CONDICIONES PARTICULARES DE ACCIDENTES ESTUDIANTILES

Transcripción

1 CONDICIONES PARTICULARES DE ACCIDENTES ESTUDIANTILES PÓLIZA Nro. de póliza: Inicio de Vigencia: Fin de Vigencia: Corredor: CONTRATANTE Razón Social: RUC: Domicilio: Teléfono: BENEFICIARIOS Herederos de acuerdo a ley PLAN DE BENEFICIOS Beneficios Básicos EN S/. 1.- Invalidez Permanente Total 125, Invalidez Permanente Parcial, hasta 125, Muerte Accidental 14, Gastos de Sepelio por Muerte Accidental, hasta 10, Gastos de Curación, Hospitalarios y/o Ambulatorios, por ocurrencia y por Alumno, hasta: 100, Reembolso de gastos médicos por accidentes en el Perú sólo la primera atención de emergencia debidamente justificada, todas las demás atenciones deben ser atendidas dentro de nuestra red de Clínicas Tarifa "B" Afiliadas. Las Atenciones en el Extranjero se reconocerán a reembolso, de acuerdo con la "Tarifa A" de las Clínicas Afiliadas al Sistema en el Perú. Se incluye Cobertura para Exámenes Especiales y/o de Ayuda Diagnóstica tales como pero no limitados a: Tomografías, Ecografías, Resonancias Magnéticas, Exámenes Computarizados, a requerimiento del Médico Especialista o Emergencista y previa aprobación por parte de la Compañía Seguros, al Beneficios Adicionales /03/ /08/2015 ALLEMANT Y ASOC CORREDORES DE SEGUROS SAC UNIVERSIDAD DE LIMA AV JAVIER PRADO (ESTE) URB FUNDO MONTERRICO CHICO REF, SANTIAGO DE SURCO, LIMA ALT CDRA 46 JUNTO AL HIPODROMO Según Tarifa "A" 6.- Las Indemnizaciones para estos Beneficios Adicionales previstos en el Seguro, se conceden cuando la Muerte del Asegurado o las Lesiones que sufra, se deban directa o indirectamente, total o parcialmente a: 1.- Durante la práctica como aficionado de los siguientes deportes y/o actividades, tales como: Atletismo, Bochas, Bolos, Fútbol, Fulbito, Béisbol, Básquetbol, Vóleibol, Ciclismo, Deportes Náuticos a Vela y a Motor, Tabla Hawaiana, Esgrima, Gimnasia (incuyendo el uso de máquinas de gimnasio), Polo, Skate Board, Canotaje (sólo si es un paseo guiado), Concurso o Prácticas Hípicas, Equitación, Golf, Handball, Hockey, Natación, Rugby, Softball, Patinaje, Pelota a Paleta, Pelota Vasca, Pesca (a excepción de la pesca submarina o en alta mar), Remo, Tenis, Box, Waterpolo, Artes Marciales, Esquí Acuatico o en Arena, incluyendo cualquier otro deporte que forme parte de la Currícula de la Universidad. 2.- El uso como pasajero de cualquier medio habitual para el transporte público de personas; ya sea terrestre, lacustre, fluvial, marítimo o aéreo, en vehículos que pudiendo ser o no de empresas comerciales, no recorran itinerarios regulares y fijos, siempre y cuando se realice a través de Empresas Legalmente Constituídas y con el Permiso de Operación de las Autoridades competentes, al 3.- El uso como pasajero de aviones y/o helicópteros particulares y/o de la FAP por viajes eventuales, alempresas Legalmente Constituídas y con el Permiso de Operación de las Autoridades competentes, al 4.- Huelgas, Conmoción Civil, Daño Malicioso, Vandalismo, Terrorismo, siempre que el Asegurado no participe activamente en tales actos, al 5.- Terremoto y/o Temblor y/o Huaycos y/u otros Fenómenos de la Naturaleza, al 6.- Los Gastos Odontológicos por Accidente, al

2 7.- Los Gastos Oftalmológicos por Accidente, al 8.- El Traslado de Restos Mortales en Avión Comercial Nacional (Según Costo Promedio del Mercado, máximo hasta el valor de un Pasaje "One Way" Clase Turista), al 9.- La Repatriación de Restos Mortales en Avión Comercial Internacional, (Según Costo Promedio del Mercado, máximo hasta el valor de un Pasaje "One Way" Clase Turista) al 10.- El Transporte por Evacuación en Ambulancia y/o en Avión Comercial, por Emergencia Accidental, según Costo Promedio del Mercado, llamando a la central de emergencia PACIFICO ASISTE al , al 11.- Los Gastos por Segunda y Tercera Opinión Médica, sólo en caso de requerir intervención quirúrgica por accidente, al 12.- Tres (03) Primeras Sesiones Psicológicas, en caso de Secuestro del Alumno Asegurado y sólo en Centros y/o Especialistas que la Compañía designe, al 13.