LAS PRESTACIONES ECONOMICAS POR ENFERMEDAD PROFESIONAL Y SU PROBLEMATICA

Transcripción

1 Instituto Nacional de la SEGURIDAD SOCIAL LAS PRESTACIONES ECONOMICAS POR ENFERMEDAD PROFESIONAL Y SU PROBLEMATICA Emilio JARDON DATO Subdirección General de Coordinación Unidades Medicas DIRECCION GENERAL INSS

2 ABORDAJE DE LA E. PROFESIONAL PREVENTIVO CURATIVO / ASISTENCIAL REPARADOR 2

3 ABORDAJE DE LA E. PROFESIONAL S. PREVENCION S. SALUD LABORAL C.A. I. HIGIENE S. P. DE SALUD MATEPSS E. GESTORAS MATEPSS 3

4 Instituto Nacional de la SEGURIDAD SOCIAL ENFERMEDAD PROFESIONAL CONCEPTO DE ENFERMEDAD PROFESIONAL Ley de 13/7/1936, de Enfermedades Profesionales. Ley de Accidentes de Trabajo de Real Decreto Legislativo 1/1994, de 20 de Junio que aprueba el Texto Refundido de la Ley General de la Seguridad Social. 4

5 Instituto Nacional de la SEGURIDAD SOCIAL DEFINICIÓN DE ENFERMEDAD PROFESIONAL ( Articulo 116 del R. D. Legislativo 1 / por el que se aprueba la LGSSl) La contraída a consecuencia del trabajo por cuenta ajena en las actividades que se especifiquen, en el cuadro que se apruebe por la aplicación de esta ley y que esté provocada por la acción de los elementos o sustancias que en dicho cuadro se indique para cada enfermedad profesional 5

6 ENFERMEDAD PROFESIONAL AMPLIACIÓN Ley 53/2002, de 30 de diciembre, Ley de Medidas Fiscales y Administrativas de Orden Social (Art. 40.4). Modifica la LGSS ( introduce D.a. 34ª):Trabajadores Autónomos. Podrán mejorar voluntariamente la acción protectora en AT y EP. Si prestación de Incapacidad Temporal. R.D. 1273/2003 de 10 de octubre (BOE ) regula la cobertura de contingencias profesionales de trabajadores autónomos y por cuenta propia. 6

7 COMPETENCIAS del INSS en MATERIA de CONTINGENCIAS PROFESIONALES. Como ENTIDAD GESTORA de Prestaciones Como MUTUA

8 COMPETENCIA INSS COMO ENTIDAD GESTORA Calificación y RESOLUCIÓN INCAPACIDAD Laboral Valoración Graduación Determinación CONTINGENCIA: En materia de I. Temporal En materia de I. Permanente En materia de Muerte Y supervivencia Determinación cuantía del RECARGO (si lo hubiera)

9 Instituto Nacional de la SEGURIDAD SOCIAL PRESTACIONES POR CONTINGENCIA PROFESIONAL Asistencia Sanitaria Prestaciones Económicas Prestaciones de Higiene y Seguridad Prestaciones Rehabilitadóras y Recuperadoras Prestaciones Sociales 9 9

10 CUESTIONES A VALORAR PARA DETERMINAR LA CUANTIA Y EL DERECHO A LAS PRESTACIONES CONTRIBUTIVAS REGIMEN DE PERTENENCIA CONTINGENCIA COTIZACION GRADO INCAPACIDAD BASE REGULADORA REVERSIBILIDAD

11 RESUMEN BENEFICIOS Acceso a prestación (no se exige periodo previo cotización) Mayor cuantía de las prestaciones: Calculo mas beneficioso de la base reguladora. Recargo. Prestación Sanitaria a cargo de MATEPSS ( Tratamientos mas Rápidos y Especificos). Prestación Farmacéutica => Libre de aportación Derecho a algunas prótesis que no se incluyen en P. Comunes Prestación de recuperación / readaptación profesional Mayor abanico de prestaciones Temporales => Periodo de observación Permanente => Cambio de Puesto / Lesiones Permanentes Programas de Prevención y Medidas Protección Acceso mas allá de la Edad de Jubilación 11

12 Instituto Nacional de la SEGURIDAD SOCIAL PRESTACIONES ECONOMICAS POR CONTINGENCIA PROFESIONAL Subsidio de INCAPACIDAD TEMPORAL Subsidio de PERIODO OBSERVACIÓN (En la EP) Prestaciones de INCAPACIDAD PERMANENTE 12 12

