a la institución. De acuerdo al cuadro clínico y a la evolución los médicos adscritos a la Hospital determinan que el paciente NO está en condiciones de egresar por mejoría, por ello se especifica que es un egreso por abandono de la unidad hospitalaria sin autorización médica.

185 6. Procedimiento para el egreso hospitalario Hoja: 39 de Egreso por Defunción: a) Por condición médica o causa natural: El personal médico de la Hospital determina clínicamente la defunción del paciente por causa natural y procede al egreso por defunción por causa natural. b) Por suicidio: El personal médico de la Hospital determina clínicamente la defunción del paciente por suicidio, notifica al ministerio público y procede al egreso por defunción por suicidio 8.7 Trámite funerario. El personal médico y/o el personal de trabajo social instruyen al paciente a acudir a la oficina de trámites funerarios para realizar trámite para obtener certificado de defunción. 8.8 Servicio funerario. El personal de trabajo social y/o el personal médico solicitan al paciente contrate el servicio funerario correspondiente. 8.9 Notificación ministerial. El personal médico requisita notificación ministerial. La institución envía notificación ministerial al ministerio público dando aviso de defunción de un paciente por suicidio y espera trámite administrativo. 9. CAMBIOS DE VERSIÓN EN EL PROCEDIMIENTO Número de Revisión 10.1 Formato INPDSCEC Nota de Evolución Instructivo de llenado.- Formato INPDSCEC Nota de Evolución Formato INPDSCEC Nota de Referencia/Contrarreferencia Instructivo de llenado.- Formato INPDSCEC Nota de Referencia/ Contrarreferencia Formato INPDSCEC Nota de Egreso Formato INPDSCEC Indicaciones de Egreso Hospitalario Instructivo de llenado.- Formato INPDSCEC Indicaciones de Egreso Hospitalario Formato INPDSCEC Solicitud de Egreso Voluntario Instructivo de llenado.- Formato INPDSCEC Solicitud de Egreso Voluntario Instructivo de llenado.- Formato INPDSCEC Nota de Egreso Formato INPDSCEC Indicaciones Médicas Instructivo de llenado.- Formato INPDSCEC Indicaciones Médicas Formato INPDSCEC Nota de insolvencia económica Instructivo de llenado.- Formato INPDSCEC Nota de insolvencia económica Formato INPDSCEC Solicitud de carta compromiso Instructivo de llenado.- Formato INPDSCEC Solicitud de carta compromiso Formato INPDSCEC Registros Clínicos de Enfermería Instructivo de llenado.- Formato INPDSCEC-07-04Registros Clínicos de Enfermería Formato INPDSCEC Observaciones de Enfermería Instructivo de llenado.- Formato INPDSCEC Observaciones de Enfermería Formato INPDSCEC Entrega de Cadáver Instructivo de llenado.- Formato INPDSCEC Entrega de Cadáver. Fecha de la actualización Descripción del cambio 1 Abril 2015 Se actualizó formato de acuerdo a la Guía Técnica emitida por la DGPOP en ANEXOS DEL PROCEDIMIENTO

186 6. Procedimiento para el egreso hospitalario Hoja: 40 de Formato INPDSCEN Control de Medicamentos Ingreso y Egreso de Pacientes Instructivo de llenado.- Formato INPDSCEN Control de Medicamentos Ingreso y Egreso de Pacientes Formato INPDSCEN Reporte Diario de Actividades del Área de Tratamiento Instructivo de llenado.- Formato INPDSCEN Reporte Diario de Actividades del Área de Tratamiento Formato INPDSCTS Hoja de Ingreso-Egreso Hospitalario Instructivo de llenado.- Formato INPDSCTS Hoja de Ingresos-Egreso Hospitalario Formato INPDSCTS Volante de Salida Instructivo de llenado.- Formato INPDSCTS Volante de Salida Formato INPDSCEC-21.- Notificación Ministerial Instructivo de llenado.- Formato INPDSCEC-21.- Notificación Ministerial Formato INPDSCNU Plan de Alimentación Instructivo de llenado.- Formato INPDSCNU Plan de Alimentación Formato INPSCH Autorización Médica de Alta de Pacientes Hospitalizados Instructivo de llenado.- Formato INPSCH Autorización Médica de Alta de Pacientes Hospitalizados Formato INPSC-058 Receta Médica Instructivo de llenado.- Formato INPSC Receta Médica.

187 7. Procedimiento para la atención psiquiátrica continúa Hoja: 1 de PROCEDIMIENTO PARA LA ATENCIÓN PSIQUIÁTRICA CONTINÚA.

188 7. Procedimiento para la atención psiquiátrica continúa Hoja: 2 de PROPÓSITO Proporcionar atención de calidad de forma eficiente y oportuna a los usuarios del Servicio de Atención Psiquiátrica Continúa con el propósito de estabilizar su salud en materia de psiquiatría o en su caso proponer la hospitalización o referir a otra unidad para la atención de su padecimiento. 2. ALCANCE 2.1 A nivel interno el procedimiento es aplicable a la Dirección de Servicios Clínicos, a la Subdirección de Hospitalización, a la Consulta Externa y a la Recursos Financieros. 2.2 A nivel externo el procedimiento es aplicable a los usuarios que, por su padecimiento psiquiátrico acudan al servicio del Área de Atención Psiquiátrica Continúa del Instituto. 3. POLÍTICAS DE OPERACIÓN, NORMAS Y LINEAMIENTOS POLITICAS GENERALES Realizar el personal de salud el procedimiento de identificación a todo paciente y/o usuario que acude al Instituto, a solicitar los servicios de atención médica, antes de realizar cualquier procedimiento, solicitándole se identifique utilizando los dos identificadores institucionales, (nombre completo y fecha de nacimiento), verificando los datos proporcionados por el paciente en el expediente clínico, y en el caso de pacientes hospitalizados con el brazalete que porta el paciente. Indicar, el personal médico adscrito o residente de la en situaciones de emergencia (paro cardiorespiratorio, crisis convulsivas, crisis de angustia, paciente agitado agresivo) al personal de enfermería, las órdenes verbales, mediante el proceso de escuchar, confirmar (repitiendo al médico), preparar y ministrar; posteriormente a la atención de la urgencia el médico deberá plasmar por escrito la indicación en el Formato Indicaciones Médicas consignando, que fue una indicación verbal. Registrar el personal médico del servicio de APC, todas las indicaciones verbales otorgadas al personal de enfermería para la atención del paciente, en el apartado de Tratamiento en el Formato Hoja de APC, durante la estancia del paciente en el servicio, De igual modo nombre y firma del personal de enfermería que administró en el apartado Confirmación de Administración de Medicamentos por Enfermería. Identificar que los medicamentos considerados de alto riesgo, son: electrolitos concentrados, retrovirales, insulinas y heparinas, mismos que únicamente se encuentran perfectamente identificados con etiqueta roja y resguardados con candado bajo llave en los tres carros rojos disponibles, en las siguientes áreas: Área de Atención Psiquiátrica Continúa, Área de Terapia Eléctrica, Área de Tratamientos III e Imágenes Cerebrales, la indicación de aplicar estos medicamentos al paciente, es competencia del personal médico y su aplicación del personal de enfermería, apegándose a los lineamientos de los 8 correctos. Se consideran en el Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz como Procedimientos de alto riesgo los siguientes: a) Procedimiento para el manejo del paciente en terapia eléctrica. b) Procedimiento de anestesia para realizar estudio de imágenes cerebrales o TEC. Llevar a cabo en la institución de forma permanente las medidas universales de asepsia y antisepsia, la detección y búsqueda intencionada de infecciones nosocomiales, mediante la

189 7. Procedimiento para la atención psiquiátrica continúa Hoja: 3 de 38 aplicación de la técnica de lavado manos, de gel, asignación de habitación individual no compartida a pacientes infecto contagiosos e inmunodeprimidos, portar bata, gorro cubre bocas etc., a fin de reducir el riesgo de contraer infecciones asociadas con la atención médica. Realizar el lavado de manos, el personal de salud del Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz, antes de explorar, hacer curaciones, manipular dispositivos, tomar muestras, y administrar medicamentos al paciente. - Brindar, el personal de salud, las siguientes recomendaciones al paciente y a sus familiares sobre la higiene de manos: - Lavarse las manos antes de entrar a visitar al paciente. - Verificar que el personal de médico, de enfermería y de laboratorio se haya lavado las manos antes de explorar, hacer curaciones, manipular dispositivos, tomar muestras y administrar medicamentos al paciente. - Verificar que el paciente se lava las manos antes de comer y después de ir al baño. - Verificar la calidad del agua y el abasto de insumos para el lavado de manos. Cumplir con las medidas establecidas en el Programa de Prevención de Caídas determinado por el Sub Comité de Seguridad del Paciente: - Los pacientes que tengan riesgo de caída en código rojo y amarillo, no participen en actividades que implican movimientos en la terapia recreativa. - Los pacientes geriátricos tendrán asignada una cama baja, e invariablemente estos pacientes deberán contar con un cuidador de 24 hrs. durante todo el internamiento. - En el caso de que los medicamentos generen efectos secundarios sobre el estado de consciencia, la presión arterial, el equilibrio, y coordinación psicomotora del paciente, el médico informe y de indicaciones al personal de enfermería si el paciente requiere del uso de barandales en la cama, sujeción, traslado en silla de ruedas, en cada cambio de turno. - En el caso de que el paciente haya sufrido una caída, deberá ser examinado físicamente por el personal médico, si el caso lo requiere se solicitaran radiografías del sitio de la lesión y estudios de laboratorio y de imagen que se requieran, se proporcionará el manejo correspondiente y se indicarán los medicamentos necesarios analgésicos/antiinflamatorios. - Solicitar a la administración que se compre el calzado adecuado para los pacientes, a fin de reducir el riesgo de caídas. - Solicitar a la administración que se verifique el funcionamiento adecuado de los antiderrapantes en las instalaciones del edificio de la Dirección de Servicios Clínicos. - Vigilar y reportar las fugas de agua en los baños con el propósito de que la Servicios Generales, realice el mantenimiento correctivo y preventivo, según corresponda. Aplicar el personal médico en la institución la evaluación de riesgo de caídas (escala de Downton) mediante el Formato de evaluación inicial de riesgos y vulnerabilidad, a todo paciente que acude a la historia clínica, ya sea en el servicio de consulta externa o al ingreso a hospitalización del paciente de internamiento de primera vez.. Llevar a cabo el personal enfermería diariamente la evaluación del riesgo de caídas, a todo paciente que se encuentra hospitalizado, mediante la aplicación de la escala de Downton, así como a los pacientes que acuden al servicio de imágenes cerebrales, registrando en el Formato registros clínicos de enfermería, con el propósito de monitorear al paciente y contar con la información necesaria para efectuar las revaloraciones correspondientes. El Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz proporciona atención médica a usuarios y pacientes, que presenten uno o más trastornos psiquiátricos complejos que requieran un manejo de tercer nivel, es decir atención de alta especialidad médica. Los pacientes son aceptados conforme a los resultados de la evaluación inicial, de acuerdo con los criterios de admisión y con base en la capacidad instalada:

190 7. Procedimiento para la atención psiquiátrica continúa Hoja: 4 de 38 Atención Psiquiátrica Continua: Se reciben pacientes que sufren alteraciones y/o trastornos psiquiátricos en un horario de 8:00 a.m. a 21:00 pm, los 365 días del año de lunes a domingo. Aplicar, el personal médico del Área de Atención Psiquiátrica Continua, el triage psiquiátrico a todos los usuarios y/o pacientes que acudan al servicio de Atención Psiquiátrica Continua (APC), para clasificar la condición en que se encuentra el paciente, evaluar su cuadro clínico y determinar la urgencia de la atención médica, a fin de iniciar la atención y el tratamiento correspondiente a su necesidad, en un periodo de tiempo no mayor a 15 minutos a partir de la llegada del usuario. Solicitar, el personal médico de APC, en caso de pacientes que cursen con desnutrición o condición médica descompensada, pacientes con anorexia nerviosa, con delirium, con cuadro infeccioso o pacientes inmunodeprimidos, que se elaboren estudios de laboratorio (biometría hemática BH, química sanguínea QS, electrolitos séricos) y/o de gabinete (electrocardiograma ECG, telerradiografía de tórax RX. Tórax, imagen cerebral), previo a su internamiento en la Institución o su referencia a otra unidad médica del Sector Salud. Realizar el personal médico residente y de APC, en el caso de días y horas no hábiles el proceso de traslado del paciente a través de la interconsulta con otra unidad médica, para la elaboración de los estudios urgentes. Proporcionar el servicio de APC de lunes a domingo los 365 días del año de las 8:00 a 21:00 hrs. El paciente debe contar con mínimo 13 años cumplidos y sufrir alguna alteración y/o trastorno psiquiátrico. En caso de ser menor de edad (13 a 17 años) debe estar acompañado de un adulto (18 o más años) que porte identificación oficial, pueden ser los padres, hermanos, familiares de segundo grado o conocidos del paciente quienes deberán acompañar al menor de edad durante todo el tiempo que éste permanezca en el servicio de APC. El caso de usuarios y/o pacientes mayores de edad, deberán presentarse preferentemente acompañados de un familiar responsable. Recabar, el personal médico, el Formato Consentimiento Informado para recibir Consulta Atención Psiquiátrica Continua en donde se consigna que el paciente y el familiar responsable autorizan y quedan enterados de: a. Los objetivos de la consulta en el servicio de APC. b. Los beneficios de recibir consulta en el servicio de APC. c. La autorización del usuario para que se realice cualquier estudio de laboratorio y/o gabinete en caso de ser necesario, manejo y tratamiento requeridos y la autorización en caso de contingencia o urgencia, para que se realicen los procedimientos necesarios, con base en el Art. 80 de la Ley General de Salud. d. Descripción del procedimiento. e. La obligatoriedad de la Institución a mantener la confidencialidad del paciente. f. Los costos del servicio. g. Los posibles riesgos o complicaciones durante la atención en el servicio de APC. h. Las responsabilidades del paciente y familiar responsable. i. Las declaraciones y firmas y j. La negativa a otorgar el consentimiento voluntario para recibir atención en el servicio de APC. Elaborar, el personal médico residente en el servicio de APC, a todo paciente y/o usuario que acude al servicio el Formato Atención Psiquiátrica Continua que incluye: a) Evaluación del Triage. b) Fecha y hora de inicio de la atención.

191 7. Procedimiento para la atención psiquiátrica continúa Hoja: 5 de 38 c) Ficha de identificación. d) Motivo de la consulta. e) Antecedentes. f) Padecimiento actual (cuadro clínico, examen mental). g) Exploración física y neurológica. h) Diagnostico multiaxial. i) Resultados de los estudios en su caso. j) Medicamentos indicados al paciente durante su estancia en el servicio de APC, confirmación de administración de medicamentos por enfermería. k) Tratamiento al egreso. l) Educación para la salud. m) Condición del paciente al egreso de APC. n) Pronostico. o) Fecha y hora que concluye la atención. p) Lugar donde es referido el paciente (preconsulta, consulta externa subsecuente, hospital, otra unidad de salud). q) Registro de nombre completo, cédula profesional, especialidad y firma del médico responsable. r) Nombre completo y firma del paciente o familiar responsable y firma, e incorporarlo en el expediente clínico del paciente. El triage psiquiátrico está basado en un código de colores de mayor a menor grado de severidad del cuadro clínico. Los tres primeros colores tienen prioridad en la atención por tratarse de cuadros clínicos más severos. a) Los pacientes calificados con color marrón y rojo deberán atenderse de manera inmediata: - Los pacientes clasificados como marrón corresponden a urgencias médicas que requieren manejo de soporte básico vital, paciente inconsciente y paciente confuso con ABC inestable, pacientes con condiciones médicas complicadas y graves; deberán atenderse de manera inmediata; una vez estabilizados deberán ser referidos a otra unidad de salud. - Los pacientes clasificados como rojos corresponden a urgencias psiquiátricas con riesgo alto: pacientes con intoxicación o abstinencia por sustancias que deberán atenderse de manera inmediata; una vez estabilizados deberán ser referidos a otra unidad de salud. Y pacientes con agitación y/o agresividad heterodirigida, quienes pueden requerir aplicación de medicamento en forma voluntaria o involuntaria y/o restricción física. b) Los pacientes con color amarillo corresponden a: pacientes con gesto, ideación o intento suicida, pacientes con agitación no agresiva, quienes pueden atenderse dentro de los quince a treinta minutos posteriores a la aplicación del triage y el manejo que requieren es estabilización. c) Los pacientes con color verde corresponden a urgencias psiquiátricas con riesgo mínimo que son aquellos pacientes con efectos secundarios motores, pacientes con hostilidad y negativismo, quienes podrán atenderse de treinta a sesenta minutos posteriores a la aplicación del triage y el manejo que requieren es contención. d) Los pacientes con color blanco corresponden a pacientes con urgencia subjetiva (pacientes con síntomas primordialmente físicos o primordialmente emocionales) y urgencia sentida (motivos personales, administrativos, o de horario) con riesgo nulo, quienes podrán atenderse de sesenta o más minutos posteriores a la aplicación del triage. Planificar y asegurar que se brinde la atención al paciente que resulte de la integración, coordinación y continuidad de cada uno de los procesos de la atención médica especializada,

192 7. Procedimiento para la atención psiquiátrica continúa Hoja: 6 de 38 desde la solicitud del usuario o paciente al servicio de preconsulta o APC, hasta el término de su tratamiento en cada uno de los servicios prestados tanto ambulatorios, hospitalarios, de laboratorio, gabinete e interconsultas y de apoyo; documentando la atención, los hallazgos de las evaluaciones, el diagnóstico y tratamiento planificado en los formatos correspondientes, para cada paciente. Determinar, el personal médico adscrito al servicio de APC, si el usuario o paciente es candidato para ser atendido en el Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz y canalizar al usuario dependiendo de la modalidad de atención de acuerdo al estado de salud del paciente: preconsulta, consulta externa o ingreso a hospitalización. De no ser así, el médico elabora el Formato de Referencia y Contrarreferencia para que el usuario o paciente sea atendido en otra unidad médica del sector salud conforme a su padecimiento. Portar, el personal médico, bata blanca y gafete institucional colocado en un lugar visible de la parte superior del cuerpo, con la finalidad de que se identifique como personal médico de la Institución ante el personal de salud, pacientes, publico usuario o visitantes. Presentarse el personal de salud, con el paciente otorgando su nombre completo y cargo con el propósito de asumir la responsabilidad en las diferentes fases de la atención del paciente, y que identifiquen al médico responsable de su atención; documentando la atención en el expediente clínico y firmando las notas médicas, y demás formatos que avalan el expediente clínico. Supervisar, el personal médico (adscrito) al servicio de APC, las indicaciones médicas de los residentes que rotan en APC, los días lunes a viernes en un horario de 8:00 a 14:00 hrs. Supervisar el Jefe de Guardia (médico residente cuarto año), las indicaciones médicas de los residentes que rotan en APC los días lunes a viernes en un horario de 14:30 a 8:00 hrs del día siguiente, así como los días sábados, domingos y días festivos. Instruir al personal médico del Servicio de APC que en el caso de pacientes mujeres NO embarazadas registrar en Historia Clínica INPDSCEC y en Nota de Ingreso INPDSCEC fecha de última menstruación, si llevan un método anticonceptivo y cuál es. Solicitar por escrito en formato correspondiente prueba inmunológica de embarazo. Tomar en cuenta las posibles interacciones farmacológicas si la paciente utiliza fármacos anticonceptivos. Solicitar interconsulta a la Clínica de Genética INP. Conocer y respetar los derechos a la información de los pacientes, con base en el cumplimiento a las políticas de confidencialidad y de protección de datos personales, establecidas en la Ley Federal de Transparencia y Acceso a la Información Pública Gubernamental y demás normativa aplicable en materia. Exhibir en las áreas de atención de la Consulta Externa y de la Subdirección de Hospitalización, los acrílicos con la Carta de Derechos Generales de los Pacientes para su difusión y conocimiento entre los pacientes y/o usuarios, y su familia. Conocer, los Directivos de la Institución, los derechos de los pacientes y sus familiares, estipulados en las leyes y reglamentaciones vigentes, con el propósito de respaldar, proteger y hacer valer los mismos dentro de la institución. Elaborar, los titulares de las áreas médicas de la Dirección de Servicios Clínicos en coordinación con, el Departamento de Planeación y, las políticas y procedimientos en los Manuales de Procedimientos correspondientes a cada área, y de manera que: a) Respalden los derechos y la educación de los pacientes y su familia durante el proceso de atención en cada contacto o visita con el paciente y/o usuario. b) Se asegure que se brinde la atención uniforme y personalizada para aquellos pacientes identificados como pacientes vulnerables y/o de alto riesgo, que debido a su condición,

193 7. Procedimiento para la atención psiquiátrica continúa Hoja: 7 de 38 edad, su estado o la naturaleza crítica de sus necesidades pueden ser objeto de retraso en su atención, discriminación o mal trato. c) Promuevan la participación del paciente y su familia en la toma de decisiones sobre su atención, y se respalde su derecho a rehusarse a recibir el tratamiento propuesto, o a suspenderlo en su caso, previó informe de las consecuencias de sus decisiones y sobre sus responsabilidades con dichas decisiones. Entregar a los usuarios y/o pacientes, y sus familiares los documentos donde se especifican entre otros, los derechos de los pacientes y los mecanismos para efectuar quejas y sugerencias: a) Al paciente y su familiar responsable al momento de su ingreso hospitalario el reglamento hospitalario. b) Al paciente en las áreas de consulta trípticos de los servicios de atención (servicios de preconsulta, consulta Externa y servicios de hospitalización) y Tríptico derechos de los pacientes y Derechos del Personal de Salud. c) Al usuario/paciente el Tríptico de APC y el Tríptico derechos de los pacientes y Derechos del Personal de Salud. Identificar, el personal de salud, mediante las evaluaciones iniciales y durante toda la atención como pacientes vulnerables, aquellos que por su condición pueden ser objeto de demora en su atención, discriminación o mal trato, a los cuales se les deberá brindar atención personalizada de acuerdo a sus características: a) Pacientes menores de edad. b) Pacientes de 60 años o más sin y con discapacidad física y/o mental. c) Pacientes que no hablen español. d) Pacientes que no sepan leer ni escribir. e) Pacientes víctimas de violencia. f) Pacientes de pobreza extrema. Dejar registrado, el personal médico, en el Formato Historia Clínica y el Formato Evaluación Inicial de Vulnerabilidad y Riesgos, para el servicio de APC en el Formato Atención Psiquiátrica Continua, y en el caso de hospitalización en el Formato Nota de Ingreso, Indicaciones Médicas y en las Notas de Evolución, que se trata de un paciente vulnerable y/o de alto riesgo (menores de edad, mayores de 60 años y/o con discapacidad física o mental, mujeres embarazadas, etc.) con la finalidad de que se determinen las necesidades, el servicio y el tipo de atención a otorgar al paciente; anexando los formatos en el expediente clínico. Entregar, el personal del área de registro de pacientes, a todo paciente y/o usuario que asiste a la Institución, la Leyenda de Información para la Protección de Datos Personales donde se informa a los pacientes sobre la forma en que se mantendrá la confidencialidad de su información y se establece que la información que se genere con motivos de la prestación de los servicios del Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz, será protegida conforme a la Ley Federal de Transparencia y Acceso a la Información Pública Gubernamental, los Lineamientos para el manejo y protección de datos personales y demás normatividad aplicable en la materia, recabando su firma y anexando copia en el expediente clínico del paciente. Difundir, los titulares de las áreas de la Dirección de Servicios Clínicos, los manuales de procedimientos y de organización correspondientes a la unidad a su cargo, de manera que reciban capacitación y el personal de salud esté familiarizado con las funciones, políticas y procedimientos que guían la atención de los pacientes, y se pueda cumplir con lo estipulado en los mismos. Informar y explicar, el personal médico, a los pacientes y sus familiares de manera clara, sencilla y completa acerca de los objetivos, beneficios y riesgos de la atención, mediante el