- Gastos de Sepelio por MUERTE NATURAL, hasta (Siempre y cuando no sean enfermedades preexistentes), hasta 5, Apoyo parcial para casos de Hospitalización no originados en un accidente (Enfermedades) : 1.- Cáncer 2.- Abdómen agudo quirúrgico : limitado a : * apendicitis aguda * quiste de ovario a pedículo torcido * torsión testicular * obstrucción intestinal 3.- Hemorragia subaracnoidea, secundaria a : * aneurisma, malformación artéreo venosa 4.- Tumores Cerebrales, malformaciones cerebro-vasculares 5.- Infarto 6.-Transplante de órganos siempre y cuando no exista diagnóstico previo al inicio de la vigencia de la cobertura y excluyéndose aquellos gastos con fines diagnósticos. Se considerará una suma asegurada anual, por cada asegurado hasta, 10, Servicio de Atención Medica por Emergencia no Accidental llamando a la Central de Emergencia Pacifico Asiste al ; éste servicio comprende la atención médica, la estabilización del paciente y la entrega de medicinas básicas e inmediatas. La atención concluye con el traslado al Centro Médico Afiliado de haber sido necesario. No son consideradas Emergencias Médicas NO Accidentales las Enfermedades crónicas que requieren atención continua, tales como: Crisis Asmáticas, Migrañas o Cefaleas Recurrentes y Procesos Respiratorios Altos (Faringitis, Amigdalitis, Bronquitis) SIN DEDUCIBLE Beneficios en caso de fallecimiento y/o invalidez permanente total (ambos por accidente) del responsable económico de los gastos de educación del alumno (Padre o Madre o Tutor Legal declarado al momento de la matrícula y que figure en los Registros del Centro Educativo) EN S/. 1.- Gastos de Sepelio, a Reembolso, hasta 12, Indemnización por Desamparo Súbito Familiar; entendiéndose como tal al fallecimiento de ambos padres en 12, un mismo accidente, hasta 3.- Pago de la Pensión Estudiantil del Alumno, a favor de {a Institución Educativa y siempre que el Alumno se encuentre matriculado, hasta un maximo de dos (2) semestres contados a partir del mes siguiente de la Muerte Accidental o Invalidez Total por Accidente del Responsable Económico de los Gastos de Educación del Asegurado, al 4.- Desgravámen de pensiones pendientes de pago a la Insitución Educativa por el alumno, a la fecha del deceso del padre o madre o tutor legal declarado al momento de la matrícula y que figure en los registros de 4 últimas Boletas la Institución, hasta 5.- Pago hasta cuatro (04) pensiones en caso de HOSPITALIZACIÓN, por Accidente, del responsable económico de los gastos de Educación del Alumno, siempre que permanezca hospitalizado 4 últimas Boletas ininterrumpidamente por más de treinta (30) días consecutivos, hasta

3 6.- Exoneración del pago de la Prima correspondiente al Seguro contra Accidentes Personales para estudiantes, hasta la culminación de sus estudios en la Institución Educativa; siempre y cuando la Póliza se renueve en la misma Aseguradora. Para aquellos Alumnos que ya se encuentran gozando de este beneficio, LA COMPAÑÏA mantendrá esta condición, para lo cual el Centro Educativo se compromete a proporcionar una relación detallando los nombres completos y grado de instrucción que se encuentren cursando estos Alumnos. Gratuito * CONDICIONES ESPECIALES Todos lo alumnos se encuentran coberturados por accidentes y demas beneficios de esta póliza en sus visitas de estudios y/o prácticas y/o curriculares en diferentes lugares y/o a empresas industriales, agroindustriales, mineras y servicios dentro del Territorio nacional. COBERTURA LAS 24 HORAS DEL DÍA Y LOS 365 DÍAS DEL AÑO; A NIVEL NACIONAL E INTERNACIONAL

4 PROCEDIMIENTO DE ATENCION 1 Se brindara atención inmediata al Alumno accidentado a sola presentación del D.N.I. del alumno en toda la Red de Clínicas Afiliadas a nivel nacional, en caso de no contar al momento del Accidente con la Hoja de Denuncia respectiva. 2.- La hoja de denuncia de Accidentes debe ser recabada en el Dpto Medico de la Univesidad, este formulario debe ser entregado en la clinica donde se produjo la atención; para cada continuación de atención es indispensable presentar este formulario en la clinica. 3.- Personal de apoyo y asesoría en las principales Clínicas Afiliadas por parte de Enfermeras de Servicio en Counter.

