LEVOBUPIVACAINA (Chirocane ) Informe para la Comisión de Farmacia y Terapéutica Fecha 12/07/06

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1 CINICA UNIVERSITARIA Centro de Información de Medicamentos Servicio de Farmacia. Tfno ext EVOUPIVACAINA (Chirocane ) Informe para la Comisión de Farmacia y Terapéutica Fecha 12/07/ IDENTIFICACIÓN DE FÁRMACO Y AUTORES DE INFORME Fármaco: evobupivacaina Indicación clínica solicitada: anestesia quirúrgica y tratamiento del dolor Autores / Revisores: Dra.Arias/Dra.Ortega Declaración Conflicto de Intereses de los autores: No hay conflicto de intereses. 2.- SOICITUD Y DATOS DE PROCESO DE EVAUACIÓN Facultativo que efectuó la solicitud: Servicio: Justificación de la solicitud: Menor neuro-cardiotoxicidad que bupivacaina, equipotente con bupivacaina, potencia superior a ropivacaina (no en la CUN), seguridad equivalente o mejor que ropivacaina. Presentación en bolsas de 100 ml para analgesia postoperatoria más segura por menor manipulación. Fecha recepción de la solicitud:12/05/ AREA DESCRIPTIVA DE MEDICAMENTO Nombre genérico: clorhidrato de levobupivacaina Nombre comercial: Chirocane aboratorio: Abbott aboratories S.A. Grupo terapéutico. ANESTÉSICOS OCAES: AMIDAS Código ATC: N01 Vía de administración: intravenosa Tipo de dispensación: uso hospitalario (H) Presentaciones y precio Forma farmacéutica y dosis Envase de x unidades Código Coste por unidad PVP con IVA Chirocane 0 25 % 10m ampollas ,1 2,054 Chirocane 0 5 % 10 m ampollas ,7 2,4648 Chirocane 0 75 % 10m ampollas ,6 3,08 Chirocane % 100m bolsa ,5 13,52 Chirocane 0 125% 100m bolsa ,5 15,60 Chirocane 0 125% 200m bolsa 12 31,2 4.- AREA DE ACCIÓN FARMACOÓGICA. Coste por unidad PV con IVA 4.1 Mecanismo de acción. Anestésico y analgésico local de larga duración. loquea ampliamente la conducción nerviosa en los nervios sensoriales y motores, interactuando con los canales de sodio de la membrana celular dependientes de voltaje, aunque también bloquea los canales de potasio y calcio. Interfiere con la transmisión del impulso y la conducción en otros tejidos. 4.2 Indicaciones clínicas formalmente aprobadas En adultos en: - Anestesia quirúrgica Mayor (por ejemplo epidural- incluyendo cesárea-, intratecal, bloqueo de nervio periférico) y Menor (por ejemplo infiltración local, bloqueo peribulbar en cirugía oftálmica). 1

2 - Tratamiendo del dolor: Infusión epidural continua, administración de bolo epidural único o múltiple para el tratamiendo del dolor, especialmente dolor postoperatorio o analgesia del parto. En niños en: analgesia )bloqueo ilio-inglinal(ilio-hipogástrico). 4.3 Posología, forma de preparación y administración. Se recomienda una aspiración cuidadosa antes y durante la inyección para prevenir la inyección intravascular. a aspiración debe repetirse antes y durante la administración de una dosis de bolo, que deberá inyectarse lentamente y en incrementos de dosis a una velocidad de mg/min, mientras se observa de cerca las funciones vitales del paciente y se mantiene contacto verbal con el mismo. a tabla siguiente es una guía para la dosificación de los bloqueos realizados más frecuentemente. En analgesia se recomiendan las menores concentraciones y dosis. Cuando se requiere anestesia profunda o prolongada con bloqueo motor completo puede emplearse las concentraciones mayores. Anestesia quirúrgica olo epidural (lento) para cirugía -adultos Inyección epidural lenta para cesárea Intratecal Nervio periférico loqueo ilio-inguinal/ilio-hipogástrico en niños<12 años Oftálmica (bloqueo peribulbar) Infiltración local Tratamiento del dolor Analgesia en parto (bolo epidural) Analgesia en parto (infusión epidural) Dolor postoperatorio (mg/m) , Dosis m( mg) 15-30m( mg) 3 m (15 mg) 1-40 m (max.150mg) m/kg ( m/kg) 5-15 m( mg) 1-60 m (max.150 mg) 6-10 m(15-25 mg) 4-10 m/h ( mg/h) m/h ( mg/h) m/h ( mg/h) loqueo motor No aplicable No aplicable Dosis