194 7. Procedimiento para la atención psiquiátrica continúa Hoja: 8 de 38 otorgamiento de los diversos consentimientos informados por parte del paciente y familiar responsable. El personal médico explica en qué consiste el otorgamiento del consentimiento informado, y recaba el mismo de acuerdo al servicio correspondiente que se le proporcione al paciente: Consulta Externa, Clínicas de Subespecialidades, Hospitalización, Imágenes Cerebrales y Atención Psiquiátrica Continua. Entregar, el personal médico adscrito al servicio de APC, a los usuarios, pacientes y/o al familiar responsable el Tríptico Atención Psiquiátrica Continua (APC) donde se precisan los horarios y requisitos de atención, costos del servicio, responsabilidad del paciente y familiar así como los mecanismos para efectuar quejas y sugerencias. El personal médico asignado para realizar la evaluación inicial de los pacientes en los servicios de hospitalización y módulos de consulta externa, son médicos con título y cédula profesional cursando una especialización en psiquiatría, que además son asesorados por médicos psiquiatras adscritos a las Subdirecciones de Hospitalización y Consulta Externa que cuentan con la experiencia y habilidades requeridas. Efectuar, el personal de enfermería, a los pacientes con estancia prolongada en el servicio de APC, el registro de la evaluación y escala del dolor cuando el usuario y/o paciente manifieste algún tipo de dolor en el Formato Registros de Enfermería en Atención Psiquiátrica Continua, consignando la hora en que inicia, localización, tipo de dolor, duración signos y síntomas del dolor, y la intensidad del dolor haciendo uso de la escala visual análoga, anotando del 1 al 10, al inicio y termino de la atención en el servicio, a fin de que se determinen las necesidades, el servicio y el tipo de atención a otorgar al paciente. En caso de que los pacientes ameriten permanecer en el Servicio de Atención Psiquiátrica Continua (APC) lo podrán hacer hasta que se resuelva el cuadro clínico motivo de la atención, si están en espera de la llegada de familiar, de cuidador o de ser hospitalizado de acuerdo a las siguientes medidas de seguridad: a) Los pacientes deberán permanecer en una de las dos camas del servicio de APC. b) Cuidar las medidas de seguridad correspondientes como uso de barandales. c) Se aplicará restricción física, solo si es requerido. La toma de signos vitales y registro de las indicaciones médicas, se realizará cada sesenta minutos o menos si así lo requiere el paciente y se anotan en los Formatos Registros de Enfermería en APC, Notas de Evolución e Indicaciones Médicas. Registrar, el personal médico, que se trata de un paciente de alto riesgo en caso de presentarse pacientes con trastornos de la alimentación (desnutrición, sobrepeso u obesidad), en los Formatos Preconsulta, Atención Psiquiátrica Continua, Historia Clínica, Nota de Ingreso, Indicaciones médicas y Nota de Evolución correspondientes a cada servicio, con el objeto de que el personal de salud se comunique de manera efectiva y se lleve el seguimiento correspondiente del caso. Realizar, el personal de enfermería el formato de Registros Clínicos de enfermería o en su caso en el formato de Registros de Enfermería en APC, durante todo el tiempo que dure la restricción física del paciente, los cambios frecuentes de posición, asistir en las necesidades de alimentación e hidratación necesarias y vigilar que no se presenten zonas de lesión dérmica por la sujeción; así como valorar aproximadamente cada treinta minutos el estado general del paciente, evolución, actitud ante la sujeción, datos de lesión y alteraciones hemodinámicas del paciente e informar los mismos al personal médico. Para la atención de pacientes de alto riesgo con urgencia psiquiátrica, la Institución cuenta con: a) Un médico especialista en psiquiatría adscrito al servicio de Atención Psiquiátrica Continua (APC), de lunes a viernes de 8:00 a 14:00 hrs. y con dos médicos especialistas adscritos al

195 7. Procedimiento para la atención psiquiátrica continúa Hoja: 9 de 38 servicio de APC, para cubrir de lunes a viernes de 14:00 a 21:00 hrs. y sábados y domingos de 8:00 a 20:00 hrs. b) Personal de enfermería especialista en psiquiatría en el servicio de APC, para cubrir los 365 días del año de 7:00 a 21:00 hrs. Planificar y asegurar que se brinde la atención al paciente que resulte de la integración, coordinación y continuidad de cada uno de los procesos de la atención médica especializada, desde la solicitud del usuario o paciente al servicio de preconsulta o APC, hasta el término de su tratamiento en cada uno de los servicios prestados tanto ambulatorios, hospitalarios, de laboratorio, gabinete e interconsultas y de apoyo; documentando la atención, los hallazgos de las evaluaciones, el diagnóstico y tratamiento planificado en los Formatos de Preconsulta, Historia Clínica, Evaluación Inicial de Riesgos y Vulnerabilidad, Nota de Ingreso, Nota de Evolución y Nota de Egreso entre otros, para cada paciente. Instruir, el personal médico adscrito, al personal médico (residentes) a escribir correctamente las indicaciones médicas que determina para todo paciente en el Formato Indicaciones Médicas, donde quede registrada la fecha y hora, nombre genérico del medicamento, presentación en microgramos (mcg.), miligramos (mg.), gramos (g.), mililitros (ml.), unidades internacionales (UI), vía de administración (es válido utilizar abreviaturas en la vía de administración como sigue: oral VO, intramuscular IM, intravenosa IV, subcutánea SC, tópica TP, rectal, vaginal), así como la frecuencia de la dosis; lo anterior sin enmendaduras, ralladuras, tachaduras, omisiones, hojas sucias o datos sobrepuestos; con letra clara y legible; en caso de equivocación durante el llenado del registro clínico, escribir entre comillas o paréntesis la palabra error y anotar enfrente la prescripción correcta. Verificar el personal médico adscrito a la que las indicaciones verbales otorgadas por los médicos en caso de urgencia queden posteriormente registradas en el formato de Indicaciones Médicas con fecha, hora, nombre completo y firma del médico que dio la indicación verbal, con letra legible y sin tachaduras ni enmendaduras para su seguimiento. Queda prohibido utilizar corrector o borrar. Si hubiera una equivocación se escribe la palabra error y se escribe la prescripción correcta. Registrar, el personal de enfermería, que se trata de paciente de alto riesgo en caso de presentarse pacientes con trastornos de la alimentación (desnutrición, sobrepeso u obesidad), en los Formatos Valoración de Enfermería al Ingreso del Paciente para paciente que requiere hospitalización, y en el área de APC en el formato Registros de Enfermería en Atención Psiquiátrica Continua, con el objeto de que el personal de salud se comunique de manera efectiva y se lleve el seguimiento correspondiente del caso. Entregar a los usuarios y/o pacientes, y sus familiares los documentos donde se especifican entre otros, los derechos de los pacientes y los mecanismos para efectuar quejas y sugerencias: a) Al paciente y su familiar responsable al momento de su ingreso hospitalario el reglamento hospitalario, b) Al paciente en las áreas de consulta trípticos de los servicios de atención (servicios de preconsulta, consulta Externa y servicios de hospitalización) y Tríptico derechos de los pacientes y Derechos del Personal de Salud. c) Al usuario/paciente el Tríptico de APC y el Tríptico derechos de los pacientes y Derechos del Personal de Salud. Para la atención de pacientes de alto riesgo con urgencia psiquiátrica, la Institución cuenta con: a) Un médico especialista en psiquiatría adscrito al servicio de Atención Psiquiátrica Continua (APC), de lunes a viernes de 8:00 a 14:00 hrs. y con dos médicos especialistas adscritos al servicio de APC, para cubrir de lunes a viernes de 14:00 a 21:00 hrs. y sábados y domingos de 8:00 a 20:00 hrs.

196 7. Procedimiento para la atención psiquiátrica continúa Hoja: 10 de 38 b) Personal de enfermería especialista en psiquiatría en el servicio de APC, para cubrir los 365 días del año de 7:00 a 21:00 hrs. Identificar, el personal médico adscrito al servicio de APC, como pacientes de alto riesgo con urgencia psiquiátrica a los pacientes que presentan las alteraciones y/o trastornos psiquiátricos siguientes: a) Síndrome psicótico agudo. b) Síndrome afectivo agudo en fase depresiva o en fase de manía. c) Ataque de Pánico. d) Ideación o Intento Suicida. e) Acatisia. f) Distonía Aguda. g) Agitación psicomotriz y/o agresividad, de acuerdo al procedimiento estipulado. Los cuales deberán atenderse, de acuerdo a la guía clínica de Atención Psiquiátrica Continua, disponible en el servicio, y de acuerdo a lo siguiente: Aplicar, el personal médico, el triage psiquiátrico a todos los usuarios y/o pacientes que acudan al servicio de Atención Psiquiátrica Continua (APC), para clasificar la condición en que se encuentra el paciente, evaluar su cuadro clínico y determinar el tiempo de espera de la atención médica, a fin de iniciar la atención y el tratamiento correspondiente a su necesidad, en un periodo de tiempo no mayor a 15 minutos a partir de la llegada del usuario, y de acuerdo a los siguientes criterios: El triage psiquiátrico está basado en un código de colores de mayor a menor grado de severidad del cuadro clínico. Los tres primeros colores tienen prioridad en la atención por tratarse de cuadros clínicos más severos. a) Los pacientes calificados con color marrón que deberán atenderse de manera inmediata: - Pacientes clasificados como marrón corresponden a urgencias médicas que requieren manejo de soporte básico vital, paciente inconsciente y paciente confuso con AVC (Accidente Vascular Cerebral) inestable, pacientes con condiciones médicas complicadas y graves; deberán atenderse de manera inmediata y una vez estabilizados deberán ser referidos a otra unidad de salud/hospital general con Nota de Referencia correspondiente. b) Los pacientes clasificados como rojos corresponden a urgencias psiquiátricas con riesgo alto y deberán atenderse de manera inmediata: - Pacientes con intoxicación o abstinencia por sustancias que deberán atenderse de manera inmediata; y una vez estabilizados deberán ser referidos a otra unidad de salud/hospital general con Nota de Referencia correspondiente; y - Pacientes con agitación y/o agresividad heterodirigida, quienes que pueden requerir aplicación de medicamento en forma voluntaria o involuntaria y/o restricción física. c) Los pacientes con color amarillo corresponden a: - Pacientes con riesgo suicida, conductas autolesivas en el momento de la consulta, que manifiesta ideas suicidas activas en el momento de la consulta, que ha presentado intento o gesto suicida reciente (en el último mes), que ha presentado ideación suicida reciente en el último mes. - Pacientes con agitación sin agresividad, que puede deberse a síntomas psicóticos, afectivos, de ansiedad, disociativos, conversivos, debidos a efectos secundarios de antipsicóticos (por ejemplo acatisia o distonía de torsión). - Son pacientes quienes pueden atenderse dentro de los quince a treinta minutos posteriores a la aplicación del triage y el manejo que requieren es estabilización. d) Los pacientes con color verde corresponden a urgencias psiquiátricas con riesgo mínimo que son aquellos pacientes con efectos secundarios motores, pacientes con hostilidad y

197 7. Procedimiento para la atención psiquiátrica continúa Hoja: 11 de 38 negativismo, quienes podrán atenderse de treinta a sesenta minutos posteriores a la aplicación del triage y el manejo que requieren es contención. e) Los pacientes con color blanco corresponden a pacientes con urgencia subjetiva (pacientes con síntomas primordialmente físicos o primordialmente emocionales) y urgencia sentida (motivos personales, administrativos, o de horario) con riesgo nulo, quienes podrán atenderse de sesenta o más minutos posteriores a la aplicación del triage. Elaborar, el personal médico adscrito al servicio de APC, a todo paciente y/o usuario que acude al servicio el Formato Atención Psiquiátrica Continua que incluye la evaluación del Triage, fecha y hora de inicio de la atención, ficha de identificación, motivo de la consulta, antecedentes, padecimiento actual (cuadro clínico, examen mental), exploración física y neurológica, diagnostico multiaxial, resultados de los estudios en su caso, tratamiento, la educación para la salud, el pronóstico, donde es derivado el paciente (preconsulta, C.E. subsecuente, hospital, otra unidad), fecha y hora de fin de la atención; registrando nombre completo, cédula profesional, especialidad y firma del médico responsable, así como nombre completo y firma del paciente y del familiar responsable, e incorporarse en el expediente clínico del paciente. Elaborar, el personal médico adscrito al servicio de APC, en caso de pacientes que permanecen en el servicio por más de sesenta minutos o menos si el paciente así lo requiere, el Formato Indicaciones Médicas registrando la fecha, hora e indicaciones hasta el término de la atención en el servicio, anotando nombre completo, cédula profesional y firma del médico que atendió al paciente. Elaborar, el personal médico adscrito al servicio de APC, el Formato Nota de Evolución en caso de pacientes que permanecen en el servicio por más de sesenta minutos, registrando cada hora o menos si el paciente así lo requiere, la información médico psiquiátrica pertinente hasta el momento de finalizar la atención en el servicio, fecha y hora de término de la atención y el estado de alta del paciente especificando el diagnóstico, resultados de estudios (si los hubiere), tratamiento (indicaciones al término de la atención en APC), educación para la salud, pronóstico, donde es referido el paciente, nombre completo, cédula profesional y firma del médico que brindo la atención, anexando el formato al expediente clínico. Entregar, el personal médico adscrito al servicio de APC, al paciente y/o al familiar responsable el Tríptico Atención Psiquiátrica Continua (APC) donde se precisan los horarios y requisitos de atención, costos del servicio, responsabilidad del paciente y familiar así como los mecanismos para efectuar quejas y sugerencias; además de entregar el Tríptico derechos de los pacientes y Derechos del personal de salud donde se precisan los Derechos de los Pacientes. Registrar, el personal médico, que se trata de paciente vulnerable y de alto riesgo en caso presentarse pacientes menores de edad, en los Formatos Preconsulta, Atención Psiquiátrica Continua, Historia Clínica, Nota de Ingreso, Indicaciones médicas y Nota de Evolución correspondientes a cada servicio, con el objeto de que el personal de salud se comunique de manera efectiva y se lleve el seguimiento correspondiente del caso. Registrar, el personal médico, que se trata de paciente vulnerable y de alto riesgo en caso de presentarse pacientes de 60 años de edad o más sin y con discapacidad física y/o mental, en los Formatos Preconsulta, Atención Psiquiátrica Continua, Historia Clínica, Nota de Ingreso, Indicaciones médicas y Nota de Evolución correspondientes a cada servicio, con el objeto de que el personal de salud se comunique de manera efectiva y se lleve el seguimiento correspondiente del caso. Efectuar, el personal médico, en el primer contacto con los usuarios o pacientes (Preconsulta y APC), una serie de preguntas que ayuden a detectar indicadores de violencia familiar, sexual y/o de género, con la finalidad de mantener vigilancia estrecha de los pacientes durante todo el

198 7. Procedimiento para la atención psiquiátrica continúa Hoja: 12 de 38 proceso de atención médica, así como de planificar, y en su caso, definir y tomar las medidas específicas necesarias, el servicio y el tipo de atención a otorgar al paciente. Registrar, el personal médico en APC, que se trata de paciente vulnerable víctima de violencia familiar, sexual y/o de género que requiere internamiento o atención en la Institución en el Formato Atención Psiquiátrica Continua, con el objeto de que el personal de salud se comunique de manera efectiva y se lleve el seguimiento correspondiente del caso. Dejar registrado, el personal médico, en el Formato Historia Clínica y el Formato Evaluación Inicial de Vulnerabilidad y Riesgos, para el servicio de APC en el Formato Atención Psiquiátrica Continua, y en el caso de hospitalización en el Formato Nota de Ingreso y en el Formato Notas de Evolución, que se trata de un paciente de alto riesgo con enfermedad infectocontagiosa o inmunodeprimido, para reducir el riesgo de contraer infecciones asociadas al cuidado de la salud y para que se apliquen las medidas preventivas correspondientes. Realizar en forma colaborativa, el personal médico en conjunto con el personal de enfermería, en caso de que se detecte paciente agitado y/o agresivo que este siendo atendido en el Servicio de Hospital o en el Servicio de APC, el procedimiento de aislamiento y/o restricción física descrito en el Manual de Procedimientos de la, respetando los derechos humanos, la dignidad del paciente y cuidando de no lastimarlo durante el procedimiento. Registrar, el personal médico, que se trata de paciente de alto riesgo en caso de identificarse conductas autolesivas y/o riesgo suicida que están internados o que requieren internamiento, en los Formatos Preconsulta, Atención Psiquiátrica Continua, Historia Clínica, Nota de Ingreso, Indicaciones médicas y Nota de Evolución correspondientes a cada servicio, con el objeto de que el personal de salud se comunique de manera efectiva y se lleve el seguimiento correspondiente del caso. Registrar, el personal de enfermería, que se trata de paciente vulnerable y de alto riesgo en caso de presentarse pacientes de 60 años o más sin y con discapacidad física y/o mental, en los Formatos Valoración de Enfermería al Ingreso del Paciente en caso de paciente que requiere hospitalización, y en el área de APC en el Formato Registros de Enfermería en Atención Psiquiátrica Continua, con el objeto de que el personal de salud se comunique de manera efectiva y se lleve el seguimiento correspondiente del caso. Registrar, el personal de enfermería, que se trata de paciente vulnerable víctima de violencia familiar, sexual y/o de género en los Formatos Valoración de Enfermería al Ingreso del Paciente en caso de paciente que requiere hospitalización, y en el área de APC en el Formato Registros de Enfermería en Atención Psiquiátrica Continua, con el objeto de que el personal de salud se comunique de manera efectiva. Llevar a cabo, el personal de enfermería, la valoración a todo paciente y/o usuario que acude al servicio de APC de acuerdo a sus necesidades y su estado de salud a través del Formato Registros de Enfermería en Atención Psiquiátrica Continua, que incluye: a) Datos personales del paciente, b) de triage, c) Medico que brinda la consulta, hora de atención de enfermería, quien acompaña al paciente, d) Identificación de paciente vulnerable o de riesgo, e) Escala de Riesgo de Caídas, f) Evaluación del dolor, g) Control hemodinámico por turno, h) Registro de paciente con sujeción, i) Valoración de la integridad física y de la piel, j) Diagnostico de enfermería,

199 7. Procedimiento para la atención psiquiátrica continúa Hoja: 13 de 38 k) Intervenciones de Enfermería, l) Soluciones parenterales, m) Registro de medicamentos, n) Observaciones de enfermería, o) Registro de canalización o referencia del paciente, p) Hora de egreso, q) Nombre de la enfermera, no. de empleado y turno que lo atendió. Recabar, el personal médico, el Formato Consentimiento Informado para Recibir Consulta en el Servicio de Atención Psiquiátrica Continua, donde se consigna que el paciente y el familiar responsable autorizan y quedan enterados de los objetivos y procedimientos a llevarse a cabo, los riesgos implícitos en los mismos, así como las posibles alternativas de atención; y en caso de que el paciente incurra en actos que sean potencialmente dañinos para sí mismo, como para otros pacientes, familiares, cuidadores, personal médico y paramédico, equipo o instalaciones del Instituto, se utilice aplicación involuntaria de medicamentos (administración de medicamentos por via oral o parenteral) y/o restricción física; anexando el formato en el expediente clínico firmado por el médico, el paciente y dos testigos. Informar y explicar, el personal médico, al paciente y/o familiar acerca de la aceptación de la atención en el servicio y en qué consiste el Formato Consentimiento Informado para Recibir Consulta en el Servicio de Atención Psiquiátrica Continua, para que recaben su firma en el mismo y se pueda otorgar la atención al paciente; en caso de que el paciente no esté en condiciones de firmar en forma voluntaria el consentimiento informado de APC, otorgar la atención siempre y cuando el familiar responsable lo autorice, conforme a lo dispuesto en el artículo 81 del Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestación de Servicios de Atención Médica y anexando el formato al expediente clínico identificado su firma de autorización en el documento suscrito. En caso de que el paciente y el familiar en forma voluntaria se rehúsen a firmar el Formato de Consentimiento Informado para Recibir Consulta en el Servicio de Atención Psiquiátrica Continua, NO se podrá otorgar la consulta y/o efectuar algún procedimiento en el servicio; en su caso se otorgará Nota de Referencia/Contrarreferencia, para ser canalizado a otro establecimiento que cubra las necesidades inmediatas del paciente y/o aquellas necesidades que ponen en peligro la vida del paciente. Solicitar, el personal médico, como requisito de control a todos los pacientes de alto riesgo con urgencia psiquiátrica, que preferentemente deberán acudir acompañados por un adulto; en caso de que el paciente acuda solo y su condición médica psiquiátrica lo amerite, el personal de trabajo social establecerá comunicación con sus familiares, indicándoles acudir a la Institución. En caso de que el paciente acuda solo y requiera intervención involuntaria y no sea posible obtener la autorización del paciente por incapacidad, el personal médico del área de Atención Psiquiátrica Continua tomará la decisión si el caso lo amerita de utilizar la aplicación involuntaria de medicamentos y/o restricción física, asentándolo en el Formato Atención Psiquiátrica Continua, y firmando como testigos el personal de salud que intervenga conforme a lo dispuesto en el artículo 81 del Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestación de Servicios de Atención Médica y anexándolo al expediente clínico. Para la atención de pacientes de alto riesgo con urgencia psiquiátrica, la Institución cuenta con: - Un médico especialista en psiquiatría adscrito al servicio de Atención Psiquiátrica Continua (APC), de lunes a viernes de 8:00 a 14:00 hrs. y con dos médicos especialistas adscritos al servicio de APC, para cubrir de lunes a viernes de 14:00 a 21:00 hrs. y sábados y domingos de 8:00 a 20:00 hrs.

200 7. Procedimiento para la atención psiquiátrica continúa Hoja: 14 de 38 - Personal de enfermería especialista en psiquiatría en el servicio de APC, para cubrir los 365 días del año de 7:00 a 21:00 hrs. - Disponibilidad y uso de equipo especializado. - En el servicio de APC, se cuenta con el equipo especializado (desfibrilador, carro de paro, camilla, dos camas, equipo para restricción fisca, estuche de exploración, baumanometro, estetoscopio, traumabag y férulas inflables) disponible para la atención de todo pacientes que se atiende en el servicio. Anexar, el personal médico, al expediente clínico del paciente los resultados de estudios de gabinete y laboratorio, así como los resultados de las interconsultas a las clínicas de subespecialidades, los servicios interconsultantes (neurología, medicina interna, genética y geriatría), y de apoyo (psicoterapia y nutrición), y todas aquellas interconsultas derivadas de la planificación de la atención realizadas fuera de la Institución, con el fin de documentar las atenciones prestadas. Registrar, el personal médico, toda la atención otorgada al paciente en los formatos clínicos establecidos para tal efecto (Formato Atención Psiquiátrica Continua, Preconsulta, Historia Clínica, Nota de Ingreso, Cita Subsecuente, Evaluación Inicial de Riesgos y Vulnerabilidad, Prescripción Dietética Inicial, Nota de Evolución e Indicaciones Médicas) consignando fecha de cada ingreso de información y su nombre completo, cédula profesional y firma autógrafa al pie de cada formato que elabora e integra en el expediente clínico de los pacientes. Para casos donde se ingresan tratamientos con horarios u órdenes de medicamentos, se debe anotar también la hora de ingreso. Registrar, el personal de enfermería, toda la atención brindada al paciente en los formatos clínicos establecidos para tal efecto (Valoración Inicial de Enfermería la Ingreso del Paciente, Registros Clínicos de Enfermería, Observaciones de Enfermería, Registros de Enfermería en Atención Psiquiátrica Continua), consignando fecha y hora de cada ingreso de información y nombre completo y firma autógrafa al pie de cada formato que elabora e integra en el expediente clínico de los pacientes. Registrar, el personal médico, que se trata de un paciente de alto riesgo en caso de presentarse pacientes con trastornos de la alimentación (desnutrición, sobrepeso u obesidad), en los Formatos Preconsulta, Atención Psiquiátrica Continua, Historia Clínica, Nota de Ingreso, Indicaciones médicas y Nota de Evolución correspondientes a cada servicio, con el objeto de que el personal de salud se comunique de manera efectiva y se lleve el seguimiento correspondiente del caso. Realizar, el personal de enfermería, el registro de la información pertinente en los Formatos de Registros Clínicos de Enfermería en APC, Registros Clínicos de Enfermería, de acuerdo al área donde se brindo la atención al paciente que requirió servicios de reanimación o soporte vital básico o avanzado. Registrar, el personal de en enfermería pasado el momento de la emergencia, por escrito de manera completa, las indicaciones recibidas y los medicamentos ministrados en el formato correspondiente. Registrar, el personal médico en APC, que se trata de paciente de alto riesgo embarazada o que se sospecha embarazo que requiere internamiento o atención en la Institución en el Formato Atención Psiquiátrica Continua, con el objeto de que el personal de salud se comunique de manera efectiva y se lleve el seguimiento correspondiente del caso. Registrar, el personal de enfermería, que se trata de paciente de alto riesgo embarazada o que se sospecha embarazo; en los Formatos Valoración de Enfermería al Ingreso del Paciente en caso de paciente que requiere hospitalización, y en el área de APC en el formato Registros de Enfermería en Atención Psiquiátrica Continua, con el objeto de que el personal de salud se comunique de manera efectiva.