5 CLINICAS Y CENTROS AFILIADOS A PACIFICO PERUANO SUIZA POLIZAS DE ACCIDENTES PERSONALES CLINICAS Y CENTROS MEDICOS AFILIADOS (ATENCION MEDICA DE EMERGENCIA, AMBULATORIA Y POR HOSPITALIZACION) Nombre de la Clínica ó Centro Médico Dirección Teléfono SANNA CENTRO CLINICO LA MOLINA (*) Av. Raul Ferrero N 1256 Urb. El Remanso de La Molina CENTRO MEDICO CLINICA LAS PALMERAS (*) Av. Javier Prado Oeste N 1465 San Isidro CENTRO MEDICO JOCKEY SALUD (CENTROS MEDICOS DEL PERU) (*) Av. Javier Prado Este N 4200 Surco CENTRO MEDICO MAYO (*) Calle Los Jilgeros N , Urb. Santa Anita, Santa Anita Lima CENTRO MEDICO MEDEX (*) Av. República. de Panamá N y 2 piso San Isidro CLINICA SAN JUDAS TADEO Calle Manuel Raygada N 170 San Miguel CENTRO MEDICO SAN FELIPE (*) Av. Javier Prado Este N 4833, Camacho CENTRO MEDICO BRITISH AMERICAN HOSPITAL (*) Av. La Fontana N 362 La Molina SANNA CLINICA SAN BORJA (LA ESPERANZA DEL PERU S.A.) Av. Guardia Civil N 337 San Borja SANNA CLINICA EL GOLF (SISTEMAS DE ADMINISTRACION HOSPITALARIA) Av. Aurelio Miro Quesada N 1030 San Isidro CLINICA BELLAVISTA Av. Las Gaviotas N 207 Bellavista Callao CLINICA BRITISH AMERICAN HOSPITAL Calle Alfredo Salazar Cdra. 3 San Isidro CLINICA CENTENARIO PERUANO JAPONESA Av. Paso de los Andes N 675 Pueblo Libre CLINICA ESPECIALIDADES MEDICAS UNIVERSAL Jr. Eduardo Ordoñez N 468 San Borja CLINICA FLEMING (GALENOS ESPECIALISTAS S.A.) Jr. Fleming N 103, San Borja Lima CLINICA GOOD HOPE Av. Malecón Balta N 956 Miraflores CENTRO MEDICO INTEGRAMEDICA PERU (*) Av. Alfredo Mendiola N 3698 C.C. Mega Plaza Tienda A CLINICA INTERNACIONAL SEDE LIMA Jr. Washington N 1471 Lima CLINICA INTERNACIONAL SEDE SAN BORJA Av. Guardia Civil N 385 San Borja CLINICA INTERNACIONAL MEDICENTRO SAN ISIDRO (*) Av. Paseo de la Republica N 3058 San Isidro anexo 4151 CLINICA INTERNACIONAL MEDICENTRO EL POLO (*) Av. La Encalada N 960 Monterrico Surco anexo 5851 CLINICA JAVIER PRADO Av. Javier Prado Este N 499 San Isidro CLINICA LA ALAMEDA Jr. Patrocinio N 126 Urb. Alameda de los Descalzos Rimac CLINICA LIMATAMBO Av. Rep. de Panamá N 3606 San Isidro CLINICA LIMATAMBO SEDE SAN JUAN DE LURIGANCHO Av. Proceres de la Independencia N 2701 San Juan de Lurigancho CLINICA LOS ANDES S.A. CaIle Asunción N 177 Miraflores CLINICA MAISON DE SANTE SEDE LIMA Jr. Miguel Aljovín N 208 Lima CLINICA MAISON DE SANTE SEDE CHORRILLOS Av. Chorrilos N 171 Chorrillos CLINICA MEDICA CAYETANO HEREDIA Av. Honorio Delgado N 370, Urb. Ingeniería San Martín de Porres CLINICA MONTEFIORI (SERVICIOS DE SALUD MONTEFIORI) Av. Separadora Industrial N 380 La Molina CLINICA MUNDO SALUD Av. Carlos Izaguirre N 1234 Los Olivos Lima CLINICA SAN JUAN BAUTISTA (CLINICA NUEVO SAN JUAN S.A.C.) Av. Proceres de la Independencia N 1764 San Juan de Lurigancho CLINICA PADRE LUIS TEZZA (ASOCIACION HIJAS DE SAN CAMILO) Av. El Polo N 570 Urb. El Derby de Monterrico Surco CLINICA PROVIDENCIA (INVERCONSULT S.A.) Calle Carlos Gonzales Urb. Maranga San Miguel CLINICA QUIRURGICA SANTA MARIA S.A. Calle Las Aguilas N 360 Surquillo CLINICA RICARDO PALMA S.A. SEDE CENTRAL Av. Javier Prado Este N 1066 San Isidro CENTRO MEDICO RICARDO PALMA S.A. SEDE CONO NORTE (*) Av. Túpac Amaru N 391, Urb. Carabayllo Comas CLINICA RICARDO PALMA S.A. SEDE PLAZA LIMA SUR (*) Prolongación Paseo de la República s/n, Urb. Matellini Chorrillos CLINICA SAN FELIPE S.A. Av. Gregorio Escobedo N 650 Jesús María CLINICA SAN GABRIEL S.A.C. Av. La Marina N 2965 Urb. Maranga San Miguel