máxima a dosis úmica máxima recomendada es de 150 mg. Cuando se requiera un bloqueo sostenido motor y sensorial para un procedimiento prolongado, pueden requerirse dosis adicionales. a dosis máxima recomendada durante un período de 24 horas es de 400 mg. Para el tratamiento del dolor postoperatorio, la dosis no deberá exceder de mg/hora. Obstetricia Para cesárea no deben utilizarse concentraciones superiores a la solución de 5 mg/m. a dosis máxima recomendada es de 150 mg. Para analgesia en el parto por infusión epidural, la dosis no debe sobrepasar los 12 5 mg/hora. Niños En niños, la dosis máxima recomendada para analgesia (bloqueo ilio-inguinal/ilio-hipogástrico) es de 1 25 mg/kg en cada lado. No se ha establecido la seguridad y eficacia de levobupivacaína en niños para otras indicaciones. Poblaciones especiales En pacientes debilitados, ancianos o con enfermedad aguda se deben administrar dosis reducidas de levobupivacaína adecuadas con su estado físico. En el tratamiento del dolor postoperatorio debe tenerse en cuenta la dosis administrada durante la cirugía. evobupivacaína debe ser utilizada con precaución en pacientes con alteración de la función cardiovascular. 4.4 Farmacocinética. Su absorción depende de la vascularización del tejido y de la vía de administración. A concentraciones entre 0 1 y 1 0 mcg/m, la unión a proteínas plasmáticas de levobupivacaína en el hombre, evaluada in vitro, es >97%. Se metaboliza extensamente sin detectarse levobupivacaina inalterada en orina o heces. a 3- hidroxilevobupivacaina, el metabolito principal de levobupivacaina, se excreta por orina como éster con glucurónico y sulfúrico. Su semivida aproximada es de minutos, la C max mcg/m y AUC mcg.min/m El valor medio del aclaramiento plasmático total y la vida media terminal de levobupivacaína, después de la administración intravenosa fue de 67 litros. 2

3 4.5 Características comparadas con otros medicamentos con la misma indicación disponibles en el Hospital. Características comparadas con otros medicamentos similares Nombre levobupivacaina bupivacaina Ropivacaina Presentación Ampolla 10 m al 0,25%, 0,5%, 0,75%. olsas de 100 m al 0,625% y 0,125%. Ampolla 10 m al 0,25%, 0,5%, 0,75%. Ampolla 10 y 20 m: 2; 7,5 y 10 mg/ml olsa: 100 y 200 ml: 2mg/ml Farmacocinética -metabolismo (principal) -excreción -vida media Oxidación, glucuronidación 0% inalterado y 100% en forma de metabolitos 1 3 horas glucuronidación 6% inalterada en orina 2 7 horas 5.- EVAUACIÓN DE A EFICACIA. 5.1 Ensayos clínicos disponibles para la indicación clínica evaluada Realizando una búsqueda en pubmed comparando bupivacaina y lebobupivacaina en ensayos clínicos randomizados he llegado a 60 artículos. En base a los títulos se seleccionaron los que parecían mejores para evaluar la eficacia de levobupivacaina frente a bupivacaina. 5.2.a de los ensayos clínicos 1. ANESTESIA a) Misma eficacia a mayoría de ensayos que comparan ambos principios activos en distintos tipos de anestesia se encuentra que su eficacia es similar. En la siguiente tabla se muestran algunos ejemplos: Referencia Ngamprasertwong Faccenda KA et al ranco FP et al. Magalhaes E et al P et al. Cararterísticas del randomizado doble randomizado doble randomizado doble ciego randomizado ensayo ciego ciego Nº pacientes (voluntarios sanos) 97 Tipo anestesia Intratecal (Cesárea) Intratecal (Cesárea) loqueo del nervio inferior alveolar (odontología) loqueo peribulbar (Oftalmología) Variable en dosis medias de - necesarias para Tiempo de bloqueo necesario para la Éxito de la anestesia en molares / premolares / conseguir el efecto cirugía/ caninos (medida con deseado Duración del bloqueo sensorial estímulo eléctrico) +epine +epine 17 3 (3.8) m 19 3 (4.6) m 11,4 min / 463 min 12,6 min / 486 min 80 / 76 6 / 70% 76 6 / 76 6 / 70% Significación (p) p>0,05 >0 05 >0 05 Epine. 1: epinefrina loqueo motor terapéutico (Nicoll s scale) 0 75%+epine 0 75%+epine Tampoco encontraron diferencias otros s realizados en distintos tipos de cirugía: : ranco FP et al en bloqueo del nervio inferior alveolar p>0.05; Faccenda KA et al también en cesárea; ranco FP et al en cirugía oftálmica; ee et al en cirugía urológica 3