201 7. Procedimiento para la atención psiquiátrica continúa Hoja: 15 de 38 Instruir, la, al personal médico el uso y conocimiento del listado de códigos de diagnóstico estandarizados (conforme lo dispuesto en la Clasificación Internacional de Enfermedades CIE-10), códigos de procedimiento, símbolos, abreviaturas de unidades de medida autorizado, que es el siguiente: SIGNIFICADO ABREVIATURA SIGLAS Instituto Nacional de Psiquiatría INP Ramón de la Fuente Muñiz RFM Organización Mundial de la Salud OMS Organización Panamericana de la Salud OPS Secretaria de Salud SS Atención Psiquiátrica Continua APC Consulta Externa Cons. Ext. Órgano Interno de Control OIC Centro Atención Alcohólico y Familiares CAAF Instituto Mexicano Seguro Social IMSS Instituto de Seguridad Social al Servicio de los Trabajadores del Estado ISSSTE Comité Calidad y Seguridad del Paciente COCASEP Comité Detección y Control de Infecciones Nosocomiales CODECIN Unidad de vigilancia epidemiológica hospitalaria UVEH Centro Operaciones en Emergencias COE Comité Farmacovigilancia y Terapéutica COFAT Protección civil PC Terapia eléctrica TEC Por razón necesaria PRN Previa valoración médica PVM Tratamiento I, II, III, IV, V TI, TII, TIII, TIV, TV Extensión Ext. Expediente Exp. Enfermedad Enf. Doctor Dr. Licenciado Lic. Señor /Señora Sr. / Sra. Sonda nasogástrica SNG Residuos peligrosos biológico infecciosos RPBI Clasificación Internacional de Enfermedades CIE Manual diagnóstico y estadístico DSM VÍAS DE ADMINISTRACIÓN Oral VO Intramuscular IM Intravenosa IV Subcutánea SC UNIDADES Gramos g Miligramos mg Microgramos mcg Unidades Internacionales UI Litros l Mililitros ml Decilitros dl Metros m Centímetros cm Milímetros mm Kilos kg Índice de masa corporal IMC ESTUDIOS LABORATORIO Y GABINETE

202 7. Procedimiento para la atención psiquiátrica continúa Hoja: 16 de 38 Biometría hemática BH Química sanguínea QS Perfil tiroideo PT Examen general de orina EGO Prueba inmunológica embarazo PIE Electrocardiograma ECG Radiografía de tórax Rx. Tórax Anteroposterior AP Electroencefalograma EEG Mapeo cerebral (Brain electrical activity maping) BEAM Tomografía axial computarizada TAC Resonancia magnetic nuclear RMN Tomografía computarizada de fotón único SPECT Tomografía por emisión de positrones PET Ultrasonido US Ultrasonido pélvico USP EMIT DIAGNÓSTICO Diagnóstico DX Diabetes Mellitus DM Hipertensión arterial HAS Infección vías urinarias IVU Gastroenteritis probablemente infecciosa GEPI Cáncer de mama Ca mama Cáncer cervico uterino CaCU Insuficiencia Insuf. Semanas de gestación SG Trastorno depresivo mayor TDM Trastorno bipolar I TBPI Trastorno bipolar II TBPII Trastorno bipolar III TBPIII Trastorno ansiedad generalizada TAG Esquizofrenia paranoide crónica EPC Trastorno estrés agudo TEA Trastorno estrés postraumático TEPT Trastorno límite personalidad TLP Escherichia coli E. coli Instruir, la, al personal de salud el uso y conocimiento del de Colore Hospitalario de Riesgos para identificar de manera inmediata los riesgos que presentan los pacientes hospitalizados. Es posible que un mismo paciente curse con uno o varios de los siguientes riesgos señalados: 1. Semáforo de riesgo de caídas: - Color rojo con letra C corresponde riesgo alto de caídas. - Color amarillo con letra C corresponde riesgo moderado de caídas. - Color verde con letra C corresponde riesgo bajo de caídas. 2. Riesgo de Agitación o Agresividad: - Color morado con letra A mayúscula. 3. Antecedente de alergia: - Color azul con letra a minúscula. 4. Paciente que cursa con infección o inmunodeprimido: - Color café con letra I mayúscula. 5. Riesgo de autolesión o de suicidio: - Color anaranjado sin letra.

203 7. Procedimiento para la atención psiquiátrica continúa Hoja: 17 de 38 Conocer y difundir al personal de salud el de Colores para Seguridad Hospitalaria de la Organización Mundial de la Salud (OMS): a) Blanco: Presencia de humo. b) Rojo: Presencia de fuego. c) Verde: Atrapados en el elevador. d) Amarillo: Contingencias mayores de mantenimiento como inundación por fuga de agua, fuga de gas. e) Morado: Agresión/violencia física. f) Rosa Robo de Infante: No aplica a la Institución, es asimilable al egreso por Abandono de la unidad hospitalaria sin autorización médica y Abandono del servicio de Atención Psiquiátrica Continua sin autorización médica. g) Omega: Activación del Programa de Protección Civil. Recolectar, agrupar y categorizar, las unidades administrativas, los datos y la información requeridos por los indicadores de QPS sobre el manejo de riesgos y gestión de sistemas establecidos en el Plan Maestro de Calidad y Seguridad del Paciente, y enviar un reporte periódico de acuerdo a la medición de cada indicador al COCASEP para su seguimiento. Integrar, el personal médico, un nuevo expediente clínico a todos los usuarios que acuden a la Institución para recibir los servicios de atención médica, con los formatos clínicos del paciente y de acuerdo con el número de expediente único asignado por el Sistema Hospitalario Healt Centre. Consignar, el personal de salud, en todos los formatos que integran el expediente clínico de los pacientes, los dos identificadores institucionales (nombre completo y fecha de nacimiento) a fin de identificar correctamente a los pacientes. Elaborar, el personal médico, los formatos donde se documentan las evaluaciones realizadas y la atención brindada al paciente por el personal del área médica que son la Preconsulta, Atención Psiquiátrica Continua, Historia Clínica, Nota de Ingreso, Evaluación Inicial de Riesgos y Vulnerabilidad, Cita Subsecuente, Nota de Evolución e Indicaciones Médicas, de acuerdo al instructivo de llenado correspondiente; integrándolos al Expediente Clínico sin enmendaduras, ralladuras, tachaduras, omisiones, hojas sucias o datos sobrepuestos; con letra clara y legible; en caso de equivocación durante el llenado de un registro clínico, escribir entre comillas o paréntesis la palabra error y anotar enfrente los datos correctos. En el Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz se han elaborado todos los formatos que conforman al expediente clínico de los pacientes de acuerdo con los requerimientos establecidos en la NOM-004-SSA3-2012, y de acuerdo con lo solicitado por los Estándares para la Certificación de Hospitales. Elaborar, el personal de salud, los documentos que integran el expediente clínico de acuerdo a la NOM-004-SSA del Expediente Clínico y conforme a los requerimientos solicitados por los Estándares de Certificación de Hospitales vigentes. Anexar, el personal médico, al expediente clínico del paciente los resultados de estudios de gabinete y laboratorio, así como los resultados de las interconsultas a las clínicas de subespecialidades, los servicios interconsultantes (neurología, medicina interna, genética y geriatría), y de apoyo (psicoterapia y nutrición), y todas aquellas interconsultas derivadas de la planificación de la atención realizadas fuera de la Institución, con el fin de documentar las atenciones prestadas. Registrar, el personal médico, toda la atención otorgada al paciente en los formatos clínicos establecidos para tal efecto (Formato Atención Psiquiátrica Continua, Preconsulta, Historia Clínica, Nota de Ingreso, Cita Subsecuente, Evaluación Inicial de Riesgos y Vulnerabilidad, Prescripción Dietética Inicial, Nota de Evolución e Indicaciones Médicas) consignando fecha de cada ingreso de información y su nombre completo, cédula profesional y firma autógrafa al pie

204 7. Procedimiento para la atención psiquiátrica continúa Hoja: 18 de 38 de cada formato que elabora e integra en el expediente clínico de los pacientes. Para casos donde se ingresan tratamientos con horarios u órdenes de medicamentos, se debe anotar también la hora de ingreso. Registrar, el personal de enfermería, toda la atención brindada al paciente en los formatos clínicos establecidos para tal efecto (Valoración Inicial de Enfermería la Ingreso del Paciente, Registros Clínicos de Enfermería, Observaciones de Enfermería, Registros de Enfermería en Atención Psiquiátrica Continua), consignando fecha y hora de cada ingreso de información y nombre completo y firma autógrafa al pie de cada formato que elabora e integra en el expediente clínico de los pacientes. Determinar las Unidades Administrativas en el ámbito de su competencia el tipo de atención y servicios que se prestarán, los cuales abarca los servicios de consulta externa, atención hospitalaria y servicios de urgencias a la población que requiera atención médica en las áreas de psiquiatría y salud mental, hasta el límite de su capacidad instalada; así como prestar servicios de salud en aspectos preventivos, médicos, psicológicos y de rehabilitación en sus áreas de especialización. Proponer, plantear, las Unidades Administrativas en el ámbito de su competencia, nuevas hipótesis de trabajo, necesidades en relación a equipo e insumos nuevos necesarios para los servicios, los programas y protocolos de investigación para contribuir en la solución de los problemas de salud mental en el país. Capacitar, las Subdirecciones de Consulta Externa y la al personal de salud, en los diferentes cursos que de acuerdo a su quehacer institucional, les informe sobre las mejores prácticas en relación a la seguridad del paciente, incluyendo la investigación clínica, que permita a los profesionales de la salud ubicarse a la vanguardia de la seguridad del paciente. Promover los directivos la adopción en el personal de salud las buenas prácticas y herramientas científicamente probadas en la gestión de la seguridad (análisis modo falla, causa raíz, mejora continua, circulo de Deming). Deberán las Unidades Administrativas informar anualmente las necesidades de educación y capacitación del personal a su cargo para mantener o mejorar las competencias y el desempeño satisfactorio de las responsabilidades y funciones encomendadas, con propósito de satisfacer las necesidades del paciente de manera eficaz y eficiente. Difundir y capacitar, los titulares de las áreas, las políticas y procedimientos que respaldan los derechos de los pacientes y sus familiares a fin de que el personal adscrito conozca y respete los derechos de los pacientes y su familia, brindando una atención de calidad y seguridad. Participar las/los directivos y responsables de las áreas en el proceso de reclutamiento, selección y designación indicando la cantidad y las competencias que deberá reunir el candidato para: brindar los servicios clínicos a los pacientes de acuerdo a la normatividad vigente en la materia, funciones de apoyo no clínicas e impartir cualquier enseñanza, así también participaran en la toma de decisiones sobre el personal a designar. Contar el Instituto con una estructura organizacional efectiva a la complejidad del mismo; la cual debe estar formada por líderes médicos, de enfermería y demás líderes para llevar a cabo sus responsabilidades y su autoridad; contar con procesos organizacionales que respalden la comunicación entre los profesionales, para favorecer los mecanismos de información entre las diferentes áreas y servicios, la planificación clínica y la elaboración de políticas, la supervisión de cuestiones de ética profesional y la supervisión de la calidad de servicios clínicos; con el propósito de mantener la coordinación permanente y la supervisión constante de todas las áreas para brindar un servicio eficiente y de calidad a los pacientes. Vigilar los responsables de la Unidades administrativas en el ámbito de su competencia, que las instalaciones, equipos, mobiliario, materiales y suministros sean los adecuados y se

205 7. Procedimiento para la atención psiquiátrica continúa Hoja: 19 de 38 encuentren en condiciones de ser utilizados para la óptima prestación en la atención médica psiquiátrica a los pacientes. Contar las Unidades Administrativas con un programa de asignación y reasignación de personal en el cual se identifique la cantidad, tipo necesario de personal, aptitudes, conocimientos y demás requisitos para cada área o servicio. El mismo se actualizará de manera permanentemente. Recomendar la Unidades Administrativas, la cantidad y las habilidades necesarias de acuerdo con el profesiograma, para la prestación de servicios y así satisfacer las necesidades del paciente de manera eficaz y eficiente. Determinar, directivos y jefe de área, a que trabajador se le traspasará la responsabilidad de un servicio o función de manera extraordinaria, cuando no exista quien lo realice o eventualmente no se cuente con el empleado que lo presta regularmente, tomando como sustento las capacidades demostradas y comprobadas del mismo, que lo avalen para asumirla, conforme a la reglamentación respectiva. Proponer las Unidades Administrativas en el ámbito de su competencia, las medidas correctivas a las desviaciones identificadas en casos específicos o generales para mejorar el desempeño de las áreas sustantivas, investigación, atención médica, docencia y administración. Elaborar, los directivos y jefe de área, el examen de conocimientos de acuerdo al perfil de puesto solicitado y realizar la entrevista de trabajo desde el punto de vista técnico, la Administración y Desarrollo de Personal, realizará exámenes psicológicos y psicométricos a través de instrumentos estandarizados, los cuales tendrán vigencia de un año, tiempo durante el cual si es objeto de promoción a otro puesto, considerando su desempeño, no será necesario aplicar nuevamente estas evaluaciones. Supervisar, los responsables de la Unidades Administrativas, que el personal de nuevo ingreso reciba inducción al puesto en los términos de orientación general y específica respecto a las responsabilidades laborales de su cargo y del área en la cual se encuentra adscrito. La inducción incluye el reporte de eventos adversos, los planes, las políticas y procedimientos existentes en el Instituto (Manuales de Organización y Procedimientos, Planes), el uso de equipo de protección personal, la comunicación de peligros o riesgos y, otros según corresponda. La participa en el Sistema de Manejo y Uso de los Medicamentos en los siguientes apartados: Integración del Modelo. Capacitación acerca del Sistema de Medicación. Recursos del Sistema. Selección y Adquisisción de los Medicamentos. Prescripción y Transcripción demedicamentos. Control. Ver Sistema de Uso y Manejo de Medicamentos. La Hospitalizacción participa en el Sistema de Prevención y Control de Infecciones en los Siguientes apartados: Integración del Modelo. Capacitación acerca del Sistema de Prevención y Control de Infecciones. Recursos del Sistema. Enfoque del Sistema. Control del Sistem. Ver Sistema de Prevención y Control de Infecciones.

206 7. Procedimiento para la atención psiquiátrica continúa Hoja: 20 de 38 La Hospitalizacción participa en el Sistema de Gestión y Seguridad de las Instalaciones en los Siguientes apartados: Materiales Sustancias y Residuos Peligrosos. Seguridad Contra Peligros Relacionados con Fuego y Humo. Manejo de Emergencias Externas. Ver Sistema de Gestión y Seguridad de las Instalaciones. La Hospitalizacción participa en el Sistema de Gestión y Seguridad de las Instalaciones en los Siguientes apartados: Reclutamiento y Selección. Orientación. Evaluación del Desempeño. Ver Sistema de Mejora de la Calidad y Seguridad del Paciente. 3.1 La será responsable de: POLITICAS DEL PROCEDIMIENTO Verificar que en el Área de Atención Psiquiátrica Continua se proporcione atención los 365 días del año de las 7:00 a.m. a las 21:00 hrs. Instruir al personal médico adscrito, al personal médico residente y al personal de enfermería, conocer y aplicar las políticas y procedimientos descritos en el Plan de Medicación Institucional, a fin de garantizar la correcta y puntual administración de los medicamentos a los pacientes. Instruir al personal médico y de enfermería a identificar el medicamento próximo a caducar en caso de unidosis retirar una semana antes de la fecha de caducidad del stock de APC y entregarlo en farmacia para su resguardo. Instruir al personal médico que en el Servicio de APC las recetas elaboradas deben ser para pacientes que reciben consulta en el Servicio de APC. Instruir al personal médico que queda estrictamente prohibida la expedición de recetas a pacientes que se presentan en el Servicio de APC solicitando únicamente la expedición de las mismas. Instruir al área de registro de pacientes que entregue a todo paciente y/o usuario que asiste a la institución, el documento de protección de datos personales, donde se establece que la información que se genere con motivos de la prestación de los servicios del instituto, será protegida conforme a la Ley Federal de Transparencia y Acceso a la Información Publica Gubernamental, los Lineamientos para el manejo y protección de datos personales y demás normatividad aplicable en materia Conocer y respetar los derechos a la información de los pacientes, con base en el cumplimiento a las políticas de confidencialidad y de protección de datos personales, establecidas en la Ley Federal de Transparencia y Acceso a la Información Pública Gubernamental y demás normatividad aplicable en materia Instruir a personal médico adscrito, al personal médico residente y al personal de enfermería a conocer, a difundir y llevar a cabo permanentemente las 6 Metas Internacionales de Seguridad del Paciente: 1. Identificar correctamente a los pacientes. 2. Mejorar la comunicación efectiva. 3. Mejorar la seguridad de los medicamentos de alto riesgo. 4. Garantizar la administración de anestesia para la aplicación de terapia eléctrica (TEC) en el lugar correcto, con el procedimiento correcto y en el paciente correcto. 5. Reducir el riesgo de infecciones asociadas con la atención médica. Campaña permanente de lavado de manos y cinco momentos.

207 7. Procedimiento para la atención psiquiátrica continúa Hoja: 21 de Reducir el riesgo de daño al paciente por causa de caídas. Instruir al personal salud, identifique por medio de la entrevista o interrogatorio, plasmando en el documento correspondiente, los valores y creencias del paciente y sus familiares, con el propósito de proporcionar la atención adecuada en el ámbito del respeto a las creencias del mismo. Instruir al personal de vigilancia para que NO se permita la entrada al servicio de Atención Psiquiátrica Continua a: - Personas que acudan bajo efectos de drogas o intoxicación alcohólica. - Personas que porten armas. - Personas que asistan en contra de su voluntad. - Personas que presenten agitación y/o agresividad. Instruir al personal de salud y personal administrativo que en días hábiles de lunes a viernes y en horario de 7:00 a 21:00 horas los pacientes que soliciten atención en el servicio de Atención Psiquiátrica Continua (APC) se registren, preferentemente acompañados de un familiar responsable en la ventanilla de registro de pacientes. Instruir al personal de salud y personal de vigilancia que en días no hábiles sábados, domingos y días festivos en horario de 7:00 a 21:00 horas, los pacientes que soliciten atención en el servicio de Atención Psiquiátrica Continua (APC) se registren directamente en dicho servicio con el personal de enfermería o con el personal médico. Instruir que si el paciente requiere de intérprete o traductor, en caso de que hable otro idioma, otra lengua, sea sordo ó mudo se informe a trabajo social, para que realice las gestiones correspondientes en apoyo al paciente, para garantizar la disponibilidad de intérprete o traductor de acuerdo al directorio elaborado por trabajo social, para limitar el impacto de las barreras sobre la prestación de servicios. Instruir al personal médico del Servicio de APC que se debe tamizar y detectar este tipo de poblaciones (pacientes de alto riesgo) con el propósito de canalizarlas a las clínicas de subespecialidades correspondientes para intensificar su atención, que contribuya al tratamiento y manejo adecuado del paciente. Instruir al personal médico del Servicio de APC identifique desde la evaluación inicial a los pacientes de quienes se sospecha una dependencia a las drogas y/o el alcohol, con el propósito de llevar a cabo evaluaciones iniciales mas exhaustivas que contribuyan al tratamiento y manejo adecuado del paciente, a fin de tamizar y detectar este tipo de pacientes para canalizar a las clínicas correspondientes para intensificar su atención. Instruir al personal médico que si se trata de mujeres en edad fértil se deberá llevar a cabo el siguiente manejo: a) Consignar la fecha de última menstruación, b) Otorgar información a la paciente y al familiar responsable respecto a los riesgos de un embarazo no planeado en cuanto al trastorno psiquiátrico y en cuanto al tratamiento farmacológico que reciben, advirtiéndoles que deben informar al médico tratante si planean un embarazo o si estuvieran embarazadas. c) Identificar si utilizan un método anticonceptivo y cuál es, en caso de que la paciente utilice anticonceptivos orales otorgar información acerca de las posibles interacciones farmacológicas entre éstos y los tratamientos psicofarmacológico que la paciente recibe. d) Otorgar información a la paciente y al familiar responsable acerca de los métodos de planificación familiar disponibles y señalen las posibles interacciones medicamentosas entre los anticonceptivos orales y el tratamiento psicofarmacológico que recibe la paciente. Instruir a los médicos residentes para que atiendan el llamado del personal de vigilancia quien da aviso al personal médico cuando acuden personas sin carnet y/o no tienen expediente,

208 7. Procedimiento para la atención psiquiátrica continúa Hoja: 22 de 38 personas que acuden solas, personas que acuden en estado de intoxicación, personas que acuden en condición médica delicada (inconscientes, ingesta de fármacos, obnubilados, cortes, intento suicida de moderada a alta letalidad), personas que acuden y se muestran violentos físicamente. Instruir a los médicos residentes para que determinen en estos casos, si la persona es susceptible de ser atendida en el Instituto y/o si debido a su gravedad y con el propósito de que ésta tenga la atención oportuna, elaborará el formato de INPDSCEC Referencia y Contrarreferencia para que sea llevado a otra unidad de atención médica. Instruir al personal médico para que reciba del personal de enfermería el formato de consulta de Atención Psiquiátrica Continúa y registrar en el sistema de control hospitalario las consultas otorgadas en horario no hábil. Instruir al personal médico explique e Informe, al paciente y/o familiar en que consiste el consentimiento informado, en donde se precisan los objetivos y procedimientos a llevarse a cabo y los riesgos implícitos en los mismos. Estableciéndose que el paciente y el familiar responsable quedan enterados y autorizan que en caso de que el paciente incurra en actos que sean potencialmente dañinos para sí mismo, como para otros pacientes, familiares, cuidadores, personal médico y paramédico, equipo o instalaciones del instituto, se utilice aplicación involuntaria de medicamentos y/o restricción física. Instruir al personal médico que No se considera como requisito para la atención del paciente y/o usuario en el Servicio de APC), que el paciente cuente con estudios de laboratorio y/o de gabinete como electrocardiograma ECG, teleradiografía de tórax, Rx. Tórax, imágenes cerebrales; a menos que el personal médico que lo atiende considere que el paciente requiere de algún estudio para decidir su internamiento en la institución, o su referencia a otra unidad médica del Sector Salud, para lo cual procederá a la indicación de los estudios correspondientes. Instruir al personal médico que cuando el consentimiento es otorgado por el familiar responsable se documenta en el expediente clínico del paciente, en el contexto de la normatividad vigente. Instruir al personal médico que en los casos en que el paciente no esté en condiciones de aceptar voluntariamente la administración de un medicamento por vía oral o parenteral en el área de APC, indicar el personal médico el medicamento necesario si el familiar responsable debidamente identificado acepta y firma, autorizando la misma, de acuerdo a la normatividad vigente. Instruir al personal médico para que solicite al Archivo Clínico, el expediente de todo paciente subsecuente, en días hábiles de lunes a viernes de 7:00 a 21:00 horas. Instruir al personal médico calificado a elaborar e incorporar al expediente clínico el formato INPDSCEC de Atención Psiquiátrica Continua a todo paciente y/o usuario que acude al servicio de Atención Psiquiátrica Continua, a través del formato Atención Psiquiátrica Continua que incluye los datos personales, la evaluación del TRIAGE, número de expediente, fecha y hora de inicio de la atención, ficha de identificación, examen físico, examen mental, el motivo de la consulta, los antecedentes (diagnostico y tratamientos previos), el padecimiento actual, la exploración física y neurológica, el diagnostico multiaxial, los resultados de los estudios en su caso, el tratamiento, la educación para la salud, el pronóstico, y a donde se refiere (preconsulta, C.E. subsecuente, hospital, otra unidad), fecha y hora de fin de la atención, nombre completo, cédula profesional y firma del médico responsable y su especialidad y nombre completo y firma del paciente y del familiar responsable, dichos formatos deberán incorporarse en el expediente clínico del paciente. Instruir al personal médico a informar al paciente y al familiar el resultado de los estudios de laboratorio y/o gabinete solicitados.