6 CLINICA SAN PABLO S.A. SEDE CENTRAL Av. El Polo N 789, Urb. El Derby de Monterrico Surco CLINICA JESUS DEL NORTE Av. Carlos Yzaguirre N Panamericana Norte Los Olivos CLINICA SANTA MARIA DEL SUR (*) Av. Belisario Suárez N 998 Zona C San Juan de Miraflores CLINICA SAN VICENTE S.A. Av. Perú N 3220 San Martín de Porres CLINICA STELLA MARIS (ASOC. CIVIL NTRA. SRA. DEL SAGRADO CORAZON) Av. Paso de los Andes N 923 Pueblo Libre CLINICA VESALIO Calle Uno N 140 Urb. Sto. Tomás San Borja Calle Gónzales Prada N 385 Miraflores CENTRO MÉDICO ESPECIALIZADO OSI (*) Av. Del Pinar N 198 Urb. Chacarilla Surco (Interior del Instituto de Nuerociencias) CENTRO MEDICO ESPECIALIZADO AVENDAÑO (**) Cl. Leónidas Avendaño N 116 Miraflores CLINICA ESPECIALIZADA MEDAVAN Av. Gregorio Escobedo N 560 Jesus Maria CLINICA VERSALLES Av. Túpac Amaru N 1801, Urb. Huaquillay, Comas Lima HOSPITAL MEGASALUD Av. Emancipación N Cerdao de Lima MEDSON SALUD (*) Centro de Rehabilitación Calle 59 Manzana I Lote 2, Urb. El Pinar Comas (001) SERVICIOS MEDICOS NATANAEL (MEDICAL PLUS)(*) Calle Camilo Carrillo N 260 Jesus Maria CLINICA SAN BERNARDO Calle San José N 161 Pueblo Libre (*) sólo ambulatorio (**) sólo cirugía de corta estancia Notas: 1. Establecimientos sujetos al plan de salud contratado. Verifique su plan de salud antes de atenderse en el establecimiento afiliado. 2. Sujeto a médicos del staff que trabajen bajo el sistema de seguros. 3. Los establecimientos afiliados señalados en este encarte se encuentran sujetos a modificación.

7 CLINICAS Y CENTROS MEDICOS AFILIADOS EN PROVINCIAS (ATENCION MEDICA DE EMERGENCIA, AMBULATORIA Y POR HOSPITALIZACION) Nombre de la Clínica ó Centro Médico Dirección Teléfono ZONA NORTE TUMBES CLINICA DE LA FAMILIA Av. Tumbes Norte N 1079 (072) CLINICA FEIJOO Av. Mariscal Castilla N 305 Tumbes Tumbes Tumbes (072) TALARA SANNA CENTRO CLINICO TALARA (*) Av. Bolognesi 167, Urb. Barrio Particular, Talara Piura (073) SANNA CENTRO CLINICO NEGRITOS (*) Av. Leoncio Prado N 200, Distrito de La Brea Negritos Talara Piura (073) ADMINISTRADORA CLINICA TRESA S.A. Av. "A" N Pariñas Talara Piura (073) POLICLINICO MORE (*) Av. Angamos N 271 Barrio Particular Talara Piura CLINICA TORRES S.A. Av. "A" N 98 2do Piso Pariñas Talara Piura (073) CLINICA VIGO 2000 S.C.R.L. (*) Av. "H" N 7 Pariñas Talara Piura (073) CENTRO OFTALMOLOGICO DE TALARA S.R.L. (*) Av. "B" N 121 Pariñas Talara Piura (073) CENTRO MEDICO BELEN EL ALTO S.R.L (*) Calle Plaza de Armas s/n El Alto (073) CENTRO MEDICO SIMEDIC DIAGNOSTICA (*) Av. Grau A 112 Pariñas Talara Piura (073) GRUPO MEDICO EMPRESARIAL S.A.C.