4 b)menor eficacia Sin embargo, también había algún en el que parecía que la tenía mayor eficacia que para conseguir el efecto anestésico: Eicacia de anestesia 97 vs 80% (p<0 05); Duración de analgesia y bloqueo motor (p<0 05): 145 min con vs 140 min con y 135 min con y 120 min con (datos como medianas). Referencia Gautier P et al Cararterísticas randomizado Nº pacientes 90 Tipo anestesia Intratecal (cesárea) Variable en significación Eficacia anestesia (bloqueo sensorial, necesidad de suplemento intraoperatorio) 8mg+2 5 mcg de sufentanilo 8mg+2 5 mcg de sufentanilo 97% 80% P< ANAGESIA En cuanto a la indicación de la analgesia se han encontrado prácticamente el mismo número de ensayos en los que concluían que la eficacia para y era similar que los que decían que seguía siendo la elección. a) Misma eficacia Referencia Camorcia M et al ocatelli et al. Cararterísticas randomizado, simple ciego randomizado, doble ciego en fase III Nº pacientes niños Tipo anestesia Epidural (parto) Caudal (cirugía sub-umbilical) Variable en duración de la analgesia (1ª Eficacia Periodo de contracción sin dolor hasta solicitud de más anestesia) analgésica latencia hasta analgesia % % 114 min 89 min 94% 95%CI % 95%CI min 8 min Analgesia postoperatoria de rescate 21,2% 95%CI ,1% 95%CI 5-32 Significación (p) < En el de Camorcia M et al, el resto de variables estudiadas (retardo de la analgesia, % hábiles para andar sin ayuda, no presentaron diferencias significativas entre y. b)menor eficacia Referencia Camorcia M et al. im Y et al. Cararterísticas Randomizado Doble ciego vs vs ropivacaina Randomizado, Doble ciego vs vs ropivacaina Nº pacientes Tipo anestesia Intratecal (parto) Intratecal (parto) Variable en Dosis mínima para Ratios relativos de potencia Duración de la analgesia analgesia analgésica 2 5 mg R 2 37( ) mg 2 94( ) mg 3,64 (3,33-3,96) mg : 0 81 ( ) Significación (p) < /-5 9 min 51 5+/-3 4 min 52,6 +/-4,0 min 4

5 6. EVAUACIÓN DE A SEGURIDAD Descripción de los efectos adversos más significativos (por su frecuencia o gravedad) as reacciones adversas con anestésicos locales de tipo amida son raras, pero pueden aparecer como resultado de una sobredosis o de una inyección intravascular no intencionada y pueden llegar a ser graves. os acontecimientos adversos más frecuentemente declarados en los ensayos clínicos, con independencia de la relación causal, incluyen hipotensión (22%), náuseas (13%), anemia (11%), dolor postoperatorio (8%), vómitos (8%), dolor de espalda (7%), fiebre (6%), vértigo (6%), distress fetal (6%) y cefalea (5%). En algunos s se destaca la menor toxicidad de frente a centrándose sobre todo en el bloqueo motor residual. En la siguiente tabla se presentan algunos de ellos. Referencia Faccenda KA et al ocatelli et al im et al Cararterísticas randomizado doble ciego Randomizado Doble ciego, Fase III Randomizado Doble ciego Nº pacientes Tipo anestesia Intratecal (Cesárea) Caudal (subumbilical) Intratecal (parto) Variable en loqueo motor de No bloqueo motor miembro inferior al despertar / a las 3 h 2 5 mg 2 5 mg Duración intensidad baja 163,5 min 58% 206,5 min 77% 12% 72% 10% 48% 94% 0% significación 0,02 0,037 sig / no significativo <0 05 loqueo motor de miembro inferior En cuanto a la toxicidad cardíaca y neurológica sólo hemos encontrado un ensayo clínico que de datos concretos de las diferencias encontradas con y. Concluyen que no han encontrado diferencias significativas en cuanto a la cardiotoxicidad: Referencia Palomaki et al Cararterísticas randomizado, doble ciego Nº pacientes 397 Tipo anestesia loqueo paracervical (parto) Variable en Resultado patológico (cardiografía) radicardia fetal 25 mg 25 mg 12 8% 3 8% 10 4% 2 6% significación En un ensayo con voluntarios sanos se han encontrado los siguientes datos: Referencia ardsley H et al Cararterísticas randomizado, doble ciego Nº voluntarios sanos 14 Variable en Mean stroke index Indice de aceleración Fracción de eyección Dosis administradas (media) 47 9 mg 56 1 mg Significación (p) El resto de s encontrados en los que se comparara la toxicidad de ambos fármacos, y son ensayos in vitro o con animales y los resultados son variables. En principio, hasta que no haya más resultados en humanos no se puede asegurar que la toxicidad con vaya a ser menor que con. 5

6 7. AREA ECONÓMICA Comparación de costes del tratamiento evaluado frente a otra/s alternativa/s medicamento upivacaina Precio unitario (PV+IVA) 0,25% 10 ml ,50% 10 ml 0,36 0,75% 10 ml 0,3937 Consumo en los últimos 30 días en la CUN Coste del fármaco en 30 días 8.- AREA DE CONCUSIONES. evobupivacaina 0,25% 10 ml 2,054 0,50% 10 ml 2,47 0,75% 10 ml 3,08 upivacaína y levobupivacaína parecen ser similares en eficacia en las indicaciones aprobadas. En cuanto a la toxicidad se ve que la levobupivacaína tiende a producir menor bloqueo motor residual. En cuanto a la neuro y cardiotoxicidad aunque teóricamente se podía esperar que sea menor con la levobupivacaína esta diferencia no se ha visto en los s realizados con pacientes. a levobupivacaína es bastante más cara que bupivacaina. En principio con los datos disponibles hasta el momento al no existir diferencias claras probadas en eficacia y seguridad no parece estar justificado incluir en el formulario el medicamento más caro, la levobupivacaina, por el simple hecho de que existe la presentación en bolsa. Recomendación: No incluir levobupivacaina en el formulario de la CUN. Si aparecieran nuevos datos de seguridad comparativos se podría volver a estudiar la inclusión. IIOGRAFÍA 1. Ngamprasertwong P et al. evobupivacaine versus racemic bupivacaine for extradural anesthesia for cesarean delivery. J med Assoc Thai.2002 Nov;88(11): Faccenda KA et al. A comparison of levobupivacaine 0.5% and racemic bupivacaine 0.5% for extradural anesthesia for caesarean section. Reg Anesth Pain Med Sep-Oct; ranco FP et al. A double-blind comparison fo 0.5% bupivacaine with 1:200,000 epinephrine and 0.5% levobupivacaine with 1:200,000 epinephrine for inferior alveolar nerve block. Oral Surg Med Oral Pathol Oral Radiol Endod Apr;101(4); Magalhaes E et al. Racemic bupivacaine, levobupivacaine and ropivacaine in regional anesthesia for ophthalmology a comparative study. Rev Assoc Med ras Apr-Jun;50(2): Gautier P et al. Comparison of the effects of intrathecal ropivacaine, levobupivacaine and bupivacaine for caesarean section. Anaesth Intensive Care Dec;31(6): Camorcia M et al. Minimum local analgesic doses of ropivacaine, levobupivacaine and bupivacaine for intrathecal labor analgesia. Anesthesiology.2005 Mar;102(3): ocatelli et al. Randomized, double-blind, phase III,controlled trial comparing levobupivacaine 0.25%, ropivacaine 0.25% and bupivacaine 0.25% by the caudal route in children. r J Anaesth Mar;94(3): Camorcia M et al. Epidural levobupivacaine, ropivacaine and bupivacaine in combination with sufentanil in early labour: a randomized trial. Eur J Anaesthesiol Aug;20(8): im Y et al. A comparison of duration of analgesia of intrathecal 2.5 mg of bupivacaine, ropivacaine and levobupivacaine in combined spinal epidural analgesia for patients in labor. Anesth Analg Jan;98(1): Palomaki O et al. A comparative study of the safety of 0.25% levobupivacaine and 0.25% racemic bupivacaine for paracervical block in the first stage of labor. Acta Obstet Gynecol Scand Oct;84(10): ardsley H et al. A comparison of the cardiovascular effects of levobupivacaine and rac-bupivacaine following intravenous administration to healthy volunteers. r J Clin Pharmacol Sep;46(3):