209 7. Procedimiento para la atención psiquiátrica continúa Hoja: 23 de 38 Instruir al personal médico que solo se elaboran y se entregan recetas a los pacientes a los que se otorga consulta que queda registrada como tal en el Servicio de APC. Instruir al personal médico que si se trata de un paciente de primera vez sin número de expediente en el INPRFM, en dicho espacio se debe escribir Sin registro S/R. Instruir al personal de enfermería a llenar una nota de requisición por el medicamento correspondiente. Instruir al personal médico que indica el medicamento a elaborar receta del medicamento indicado, señalando si se dispensó media tableta, una tableta o más tabletas o si se aplicó una o más ampolletas. El médico debe entregar la receta al personal de enfermería. Instruir al personal médico y al personal de enfermería que para cada medicamento dispensado a un paciente en APC debe existir una requisición elaborada por el servicio de enfermería y una receta elaborada por el médico quien prescribe la indicación. Instruir al personal de la Farmacia Intrahospitalaria a surtir al personal de enfermería de APC los medicamentos solicitados. Instruir al personal médico de Informar a los pacientes de primera vez que acudan al servicio de Atención Psiquiátrica Continúa (no calificada) en horas y días no hábiles, que deberá presentarse en el día hábil inmediato siguiente a realizar los trámites correspondientes para su registro y recibir atención de preconsulta. Instruir al personal de enfermería que identifique en el área de APC, los objetos de valor y los objetos no permitidos, e informar al área de trabajo social para que acuda al área y retire los objetos en presencia del personal de enfermería y resguarde los mismos en los anaqueles para tal efecto. Informar el personal de enfermería, en el caso de días y horas no hábiles al personal de vigilancia, para que acuda con el paciente a retirar los objetos de valor no permitidos y se resguarden los mismos. Realizar el personal de enfermería al ingreso del paciente, la revisión de pertenencias a fin de verificar que no porte objetos no permitidos por el reglamento, y en su caso retirarlas y entregarlas al personal de trabajo social para su resguardo hasta la entrega a los familiares del mismo. Instruir al personal médico de entregar al término de la atención en APC toda la documentación que se genere durante la atención del paciente al Archivo Clínico. Instruir al personal médico para regresar al Archivo Clínico el expediente de todo paciente subsecuente al término de la atención, en días hábiles de lunes a viernes de 7:00 a 21:00 horas. Observar las recomendaciones determinadas por el Comité de Detección y control de las Infecciones Nosocomiales (CODECIN), las cuales son: a) Lavarse las manos antes atender al paciente. b) Verificar que el personal médico, de enfermería y de laboratorio se haya lavado las manos antes de explorar, hacer curaciones, manipular dispositivos, tomar muestras, y administrar medicamentos al paciente c) Verificar que el paciente se lava las manos antes de comer y después de ir al baño. d) Verificar que el paciente no comparta sus alimentos con otros pacientes. e) Verificar que el paciente no preste sus objetos de uso personal a otros pacientes. Instruir al personal médico y de enfermería para que aplicar el Programa de Reducción de Caídas. Instruir al personal médico y de enfermería para que determine el riesgo por daño de caídas de los pacientes.

210 7. Procedimiento para la atención psiquiátrica continúa Hoja: 24 de 38 Instruir a todo el personal que en el caso de que el paciente haya sufrido una caída, deberá ser examinado físicamente por el personal médico, si el caso lo requiere se solicitaran radiografías del sitio de la lesión y estudios de laboratorio y gabinete que se requieran, se proporcionará el manejo correspondiente y se indicarán los medicamentos necesarios analgésicos/antiinflamatorios. Instruir al personal médico para que registre el evento adverso en nota de evolución correspondiente en el expediente clínico del paciente, describiendo el mismo, los hallazgos de la exploración, resultados de estudios (si los hubiere) e indicaciones de manejo. Instruir a todo el personal que en el caso de que el paciente haya sufrido una caída y fuera acompañado por un familiar se informará a éste del incidente, de los hallazgos de la exploración, resultados de estudios y manejo. Instruir a todo el personal que en el caso de que el paciente haya sufrido una caída si acudió solo al servicio de APC el personal de trabajo social se comunicará con familiar del paciente para informarle del incidente y solicitar que acuda por paciente para informarle de de los hallazgos de la exploración, resultados de estudios y manejo. Instruir a todo el personal que en el caso de que trabajo social no pueda contactar con el familiar y si el paciente está en condiciones de egresar del servicio de APC se procederá al mismo, entregando resultados de estudios, indicaciones y recetas correspondientes. 3.2 La a través del personal Médico Adscrito será responsable de: POLITICAS DEL PRCEDIMIENTO Cumplir con los estándares establecidos para la atención de pacientes hospitalizados. Cumplir con la Ley General para el Control del Tabaco, quedando terminante prohibido fumar en todas las instalaciones del Instituto al personal de salud, los pacientes, familiares, cuidadores y visitantes. Llevar a cabo permanentemente las 6 Metas Internacionales de Seguridad del Paciente: - Identificar correctamente a los pacientes. - Mejorar la comunicación efectiva - Mejorar la seguridad de los medicamentos de alto riesgo. - Garantizar la administración de anestesia para la aplicación de terapia eléctrica (TEC) en el lugar correcto, con el procedimiento correcto y en el paciente correcto. - Reducir el riesgo de infecciones asociadas con la atención médica. Campaña permanente de lavado de manos y cinco momentos. - Reducir el riesgo de daño al paciente por causa de caídas. Conocer, identificar, informar y registrar por escrito los eventos adversos que puedan presentarse en la atención de los pacientes hospitalizados: cuasifalla, evento adverso y evento centinela. Conocer que la atención de los usuarios en el servicios de Atención Psiquiátrica Continua, se dará de acuerdo a los horarios siguientes: - En días hábiles de lunes a viernes en el turno matutino el médico psiquiatra adscrito al servicio de Atención Psiquiátrica Continúa supervisará las consultas. - En la tarde y noche de lunes a viernes, fines de semana y días festivos, según el rol de guardias del mes, un médico psiquiatra adscrito que estará disponible vía telefónica, para que en caso de cualquier duda médica, psiquiátrica o administrativa, el residente de cuarto año jefe de guardia se comunique con él y según el caso el médico psiquiatra adscrito proporcione las indicaciones telefónicas necesarias a fin de resolver la emergencia correspondiente.

211 7. Procedimiento para la atención psiquiátrica continúa Hoja: 25 de 38 Supervisar que el área de APC, cuente con acrílicos alusivos a los derechos de los pacientes, al reglamento de hospital, así como los mecanismos para efectuar quejas y sugerencias. Dar a conocer que la información referente al Servicio de APC respecto a horario, triage, mecanismo de quejas y sugerencias, puede ser consultada por los pacientes y por el personal en la página web del Instituto y en el tríptico de APC. Considerar para su atención en el Área de Atención Psiquiátrica Continúa debido a la especialidad y a la infraestructura, los siguientes padecimientos, atendiendose de acuerdo a la guía clínica de Atención Psiquiátrica Continúa: a) Manejo del paciente con síndrome psicótico agudo. b) Manejo del paciente con síndrome afectivo agudo en fase depresiva o en fase de manía. c) Manejo del paciente con Ataque de Pánico. d) Manejo del paciente con Ideación o Intento Suicida, dar contención psicoterapéutica y/o farmacológica, determinar si el paciente requiere o no hospitalización, si no se llenan los criterios administrativos otorgar Nota de Referencia. Si el paciente no requiere hospitalización enviar a Preconsulta si es paciente de primera vez o a Consulta Externa si es paciente subsecuente. Si el paciente realizó intento suicida y requiere manejo médico dar el formato INPDSCEC de Referencia y Contrareferencia. Todo ello con el objetivo de prevenir el riesgo de autolesión y de intento suicida. e) Manejo del paciente con Delirium. Otorgar Nota de Referencia a hospital general solicitando la estabilización del paciente con indicación de contrarreferencia. f) Manejo del paciente con Síndrome de Abstinencia del Alcohólico. g) Manejo del paciente con Acatisia. h) Manejo del paciente con Distonía Aguda. i) Manejo del paciente que estando dentro de la Institución presentara agitación psicomotriz y/o agresividad, de acuerdo al procedimiento estipulado. Aplicar el sistema de referencia administrativa en días y horas no hábiles, a los usuarios que por la necesidad terapéutica de su padecimiento requieran de atención en otra unidad médica del Sector Salud, a fin de priorizar las necesidades que ponen en peligro la vida del paciente o sus necesidades inmediatas. Solicitar al Archivo Clínico, el expediente de todo paciente subsecuente, en días hábiles de lunes a viernes de 7:00 a 21:00 horas. Corroborar que el personal de enfermería a llene una nota de requisición por el medicamento correspondiente. Elaborar debidamente todas los formatos INPSC-058 Receta Médica otorgadas con: nombre completo del paciente, número de expediente, diagnóstico, nombre comercial y químico del medicamento, presentación, dosis, número de cajas prescritas, por cuánto tiempo va a tomar el paciente el medicamento, nombre completo del médico que elabora la receta, con cédula profesional y firma. Indicar al personal de enfermería solicite al servicio de comedor agua y alimentos para el paciente, de acuerdo al tiempo que éste permanezca en el Servicio de APC. Conocer que de lunes a viernes de 8:00 a 14 horas el médico adscrito al servicio de APC supervisa las indicaciones médicas de los médicos residentes de tercer año y de primer año que rotan por el servicio. De 14:30 a 8:00 horas del día siguiente, sábados, domingos y días festivos el residente de cuarto año Jefe de Guardia es quien las supervisa. Informar a los pacientes de primera vez que acudan al servicio de Atención Psiquiátrica Continúa (no calificada) en horas y días no hábiles, que deberá presentarse en el día hábil inmediato siguiente a realizar los trámites correspondientes para su registro y recibir atención de preconsulta. Registrar todas las consultas otorgadas en la Libreta de Atención Psiquiátrica Continua.

212 7. Procedimiento para la atención psiquiátrica continúa Hoja: 26 de 38 Corroborar que todas las consultas otorgadas fueron anotadas en la Libreta de APC y hacer entrega al Archivo Clínico de todos los formatos INPDSCEC de Atención Psiquiátrica Continua, de los pacientes atendidos en el Servicio de APC el siguiente día hábil en horario de 7:00 a 21:00 horas. Contar con capacitación para el manejo de extintores. Difundir al personal salud de la Institución: - Programa de Hospital Seguro que realice simulacros periódicos. - Centro de Operaciones en Caso de Desastre (COE), que cuenta para mantener comunicación con autoridades de la Secretaría de Salud con teléfono con línea directa y con computadora con conexión a internet. - Plan Nacional de preparación para la respuesta ante desastre o contingencia sanitaria. El plan incluye el blindaje de la Dirección de Servicios Clínicos en caso de contingencia sanitaria. - Comité de Calidad y Seguridad del Paciente (COCASEP). - Comité de Farmacia y Terapéutica. - Comité de Control y Detección de Infecciones Nosocomiales (CODECIN). - Subcomité de atención en caso de desastre que realice simulacros periódicos. - Subcomité de Seguridad del Paciente. - Manejo de Residuos Peligrosos Biológico Infecciosos (RPBI). - Manual de seguridad de los trabajadores. - Manual de procedimientos de emergencia de protección civil. Verificar que la Servicios Generales proporcione el mantenimiento preventivo de los equipos de la Hospital y APC, al menos tres veces por año, y solicitar en su caso el mantenimiento correctivo. 3.3 La a través del Personal Médico Residente será responsable de: POLITICAS DEL PROCEDIMIENTO Proporcionar el personal de salud calificado a los usuarios y/o pacientes de la institución, la atención uniforme y de calidad donde el acceso y la idoneidad de la atención y el tratamiento no dependan de la capacidad del paciente para pagar ni de la fuente de pago, dentro de los horarios establecidos por la institución, con niveles comparables a todos los pacientes a fin de cubrir de manera uniforme las necesidades especificas de cada paciente, dependiendo de su estado clínico. Proporcionar trato respetuoso y digno de acuerdo a la ética médica. Proporcionar contención verbal a los pacientes fumadores que así lo requieran. Indicar al personal de enfermería administre chicles de nicotina a los pacientes que así lo requieran. Conocer, identificar, informar y registrar por escrito los eventos adversos que puedan presentarse en la atención de los pacientes hospitalizados: cuasifalla, evento adverso y evento centinela. Atender a pacientes con trastorno psiquiátrico que por lo tanto ameriten atención médica psiquiátrica. Evaluar al paciente de acuerdo a las Clasificaciones Psiquiátricas vigentes (Eje I DSM-IV y/o CIE 10), y determinar que el paciente es portador de un trastorno psiquiátrico que requiere hospitalización, susceptible de ser controlado en un periodo de 21 días. Proporcionar atención los 365 días del año las 7:00 hrs a las 21:00 en el área de Atención Psiquiátrica Continua.

213 7. Procedimiento para la atención psiquiátrica continúa Hoja: 27 de 38 Proporcionar atención a los pacientes que lo soliciten en el servicio de Atención Psiquiatrica Continua en días hábiles de lunes a viernes y en horario de 7:00 a 21:00 horas, preferentemente acompañados de un familiar responsable debiéndose registrar en la ventanilla de registro de pacientes. Proporcionar atención a los paciente que lo soliciten en días no hábiles sábados, domingos y días festivos en horario de 7:00 a 21:00 horas, debiéndose registrar directamente en el servicio Atención Psiquiátrica Continua (APC) ó con el personal de enfermería o con el personal médico. Proporcionar atención a pacientes de 13 años cumplidos o más, que sufran de alteraciones y/o trastornos psiquiátricos. Proporcionar atención a pacientes menores de edad (13 a 17 años) debiéndose mantener acompañados por el padre o tutor todo el tiempo que permanezca en el servicio de APC. Conocer que la atención de los usuarios en el servicios de Atención Psiquiátrica Continua, se dará de acuerdo a los horarios siguientes: - En días hábiles de lunes a viernes en el turno matutino el médico psiquiatra adscrito al servicio de Atención Psiquiátrica Continúa supervisará las consultas. - En la tarde y noche de lunes a viernes, fines de semana y días festivos, según el rol de guardias del mes, un médico psiquiatra adscrito que estará disponible vía telefónica, para que en caso de cualquier duda médica, psiquiátrica o administrativa, el residente de cuarto año jefe de guardia se comunique con él y según el caso el médico psiquiatra adscrito proporcione las indicaciones telefónicas necesarias a fin de resolver la emergencia correspondiente. Proporcionar atención médica de consulta psiquiátrica hasta de 60 minutos según el caso. Consultar al médico adscrito de Atención Psiquiátrica Continúa en turno matutino, en caso de cualquier duda que se tenga sobre el manejo de algún paciente en particular o en la toma de decisiones para canalizar al paciente a preconsulta, consulta externa u hospitalización; o para otorgar referencia a otra unidad médica. Consultar durante la guardia en la tarde y noche de lunes a viernes, fines de semana y días festivos, cualquier duda que se tenga sobre el manejo de algún paciente en particular o en la toma de decisiones para canalizar al paciente a preconsulta, consulta externa u hospitalización o para otorgar referencia a otra unidad médica, a los médicos psiquiatras adscritos según el rol de guardias telefónicas. Identificar con precisión al paciente solicitándole proporcione dos identificadores que son su nombre completo y fecha de nacimiento. Verificar que los datos que el paciente proporciona, correspondan a los plasmados en el formato INPDSCEC de Atención Psiquiátrica Continua. Entregar al paciente y/o al familiar responsable el tríptico de APC, donde se precisan los mecanismos para efectuar quejas y sugerencias. Entregar al paciente y/o al familiar responsable tríptico de Ética Hospitalaria donde se precisan los Derechos de los Pacientes. Proporcionar atención médica inmediata a los pacientes que requieran atención de emergencia, e indicar que posteriormente podrá pasar a la ventanilla de registro de pacientes a proporcionar la información correspondiente. Tamizar y detectar este tipo de poblaciones /paciente de alto riesgo) con el propósito de canalizarlas a las clínicas de subespecialidades correspondientes para intensificar su atención, que contribuya al tratamiento y manejo adecuado del paciente. Identificar desde la evaluación inicial a los pacientes de quienes se sospecha una dependencia a las drogas y/o el alcohol, con el propósito de llevar a cabo evaluaciones iniciales mas

214 7. Procedimiento para la atención psiquiátrica continúa Hoja: 28 de 38 exhaustivas que contribuyan al tratamiento y manejo adecuado del paciente, a fin de tamizar y detectar este tipo de pacientes para canalizar a las clínicas correspondientes para intensificar su atención. Llevar a cabo el siguiente manejo en las mujeres en edad fértil: a) Consignar la fecha de última menstruación, b) Otorgar información a la paciente y al familiar responsable respecto a los riesgos de un embarazo no planeado en cuanto al trastorno psiquiátrico y en cuanto al tratamiento farmacológico que reciben, advirtiéndoles que deben informar al médico tratante si planean un embarazo o si estuvieran embarazadas. c) Identificar si utilizan un método anticonceptivo y cuál es, en caso de que la paciente utilice anticonceptivos orales otorgar información acerca de las posibles interacciones farmacológicas entre éstos y los tratamientos psicofarmacológico que la paciente recibe. d) Otorgar información a la paciente y al familiar responsable acerca de los métodos de planificación familiar disponibles y señalen las posibles interacciones medicamentosas entre los anticonceptivos orales y el tratamiento psicofarmacológico que recibe la paciente. Considerar para su atención en el Área de Atención Psiquiátrica Continúa debido a la especialidad y a la infraestructura, los siguientes padecimientos, atendiendose de acuerdo a la guía clínica de Atención Psiquiátrica Continúa: a) Manejo del paciente con síndrome psicótico agudo. b) Manejo del paciente con síndrome afectivo agudo en fase depresiva o en fase de manía. c) Manejo del paciente con Ataque de Pánico. d) Manejo del paciente con Ideación o Intento Suicida, dar contención psicoterapéutica y/o farmacológica, determinar si el paciente requiere o no hospitalización, si no se llenan los criterios administrativos otorgar Nota de Referencia. Si el paciente no requiere hospitalización enviar a Preconsulta si es paciente de primera vez o a Consulta Externa si es paciente subsecuente. Si el paciente realizó intento suicida y requiere manejo médico dar el formato INPDSCEC de Referencia y Contrareferencia. Todo ello con el objetivo de prevenir el riesgo de autolesión y de intento suicida. e) Manejo del paciente con Delirium. Otorgar Nota de Referencia a hospital general solicitando la estabilización del paciente con indicación de contrarreferencia. f) Manejo del paciente con Síndrome de Abstinencia del Alcohólico. g) Manejo del paciente con Acatisia. h) Manejo del paciente con Distonía Aguda. i) Manejo del paciente que estando dentro de la Institución presentara agitación psicomotriz y/o agresividad, de acuerdo al procedimiento estipulado. Atender el llamado del personal de vigilancia quien da aviso al personal médico cuando acuden personas sin carnet y/o no tienen expediente, personas que acuden solas, personas que acuden en estado de intoxicación, personas que acuden en condición médica delicada (inconscientes, ingesta de fármacos, obnubilados, cortes, intento suicida de moderada a alta letalidad), personas que acuden y se muestran violentos físicamente. Determinar en estos casos, si la persona es susceptible de ser atendida en el Instituto y/o si debido a su gravedad y con el propósito de que ésta tenga la atención oportuna, elaborar Formato INPDSCEC de Referencia y Contrarreferencia para que sea llevado a otra unidad de atención médica. Informar al paciente y/o familiar responsable que debido a la condición médica o psiquiátrica del paciente, se requiere el egreso por referencia a otra unidad médica del Sector Salud, a fin de priorizar las necesidades que ponen en peligro la vida del paciente o sus necesidades inmediatas.

215 7. Procedimiento para la atención psiquiátrica continúa Hoja: 29 de 38 Aplicar el sistema de referencia administrativa en días y horas no hábiles, a los usuarios que por la necesidad terapéutica de su padecimiento requieran de atención en otra unidad médica del Sector Salud, a fin de priorizar las necesidades que ponen en peligro la vida del paciente o sus necesidades inmediatas. Recibir del personal de enfermería el formato de consulta de Atención Psiquiátrica Continúa y registrar en el sistema de control hospitalario las consultas otorgadas en horario no hábil. Informar al paciente y al familiar en que consiste el formato INPDSCEC Consentimiento Informado de Atención Psiquiátrica Continua, registrando fecha y hora, en donde se precisan los objetivos y procedimientos a llevarse a cabo y los riesgos implícitos en los mismos. Estableciendose que el paciente y el familiar responsable quedan enterados y autorizan que en caso de que el paciente incurra en actos que sean potencialmente dañinos para sí mismo, como para otros pacientes, familiares, cuidadores, personal médico y paramédico, equipo o instalaciones del instituto, se utilice aplicación involuntaria de medicamentos y/o restricción física. Otorgar formato INPDSCEC de Referencia y Contrarreferencia, en caso de que el paciente y el familiar en forma voluntaria se rehúsen a firmar el formato INPDSCEC Consentimiento Informado de Atención Psiquiátrica Continua, NO otorgar la consulta a fin priorizar las necesidades que ponen en peligro la vida del paciente o sus necesidades inmediatas. Otorgar la atención si el familiar debidamente identificado firma autorizando la misma, en los casos en los que el paciente no esté en condiciones de firmar en forma voluntaria el formato INPDSCEC Consentimiento Informado de Atención Psiquiátrica Continua documentandolo en el expediente clínico del paciente, en el contexto de la normatividad vigente. Indicar el medicamento necesario si el familiar responsable debidamente indentificado acepta y firma, en los casos en que el paciente no esté en condiciones de aceptar voluntariamente la administración de un medicamento por vía oral o parenteral, se deberá documentar en el expediente clínico del paciente, en el contexto de la normatividad vigente. Solicitar al Archivo Clínico, el expediente de todo paciente subsecuente, en días hábiles de lunes a viernes de 7:00 a 21:00 horas. Elaborar e incorporar al expediente clínico de todo pacientes y/o usuario que acude al servicio de Atención Psiquiátrica Continua, a través del formato INPDSCEC Atención Psiquiátrica Continua que incluye los datos personales, la evaluación del TRIAGE, el motivo de la consulta, los antecedentes (diagnostico y tratamientos previos), el padecimiento actual, la exploración física y neurológica, el diagnostico multiaxial, los resultados de los estudios en su caso, el tratamiento, la educación para la salud, el pronóstico, y a donde se refiere (preconsulta, C.E. subsecuente, hospital, otra unidad), nombre completo y firma del médico responsable y su especialidad y nombre completo y firma del paciente y del familiar responsable. Informar al paciente y/o al familiar el diagnóstico, el tratamiento y si se requiere de estudios de laboratorio o gabinete o de interconsulta con otro servicio dentro de la propia institución o en otra unidad médica. Elaborar debidamente requisitadas todas las solicitudes de estudios de laboratorio y/o gabinete, en caso de que el cuadro clínico que presenta el paciente así lo requiera. Informar al paciente y al familiar el resultado de los estudios de laboratorio y/o gabinete solicitados. Conocer que si se requiere de algún medicamento en el Servicio de Atención Psiquiátrica Continua (APC) se cuenta con un stock de medicamentos, un carro rojo con material y

216 7. Procedimiento para la atención psiquiátrica continúa Hoja: 30 de 38 medicamentos incluidos medicamentos de alto riesgo que son electrolitos séricos debidamente identificados y un desfibrilador en APC. Conocer que existe un listado de medicamentos disponibles en el stock de Medicamentos de APC y de material en el carro rojo de APC. Conocer que el personal de enfermería resguarda el stock de Medicamentos y el carro rojo de APC y es el único personal autorizado para tomar los medicamentos necesarios, registrar su salida y dispensarlos al paciente, de acuerdo a las indicaciones médicas. Conocer que queda estrictamente prohibida la expedición de recetas a pacientes que se presentan en el Servicio de APC solicitando únicamente la expedición de las mismas. Elaborar y se entregar recetas a los pacientes a los que se otorga consulta que queda registrada como tal en el Servicio de APC, si se trata de un paciente de primera vez sin número de expediente en el Instituto, en dicho espacio se debe escribir Sin registro S/R. Elaborar una receta por cada uno de los medicamentos controlados prescritos pertenecientes a los Grupos II y III. Especificar en la prescripción de medicamentos controlados el número de cajas/frascos con el número de comprimidos, tabletas o cápsulas por caja, que debe ser surtido al paciente. Por ejemplo en el caso de prescripción de un antibiótico Ciprofloxacino 500 mg. surtir una caja con 14 comprimidos. Corroborar que el personal de enfermería a llene una nota de requisición por el medicamento correspondiente. Elaborar receta del medicamento indicado, señalando si se dispensó media tableta, una tableta o más tabletas o si se aplicó una o más ampolletas y entregar la receta al personal de enfermería. Elaborar el formato INPSC-058 Receta Médica para la reposición de los medicamentos tomados del stock y/o del carro rojo de APC, el personal de enfermería entrega la nota de requisición con la receta correspondiente al Servicio de Farmacia Intrahospitalaria Elaborar debidamente todas los formatos INPSC-058 Receta Médica otorgadas con: nombre completo del paciente, número de expediente, diagnóstico, nombre comercial y químico del medicamento, presentación, dosis, número de cajas prescritas, por cuánto tiempo va a tomar el paciente el medicamento, nombre completo del médico que elabora la receta, con cédula profesional y firma. Conocer que si el paciente lo amerita podrá permanecer en el Servicio de Atención Psiquiátrica Continua (APC) hasta que se resuelva el cuadro clínico motivo de la atención, si está en espera de la llegada de familiar, de cuidador o de ser hospitalizado de acuerdo a las siguientes medidas de seguridad: a) Permanecerá en una de las dos camas del servicio de APC. b) Con las medidas de seguridad correspondientes como uso de barandales. c) Si se requiere se aplicará restricción física. Elaborar en caso de pacientes que permanecen en el servicio de APC el formato INPDSCEC Nota de Evolución y en el formato INPDSCEC de Indicaciones Médicas cada sesenta minutos o menos si el paciente así lo requiere, registrando fecha, hora, signos vitales, anotando la información médico psiquiátrica pertinente, hasta el momento de finalizar la atención en el servicio y anexar al expediente clínico. Informar al paciente y al familiar el motivo por el que el paciente permanece en el servicio de APC. Indicar al personal de enfermería solicite al servicio de comedor agua y alimentos para el paciente, de acuerdo al tiempo que éste permanezca en el Servicio de APC.