(*) Av. A 2 2piso Pariñas Talara Piura (073) JORGE MADRID ORTIZ (Ginecología)(*) Urb. Los Pinos H 15 Pariñas Talara Piura (073) PIURA SANNA CLINICA BELEN Calle San Cristobal N 267, Urb. El Chipe Piura. (073) CLINICA INTERNACIONAL SEDE SAN MIGUEL DE PIURA Av. Los Cocos N Urb. Club Grau Piura Piura Piura (073) HOSPITAL PRIVADO DEL PERÚ Sector Puyuntalá Mz S N lote 2, Caserío Simbila, (km 5 carretera a Piura) Catacaos (073) CLINICA EL CHIPE S.A.C. Av.Fortunato Chirichigno N 321 Urb. El Chipe Piura Piura Piura 073) GRUPO CARITA FELIZ S.R.L. Jr. Huancavelica N , Urb. 04 de Enero Piura Piura Piura (073) CLINICA MIRAFLORES S.A. CI. Las Dalias N A 12, Urb. Miraflores Castilla Piura Piura (073) CENTRO MEDICO SIMEDIC DIAGNOSTICA (*) Av. Grau N 750 Piura Piura (073) CLINICA OFTALMOLOGICA DE PIURA S.R.L (*) Av. Grau N 1026 Piura Piura Piura (073) CENTRO MEDICO UNIVERSIDAD DE PIURA (*) Av. Ramón Mujica N 131 Urb. San Eduardo Piura Piura (073) CENTRO MEDICO CISMEDIC BAYOVAR (*) Calle Leoncio Prado N 311 Sechura Sechura Piura (073) CENTRO MEDICO CLAS SECHURA Calle, Cesar Pinglo N 802, distrito de Sechura Piura (073) CLINICA DE OJOS VER (*) PIURA SULLANA Calle Los Brillantes Mz X Lote 17 Urb. Miraflores Castilla Piura Piura (073) CLINICA VIRGEN DEL PILAR S.C.R.L CI. Bolívar N 285 Sullana Sullana Piura (073) CLINICA SANTA ROSA SULLANA Av. Santa Rosa N 332 Sullana Piura (073) PIURA PAITA CLINICA PAITA Jirón Zepita N 548 Paita Piura (073) CHICLAYO SANNA CENTRO CLINICO CHICLAYO (*) Calle Manuel Maria Izaga N 035 Urb Los Parques (074) SERVIMEDICOS S.A.C. (*) Calle Manuel Maria Izaga 621 Chiclayo (074) CLINICA DEL PACIFICO S.A. Av. Leonardo Ortíz N 420 Chiclayo Chiclayo Lambayeque (074) CLINICA MILLENIUM (FAMIDENT E.I.R.L.) Jr. Daniel Alcides Carrion N 151 Chiclayo Chiclayo Lambayeque (074) HOSPITAL METROPOLITANO S.A.C (*) CI. Conquista N 420 Urb. Latina José Leonardo Ortiz Chiclayo Lambayeque (074) HOSPITAL METROPOLITANO S.A.C Cl. Manuel Maria Izaga N 154 Chiclayo Chiclayo (074)272728

8 HOSPITAL DE CLINICAS CHICLAYO Calle Francisco Cabrera N 611 Chiclayo Lambayeque (074) HOSPITAL PRIVADO JUAN PABLO II Av. Miguel Grau 1461 Distrito La Victoria Chiclayo (074) TRUJILLO CLINICA PERUANO AMERICANA Av. Mansiche N 810 Trujillo Trujillo La Libertad (044) SANNA CLINICA SANCHEZ FERRER CLINICA DE LA MUJER OFTALMOVISION (*) CI. Los Laureles N 436 Urb. California Victor Larco Herrera Trujillo Calle León XIII N 280 Urb. San Andres Trujillo Trujillo La Libertad Av. America Norte N 2120 Urb. Primavera Trujillo Trujillo La Libertad (044) (044) (044) CLINICA SAN PABLO TRUJILLO (CLINICA LA MERCED S.A.C) Av. Husares de Junin 690 Urb. La Merced (044) CLINICA MATERNO INFANTIL DEL NORTE Av. M. Vera Enríquez N 777 Urb. Primavera Trujillo Trujillo La Libertad (044) CENTRO MEDICO OFTALMOLOGICO LASER (*) Av. Mansiche N 844 Int. 102 Urb. Santa Ines Trujillo CLINICA SAN ANTONIO Av. Victor Larco N 630, Urb. San Andres Trujillo (044) CLINICA DE OJOS CALIFORNIA (*) Calle Estados Unidos N 194 Urb. El Recreo CENTRO MEDICO FISIOTEC (Rehabilitación Física) (*) Calle Los Nogales N 220 Urb. Fátima, Trujillo La Libertad (044) FISIOCENTER (Rehabilitación Física) (*) Calle Los Corales 297 Urb. Santa Inés (Barrio Medico), Trujillo La Libertad (044) CAJAMARCA SANNA CENTRO CLINICO CAJAMARCA (*) Calle Los Cedros N 214 Urb. El Ingenio Cajamarca (076) CLINICA SAN LORENZO Avenida San Martín de Porres N 546 Cajamarca Cajamarca Cajamarca (076) CLINICA LIMATAMBO CAJAMARCA Jr. Puno N 265 Cajamarca Cajamarca Cajamarca (076) CLINICA SAN FRANCISCO DE ASIS CLINICA SERVICIO DE SALUD LOS FRESNOS Jr. Miguel Grau N 851 Cajamarca Cajamarca Cajamarca Jr. Los Nogales N 179 Urb. El Ingenio Cajamarca Cajamarca Cajamarca (076) (076) CENTRO MEDICO DE ALTA COMPLEJIDAD MARIA BELEN (*) Mz A G Lote 13 Urb. Horacio Zevallos Cajamarca (076) CENTRO MEDICO MEDES MEDICINA DE ESPECIALIDADES (*) Calle Casuarinas N 632 Urb El Ingenio Cajamarca (076) SERVICIOS MEDICOS MEGA REHABILITACION (*) Jr. Progreso N 117 Cajamarca Cajamarca (076) POLICLINICO PEDIATRICO DEL NORTE (*) Jr. Los Sauces N 343 Urb. Los Rosales, Cajamarca (076) CHINCHA ZONA SUR CENTRO MEDICO PAMS CHINCHA (*) Av. Luis Gálvez Chipoco s/n cdra 2 Chincha Alta Ica (056) CLINICA GAXAY Av. América N 110 Chincha Alta, Chincha Ica (056) CLINICA DANIEL A. CARRION Av. San Idelfonso N 226 Chicha Alta Chincha Ica (056) CLINICA SOLDEVILLA Av. Unión N 741 Pueblo Nuevo Chincha Ica (056) PISCO CLINICA SAN JORGE S.A. Calle Juan Osores N 440 Urb. San Jorge Pisco (056) CLINICA LAS AMERICAS (ECOLAB PERU S.A.C.)(*) Av. Las Américas N 901, Urb. Los Bancarios D 32 Pisco (056) CLINICA FAMISALUD Calle Progreso N 211 Pisco Ica (056) ICA SANNA CENTRO CLINICO ICA (*) Calle Conde de Nieva N 371 Urb. Luren Ica (056) CLINICA LAS CONDES Av. Conde de Nieva N 1073 Urb. Luren Ica Ica Ica (056) CLINICA SEÑOR DE LUREN Av. San Martin N 536 Ica (056) AREQUIPA SANNA CLINICA DEL SUR Av. Bolognesi N 134 Yanahuara Arequipa Arequipa (054)

9 CENTRO MEDICO MONTE CARMELO S.C.R.L. CLINICA AREQUIPA S.A. GARCIA BRAGAGNINI S.R.L. (*) Calle Francisco Gómez de la Torre N 119 Urb. La Victoria Arequipa Esq. Puente Grau y Av. Bolognesi s/n Arequipa Arequipa Arequipa Av. Trinidad Morán Mz J lote 2 Urb. León XIII Cayma Arequipa Arequipa (054) (054) (054) HOGAR CLINICA SAN JUAN DE DIOS Av. Ejército N 1020 Cayma Arequipa Arequipa (054) OFTALMOSALUD AREQUIPA(*) CENTRO MEDICO SAINT LUCIE Medicina Física y Rehabilitación (*) FISIOVIDA Centro de Rehabilitación (*) MOLLENDO AREQUIPA CONSULTORIO DRA. ROSEMARIE OCOLA MURILLO (*) Av. Mariscal Benavides N 307. Urbanización Selva Alegre.Arequipa (054) Calle Sanchez Trujillo N 103 Urb. La Perla (054) Calle Juan de Dios Salazar N 172 Urbanización La Perla Arequipa Calle Dean Valdivia N 371, Mollendo Islay Arequipa ( ) (054) CONSULTORIOS MEDICOS DIVINO NIÑO (*) Calle Arequipa N 348 Mollendo, Islay Arequipa (054) MOQUEGUA SERVICIOS MEDICOS MULTIPLES SERVIMEDCO S.C.R.L (*) Av. Balta N 297 Segundo Piso Moquegua (053) POLICLINICO SANTA CATALINA(*) Av. Simón