217 7. Procedimiento para la atención psiquiátrica continúa Hoja: 31 de 38 Anotar fecha y hora de término de la atención en APC en el formato INPDSCEC Nota de Evolución de APC en caso de pacientes que permanecen en el servicio de APC, especificando el diagnóstico, resultados de estudios (si los hubiere), tratamiento (indicaciones al término de la atención en APC), educación para la salud, pronóstico, a donde se envía al paciente, nombre completo, cédula profesional y firma. Anotar fecha, hora e indicaciones al término de la atención en APC en el formato INPDSCEC de Indicaciones Médicas, en caso de pacientes que permanecen en el servicio de APC por más de sesenta minutos, indicando nombre completo, cédula profesional y firma. Informar a los pacientes de primera vez que acudan al servicio de Atención Psiquiátrica Continúa (no calificada) en horas y días no hábiles, que deberá presentarse en el día hábil inmediato siguiente a realizar los trámites correspondientes para su registro y recibir atención de preconsulta. Entregar al término de la atención en APC toda la documentación que se genere durante la atención del paciente al Archivo Clínico. Regresar al Archivo Clínico el expediente de todo paciente subsecuente al término de la atención, en días hábiles de lunes a viernes de 7:00 a 21:00 horas. Registrar todas las consultas otorgadas en la Libreta de Atención Psiquiátrica Continua. Egresar del servicio de APC al paciente si está en condiciones; aun y cuando el personal de trabajo social no pueda contactar con el familiar, se procederá al mismo, entregando resultados de estudios, indicaciones y recetas correspondientes. Contar con capacitación para el manejo de extintores. 3.4 La Dirección de Servicios Clínicos a través del Área de Registro de Pacientes será responsable de: POLITICAS DEL PROCEDIMIENTO Recibir al paciente en días y horas hábiles y registrar en el sistema de control de servicios clínicos. Turnar a la caja de servicios clínicos, para que efectúe el pago correspondiente. 3.5 La a través del Departramento de Enfermería será responsable: POLITICAS DEL PROCEDIMIENTO Colaborar con los médicos especialistas y residentes en la atención medica psiquiátrica. Clasificar la consulta de acuerdo al Triage que obtiene cada usuario que se aplica en un lapso no mayor de 15 minutos, a partir de la llegada del usuario al área de APC y de acuerdo a los criterios establecidos. Efectuar llenado del formato INPDSCEC Registros de Enfermería en Atención Psiquiátrica Continua estancia corta, si el paciente permanece más de 90 minutos se efectuara el llenado de estancia prolongada. incluyendo: datos personales, código de TRIAGE, médico que proporciona la atención, hora de atención, turno, control hemodinámico, valoración de la integridad física de la piel, registro de medicamentos, observaciones de enfermería, orientación en información general al paciente/familiar, evaluación de enfermería, plan de cuidados de enfermería, registro de medicamentos y soluciones parenterales, evaluación y escala de dolor, evaluación de riesgo de caídas, sujeción física en su caso y consentimiento informado, hora de egreso del servicio, envío a (preconsulta, consulta externa, hospitalización-cama, u otra unidad de salud )y nombre del personal de enfermería que lo atendió, dichos formatos deberán incorporarse en el expediente clínico del paciente. Efectuar toma de signos vitales a todo usuario que acude a consulta en el área de APC.

218 7. Procedimiento para la atención psiquiátrica continúa Hoja: 32 de 38 Identificar y notificar al personal médico correspondiente cuando se detecten casos no conocidos de violencia familiar para proporcionar atención integral y/o cuando hay evidencia de que la integridad física o la vida del paciente corre peligro. Aplicar protocolo para la prevención de caídas a pacientes a los usuarios que solicitan atención en el área de APC y hospitalización. Aplicar el protocolo establecido de agresividad y agitación emitido por la subdirección medica del instituto.. Recibir el stock de medicamentos y material diariamente en cada uno de los turnos y solicitar mediante el formato INPSCE-029 de Control de Suministros de Farmacia y Materiales de Consumo. 3.6 La Consulta Externa a través del Área de Archivo Clínico será responsable de: POLITICAS DEL PROCEDIMIENTO Verificar que los expedientes clínicos y las hojas de evaluación sean entregados de acuerdo a los plazos siguientes: - Los formatos de consulta de Atención Psiquiátrica Continua otorgadas en viernes, serán entregadas al Archivo Clínico en un plazo no mayor a 72 hrs. - Los formatos de consulta de Atención Psiquiátrica Continua otorgadas en sábado, serán entregadas al Archivo Clínico en un plazo no mayor a 48 hrs. - Los formatos de consulta de Atención Psiquiátrica Continua otorgadas en domingo, serán entregadas al Archivo Clínico en un plazo no mayor a 24 horas. - Los formatos de consulta de Atención Psiquiátrica Continua otorgadas en día hábil de lunes a jueves, serán entregadas al Archivo Clínico al día siguiente, en un plazo no mayor a 24 horas. 3.7 La a través del Departamento de Trabajo Social será responsable de: POLITICAS DEL PROCEDIMIENTO Recibir la nota de referencia e informar al paciente y aplicar la referencia administrativa (efectuar los trámites correspondientes con otras unidades médicas) de lunes a viernes de 8:00 a 20:00. Autorizar la consulta de APC, previo llenado del formato INPDSCEC de Autorización de pago Posterior de Estudios y Entrega de Resultados. Autorizar en su caso si el paciente o el familiar tuvieran dificultad para cubrir la cuota la atención y se haga el cargo correspondiente. Informar que en la Hospital y Atención Psiquiátrica Continua los pacientes, familiares, cuidadores y visitantes deben cumplir con la Ley General para el Control del Tabaco, quedando terminante prohibido fumar en todas las instalaciones. 3.8 La Recursos Financieros a través del Área de Caja será responsable de: POLITICAS DEL PROCEDIMIENTO Recibir el pago en días hábiles de lunes a viernes de 8 a 20 horas. Efectuar los cargos correspondientes a la atención medica proporcionada en horarios en que no se cuenta con servicio de caja de hospital, el día hábil siguiente a los servicios proporcionados.

219 7. Procedimiento para la atención psiquiátrica continúa Hoja: 33 de DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTO Responsable Consulta Externa (Área de Registro de Pacientes) Recursos Financieros (Área de Caja de Hospital) Hospitalización (Departamento de Enfermería-Área de Enfermería de Atención Psiquiátrica Continúa) Hospitalización (Área Médica de Atención Psiquiátrica Continúa) Hospitalización (Departamento de Enfermería-Área de Enfermería de Atención Psiquiátrica Continúa) Hospitalización (Área Médica de Atención Psiquiátrica Continúa) No. act Actividad Recibe al usuario y familiar responsable, le proporciona información sobre los trámites para el servicio de Atención Psiquiátrica Continúa. Documento o anexo INPSCH-103 INPDSCEC Requisita datos del paciente a) Si es paciente del instituto verifica registro y entrega al usuario Formato INPSCH-103 Volante de consulta de atención psiquiátrica continua, e indica pase a caja a pagar el servicio. b) Si no es paciente del instituto, registra, asigna expediente entrega al usuario Formato INPSCH- 103 Volante de consulta de atención psiquiátrica continua, e indica pase a caja a pagar el servicio. Recibe del usuario el pago, verifica número de expediente asignado, registra el pago de consulta de Atención Psiquiátrica Continúa, emite comprobante y lo entrega al usuario. Recibe paciente Formato INPSCH-103 Volante de INPSCH-103 consulta de atención psiquiátrica continua, verifica INPDSCEC comprobante de pago, registra en la libreta de control de consultas de atención psiquiátrica continua, en caso de días inhábiles y pacientes de primera vez, proporciona ficha de registro para su requisitado, avisa al médico responsable. Recibe usuario, efectúa entrevista, requisita INPDSCEC Formato INPDSCEC Atención Psiquiátrica Continua (efectúa triage, asigna color, anota calificación, e informa al personal de enfermería para su seguimiento de acuerdo a triage. Realiza llenado de Formato INPDSCEC INPDSCEC Registros de enfermería en atención psiquiátrica continua y efectúa toma de signos vitales. Orienta al usuario sobre el proceso de atención y tiempo de atención (de acuerdo al color y/o calificación de triage). Proporciona consulta psiquiátrica emite diagnostico, e informa al personal de enfermería el seguimiento del paciente. Procede: Si: Continua actividad siguiente No. Informa al usuario diagnostico y sobre la necesidad de su atención en otra unidad médica. (Aplica procedimiento de referencia de Atención Psiquiátrica Continúa a otra unidad médica) Termina procedimiento.

220 7. Procedimiento para la atención psiquiátrica continúa Hoja: 34 de 38 Responsable Hospitalización (Área Médica de Atención Psiquiátrica Continúa) Hospitalización (Departamento de Enfermería-Área de Enfermería de Atención Psiquiátrica Continúa) Hospitalización (Área Médica de Atención Psiquiátrica Continúa) Consulta Externa (Área de Archivo Clínico) No. act Actividad Informa diagnostico al usuario y necesidad de permanencia en el servicio de APC. Informa diagnostico e Indica tratamiento a seguir a la enfermera de APC. Registra Formato INPDSCEC Nota de evolución, plasma indicaciones en Formato INPDSCEC Indicaciones médicas (cada sesenta minutos o menos si el caso lo requiere, hasta el término de la atención. Recibe indicaciones médicas, identifica al paciente preguntando nombre completo y fecha de nacimiento, administra medicamentos, observa y vigila paciente, y registra signos vitales cada sesenta minutos o menos si el caso lo requiere, notifica al médico de la evolución del paciente, registra en Formato INPDSCEC Hoja de registros de enfermería en APC. Valora y determina: Estabilización del Cuadro Clínico. a) Envío a Preconsulta Si es paciente de primera vez, entrega receta médica de Atención Psiquiátrica Continúa e informa que tramite el servicio de preconsulta. (Aplica procedimiento de atención de preconsulta). b) Envío a Consulta externa: Si es paciente del instituto, informa que tramite el servicio de consulta subsecuente. (Aplica procedimiento de atención de consulta subsecuente). Ingreso a Hospital Informa al paciente y familiar responsable la necesidad de que sea ingresado a hospitalización, lo instruye y canaliza. (Aplica procedimiento de ingreso a hospital). Registra la consulta de Atención Psiquiátrica Continúa en la libreta del área médica de APC. Incorpora formatos en expediente clínico del paciente y devuelve al Área de Archivo Clínico. 14 Recibe expediente, revisa, ordena y archiva. TERMINA PROCEDIMIENTO Documento o anexo INPDSCEC INPDSCEC INPDSCEC-07-02

221 7. Procedimiento para la atención psiquiátrica continúa Hoja: 35 de DIAGRAMA DE FLUJO Consulta Externa (Área de Registro de Pacientes) Recursos Financieros (Área de Caja de Hospital) (Departamento de Enfermería- Área de Enfermería de Atención Psiquiátrica Continua) (Área Médica de Atención Psiquiátrica Continua) INICIO Recibe al usuario y familiar y proporciona información de tramites 1 3 Recibe pago, registra y emite comprobante de pago. Recibe paciente, verifica comprobante y registra 4 Recibe usuario, efectúa entrevista y requisita formato 5 2 INPSCH-103 INPDSCEC INPDSCEC Requisita datos, verifica 6 INPSCH-103 INPDSCEC Realiza llenado de registros y efectúa toma de signos vitales INPDSCEC Orienta al usuario sobre el proceso de atención Proporciona consulta psiquiátrica, emite diagnostico e informa Procede? No Si 9 Termino Informa diagnostico a usuario y el porque de la permanencia en servicio de APC INPDSCEC INPDSCEC Recibe indicaciones médicas, administra medicamentos, observa y vigila paciente. INPDSCEC A

222 7. Procedimiento para la atención psiquiátrica continúa Hoja: 36 de 38 Hospitalización (Área Médica de Atención Psiquiátrica Continua) Consulta Externa (Área de Archivo Clínico) A Valora y determina tipo de procedimiento que aplicara Recibe expediente, revisa y archiva. 12 Registra la consulta en libreta y en sistema Termino 13 Archiva formatos y devuelve expediente

223 7. Procedimiento para la atención psiquiátrica continúa Hoja: 37 de DOCUMENTOS DE REFERENCIA Documentos Estatuto Orgánico del Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz. Reglamento Interior de la Secretaría de Salud. Manual de Organización Específico del Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz. Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, del Expediente Clínico. Norma Oficial Mexicana NOM-040-SSA2-2004, en materia de Información en Salud. Norma Oficial Mexicana NOM-206-SSA1-2002, regulación de los servicios de salud. N/A N/A N/A N/A N/A N/A 7. REGISTROS Registros Expediente Clínico Tiempo de conservación Indefinido (Información Confidencial) Responsable de conservarlo Consulta Externa (Área de Archivo Clínico) de registro o identificación única No aplica 8. GLOSARIO DEL PROCEDIMIENTO 8.1 Expediente clínico: Conjunto de documentos escritos, gráficos, imagenológicos o de cualquier otra índole, en los cuales el personal de salud, deberá hacer los registros, anotaciones y certificaciones correspondientes a su intervención, con arreglo de las disposiciones sanitarias. 8.2 Referencia: Canalización de aquellos usuarios que por sus necesidades o requerimientos específicos de su padecimiento, requieran recibir atención de otra especialidad médica. 8.3 Cuasi falla: Acontecimiento o situación que podría haber tenido como resultado un accidente, herida o enfermedad, pero no lo tuvo por casualidad o por una intervención oportuna; la cuasifalla nos permite tener la ganancia del aprendizaje y podemos prevenir errores futuros QPS - Errores en el registro de la información en los documentos del expedientes clínico. - Errores en la prescripción en las indicaciones médicas. - Errores en la elaboración de recetas. - Errores en las solicitudes de laboratorio y/o gabinete 8.4 Evento adverso Incidente desfavorable, percance terapéutico, lesión iatrogénica y otro suceso infortunado que ocurre en asociación directa con la prestación de la atención. - Intento de suicidio de leve a moderada letalidad. - Autolesiones leves a moderadas. - Agresión en contra de terceros que no deja lesiones. - Daño a las instalaciones y/o equipo por conducta agresiva. - Error en la prescripción médica que genera molestias leves a moderadas en el paciente. - Error en la transcripción de indicaciones. - Error en la ministración de medicamentos. - Efectos secundarios de los medicamentos que generan malestar moderado en el paciente. 8.5 Evento centinela : Involucra la presencia de heridas física o psicológicas graves, la presencia de la muerte inesperada o el riesgo potencial de que esto ocurra, de tal forma que podemos decir que

224 7. Procedimiento para la atención psiquiátrica continúa Hoja: 38 de 38 todos los eventos centinela son eventos adversos graves, pero no todos los eventos adversos llegan a ser eventos centinela.qps.5 - Suicidio Consumado - Intento suicida de alta letalidad que deje secuelas físicas permanentes - Agresión en contra de terceros que genere lesiones que tardan en sanar: pacientes, familiares, cuidadores, visitantes, personal de la Institución, personal subrogado. - Efectos secundarios de los medicamentos que pueden ser idiosincráticas que pongan en riesgo la vida o la integridad del paciente. - Error en la prescripción médica que pone en riesgo la vida e integridad del paciente. - Adquirir infección nosocomial 8.6 Atención psiquiátrica continúa calificada: El problema de salud, habitualmente de presentación súbita, que de acuerdo al estado del paciente puede poner en riesgo la vida, órgano o función del mismo y que, por lo tanto, requiere de una atención médica inmediata. Corresponde al Triage color marrón, color rojo y color amarillo. 8.7 Atención psiquiátrica continúa no calificada: Es un problema de salud que no pone en riesgo la vida, órgano o función del paciente y que por lo tanto se puede posponer o referir para su atención en un servicio de medicina general o especializada. Corresponde al Triage color verde y color blanco. 9. CAMBIOS DE VERSIÓN EN EL PROCEDIMIENTO Número de Revisión Fecha de la actualización Descripción del cambio 1 Abril 2015 Se actualizó formato de acuerdo a la Guía Técnica emitida por la DGPOP en ANEXOS DEL PROCEDIMIENTO 10.1 Formato INPDSCEC Ficha Registro Instructivo de llenado.- Formato INPDSCEC Ficha Registro Formato INPDSCEC Nota de Evolución Instructivo de llenado.- Formato INPDSCEC Nota de Evolución Formato INPDSCEC Indicaciones Médicas Instructivo de llenado.- Formato INPDSCEC Indicaciones Médicas Formato INPDSCEC Atención Psiquiátrica Continúa Instructivo de llenado.- Formato INPDSCEC Atención Psiquiátrica Continúa Formato INPDSCEC Registros de Enfermería en Atención Psiquiátrica Continua Instructivo de llenado.- Formato INPDSCEC Registros de Enfermería en Atención Psiquiátrica Continúa Formato INPSCH Volante de Consulta de Atención Psiquiátrica Continua Instructivo de llenado.- Formato INPSCH Volante de Consulta de Atención Psiquiátrica Continúa.

225 8. Procedimiento para término de la atención en APC. Rev.01 Hoja: 1 de PROCEDIMIENTO PARA EL TÉRMINO DE LA ATENCIÓN EN APC.

226 8. Procedimiento para término de la atención en APC. Rev.01 Hoja: 2 de PROPÓSITO Disponer de un procedimiento que guie el término de la atención en el área de Atención Psiquiátrica Continua. 2. ALCANCE 2.1 A nivel interno el procedimiento es aplicable a la Dirección de Servicios Clínicos, a la Subdirección de Hospitalización (Área de Atención Psiquiátrica Continua), a la Información y Desarrollo Organizacional, Departamento de Trabajo Social y Área de Enfermería. 2.2 A nivel externo el procedimiento es aplicable a los usuarios que, por su padecimiento psiquiátrico acudan al servicio de Atención Psiquiátrica Continua del Instituto, así como a la autoridad competente (Ministerio Público), cuando así proceda. 3. POLÍTICAS DE OPERACIÓN, NORMAS Y LINEAMIENTOS POLITICAS GENERALES Indicar, el personal médico adscrito o residente de la en situaciones de emergencia (paro cardiorespiratorio, crisis convulsivas, crisis de angustia, paciente agitado agresivo) al personal de enfermería, las órdenes verbales, mediante el proceso de escuchar, confirmar (repitiendo al médico), preparar y ministrar; posteriormente a la atención de la urgencia el médico deberá plasmar por escrito la indicación en el Formato Indicaciones Médicas consignando, que fue una indicación verbal. Registrar el personal médico del servicio de APC, todas las indicaciones verbales otorgadas al personal de enfermería para la atención del paciente, en el apartado de Tratamiento en el Formato Hoja de APC, durante la estancia del paciente en el servicio, DE igual modo nombre y firma del personal de enfermería que administró en el apartado Confirmación de Administración de Medicamentos por Enfermería. Identificar que los medicamentos considerados de alto riesgo, son: electrolitos concentrados, retrovirales, insulinas y heparinas, mismos que únicamente se encuentran perfectamente identificados con etiqueta roja y resguardados con candado bajo llave en los 4 carros rojos disponibles, en las siguientes áreas: Área de Atención Psiquiátrica Continúa, Área de Terapia Eléctrica, Área de Tratamientos III e Imágenes Cerebrales, la indicación de aplicar estos medicamentos al paciente, es competencia del personal médico y su aplicación del personal de enfermería, apegándose a los lineamientos de los 8 correctos. Llevar a cabo en la institución de forma permanente las medidas universales de asepsia y antisepsia, la detección y búsqueda intencionada de infecciones nosocomiales, mediante la aplicación de la técnica de lavado manos, de gel, asignación de habitación individual no compartida a pacientes infecto contagiosos e inmunodeprimidos, portar bata, gorro, cubre bocas etc., a fin de reducir el riesgo de contraer infecciones asociadas con la atención médica. Realizar el lavado de manos, el personal de salud del Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz, antes de explorar, hacer curaciones, manipular dispositivos, tomar muestras, y administrar medicamentos al paciente. Brindar, el personal de salud, las siguientes recomendaciones al paciente y a sus familiares sobre la higiene de manos: - Lavarse las manos antes de entrar a visitar al paciente.

227 Rev Procedimiento para término de la atención en APC. Hoja: 3 de 35 - Verificar que el personal de médico, de enfermería y de laboratorio se haya lavado las manos antes de explorar, hacer curaciones, manipular dispositivos, tomar muestras y administrar medicamentos al paciente. - Verificar que el paciente se lava las manos antes de comer y después de ir al baño. - Verificar la calidad del agua y el abasto de insumos para el lavado de manos. Cumplir con las medidas establecidas en el Programa de Prevención de Caídas determinado por el Sub Comité de Seguridad del Paciente: - Los pacientes que tengan riesgo de caída en código rojo y amarillo, no participen en actividades que implican movimientos en la terapia recreativa. - Los pacientes geriátricos tendrán asignada una cama baja, e invariablemente estos pacientes deberán contar con un cuidador de 24 hrs. durante todo el internamiento. - En el caso de que los medicamentos generen efectos secundarios sobre el estado de consciencia, la presión arterial, el equilibrio, y coordinación psicomotora del paciente, el médico informe y de indicaciones al personal de enfermería si el paciente requiere del uso de barandales en la cama, sujeción, traslado en silla de ruedas, en cada cambio de turno. - En el caso de que el paciente haya sufrido una caída, deberá ser examinado físicamente por el personal médico, si el caso lo requiere se solicitaran radiografías del sitio de la lesión y estudios de laboratorio y de imagen que se requieran, se proporcionará el manejo correspondiente y se indicarán los medicamentos necesarios analgésicos/antiinflamatorios. - Solicitar a la administración que se compre el calzado adecuado para los pacientes, a fin de reducir el riesgo de caídas. - Solicitar a la administración que se verifique el funcionamiento adecuado de los antiderrapantes en las instalaciones del edificio de la Dirección de Servicios Clínicos. - Vigilar y reportar las fugas de agua en los baños con el propósito de que la Servicios Generales, realice el mantenimiento correctivo y preventivo, según corresponda. Aplicar el personal médico en la institución la evaluación de riesgo de caídas (escala de Downton) mediante el Formato de evaluación inicial de riesgos y vulnerabilidad, a todo paciente que acude a la historia clínica, ya sea en el servicio de consulta externa o al ingreso a hospitalización del paciente de internamiento de primera vez. Llevar a cabo el personal enfermería diariamente la evaluación del riesgo de caídas, a todo paciente que se encuentra hospitalizado, mediante la aplicación de la escala de Downton, así como a los pacientes que acuden al servicio de imágenes cerebrales, registrando en el Formato registros clínicos de enfermería, con el propósito de monitorear al paciente y contar con la información necesaria para efectuar las revaloraciones correspondientes. En caso necesario reevaluar el personal de salud, a los pacientes que por su condición médica así lo requiera a fin de realizar las intervenciones tendientes a reducir la probabilidad de caídas. Realizar el personal médico residente y de APC, en el caso de días y horas no hábiles el proceso de traslado del paciente a través de la interconsulta con otra unidad médica, para la elaboración de los estudios urgentes. En caso de que el paciente y el familiar en forma voluntaria se rehúsen a firmar el Consentimiento Informado para Recibir Consulta en Atención Psiquiátrica Continua, NO se podrá otorgar la consulta y/o efectuar algún procedimiento en el servicio; en su caso se otorgará Formato de Referencia y Contrarreferencia, para ser referido a otro establecimiento que cubra las necesidades inmediatas del paciente y/o aquellas necesidades que ponen en peligro la vida del paciente. Supervisar, el personal médico (adscrito) del servicio de APC, de lunes a viernes en un horario de 8:00 a 14:00 hrs, las indicaciones de los médicos residentes de tercer año y de primer año que rotan en el servicio. Instruir a quién supervise las indicaciones médicas de lunes a viernes en un horario de 14:30 a 8:00 hrs del día siguiente, así como los días sábados, domingos y días festivos, será el médico residente de cuarto año Jefe de Guardia.