Bolivar D27 Urb. Santa Catalina Mcal Nieto Moquegua (053) TACNA PROMEDIC (PROTECCION MEDICA S.C.R.L.) Blondell N 425 Tacna Tacna Tacna (052) CENTRO MEDICO SAN PEDRO S.A.C (*) Calle Arica N 246 Tacna Tacna Tacna (052) SERVICIOS INTEGRALES DE SALUD SANTA ANA S.A.C. Calle Arica N 151 (052) CUSCO CLINICA DR. VICTOR PAREDES E.I.R.L. Calle Lechugal N 405 Cuzco Cuzco Cuzco (084) CLINICA SAN JOSE S.A.C Av. Los Incas N 1408 Wanchaq Cuzco (084) CLINICA CENTRO MEDICO PARDO E.I.R.L. Av. De la Cultura N 710 Wanchaq Cuzco Cuzco (084) CENTRO MEDICO CIMA (***) Av. Pardo N 978 Urb. Centro Historico Cusco (084) CLINICA MAC SALUD (MEDICOS ASOCIADOS CUSCO S.A.) Av. De La Cultura N 1410 Wanchac Cusco (084) JULIACA CLINICA AMERICANA Jr. Loreto N 315 Juliaca San Roman Puno (051) CLINICA MONTE SINAI JULIACA Jr. Loreto N 343 Juliaca San Román Puno (051) PUNO CLINICA PUNO (INSTITUTO MEDICO ESPECIALIZADO PUNO Jr. Ramón Castilla N 178 Puno Puno Puno S.R.L.) (051) CORPORACION ROCA PERU Jr. Moquegua N 191 Central Puno (051) AYACUCHO CLINICA EL NAZARENO (EPSS "EL NAZARENO" S.R.L.) Jr. Quinua N 428 Ayacucho Huamanga Ayacucho (066) CLINICA DE LA ESPERANZA DEL HOSPITAL REGIONAL DE AYACUCHO Av. Independencia N 355 Ayacucho Huamanga Ayacucho (066) ZONA CENTRO ANCASH CENTRO MEDICO YANACANCHA SAN PABLO Localidad de Yanacancha Centro Minero Antamina San Marcos Huari Ancash (043) CASMA HOSPITAL DE APOYO SAN IGNACIO DE CASMA Av. Garcilazo de la Vega N 658 (043) HUARMEY POLICLINICO DR. FLORES JHA S COMPANY S.A.C. (*) Av. El Olivar Mz B Lt 3 Complejo Habitacional Urbano II (043) CHIMBOTE CLINICA ROBLES S.A.C CLINICA SAN PEDRO E.I.R.L. Jr. Manuel Villavicencio N 512 Chimbote Santa Ancash Jr. Manuel Villavicencio N Chimbote Santa Ancash (043) (043) CLINICA SANTA MARIA DE CHIMBOTE Jr. Elias Aguirre N 761 Chimbote Santa Ancash (043)

10 HUARAZ CLINICA NUESTRA SEÑORA DE LAS MERCEDES S.A.C. (*) Av. Prolongación Centenario N 502 Independencia Huaraz Ancash (043) POLICLINICO FMC MEDICAL CENTER CENTRO DE DIAGNOSTICO S.A. (*) Jr. Federico Sal y Rosas N 741 Huaraz Huaraz Ancash (043) HOSPITAL DE APOYO "VICTOR RAMOS GUARDIA" Av. Luzuriaga s/n Huaraz Huaraz Ancash (043) CLINICA SAN PABLO S.A.C. Jr. Huaylas N 172 Independencia Huaraz Ancash (043) APURIMAC VIDA Y SALUD S.A.C. (CLINICA PERUANA DE LOS ANDES) (*) Jr. Ayacucho N 336, Andahuaylas Andahuaylas Apurimac (083) CLINICA VIRGEN DE COCHARCAS Jr. Constitución N 544 Andahuaylas Apurimac HUANUCO CLINICA HUANUCO (*) Jr. Constitución N 980 Huanuco (062) CLINICA ESPECIALIZADA SANTA LUCILA S.R.L. Av. Ucayaly N 637 Tingo Maria Huanuco (062) JUNIN CENTRO MEDICO EL MILAGRO E.I.R.L (*) Av. Juan Santos Atahualpa Mz. I Lt. 5, Urb. El Milagro San Ramón Chachamayo Junín (064) CLINICA ELERA S.R.L. Calle Tarma N 194 San Ramón Chanchamayo Junín (064) HOSPITAL DE APOYO DOMINGO OLAVEDOYA Jr. San Martin N 1153, Jauja Junín (064) HUANCAYO CLINICA CAYETANO HEREDIA S.R.L. Av. Huancavelica N 745 Huancayo Huancayo Junín (064) CLINICA SANTO DOMINGO S.C.R.L. CLINICA ORTEGA S.R.L. CLINICA OFTALMOLOGICA REGIONAL S.A.C. (*) YAULI LA OROYA HOSPITAL NIVEL II ESSALUD ALBERTO HURTADO ABADIA LA OROYA. HUACHO Av. Fco. Solano N 274 Urb. San Carlos Huancayo Huancayo Junín Av. Daniel A. Carrión N 1124 Huancayo Huancayo Junín Calle Los Alelíes N 113, 2 Piso Urb. San Antonio Huancayo Huancayo Junín Avenida Miguel Grau Nº 1250 Distrito de San ta Rosa de Saco Yauli La Oroya Junin (064) (064) (064) (064) CLINICA INVERSIONES MEDICAS GALENO S.A. Av. Echenique N 641 Huacho Huaura Lima HUARAL POLICLINICO SAKURA (*) Calle Julio C. Tello N POLICLINICO NUEVA ESPERANZA (*) Av. Solar N 295 Huaral CAÑETE CLINICA CAMPOS S.R.LTDA. Av. Mariscal Benavides N 554 San vicente de Cañete Cañete Lima PASCO CLINICA GONZALES (MAGOL S.R.L.) Av. Daniel A. Carrión N 099 Yanacancha Pasco Pasco (063) NATCLAR (*) Av. El Minero Sector I, Yanacancha Pasco (063) ALTO AMAZONAS LORETO HOSPITAL SANTA GEMA DE YURIMAGUAS Jirón Progreso N 305 Alto Amazonas Loreto (065) IQUITOS LORETO ZONA ORIENTE CLINICA ESPECIALIZADA SARGENTO LORES Calle Sargento Lores N , Iquitos Maynas Loreto (065) CLINICA ANA STAHL Av. La Marina N 285, Iquitos Maynas Loreto (065) SERVICIOS MEDICOS GENERALES SAN JUAN Calle Ricardo Palma N 838, Iquitos (065) ASOCIACION CIVIL SELVA AMAZONICA Mza. A Lote 27 Urb. Jardín, Iquitos (065) SERVICIOS MEDICOS CLINICA SANTA ANITA Jr. Bolognesi N 1223, Iquitos Maynas Loreto (065) MADRE DE DIOS HOSPITAL SANTA ROSA REGIONAL MADRE DE DIOS Jr. Cajamarca N 171 Puerto Maldonado, Tambopata Madre de Dios / AMAZONIA HOSPITAL REGIONAL VIRGEN DE FATIMA Pje. Daniel A. Carrión 035 Chachapoyas (041) / (041) PUCALLPA

11 CLINICA AMAZONICA Jr. 28 De Julio N 401 Calleria Coronel Portillo Ucayali (061) CLINICA MONTE HOREB Jr. Inmaculada N 529 Pucallpa Callería Coronel Portilo Ucayali (061) CENTRO MEDICO SERFARMED (*) Av. Saenz Pela N 165 Calleria Coronel Portillo Ucayali (061) CENTRO MEDICO ZELADA (*) Pasaje Rafael de Souza 100 A Calleria Coronel Portillo Ucayali CLINICA JUAN PABLO II (*) Av. Saenz Peña 166 Calleria Coronel Portillo HOSPITAL REGIONAL DE PUCALLPA Jr. Agustin Cauper N 285 Pucallpa Callería Coronel Portilo Ucayali (061) TARAPOTO SAN MARTIN CLINICA NOR ORIENTE (*) Jr. Alonso de Alvarado N Tarapoto (042) CLINICA SAN MARTIN (SERV. MEDICOS LIONEL FLORES E HIJOS S.A.) Jr. San Martín N 274 Tarapoto San Martín San Martín (042) CORPORACION MEDICA SAN MARTIN (CORPOMEDIC) Jr. Nicolas de Pierola N CLINICA OFTALMOLOGICA DE LA SELVA Pasaje Las Tunas 270, La Banda de Shilcayo, Tarapoto San Martin (042) MOYOBAMBA SAN MARTIN HOSPITAL DE APOYO I MOYOBAMBA Jr. Almirante Grau s/n Moyabamba San Martín (042) (*) Sólo ambulatorio (**) Sólo hospitalización (***) Sólo hospitalización Medica no Quirurgica Notas: 1. Establecimientos sujetos al plan de salud contratado. Verifique su plan de salud antes de atenderse en el establecimiento afiliado. 2. Sujeto a médicos del staff que trabajen bajo el sistema de seguros. 3. Los establecimientos afiliados señalados en este encarte se encuentran sujetos a modificación.