228 Rev Procedimiento para término de la atención en APC. Hoja: 4 de 35 Elaborar por duplicado el Formato Nota de Egreso por traslado, las cuales se integran en el expediente clínico del paciente. En caso de que por la condición médica o psiquiátrica del paciente se haga necesario el egreso por traslado a otra Institución médica del Sector Salud, éste se hará con base al directorio de otras instituciones elaborado por el área de trabajo social. Elaborar el personal de salud del Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz los formatos que integran el expediente clínico de acuerdo con los requerimientos establecidos en la NOM-004-SSA3-2012, y de acuerdo con lo solicitado por los Estándares para la Certificación de Hospitales. Brindar, el personal de Trabajo Social, información a la paciente y sus familiares en caso de egreso por referencia acerca del nombre y la ubicación (domicilio) donde será referido el paciente; precisar los horarios de atención en la Institución, así como el nombre y la ubicación de los establecimientos dónde podrá recibir atención de ser necesario (de acuerdo al Directorio Institucional de Unidades Médicas), entrega Formato de Referencia y Contrarreferencia y registra en Control Interno para reporte mensual, a fin de asegurar que se cubran las necesidades de atención posteriores a su egreso. En caso de que el paciente y el familiar en forma voluntaria se rehúsen a firmar el Consentimiento Informado para Recibir Consulta en el Servicio de Atención Psiquiátrica Continua, NO se podrá otorgar la consulta y/o efectuar algún procedimiento en el servicio; en su caso se otorgará Hoja de Referencia/Contrarreferencia, para ser referido a otro establecimiento que cubra las necesidades inmediatas del paciente y/o aquellas necesidades que ponen en peligro la vida del paciente. Resolver, la Dirección de Servicios Clínicos, la y la Consulta Externa, las dudas, conflictos y/o dilemas de la atención médica que pudieran surgir durante el proceso de atención, entre el personal de salud y demás personas que pudieran estar involucradas, instruyendo sobre las acciones a seguir para dar una oportuna atención según sea el caso. Conocer y respetar, el personal de salud, los derechos de los pacientes y su familia, a fin de garantizar la prestación de servicios en apego a las necesidades, creencias y valores de los pacientes, y brindar una atención cordial y respetuosa que proteja su dignidad. Proponer al familiar y al paciente en caso necesario la hospitalización, explicando el motivo y la necesidad de la misma. Recabar, el personal médico, el Formato Consentimiento Informado de Ingreso Hospitalario para que se pueda otorgar la atención al paciente, anexando el formato en el expediente clínico firmado por el médico, el paciente y su familiar responsable. En caso de que el paciente en forma voluntaria negara otorgar su consentimiento para su ingreso a hospitalización, NO se podrá efectuar el procedimiento de ingreso, dejando consignada la manifestación del paciente de forma libre y consiente de la NO autorización para realizar el internamiento, registrando su nombre completo y firmada por el paciente, anexando original en el expediente clínico. Canalizar para internamiento al Servicio de Hospital al paciente si cumple todos los requisitos estipulados en las Políticas de Ingreso. Otorgar el Formato de Referencia/Contrarreferencia al paciente y/o familiar para su atención en otra instancia psiquiátrica, el personal médico orienta al paciente y/o su familiar responsable y reiterar la importancia del internamiento del paciente para que si lo deciden acudan a otra institución. Recabar, el personal médico, la firma de autorización del paciente y el familiar responsable en el Formato Consentimiento Informado para Recibir Consulta en el Servicio de Atención Psiquiátrica Continua, para que se pueda otorgar la atención al paciente; en caso de que sea menor de edad, o que el paciente no esté en condiciones de firmar en forma voluntaria el

229 Rev Procedimiento para término de la atención en APC. Hoja: 5 de 35 consentimiento informado, otorgar la atención siempre y cuando el familiar responsable lo autorice, conforme a lo dispuesto en el artículo 81 del Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestación de Servicios de Atención Médica y anexando el formato al expediente clínico identificado su firma de autorización en el documento suscrito. En caso de que el paciente acuda solo y requiera intervención involuntaria y no sea posible obtener la autorización del paciente por incapacidad, el personal médico del área de Atención Psiquiátrica Continua tomará la decisión, si el caso lo amerita, de utilizar la aplicación involuntaria de medicamentos y/o restricción física, asentándolo en el Formato Atención Psiquiátrica Continua, y firmando como testigos el personal de salud que intervenga conforme a lo dispuesto en el artículo 81 del Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestación de Servicios de Atención Médica y anexándolo al expediente clínico. Proceder con el egreso voluntario solicitud del paciente y/o familiar responsable, especificar en el formato INPDSCEC de Atención Psiquiátrica Continua, recabando la firma del paciente y/o familiar responsable. Planificar y asegurar que se brinde la atención al paciente que resulte de la integración, coordinación y continuidad de cada uno de los procesos de la atención médica especializada, desde la solicitud del usuario o paciente al servicio de preconsulta o APC, hasta el término de su tratamiento en cada uno de los servicios prestados tanto ambulatorios, hospitalarios, de laboratorio, gabinete e interconsultas y de apoyo; documentando la atención, los hallazgos de las evaluaciones, el diagnóstico y tratamiento planificado en los Formatos de Preconsulta, Historia Clínica, Evaluación Inicial de Riesgos y Vulnerabilidad, Nota de Ingreso, Nota de Evolución y Nota de Egreso entre otros, para cada paciente. Instruir, el personal médico adscrito, al personal médico (residentes) a escribir correctamente las indicaciones médicas que determina para todo paciente en el Formato Indicaciones Médicas, donde quede registrada la fecha y hora, nombre genérico del medicamento, presentación en microgramos (mcg.), miligramos (mg.), gramos (g.), mililitros (ml.), unidades internacionales (UI), vía de administración (es válido utilizar abreviaturas en la vía de administración como sigue: oral VO, intramuscular IM, intravenosa IV, subcutánea SC, tópica TP, rectal, vaginal), así como la frecuencia de la dosis; lo anterior sin enmendaduras, ralladuras, tachaduras, omisiones, hojas sucias o datos sobrepuestos; con letra clara y legible; en caso de equivocación durante el llenado del registro clínico, escribir entre comillas o paréntesis la palabra error y anotar enfrente la prescripción correcta. Registrar, el personal médico (residentes) del servicio de APC, todas las indicaciones verbales otorgadas (cuando las hubiere) al paciente en el apartado Tratamiento del Formato Atención Psiquiátrica Continua, o en caso necesario en el Formato Indicaciones Médicas, especificando el nombre químico del medicamento, presentación, vía de administración, horario y frecuencia de dosis, firma y nombre completo del médico que prescribe; solicitando al personal de enfermería la administración del mismo; anexando el formato al expediente clínico. Verificar el personal médico adscrito a la que las indicaciones verbales otorgadas por los médicos en caso de urgencia queden posteriormente registradas en el formato de Indicaciones Médicas con fecha, hora, nombre completo y firma del médico que dio la indicación verbal, con letra legible y sin tachaduras ni enmendaduras para su seguimiento. Queda prohibido utilizar corrector o borrar. Si hubiera una equivocación se escribe la palabra error y se escribe la prescripción correcta. Canalizar, el personal médico de Consulta Externa y APC, a la Clínica de la Adolescencia, a todos los pacientes menores de edad (de 13 años en adelante hasta los 17 años de edad) en caso de presentar un trastorno psiquiátrico que hayan iniciado en la infancia o la adolescencia y esté presente en la actualidad, y de acuerdo a los criterios de aceptación de la clínica, para brindar la atención y seguimiento que el paciente requiere.

230 Rev Procedimiento para término de la atención en APC. Hoja: 6 de 35 Canalizar, el personal médico de Consulta Externa y APC, a la Clínica de Psicogeriatría, a todos los pacientes mayores de edad (de 65 años en adelante) en caso de presentar uno o más trastornos psiquiátricos complejos, que requieran manejo de alta especialidad médica y que ameritan tratamiento farmacológico, y de conformidad con los criterios de aceptación de la clínica, para brindar la atención y seguimiento que requiere el paciente. Solicitar, el personal médico de APC y de Consulta Externa (Preconsulta), una vez que el usuario fue valorado por personal médico y se identifica como paciente vulnerable víctima de violencia familiar, sexual y/o de género, valoración del Coordinador de la Clínica de Género y Sexualidad para que determine si amerita o no manejo subsecuente por parte del personal psiquiátrico y psicológico especializado a su cargo. Determinar en qué momento el paciente que acude al servicio de APC presenta estabilización del cuadro clínico y se puede proceder al término de la atención en APC por estabilización del cuadro clínico. Determinar de acuerdo al cuadro clínico del paciente que éste presenta estabilización del cuadro clínico motivo de la consulta, informar al paciente y/o al familiar del término de la atención por estabilización del cuadro clínico. Canalizar al paciente al Servicio de Preconsulta. Entregar del tríptico de Preconsulta a todo paciente que sea enviado a dicho servicio. Canalizar al Servicio de Consulta Externa en caso de paciente subsecuente que tiene expediente en la Institución, para programar cita con su médico tratante. Planificar y asegurar que se brinde la atención al paciente que resulte de la integración, coordinación y continuidad de cada uno de los procesos de la atención médica especializada, desde la solicitud del usuario o paciente al servicio de preconsulta o APC, hasta el término de su tratamiento en cada uno de los servicios prestados tanto ambulatorios, hospitalarios, de laboratorio, gabinete e interconsultas y de apoyo; documentando la atención, los hallazgos de las evaluaciones, el diagnóstico y tratamiento planificado en los Formatos de Preconsulta, Historia clínica, Evaluación inicial de Riesgos y Vulnerabilidad, Nota de Ingreso, Nota de Evolución y Nota de Egreso entre otros, para cada paciente. Enviar, las Áreas Sustantivas, al Departamento de Evaluación y Estadística el informe mensual correspondiente de actividades, reporte de indicadores y acciones relevantes, con fecha de corte al 25 del mes a reportar, el cual deberá ser entregado durante los primeros cinco días del mes siguiente. Recolectar, agrupar y categorizar, las unidades administrativas, los datos y la información requeridos por los indicadores de QPS sobre el manejo de riesgos y gestión de sistemas establecidos en el Plan Maestro de Calidad y Seguridad del Paciente, y enviar un reporte periódico de acuerdo a la medición de cada indicador al COCASEP para su seguimiento. Elaborar, el personal médico, los formatos donde se documentan las evaluaciones realizadas y la atención brindada al paciente por el personal del área médica que son la Preconsulta, Atención Psiquiátrica Continua, Historia Clínica, Nota de Ingreso, Evaluación Inicial de Riesgos y Vulnerabilidad, Cita Subsecuente, Nota de Evolución e Indicaciones Médicas, de acuerdo al instructivo de llenado correspondiente; integrándolos al Expediente Clínico sin enmendaduras, ralladuras, tachaduras, omisiones, hojas sucias o datos sobrepuestos; con letra clara y legible; en caso de equivocación durante el llenado de un registro clínico, escribir entre comillas o paréntesis la palabra error y anotar enfrente los datos correctos. Determinar las Unidades Administrativas en el ámbito de su competencia el tipo de atención y servicios que se prestarán, los cuales abarca los servicios de consulta externa, atención hospitalaria y servicios de urgencias a la población que requiera atención médica en las áreas de psiquiatría y salud mental, hasta el límite de su capacidad instalada; así como prestar

231 Rev Procedimiento para término de la atención en APC. Hoja: 7 de 35 servicios de salud en aspectos preventivos, médicos, psicológicos y de rehabilitación en sus áreas de especialización. Supervisar los directivos a las áreas médicas, se identifiquen a los pacientes y servicios de alto riesgo en la Institución, a fin de elaborar políticas y procedimientos que guíen la atención de estos pacientes y que el personal de salud comprenda los servicios que deben prestarse con el propósito de responder de manera exhaustiva competente y uniforme en la atención del paciente. Impulsar, los directivos, programas de mejora en las áreas sustantivas y administrativas de la Institución, bajo un marco de ética, calidad y calidez que situé a la Institución a la vanguardia de la salud mental y las adicciones. Vigilar los responsables de la Unidades administrativas en el ámbito de su competencia, que las instalaciones, equipos, mobiliario, materiales y suministros sean los adecuados y se encuentren en condiciones de ser utilizados para la óptima prestación en la atención médica psiquiátrica a los pacientes. Contar las Unidades Administrativas con un programa de asignación y reasignación de personal en el cual se identifique la cantidad, tipo necesario de personal, aptitudes, conocimientos y demás requisitos para cada área o servicio. El mismo se actualizará de manera permanentemente. Recomendar la Unidades Administrativas, la cantidad y las habilidades necesarias para la prestación de servicios y así satisfacer las necesidades del paciente de manera eficaz y eficiente. Proponer las Unidades Administrativas en el ámbito de su competencia, las medidas correctivas a las desviaciones identificadas en casos específicos o generales para mejorar el desempeño de las áreas sustantivas, investigación, atención médica, docencia y administración. Proponer las Unidades Administrativas, las adecuaciones administrativas que se requieran para el eficaz cumplimiento de los objetivos y metas establecidos. Supervisar, los responsables de la Unidades Administrativas, que el personal de nuevo ingreso reciba inducción al puesto en los términos de orientación general y específica respecto a las responsabilidades laborales de su cargo y del área en la cual se encuentra adscrito. La inducción incluye el reporte de eventos adversos, los planes, las políticas y procedimientos existentes en el Instituto (Manuales de Organización y Procedimientos, Planes), el uso de equipo de protección personal, la comunicación de peligros o riesgos y, otros según corresponda. 3.1 El personal salud de la será responsable de: POLITICAS DEL PROCEDIMIENTO Notificar al paciente y/o al familiar responsable de manera inmediata del término de la atención en APC por: a. Estabilización del Cuadro Clínico con canalización al servicio de preconsulta o consulta externa. b. Internamiento en el Servicio de Hospital. c. Referencia a otra unidad médica. d. Alta Voluntaria. e. Abandono del servicio de APC sin autorización médica. f. Defunción: - Condición médica o causa natural. - Defunción por suicidio.

232 Rev Procedimiento para término de la atención en APC. Hoja: 8 de 35 Notificar, si están presentes, a los familiares responsables de manera inmediata el término de la atención por: estabilización del cuadro clínico con canalización al servicio de preconsulta o consulta externa, internamiento en el servicio de hospítal, alta voluntaria, referencia a otra unidad médica, abandono del servicio de APC sin autorización médica o defunción (condición médica o causa natural o suicidio). Entregar al Archivo Clínico el expediente clínico del paciente al término de la atención en el servicio de APC. 3.2 La será responsable de: Verificar que en el Área de Atención Psiquiátrica Continua se proporcione atención los 365 días del año de las 7:00.a 21:00 hrs. Instruir al personal médico que únicamente el personal médico en el Servicio de Atención Psiquiátrica Continua (APC) está autorizado a determinar el término de la atención del paciente en APC. Instruir al personal médico solicite al personal de trabajo social si el familiar responsable no está presente, llamarle en forma inmediata para informarles que el paciente asistió a consulta al servicio de APC y la atención terminó por: estabilización del cuadro clínico con canalización al servicio de preconsulta o consulta externa, internamiento en el servicio del hospital, alta voluntaria, referencia, a otra institución, abandono del servicio del hospital sin autorización médica o defunción (condición médica o causa natural o suicidio). Instruir al personal médico para que al término de la atención en APC si el paciente acude al Instituto por primera vez, entregue al paciente y/o al familiar tríptico de preconsulta. Instruir al personal médico residente de primer año que al término de la atención del paciente en el servicio de APC deberá entregar al Archivo Clínico el expediente clínico del paciente. Instruir al personal médico y al personal de trabajo social a acudir a la Agencia del Ministerio Público a rendir declaración en caso que así lo solicite la autoridad competente en caso de egreso por abandona del servicio de hospital sin autorización médica o en caso de egreso por defunción por suicidio. Instruir al personal médico y al personal de trabajo social que en caso de egreso por referencia a otra unidad médica del sector salud, este se hará en base al directorio de otras instituciones y de servicios de ambulancia, elaborado por el área de trabajo social; a fin de priorizar las necesidades que ponen en peligro la vida del paciente o sus necesidades inmediatas. Instruir al personal médico a proceder al término de la atención psiquiátrica continua, si el paciente NO acepta recibir la misma y abandona la unidad. Instruir al personal de vigilancia que al recibir aviso de que un paciente abandono la unidad hospitalaria sin autorización médica debe cerrar todos los accesos a las instalaciones, avisando a los usuarios la situación, solicitando su comprensión. Instruir al personal de salud que debe dar el nombre del paciente al personal de vigilancia, para que éste pueda identificar al paciente, preguntando su a toda persona que salga su nombre. Cabe señalar que todo paciente que ingresa al Edificio de Servicios Clínicos debe mostrar a su entrada el Carnet de Citas, y toda persona no paciente que haya ingresado al Edificio de Servicios Clínicos debió dejar identificación al registrar su entrada y debe de recogerla al salir. Instruir al personal de salud y al personal de vigilancia que la búsqueda del paciente es exclusivamente dentro de las instalaciones de la Institución. Instruir al personal de vigilancia que si localizan dentro de las instalaciones al paciente que abandono la unidad hospitalaria sin autorización médica, avisen al personal de salud de APC, para que se presenten en el sitio en donde localizaron al paciente. Instruir al personal médico adscrito y personal médico residente que si no se localiza al paciente en la hora siguiente al abandono de la unidad hospitalaria sin autorización médica

233 Rev Procedimiento para término de la atención en APC. Hoja: 9 de 35 solicite al personal de trabajo social se comunique con el familiar responsable informando que el paciente abandono la unidad y no se le ha localizado. Instruir al personal de salud que si localiza dentro de las instalaciones al paciente que abandono la unidad hospitalaria sin autorización médica lo traslade a APC. Instruir al personal de salud acudir al llamado del personal de vigilancia para trasladar al paciente a APC. Instruir al personal de trabajo social solicitar a los familiares, en caso de abandono de la unidad hospitalaria y solicitar su apoyo para localizarlo. Instruir al personal de trabajo social solicitar al familiar responsable que en cuanto localice al paciente lo notifique a la institución, reportando el estado del mismo, y de ser posible regresar al paciente si él lo acepta a la institución (APC) en un plazo no mayor a 24 horas. Instruir al personal de trabajo social elaborar Nota Informativa del Abandono de la unidad hospitalaria sin autorización médica. Instruir al personal médico y al personal de trabajo social en caso de que el paciente abandone el Servicio de Atención Psiquiátrica Continua sin autorización médica, se deje constancia por escrito en las notas correspondientes de que en este caso el paciente y el familiar responsable eximen al personal y a la Institución de toda responsabilidad. Como consta en el apartado XI del formato INPDSCEC Consentimientos Informado para Recibir Consulta en el Servicio de Atención Psiquiátrica Continúa. Instruir al personal médico y al personal de trabajo social que en caso de término de la atención en APC por abandono del servicio de APC sin autorización médica, si el paciente acudió acompañado por un familiar, solicitar a dicho familiar avise telefónicamente en cuanto el paciente llegue a su domicilio. Instruir al personal médico y al personal de trabajo social que en caso de término de la atención en APC por abandono del servicio de APC sin autorización médica, si el paciente acudió solo, el personal de trabajo social contacte vía telefónica a la familia, informe que el paciente se presentó solo y abandono el servicio de hospital sin autorización, solicitando al familiar avise telefónicamente en cuanto el paciente llegue a su domicilio. Instruir al personal médico y al personal de trabajo social que en caso de paciente con triage rojo o amarillo que abandonó el servicio de APC sin autorización médica, y que el familiar responsable no avise que el paciente llegó a su domicilio en las siguientes 24 horas al abandono del mismo, la Institución deberá notificar al Ministerio Público. Instruir al personal médico y al personal de trabajo social a acudir a la Agencia del Ministerio Público a rendir declaración en caso que así lo solicite la autoridad competente en caso de término de la atención en APC por abandono del servicio de hospital sin autorización médica. 3.3 La a través del Médico Adscrito al Servicio de Atención Psiquiátrica Continua será responsable de: Instruir al personal médico para que informe del término de la atención en el Servicio de APC al paciente y/o al familiar responsable. Instruir a los médicos residentes en APC que elaboren el formato INPDSCEC de Atención Psiquiátrica Continua y las coloquen en el expediente clínico el paciente. Instruir al personal médico a dar la orden del término de la atención en APC especificándolo por escrito en el formato INPDSCEC de Atención Psiquiátrica Continua e informarlo al personal de enfermería. Instruir al personal médico que si se tratara de un paciente que permaneció por más de 60 minutos en el servicio de APC la orden del término de la atención se debe especificar por escrito en el formato INPDSCEC Nota de Evolución e informarlo al personal de enfermería.

234 Rev Procedimiento para término de la atención en APC. Hoja: 10 de 35 Instruir al personal médico que si se tratara de un paciente que permaneció por más de 60 minutos en el servicio de APC la orden del término de la atención se debe especificar por escrito en el formato INPDSCEC de Indicaciones Médicas de APC e informarlo al personal de enfermería. Instruir al personal médico para que especifique por escrito en el formato INPDSCEC de APC, INPDSCEC Nota de Evolución y INPDSCEC Indicaciones Médicas a donde se canaliza al paciente al término de la atención en APC. Instruir al personal médico para que informe al paciente y/o al familiar responsable al término de la atención en APC acerca del diagnóstico, pronóstico, tratamiento del paciente. Instruir al personal médico para que informe al paciente y/o al familiar responsable al término de la atención en APC a donde se canaliza al paciente. Instruir al personal médico a notificar, si están presentes, a los familiares responsables de manera inmediata el término de la atención por: estabilización del cuadro clínico con canalización al servicio de preconsulta o consulta externa, internamiento en el servicio de hospítal, alta voluntaria, referencia a otra unidad médica, abandono del servicio del hospital sin autorización médica o defunción (condición médica o causa natural o suicidio). Término de la atención en APC por estabilización del cuadro clínico con canalización al servicio de preconsulta o consulta externa. Instruir al personal médico para que determinen en qué momento el paciente que acude al servicio de APC presenta estabilización del cuadro clínico y se puede proceder al término de la atención en APC por estabilización del cuadro clínico. Instruir al personal médico para que en el momento en que determine de acuerdo al cuadro clínico del paciente que éste presenta estabilización del cuadro clínico motivo de la consulta informe al paciente y/o al familiar del término de la atención por estabilización del cuadro clínico. Instruir al personal médico para que haga entrega del tríptico de Preconsulta a todo paciente que sea enviado a dicho servicio. Instruir al personal médico que en caso de pacientes de primera vez que así lo ameritan y que no tienen expediente en la Institución el paciente deberá ser canalizado al Servicio de Preconsulta. Instruir al personal médico que en caso de paciente subsecuente que tiene expediente en la Institución el paciente deberá ser canalizado al Servicio de Consulta Externa para programar cita con su médico tratante. Término de la atención en APC por internamiento en el servicio de Hospital Instruir al personal médico que el paciente puede ser canalizado para internamiento al Servicio de Hospital si cumple todos los requisitos estipulados en las Políticas de Ingreso. Término de la atención en APC por referencia a otra unidad médica Instruir al personal médico para que informe al paciente y/o al familiar responsable que debido a la condición médica o psiquiátrica del paciente, se haga necesario el egreso por referencia a otra unidad médica del sector salud, a fin de priorizar las necesidades que ponen en peligro la vida del paciente o sus necesidades inmediatas. Instruir al personal médico para que elabore el formato INPDSCEC de Referencia y Contrarreferencia a otra unidad en original y copia. El original se entrega al paciente o familiar y la copia se anexa a la hoja de Atención Psiquiátrica Continua, debiendo ir firmada de recibido por el paciente y/o familiar. Instruir al personal médico y al personal de trabajo social que si el paciente requiere egreso por referencia a otra unidad médica es responsabilidad del familiar que acompaña al paciente o del propio paciente realizar los trámites correspondientes.

235 Rev Procedimiento para término de la atención en APC. Hoja: 11 de 35 Instruir al personal médico que si el paciente acude solo solicite al personal de trabajo social que establezca contacto vía telefónica con un familiar para que acuda al Instituto para hacerse cargo del paciente. Instruir al personal médico que si el paciente acude solo y no es posible establecer contacto vía telefónica con un familiar para que acuda al Instituto para hacerse cargo del paciente, si el paciente está en condiciones de poder retirarse se proceda al término de la atención en APC y se entregue al propio paciente el formato INPDSCEC Referencia y Contrarreferencia. Instruir al personal médico solicite al personal de trabajo social informe de ser posible vía telefónica al familiar de que el paciente se retiró de la Institución, y que el personal de trabajo social instruya al personal de vigilancia a llamar a Sitio de Taxi para brindar mayor seguridad al paciente. Instruir al personal médico y al personal de trabajo social que si el paciente acude solo y no es posible establecer contacto vía telefónica con un familiar para que acuda al Instituto para hacerse cargo del paciente, y si el paciente NO está en condiciones de poder retirarse permanezca en el servicio de APC hasta que se estabilice el cuadro clínico que ameritó la atención o hasta que se contacte vía telefónica con un familiar que se presente y se haga cargo del paciente. Instruir al personal médico residente que en días y horas no hábiles los médicos residentes de guardia serán responsables de llevar a cabo las actividades que usualmente realiza el personal de Trabajo Social en el servicio de Atención Psiquiátrica Continua. Término de la atención en APC por alta voluntaria Instruir al personal médico que el egreso voluntario procede a solicitud del paciente y/o familiar responsable, y el médico tratante deberá especificarlo en el formato INPDSCEC de Atención Psiquiátrica Continua, recabando la firma del paciente y/o familiar responsable. Instruir al personal médico de en caso de egreso voluntario el médico tratante elabora en original y copia el formato INPDSCEC de Referencia y Contrareferencia para que el familiar puede llevar al paciente a otra Institución para su atención. El original se entrega al familiar y la copia queda en el expediente firmada por el paciente y/o familiar responsable. Instruir al personal médico y al personal de trabajo social para que en caso de egreso voluntario los trámites del traslado del paciente a otra Institución para su atención quedan bajo la responsabilidad del familiar. Instruir al personal médico y al personal de trabajo social en caso de que el paciente no acepte voluntariamente recibir la atención en el Servicio de Atención Psiquiátrica Continua, informen al paciente y al familiar que en este caso tanto el paciente y el familiar responsable eximen al personal y a la Institución de toda responsabilidad, dejando constancia de ello por escrito en el formato INPDSCEC de Atención Psiquiátrica Continua. Como consta en el apartado XI del formato INPDSCEC Consentimiento Informado para Recibir Consulta en el Servicio de Atención Psiquiátrica Continúa. Término de la atención en APC abandono del área de APC sin autorización médica (fuga podría corresponder a Rosa). Instruir al personal médico, al personal de enfermería y al resto del equipo de salud, a que inmediatamente que detecten el abandono de la unidad hospitalaria sin autorización médica por parte de cualquier paciente, dar aviso a: - Personal de Vigilancia extensión Personal médico adscrito de la Hospital. En primer lugar al médico adscrito de Atención Psiquiátrica Continua (APC) extensión Personal de Atención Psiquiátrica Continua (APC) extensión Instruir al personal de salud a buscar al paciente en las instalaciones del edificio de Servicios Clínicos y en el resto de las instalaciones.

236 Rev Procedimiento para término de la atención en APC. Hoja: 12 de 35 Instruir al personal médico a documentar el abandono del paciente de las instalaciones del Instituto en el formato de INPDSCEC Atención Psiquiátrica Continua. Término de la atención en el servicio de APC por defunción: a) Por condición médica o causa natural Instruir al personal médico determine, constate y documente la defunción del paciente. Instruir al personal médico residente de primer año a elaborar el formato INPDSCEC de Atención Psiquiátrica Continua en la que conste el término de la atención en APC por defunción, especificando la fecha, hora de la defunción, las causas de la misma, nombre completo, cédula profesional y firma del médico que elabora la nota. Instruir al personal médico si el paciente acudió acompañado por familiar informar a éste de la defunción del paciente y causas de la misma. Instruir al personal médico y al personal de trabajo social que si el paciente acudió solo a consulta a APC, el personal de trabajo social contacte telefónicamente al familiar solicitando su presencia. Instruir al médico residente para que entregue al familiar responsable receta membretada de la Institución con nombre del paciente, edad y fecha de nacimiento, número de expediente, causa del fallecimiento, fecha y hora del deceso. El documento debe contar con nombre completo, número de cédula profesional y firma del médico que lo elabora. Instruir al médico residente a cargo deberá proporcionar su identificación oficial original (credencial de elector) al familiar responsable para que acuda a la Oficina de Trámites Funerarios a solicitar certificado de defunción. El familiar regresará a la Institución para que el médico residente a cargo elabore el certificado de defunción. Instruir al personal médico y al personal de trabajo social a orientar al familiar responsable sobre los trámites a seguir para solicitar el certificado de defunción en la instancia correspondiente. Instruir al personal médico y al personal de trabajo social a orientar al familiar responsable para que regrese al Instituto con el formato de certificado de defunción para que el médico residente de primer año proceda a su llenado. Instruir al personal médico residente para requisitar correctamente el certificado de defunción y entregarlo al familiar responsable. Instruir al personal de enfermería para la preparación y entrega del cadáver al familiar responsable. b) Por suicidio Instruir al personal médico determine, constate y documente la defunción por suicidio del paciente en las instalaciones del Instituto. Instruir al personal médico residente de primer año a elaborar el formato INPDSCEC de Atención Psiquiátrica Continua en la que conste el término de la atención en APC por defunción por suicidio, especificando la forma de suicidio, fecha, hora de la defunción y condiciones en las que se encontró el cuerpo del paciente. Nombre completo, cédula profesional y firma del médico que elabora la nota. Instruir al personal médico si el paciente acudió acompañado por familiar informar a éste de la defunción por suicidio del paciente. Instruir al personal médico y al personal de trabajo social que si el paciente acudió solo a consulta a APC, el personal de trabajo social contacte telefónicamente al familiar solicitando su presencia. Instruir al personal médico y al personal de trabajo social que en caso de término de la atención por defunción por suicidio, el personal de trabajo dará aviso telefónico al Ministerio Público para que la autoridad correspondiente se presente a certificar el fallecimiento. A partir del momento

237 Rev Procedimiento para término de la atención en APC. Hoja: 13 de 35 en que se determine y constate la defunción por suicidio el cuerpo debe permanecer tal y como se encontró hasta la llegada del Ministerio Público. Instruir al personal médico, de trabajo social y de enfermería para explicar al familiar responsable que el cuerpo debe permanecer tal y como se encontró y así debe permanecer hasta la llegada del Ministerio Público. Requisitar el formato de notificación ministerial, en original y dos copias (copia para el Asesor Jurídico del Instituto, para el Departamento de Trabajo Social y para el expediente clínico del paciente). Instruir al personal médico y al personal de trabajo social a acudir a la Agencia del Ministerio Público a rendir declaración en caso que así lo solicite la autoridad competente en caso de término de la atención en APC por defunción por suicidio. 3.4 La a través del Médico Residente en el Servicio de Atención Psiquiátrica Continua será responsable de: Determinar el término de la atención del paciente en APC. Informar del término de la atención en el Servicio de APC al paciente y/o al familiar responsable. Informar al término de la atención en el Servicio de APC al paciente y/o al familiar responsable acerca del diagnóstico, tratamiento, pronóstico, explicar a dónde se canaliza y porqué. Elaborar formato INPDSCEC de Atención Psiquiátrica Continua e integrarlo en el expediente clínico el paciente. Dar la orden del término de la atención en APC especificándolo por escrito en el formato INPDSCEC de Atención Psiquiátrica Continua e informar al personal de enfermería. Especificar por escrito la orden del término de la atención en el formato INPDSCEC Nota de Evolución si se trata de un paciente que permaneció por más de 60 minutos en el servicio de APC e informarlo al personal de enfermería. Especificar por escrito la orden del término de la atención en el formato INPDSCEC de Indicaciones Médicas si se trata de un paciente que permaneció por más de 60 minutos en el servicio de APC e informarlo al personal de enfermería. Informar al paciente y/o al familiar responsable al término de la atención en APC a donde se canaliza al paciente. Solicitar al personal de trabajo social si el familiar responsable no está presente, llamarle en forma inmediata para informarles que el paciente asistió a consulta al servicio de APC y la atención terminó por: estabilización del cuadro clínico con canalización al servicio de preconsulta o consulta externa, internamiento en el servicio del hospital, alta voluntaria, referencia a otra unidad médica, abandono del servicio de APC sin autorización médica o defunción (condición médica o causa natural o suicidio). Conocer que el Servicio de Hospital cuenta únicamente con 50 camas censables, por lo que hospitalización de un paciente queda estrictamente sujeta a la disponibilidad de camas. Si no hubiera cama disponible, se deberá otorgar al paciente el formato INPDSCEC de Referencia y Contrarreferencia a otra unidad médica. Aplicar el sistema de referencia en caso de que el paciente requiera hospitalización y no haya disponibilidad de camas, en base al directorio de otras instituciones elaborado por el área de trabajo social. Informar al paciente y/o familiar responsable que debido a la condición médica o psiquiátrica del paciente se hace necesario el egreso por traslado a otra unidad médica del Sector Salud, haciéndose en base al directorio de otras instituciones y servicios de ambulancias, elaborado por el área de trabajo social.

238 Rev Procedimiento para término de la atención en APC. Hoja: 14 de 35 Elaborar debidamente el formato INPSC-058 Recetas Médica que se indica al paciente. Entregar al paciente y/o al familiar tríptico de preconsulta. si el paciente acude al Instituto por primera vez, Acudir a la Agencia del Ministerio Público a rendir declaración en caso que así lo solicite la autoridad competente en caso de egreso por abandona del servicio de hospital sin autorización médica o en caso de egreso por defunción por suicidio. Informar al paciente y/o al familiar responsable que debido a la condición médica o psiquiátrica del paciente, se hace necesario el egreso por referencia a otra unidad médica del sector salud, a fin de priorizar las necesidades que ponen en peligro la vida del paciente o sus necesidades inmediatas. Conocer que en caso de egreso por referencia a otra unidad médica del sector salud, este se hará en base al directorio de otras instituciones y de servicios de ambulancia, elaborado por el área de trabajo social; a fin de priorizar las necesidades que ponen en peligro la vida del paciente o sus necesidades inmediatas. Elaborar el formato INPDSCEC Nota de Referencia y Contrarreferencia, y entregar al paciente y/o al familiar responsable. Elaborar el formato INPDSCEC Nota de Referencia y Contrarreferencia a otra unidad en original y copia. El original se entregará al paciente o familiar y la copia se anexa al formato de Atención Psiquiátrica Continua, debiendo ir firmada de recibido por el paciente y/o familiar. Informar que si el paciente requiere egreso por referencia a otra unidad médica es responsabilidad del familiar que acompaña al paciente o del propio paciente realizar los trámites correspondientes. Solicitar al personal de trabajo social en caso de que el paciente acuda solo, que establezca contacto vía telefónica con un familiar para que acuda al Instituto para hacerse cargo del paciente. Conocer que si el paciente acude solo y no es posible establecer contacto vía telefónica con un familiar para que acuda al Instituto para hacerse cargo del paciente, si el paciente está en condiciones de poder retirarse se proceda al término de la atención en APC y se entregue al propio paciente el formato INPDSCEC Nota de Referencia y Contrarreferencia. Solicitar al personal de trabajo social informe de ser posible vía telefónica al familiar de que el paciente se retiró de la Institución, y que el personal de trabajo social instruya al personal de vigilancia a llamar a Sitio de Taxi para brindar mayor seguridad al paciente. Conocer que si el paciente acude solo y no es posible establecer contacto vía telefónica con un familiar para que acuda al Instituto para hacerse cargo del paciente, y si el paciente NO está en condiciones de poder retirarse permanezca en el servicio de APC hasta que se estabilice el cuadro clínico que ameritó la atención o hasta que se contacte vía telefónica con un familiar que se presente y se haga cargo del paciente. Llevar a cabo las actividades que usualmente realiza el personal de Trabajo Social en el servicio de Atención Psiquiátrica Continua en días y horas no hábiles. TÉRMINO DE LA ATENCIÓN EN APC POR ALTA VOLUNTARIA Elaborar en original y copia del formato INPDSCEC Nota de Referencia para que el familiar puede llevar al paciente a otra Institución para su atención. El original se entrega al familiar y la copia queda en el expediente firmada por el paciente y/o familiar responsable. Conocer que en caso de egreso voluntario los trámites del traslado del paciente a otra Institución para su atención quedan bajo la responsabilidad del familiar. Informar al paciente y al familiar que en en caso de que el paciente no acepte voluntariamente recibir la atención, el paciente y el familiar responsable eximen al personal y a la Institución de

239 Rev Procedimiento para término de la atención en APC. Hoja: 15 de 35 toda responsabilidad, dejando constancia de ello por escrito en el formato INPDSCEC de Atención Psiquiátrica Continua. TÉRMINO DE LA ATENCIÓN EN APC ABANDONO DEL SERVICIO DE APC SIN AUTORIZACIÓN MÉDICA. Documentar por escrito el abandono del paciente del servicio de APC sin autorización médica en el formato INPDSCEC de Atención Psiquiátrica Continua, en este caso el paciente y el familiar responsable eximen al personal y a la Institución de toda responsabilidad como consta en el formato INPDSCEC Consentimiento Informado para Recibir Consulta en el Servicio de Atención Psiquiátrica Continua. Solicitar al familiar avise telefónicamente en cuanto el paciente llegue a su domicilio. Solicitar al personal de trabajo social, si el paciente acudió solo contacte vía telefónica a la familia, informe que el paciente se presentó solo y abandono el servicio de hospital sin autorización, solicitando al familiar avise telefónicamente en cuanto el paciente llegue a su domicilio. Notificar al Ministerio Público del abandono del servicio de APC sin autorización médica, en caso de paciente con triage rojo o amarillo y que el familiar responsable no avise que el paciente llegó a su domicilio en las siguientes 24 horas Acudir a la Agencia del Ministerio Público a rendir declaración en caso que así lo solicite la autoridad competente en caso de término de la atención en APC por abandono del servicio de APC sin autorización médica. TÉRMINO DE LA ATENCIÓN EN EL SERVICIO DE APC POR DEFUNCIÓN a) Por condición médica o causa natural Determinar, constatar y documentar la defunción del paciente. Elaborar el formato INPDSCEC de Atención Psiquiátrica Continua en la que conste el término de la atención en APC por defunción, especificando la fecha, hora de la defunción, las causas de la misma, nombre completo, cédula profesional y firma. Informar al familiar de la defunción del paciente y causas de la misma. Solicitar al personal de trabajo social en caso que el paciente acudió solo al servicio de APC, contacte telefónicamente al familiar solicitando su presencia. Entregar al familiar responsable receta membretada de la Institución con nombre del paciente, edad y fecha de nacimiento, número de expediente, causa del fallecimiento, fecha y hora del deceso. El documento debe contar con nombre completo, número de cédula profesional y firma. Proporcionar su identificación oficial original (credencial de elector) al familiar responsable para que acuda a la Oficina de Trámites Funerarios a solicitar certificado de defunción. El familiar regresará a la Institución para que el médico residente a cargo elabore el certificado de defunción. Orientar al familiar responsable sobre los trámites a seguir para solicitar el certificado de defunción en la instancia correspondiente. Orientar al familiar responsable para que regrese al Instituto con el formato de certificado de defunción para que el médico residente de primer año proceda a su llenado. Requisitar correctamente el certificado de defunción y entregar al familiar responsable. Instruir al personal de enfermería para la preparación y entrega del cadáver al familiar responsable. b) Por suicidio Determinar, constatar y documentar la defunción por suicidio del paciente en las instalaciones del Instituto.

240 Rev Procedimiento para término de la atención en APC. Hoja: 16 de 35 Elaborar el formato INPDSCEC de Atención Psiquiátrica Continua, en el que conste el término de la atención en APC por defunción por suicidio, especificando la forma de suicidio, fecha, hora de la defunción y condiciones en las que se encontró el cuerpo del paciente. Nombre completo, cédula profesional y firma. Informar al familiar de la defunción por suicidio del paciente. Solicitar al personal de trabajo social en caso que el paciente acudió solo al servicio de APC, contacte telefónicamente al familiar solicitando su presencia. Informar al personal de trabajo social para que de aviso telefónico al Ministerio Público para que la autoridad correspondiente se presente a certificar el fallecimiento. A partir del momento en que se determine y constate la defunción por suicidio el cuerpo debe permanecer tal y como se encontró hasta la llegada del Ministerio Público. Explicar al familiar responsable que el cuerpo debe permanecer tal y como se encontró y así debe permanecer hasta la llegada del Ministerio Público. Requisitar el formato de notificación ministerial, en original y dos copias (copia para el Asesor Jurídico del Instituto, para el Departamento de Trabajo Social y para el expediente clínico del paciente). Acudir a la Agencia del Ministerio Público a rendir declaración en caso que así lo solicite la autoridad competente en caso de término de la atención en APC por defunción por suicidio. 3.5 La a través del Área de Enfermería en APCserá responsable: Estabilización del Cuadro Clínico con canalización al servicio de preconsulta o consulta externa: Anotar en el formato INPDSCEC Registros de Enfermería en Atención Psiquiátrica Continua los pormenores del manejo del cuadro clínico y registrar en la libreta de control de urgencias estabilización del cuadro clínico. Internamiento en el servicio de Hospital Anotar en el formato INPDSCEC Registros de Enfermería en Atención Psiquiátrica Continua los pormenores del manejo del cuadro clínico, a que tratamiento se interna el paciente y registrar en la libreta de control de urgencias en que tratamiento quedara el paciente. Referencia a otra unidad médica Anotar en el formato INPDSCEC Registros de Enfermería en Atención Psiquiátrica Continua y en la libreta de control de urgencias a la unidad donde fue referido. Alta Voluntaria Documentar los pormenores del rechazo de atención por parte del usuario, en el formato INPDSCEC Registros de Enfermería en Atención Psiquiátrica Continúa. Por abandono del servicio de APC sin autorización médica Notificar al médico del suceso, si regresa el paciente se realizara nuevamente valoración (estado en que se encuentra) y se notificara al médico se efectuaran anotaciones en el formato INPDSCEC Registros de Enfermería en Atención Psiquiátrica Continua registrando, hora del suceso, hora en la que se le aviso al médico y nombre, descripción clara del evento. Defunción: - Condición Médica o causa natural Recibir la notificación del médico responsable del deceso y realizar aislamiento del cadáver cubriéndolo con una sabana. Realizar el procedimiento de amortajamiento cuando el médico indique que ya se puede realizar este. colocar el membrete de identificación que incluye: nombre completo del occiso,

241 Rev Procedimiento para término de la atención en APC. Hoja: 17 de 35 fecha de nacimiento fecha y hora del deceso, número de registro, nombre completo de la enfermera. Servicio (área de A.P.C) diagnostico. Anotar en el formato INPDSCEC Registros de Enfermería de Atención Psiquiátrica Continúa hora de la defunción y pormenores del este, siendo responsabilidad del personal de enfermería realizar esta actividad. Efectuar toma de electrocardiograma en caso de defunción antes de realizar procedimiento de amortajamiento. - Por Suicidio Cerrar y sellar el área ante el evento consumado hasta la presencia del ministerio público. Anotar en el formato INPDSCEC Registros de Enfermería en Atención Psiquiátrica Continua la hora en que se descubrió el suceso y se le aviso al médico, descripción de los pormenores y hora que se le da al deceso. Acudir a la agencia del ministerio público a rendir declaración en caso de solicitud de la autoridad competente. Efectuar ingreso y egreso administrativo al sistema hospitalario Health Center. Entregar el cadáver al ministerio publico llenar correctamente el formato INPDSCEC de Entrega de Cadáver y orientar al familiar responsable los trámites a seguir. 3.6 La a través Departamento de Trabajo Social será responsable de: Llevar a cabo las siguientes actividades de lunes a viernes de 8:00 a.m. a 20:00 hrs. Orientar al familiar sobre los procedimientos a seguir en cada uno de los casos. Iniciar el trámite de egreso previa notificación médica, indicando fecha y motivo de término de la atención en el área de APC a la brevedad posible. Registrar cuando ocurra el evento (defunción, fuga o suicidio), en la libreta de servicio vigente. Realizar en caso de que el paciente acuda solo y el médico requiera la localización inmediata de los familiares, solicitar su presencia en la Institución. Acudir a la Agencia del Ministerio Público a rendir declaración, en caso de solicitud de la autoridad competente. Aplicar el procedimiento de notificación ministerial si procede el caso (suicidio). 3.7 La Consulta Externa a través del Área de Archivo Clínico será responsable de: Verificar que los expedientes clínicos y las hojas de atención psiquiátrica continua, sean devueltas al siguiente día hábil. 3.8 La Dirección de Servicios Clínicos a través de la Coordinación Administrativa será responsable de: Entregar la notificación ministerial en la agencia correspondiente y remitir copia de recibo al Departamento de Trabajo Social y al Asesor Jurídico del Instituto. 3.9 El Asesor Jurídico de la Institución será responsable del seguimiento del caso. En caso del Egreso de Atención Psiquiátrica Continua por suicidio, y por abandono de la unidad sin autorización médica.

242 8. Procedimiento para término de la atención en APC. 4. DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTO Rev.01 Hoja: 18 de 35 A) ESTABILIZACION DEL CUADRO CLINICO No. Responsable Actividad act. Hospitalización (Área Médica de APC) Hospitalización (APC) Hospitalización (Área Médica de APC) Hospitalización (Departamento de Enfermería-Área de Enfermería de APC) Hospitalización (Área Médica de APC) Hospitalización (Responsable del Área Médica de APC) Documento o anexo Evalúa situación médica del paciente y le informa que en base a la atención médica proporcionada, su padecimiento se ha estabilizado. Requisita Formato INPDSCEC Atención INPDSCEC Psiquiátrica Continúa, Formato INPDSCEC Nota INPDSCEC de evolución y Formato INPDSCEC INPDSCEC Indicaciones medicas describiendo la estabilización del cuadro clínico. Orienta al familiar responsable acerca de la estabilización del cuadro clínico y proporciona información en caso de presentarse nuevamente. Efectúa anotaciones en Formato INPDSCEC INPDSCEC Registros de enfermería en atención psiquiátrica INPSCH-103 continua, Formato INPSCH-103 Volante de consulta de INPDSCEC atención psiquiátrica continua y en Formato INPDSCEC Atención psiquiátrica continua, entrega al médico responsable de APC. Recibe documentos de integración de referencia, turna al titular del área de Atención Psiquiátrica Continua, para su conocimiento, valora y determina el manejo del paciente, al término de la atención en el área de Atención Psiquiátrica Continúa. a) Consulta externa: Si es paciente de primera vez, entrega receta médica de Atención Psiquiátrica Continúa e informa que tramite el servicio de preconsulta. (Aplica procedimiento de atención de preconsulta). Si es paciente del instituto, informa que tramite el servicio de consulta subsecuente. (Aplica procedimiento de atención de consulta subsecuente). Recibe documentación, verifica y entrega al archivo clínico y registra la consulta de Atención Psiquiátrica Continúa en la libreta del área médica de Atención Psiquiátrica Continúa. TERMINA PROCEDIMIENTO

243 Rev Procedimiento para término de la atención en APC. B) INTERNAMIENTO EN EL SERVICIO DE HOSPITAL No. Responsable Actividad act. Hospitalización (Área Médica de Atención Psiquiátrica Continúa) Hospitalización (Área Médica de Hospital) Hospitalización (Área Médica de Atención Psiquiátrica Continúa) Hospitalización (Departamento de Enfermería-Área de Enfermería de Atención Psiquiátrica Continúa) Hospitalización (Área Médica de Atención Psiquiátrica Continúa) Hospitalización (Área de Trabajo Social) Hoja: 19 de 35 Documento o anexo Evalúa situación médica del paciente, le informa que en base a su padecimiento, se requiere de internamiento y solicita internamiento al área médica de hospital. Recibe solicitud, evalúa el caso de acuerdo a los criterios de hospitalización y a los criterios de referencia Procede: Si:Continua siguiente actividad No. Informa al área médica de APC, los motivos de la no autorización del internamiento (Pasa al procedimiento de Referencia a otra Unidad Médica) Autoriza internamiento e informa al área médica de APC, para su seguimiento. Informa al paciente y familiar responsable la INPDSCEC necesidad de que sea ingresado a hospitalización, INPDSCEC proporciona información de internamiento y recaba INPDSCEC firma del paciente y familiar en el formato INPDSCEC INPDSCEC Consentimiento informado de ingreso hospitalario. Requisita Formato INPDSCEC Atención Psiquiátrica Continúa, Formato INPDSCEC Nota de evolución y Formato INPDSCEC Indicaciones medicas describiendo el cuadro clínico y los motivos de internamiento. Efectúa anotaciones en Formato INPDSCEC Registros de enfermería en atención psiquiátrica continua, en Formato INPSCH-103 Volante de consulta de atención psiquiátrica continua y en Formato INPDSCEC Atención psiquiátrica continua, entrega al médico responsable de Atención Psiquiátrica Continúa. Recibe documentos de integración de internamiento, los concentra, y entrega al área de trabajo social, documentación y paciente para su seguimiento. Recibe documentación y paciente verifica documentos y efectúa trámite de ingreso y egreso de trabajo social hospitalario. (Pasa al Procedimiento de Ingreso Hospitalario). TERMINA PROCEDIMIENTO INPDSCEC INPSCH-103 INPDSCEC

244 Rev Procedimiento para término de la atención en APC. Hoja: 20 de 35 C) REFERENCIA DE ATENCIÓN PSIQUIATRICA CONTINÚA A OTRA UNIDAD MEDICA0 No. Documento o Responsable Actividad act. anexo Hospitalización (Área Médica de Atención Psiquiátrica Continúa) Hospitalización (Departamento de Enfermería-Área de Enfermería de Atención Psiquiátrica Continúa) Hospitalización (Área Médica de Atención Psiquiátrica Continúa) Hospitalización (Responsable del Área Médica de Atención Psiquiátrica Continúa) Evalúa situación médica del paciente y le informa que en base a su padecimiento, es necesario que sea referido a otra unidad para su atención médica. Requisita Formato INPDSCEC Nota de referencia/contrarreferencia, realiza enlace interinstitucional con la unidad de atención médica correspondiente, en coordinación con el Departamento de Trabajo Social, verifica la presencia del familiar y en caso de que no se logre el enlace, documenta la nota y entrega al paciente y/o familiar. Orienta al familiar responsable acerca de la referencia del paciente a otra unidad de atención médica y solicita firmas de recibido en la Nota de Referencia/Contrarreferencia INPDSCEC-01-06, entrega al familiar y recaba firma de aceptación y resguarda copia. Requisita Formato INPDSCEC Atención Psiquiátrica Continúa. Requisita Formato INPDSCEC Nota de evolución y Formato INPDSCEC Indicaciones medicas (en caso de que el paciente permanezca en observación. Describe el cuadro clínico y los motivos de la referencia. Efectúa anotaciones en Formato INPDSCEC Registros de enfermería en atención psiquiátrica continua, integra Formato INPDSCEC Formato de referencia/contrarreferencia, Formato INPSCH- 103 Volante de consulta de atención psiquiátrica continua y Formato INPDSCEC Atención psiquiátrica continua y entrega al médico responsable de APC. Recibe documentos de integración de referencia y turna al titular del área de Atención Psiquiátrica Continua, para su conocimiento. Recibe documentación, verifica referencias y entrega al archivo clínico. TERMINA PROCEDIMIENTO INPDSCEC INPDSCEC INPDSCEC INPDSCEC INPDSCEC INPDSCEC INPSCH-103 INPDSCEC

245 Rev Procedimiento para término de la atención en APC. D) POR VOLUNTAD DEL PACIENTE No. Responsable act. Hospitalización (Área Médica de Atención Psiquiátrica Continúa) Hospitalización (Departamento de Enfermería-Área de Jefatura de Enfermería) Hospitalización (Área Médica de Atención Psiquiátrica Continúa) Hospitalización (Responsable del Área Médica de Atención Psiquiátrica Continúa) Actividad Hoja: 21 de 35 Documento o anexo Recibe informe del usuario de la no aceptación del tratamiento médico y de no seguir las indicaciones medicas. Requisita el Formato INPDSCEC Atención INPDSCEC Psiquiátrica Continua y Formato INPDSCEC INPDSCEC Formato de Referencia/Contrarreferencia y recaba firma del usuario. Realiza anotaciones en Formato INPDSCEC INPDSCEC Registros de Enfermería en Atención Psiquiátrica INPDSCEC Continua, e integra Formato INPDSCEC INPSCH-103 Atención Psiquiátrica Continua, Formato INPSCH- 103 Volante de consulta en atención psiquiátrica continua y notifica al jefe del servicio y turna documentación al médico responsable. Realiza anotaciones en Formato INPDSCEN INPDSCEN Reporte de supervisión de 24 horas y turna la Jefe de servicio. Recibe documentos de integración de egreso y turna al titular del área de Atención Psiquiátrica Continúa, para su conocimiento. Recibe documentación, verifica término de la atención y entrega al archivo clínico. TERMINA PROCEDIMIENTO

246 Rev Procedimiento para término de la atención en APC. E) POR ABANDONO DEL AREA DE APC SIN AUTORIZACION MEDICA No. Responsable Actividad act. Hospitalización (Área Médica de Atención Psiquiátrica Continúa) y (Área de Enfermería) Hospitalización (Área Médica de Atención Psiquiátrica Continúa) Hospitalización (Departamento de Trabajo Social) Hospitalización (Área Médica de Atención Psiquiátrica Continúa) Hospitalización (Departamento de Trabajo Social) Dirección de Servicios Clínicos (Coordinación Administrativa) Hoja: 22 de 35 Hospitalización Identifica la ausencia del usuario del área de Atención Psiquiátrica Continua. Documento o anexo Indica a vigilancia, al área de trabajo social y al área de enfermería, realicen la búsqueda del usuario en la Institución, e indica a trabajo social localice al familiar del paciente. Inicia localización de familiar y solicita al familiar que utilice sus recursos para la búsqueda del paciente fuera de la institución e informe a la misma el resultado de manera inmediata. Recibe reporte del familiar, localiza paciente: Procede: Si: a) En caso de que el paciente sea localizado y regrese al Instituto, indica pase al Área de Atención Psiquiátrica Continúa, para revaloración clínica. (Termina Procedimiento) b) En caso de el paciente sea localizado y no regrese al Instituto, sugiere vía telefónica, continúe con su tratamiento o acuda a otra unidad médica. (Termina Procedimiento) No: Informa al área médica de la no localización del paciente. Recibe del área de trabajo social informe de no INPDSCEC localización del paciente. INPDSCEC-21 Recibe al familiar del paciente, informa del abandono del área de APC y explica pormenores del evento y situación médica del paciente, requisita Formato INPDSCEC de APC. Elabora Formato INPDSCEC-21 Notificación Ministerial turna al Área de Trabajo Social para su seguimiento e indica al familiar pase con el área de enfermería para lo correspondiente. Recibe y tramita envío de la notificación ministerial con la Coordinación Administrativa de la Dirección de Servicios Clínicos. Entrega la notificación ministerial a la Agencia del Ministerio Público correspondiente, remite copia de recibo al Departamento de Trabajo Social y Asesor Jurídico del Instituto. Efectúa anotaciones describiendo los pormenores del INPDSCEC suceso en Formato INPDSCEC Registros de INPSCH-103

247 Rev.01 Responsable (Departamento de Enfermería-Área de Enfermería de Atención Psiquiátrica Continúa) Hospitalización (Área Médica de Atención Psiquiátrica Continúa) Consulta Externa (Área de Archivo Clínico) 8. Procedimiento para término de la atención en APC. No. act Actividad enfermería en atención psiquiátrica continua, Formato INPSCH-103 Volante de consulta de atención psiquiátrica continua y Formato INPDSCEC Atención psiquiátrica continua, entrega al médico responsable de Atención Psiquiátrica Continúa. Recibe documentos de integración del abandono del usuario y turna al titular del área de Atención Psiquiátrica Continúa, para su conocimiento. Recibe documentos, verifica y entrega al archivo clínico. 11 Recibe expediente, revisa, ordena y archiva. TERMINA PROCEDIMIENTO Hoja: 23 de 35 Documento o anexo INPDSCEC

248 8. Procedimiento para término de la atención en APC. F) POR DEFUNCION (CONDICION MÉDICA O CAUSA NATURAL) No. Responsable Actividad act. Hospitalización (Área Médica de Atención Psiquiátrica Continúa) Hospitalización (Departamento de Enfermería-Área de Enfermería de Atención Psiquiátrica Continúa) Hospitalización (Departamento de Trabajo Social-Área Trabajo Social) Hospitalización (Área Médica de Atención Psiquiátrica Continúa) Hospitalización (Departamento de Enfermería-Área de Enfermería de Atención Psiquiátrica Continúa) Hospitalización (Área Médica de Atención Psiquiátrica Continúa) Hospitalización (Responsable del Área Médica de Atención Psiquiátrica Continúa) Determina defunción y tipo de la misma, notifica al Área de Enfermería, al Departamento de Trabajo Social, y al familiar. Anota los pormenores del evento en Formato INPDSCEC Atención psiquiátrica continua. Recibe notificación de egreso por defunción y efectúa toma de electrocardiograma, efectúa procedimiento de amortajamiento (anota datos de identificación en etiqueta grande se pega en el tórax del paciente interna y externamente). Recibe notificación médica de egreso por defunción y localiza de forma urgente al familiar responsable, en caso de que el usuario haya acudido solo. Orienta al familiar sobre dónde y con quien debe acudir por su certificado de defunción e indica que debe contratar un servicio funerario y le solicita presente dos copias del certificado de defunción y turna al Área Médica. Requisita certificado de defunción y entrega al familiar. Requisita Formato INPDSCEC Entrega de Cadáver (traslada al personal que recogerá el cadáver al lugar y entrega el mismo. Realiza anotaciones en Formato INPDSCEC Registros de enfermería en atención psiquiátrica continua, integra en Formato INPDSCEC Atención psiquiátrica continua, Formato INPSCH-103 Volante de consulta de atención psiquiátrica continua, certificado de defunción y Formato INPDSCEC Entrega de cadáver, notifica al jefe del servicio y turna documentos al médico responsable. Recibe documentos de integración de término de la atención en el área de Atención psiquiátrica continua y turna al titular, para su conocimiento. Recibe documentación, verifica término de la atención en el área de Atención Psiquiátrica Continúa, y entrega al archivo clínico. TERMINA PROCEDIMIENTO Rev.01 Hoja: 24 de 35 Documento o anexo INPDSCEC INPDSCEC INPDSCEC INPDSCEC INPSCH-103 INPDSCEC-07-06

249 Rev Procedimiento para término de la atención en APC. Hoja: 25 de 35 G) POR DEFUNCION (POR SUICIDIO) Responsable No. Documento o Actividad act. anexo Avisa al médico responsable del suceso. Hospitalización (Departamento de Enfermería-Área de 1 Enfermería de Atención Psiquiátrica Continúa) Acude al lugar del evento, determina y documenta INPDSCEC Hospitalización (Área Médica de Atención Psiquiátrica Continúa) 2 la muerte por suicidio del paciente en el Formato INPDSCEC Atención Psiquiátrica Continúa e instruye al Área de Enfermería el seguimiento correspondiente. 3 Realiza procedimiento de aislamiento y del área hasta la presencia del ministerio público. Avisa al jefe de servicio y/o responsable del servicio. Hospitalización (Departamento de Enfermería-Área de Enfermería de Atención Psiquiátrica Continúa) Hospitalización (Área Médica de Atención Psiquiátrica Continúa) Hospitalización (Departamento de Trabajo 6 Social-Área de Trabajo Social) Hospitalización (Área 7 Médica de Atención Psiquiátrica Continúa) Hospitalización (Departamento de Trabajo 8 Social-Área de Trabajo Social) Dirección de Servicios Clínicos (Coordinación Administrativa) Notifica el suicidio del paciente al familiar responsable: en caso de que no se encuentre presente el familiar, solicita sea localizado por el departamento de Trabajo Social para su orientación y seguimiento correspondiente. Notifica el suicidio del paciente al familiar responsable: en caso de que no se encuentre presente el familiar, solicita sea localizado por el departamento de Trabajo Social para su orientación y seguimiento correspondiente. Recibe al familiar del paciente, e informa que el caso es médico legal y solicita espere indicaciones del Ministerio Público y orienta al familiar de los trámites a seguir. INPDSCEC-21 Elabora Formato INPDSCEC-21 Notificación Ministerial y entrega al Departamento de Trabajo Social. Turna la Notificación Ministerial a la Coordinación Administrativa de la Dirección de Servicios Clínicos. Recibe notificación ministerial, y entrega a la Agencia del Ministerio Público correspondiente, remite copia de recibo al Departamento de Trabajo Social y al Asesor Jurídico del Instituto para su conocimiento.

250 8. Procedimiento para término de la atención en APC. Rev.01 Hoja: 26 de 35 Responsable Hospitalización (Área Médica de Atención Psiquiátrica Continúa) Hospitalización (Departamento de Trabajo Social-Área de Trabajo Social) Hospitalización (Departamento de Enfermería-Área de Enfermería de APC) Hospitalización (Departamento de Enfermería-Área de Enfermería de Atención Psiquiátrica Continúa) No. act Actividad Recibe al Ministerio Público y proporciona la información solicitada para el seguimiento correspondiente. Solicita al familiar responsable pase a identificar el cadáver. Entrega cadáver al ministerio público y formato INPDSCEC Entrega de cadáver Efectúa anotaciones en Formato INPDSCEC Registro de enfermería en atención psiquiátrica continua. TERMINA PROCEDIMIENTO Documento o anexo INPDSCEC INPDSCEC-07-02

251 5. DIAGRAMA DE FLUJO MANUAL DE PROCEDIMIENTOS 8. Procedimiento para término de la atención en APC. Rev.01 Hoja: 27 de 35 ESTABILIZACION DEL CUADRO CLINICO Hospitalización (Área Médica de Atención Psiquiátrica Continúa) (Atención Psiquiátrica Continúa) (Departamento de Enfermería-Área de Enfermería de Atención Psiquiátrica Continúa) (Responsable del Área Médica de Atención Psiquiátrica Continúa) INICIO Evalúa situación médica del paciente y le informa. 1 Requisita el formato, y describe la estabilización del cuadro clínico. INPDSCEC Efectúa anotaciones en formatos y entrega al medico responsable INPDSCEC Recibe documentación, verifica y entrega. 6 INPDSCEC INPDSCH-103 Termino INPDSCEC INPDSCEC Orienta al familiar acerca de la estabilización. Recibe documentos de integración de referencia y turna al titular. 5

252 8. Procedimiento para término de la atención en APC. Rev.01 Hoja: 28 de 35 INTERNAMIENTO EN EL SERVICIO DE HOSPITAL Hospitalización (Área Médica de Atención Psiquiátrica Continúa) Hospitalización (Área Médica de Hospital) (Departamento de Enfermería- Área de Enfermería de Atención Psiquiátrica Continúa) (Área de Trabajo Social) INICIO Evalúa situación médica del paciente y le informa. 1 Recibe solicitud, evalúa el caso de acuerdo a criterios 2 INPDSCEC Efectúa anotaciones en los registros de enfermería y entrega. Recibe documentación, verifica y efectúa trámite de ingreso y egreso. 7 INPSCH-103 Termino Procede? No Termino INPDSCEC Si 3 Autoriza internamiento e informa Área Médica APC 4 Informa paciente y familiar internamiento, proporciona información INPDSCEC INPDSCEC INPDSCEC INPDSCEC Recibe documentos de integración de internamiento, y entrega. 6

253 8. Procedimiento para término de la atención en APC. Rev.01 Hoja: 29 de 35 Hospitalización (Área Médica de Atención Psiquiátrica Continúa) REFERENCIA EN ATENCIÓN PSIQUIATRICA CONTINÚA A OTRA UNIDAD MEDICA (Departamento de Enfermería- Área de Enfermería de Atención Psiquiátrica Continúa) (Responsable del Área Médica de Atención Psiquiátrica Continúa) INICIO Evalúa situación médica del paciente y le informa. 1 2 Requisita la nota, realiza enlace interinstitucional con la unidad de atención médica. INPDSCEC Orienta al familiar, solicita firmas, y entrega. 3 Requisita formato. 4 INPDSCEC inpdscec INPDSCEC Efectúa anotaciones en los registros de enfermería y entrega. 5 INPDSCEC INPDSCEC Recibe documentos de integración de referencia y turna. 6 INPSCH-103 INPDSCEC Recibe documentación verifica referencias y entrega. 7 Termino

254 8. Procedimiento para término de la atención en APC. Rev.01 Hoja: 30 de 35 POR VOLUNTAD DEL PACIENTE Hospitalización (Área Médica de Atención Psiquiátrica Continúa) (Departamento de Enfermería- Área de Jefatura de Enfermería) Hospitalización (Responsable del Área Médica de Atención Psiquiátrica Continúa) INICIO Recibe informe del usuario de la no aceptación del tratamiento médico. Requisita formato de APC y nota de referencia. INPDSCEC INPDSCEC Realiza anotaciones en los registros, notifica y turna. INPDSCEC NPDSCEC INPSCH-103 Realiza anotaciones en el reporte. 4 Recibe documentos de integración de egreso y turna. 5 NPDSCEN Recibe documentación, verifica término de atención, y entrega al archivo. 6 Termino

255 8. Procedimiento para término de la atención en APC. Rev.01 Hoja: 31 de 35 POR ABANDONO DEL AREA DE APC SIN AUTORIZACION MEDICA Hospitalización (Área Médica de Atención Psiquiátrica Continúa) y (Área de Enfermería) Hospitalización (Área Médica de Atención Psiquiátrica Continúa) Hospitalización (Departamento de Trabajo Social) Dirección de Servicios Clínicos (Coordinación Administrativa) (Departamento de Enfermería- Área de Enfermería de Atención Psiquiátrica Continúa) Hospitalización (Responsable del Área Médica de Atención Psiquiátrica Continúa) INICIO Identifica ausencia del usuario. 1 Indica a las diferentes áreas para que realicen la búsqueda. 2 Inicia localización de familiar y solicita realice la búsqueda. 3 Entrega notificación ministerial a autoridades 7 Efectúa anotaciones en los formatos y entrega al médico. 8 Recibe expediente, revisa, ordena y archiva 11 4 INPDSCEC Recibe informe de paciente localizado. INPSCH-103 INPDSCEC Termino Si 1 Procede? Termino No Recibe reporte de los familiares. Elabora notificación y turna INPDSCEC INPDSCEC-21 Recibe y tramita envía notificación ministerial 6 1 Recibe documentos de abandono del usuario y turna Recibe documentos verifica y entrega archivo clínico.

256 8. Procedimiento para término de la atención en APC. Rev.01 Hoja: 32 de 35 DEFUNCION A) CONDICION MEDICA O CAUSA NATURAL (Área Médica de Atención Psiquiátrica Continúa) (Departamento de Enfermería-Área de Enfermería de Atención Psiquiátrica Continúa) Hospitalización (Departamento de Trabajo Social-Área Trabajo Social) (Responsable del Área Médica de Atención Psiquiátrica Continúa) INICIO Determina defunción y tipo de la misma, notifica. 1 Recibe notificación y efectúa toma de electrocardiograma y amortajamiento. 3 Recibe notificación de la defunción y localiza de forma urgente al familiar. 4 Anota los pormenores del evento. 2 Orienta al familiar sobre dónde y con quien debe acudir a llenar su certificado. 5 INPDSCEC Requisita certificado de defunción y entrega al familiar. 6 Requisita formato, traslada al personal que recogerá el cadáver y entrega. INPDSCEC Realiza anotaciones en los registros, notifica y turna. 7 8 INPDSCEC INPDSCEC INPSCH-103 INPDSCEC Recibe documentos de integración y turna. Recibe documentación, verifica término de atención y entrega. 10 Termino

257 8. Procedimiento para término de la atención en APC. Rev.01 Hoja: 33 de 35 DEFUNCION B) POR SUICIDIO (Departamento de Enfermería- Área de Enfermería de Atención Psiquiátrica Continúa) Hospitalización (Área Médica de Atención Psiquiátrica Continúa) Hospitalización (Departamento de Trabajo Social-Área de Trabajo Social) Dirección de Servicios Clínicos (Coordinación Administrativa) INICIO 1 Avisa al médico responsable del suceso. 2 Acude al lugar del evento, determina y documenta la muerte. INPDSCEC Realiza procedimiento de aislamiento. Avisa al jefe de servicio y/o responsable del servicio. Notifica el suicidio del paciente al familiar Recibe al familiar, e informa y solicita espere indicaciones. Elabora y entrega formato de notificación ministerial. INPDSCEC-21 Turna la notificación ministerial. 8 9 Entrega cadáver al ministerio público y formato. INPDSCEC Recibe al Ministerio Público y proporciona información. 10 Solicita al familiar identificar el cadáver. 11 Recibe notificación ministerial y entrega. Efectúa anotaciones en el registro de enfermería. INPDSCEC Termino

258 8. Procedimiento para término de la atención en APC. 6. DOCUMENTOS DE REFERENCIA Documentos Estatuto Orgánico del Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz. Reglamento Interior de la Secretaría de Salud. Manual de Organización Específico del Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz. Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, del Expediente Clínico. Norma Oficial Mexicana NOM-040-SSA2-2004, en materia de Información en Salud. Norma Oficial Mexicana NOM-206-SSA1-2002, regulación de los servicios de salud. Rev.01 Hoja: 34 de 35 N/A N/A N/A N/A N/A N/A 7. REGISTROS Registros Expediente Clínico Tiempo de conservación Indefinido (Información Confidencial) Responsable de conservarlo Consulta Externa (Área de Archivo Clínico) de registro o identificación única No aplica 8. GLOSARIO DEL PROCEDIMIENTO 8.1 Alta: Es la acción que indica que una persona salió de un servicio. 8.2 Defunción: Se entenderá como el cese de la función de los órganos vitales del paciente 8.3 Defunción por muerte clínica: El cese o función de los signos vitales del paciente como resultado de su estado clínico o evolución de la enfermedad. 8.4 Defunción por suicidio: Es el atentado que comete el paciente en contra de su propia persona y que termina con el cese de la función de los signos vitales. 9. CAMBIOS DE VERSIÓN EN EL PROCEDIMIENTO Número de Revisión 10.1 Formato INPDSCEC Nota de Evolución Instructivo de llenado.- Formato INPDSCEC Nota de Evolución Formato INPDSCEC Formato de Referencia/Contrarreferencia Instructivo de llenado.- Formato INPDSCEC Formato de Referencia/Contrarreferencia Formato INPDSCEC Consentimiento Informado de Ingreso Hospitalario Instructivo de llenado.- Formato INPDSCEC Consentimiento Informado de Ingreso Hospitalario Formato INPDSCEC Indicaciones Médicas. Fecha de la actualización Descripción del cambio 1 Abril 2015 Se actualizó formato de acuerdo a la Guía Técnica emitida por la DGPOP en ANEXOS DEL PROCEDIMIENTO

259 Rev Procedimiento para término de la atención en APC. Hoja: 35 de Instructivo de llenado.- Formato INPDSCEC Indicaciones Médicas Formato INPDSCEC Atención Psiquiátrica Continúa Instructivo de llenado.- Formato INPDSCEC Atención Psiquiátrica Continúa Formato INPDSCEC Registros de Enfermería en Atención Psiquiátrica Continúa Instructivo de llenado.- Formato INPDSCEC Registros de Enfermería en Atención Psiquiátrica Continúa Formato INPDSCEN Reporte de Supervisión de 24 horas Instructivo de llenado.- Formato INPDSCEN Reporte de Supervisión de 24 horas Formato INPDSCEC Entrega de Cadáver Instructivo de llenado.- Formato INPDSCEC Entrega de Cadáver Formato INPDSCEC-21.- Notificación Ministerial Instructivo de llenado.- Formato INPDSCEC-21.- Notificación Ministerial Formato INPSCH Volante de Consulta de Atención Psiquiátrica Continua Instructivo de llenado.- Formato INPSCH Volante de Consulta de Atención Psiquiátrica Continúa.

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