13 INCAPACIDAD TEMPORAL CONTINGENCIA CUANTIA Nace derecho Base Reguladora E. COMÚN 4º al 20ª dia = 60 % > 21ª dia = 75 % 21º dia Sobre base cotización C. PROFESIONAL 75 % 1º dia Sobre salarios reales 13 13

14 Instituto Nacional de la SEGURIDAD SOCIA SUBSIDIO DE PERIODO DE OBSERVACIÓN POR ENFERMEDAD PROFESIONAL Periodo de tiempo destinado al estudio de una determinada patología sugerente de etiología profesional Prestación del 75 % desde el primer día Posibilidad de delegación en MATEPSS Duración = 6 meses prorrogable a otros seis No es obligada la Incapacidad Laboral Finaliza con el alta o acceso a otra prestación 14 14

15 ENFERMEDAD PROFESIONAL GRADOS de INCAPACIDAD en la LEGISLACION ESPAÑOLA y PRESTACION ECONOMICA o I. PERMANENTE PARCIAL => Cantidad a tanto alzado de 24 mensualidades B.R. o INCAPACIDAD PERMANENTE TOTAL => Pensión del 55 % de B.R. o I. PERMANENTE TOTAL cualificada => Pensión del 75 % de B.R. o I.PERMANENTE ABSOLUTA => Pensión del 100 % de la B.R. o GRAN INVALIDEZ => Incremento de la suma de: o o 45 % Base mínima Cotización RG 30 % Base Cotización trabajador 15

16 Instituto Nacional de la SEGURIDAD SOCIAL ENFERMEDAD PROFESIONAL CAMBIO de PUESTO de TRABAJO por ENFERMEDAD PROFESIONAL CONCEPTO: Situación del trabajador que, tras habérsele diagnosticado una E. Profesional que no produce repercusión funcional o que habiéndola producido esta se haya normalizado. Pero en el que la reincorporación laboral podría implicar el agravamiento de su situación anatómica o funcional. PRESTACION => Dos posibilidades 1 PUESTO COMPATIBLE => Traslado a un puesto exento de riesgo, manteniendo las mismas retribuciones salvo las ligadas a la producción 2 NO PUESTO COMPATIBLE => Dos posibilidades a ) I. Permanente TOTAL b ) Pasa a desempleo 12 meses a cargo empresa + 6 meses a cargo Entidad + 12 meses INEM 16

17 Datos total ESTATAL a 31 Diciembre CONTINGENCIA Nº PENSIONES (*) % PENSIÓN MEDIA C. COMUNES ,45 985,46 A. de TRABAJO , ,84 E. PROFESIONAL , ,25 TOTAL ,29 (*) => No incluye SOVI

18 Datos total GALICIA a 31 Diciembre CONTINGENCIA Nº PENSIONES % PENSIÓN MEDIA C. COMUNES ,02 788,28 A. de TRABAJO ,15 971,95 E. PROFESIONAL , ,63 TOTAL ,00

19 PENSIONES DE INCAPACIDAD POR E. PROFESIONAL (Según GRADO INCAPACIDAD) GRADO Nº % PENSION MEDIA ( uros / mes) PARCIAL 0 0,00 - TOTAL , ,88 ABSOLUTA 837 6, ,44 GRAN INVALIDEZ 17 0, ,47 TOTALES ,25 Datos a 31 Diciembre

20 ENFERMEDAD PROFESIONAL PENSIONISTAS INCAPACIDAD POR E. PROFESIONAL (Según EDAD; SEXO) EDAD HOMBRE % MUJER TOTAL Menor de a , a , a , a , a , a Mayor TOTALES ,

21 AÑO PENSIONISTAS E.P Instituto Nacional de la SEGURIDAD SOCIAL EVOLUCION PENSIONES E. PROFESIONAL

22 Instituto Nacional de la SEGURIDAD SOCIAL AÑO ALTAS BAJAS MOVIMIENTOS PENSIONES E. PROFESIONAL MEDIA

23 C. AUTONOMA I. PERMANENTE E. PROF. % EP / I. Pte ANDALUCIA ,02 ARAGÓN ,49 ASTURIAS ,51 Instituto Nacional de la SEGURIDAD SOCIAL I. BALEARES ,81 CANARIAS ,42 CANTABRIA ,90 C. LEON ,31 C. LA MANCHA ,82 CATALUÑA ,15 C. VALENCIANA ,86 EXTREMADURA ,03 GALICIA ,14 MADRID ,57 MURCIA ,72 NAVARRA ,53 P. VASCO ,73 RIOJA ,45 CEUTA ,81 MELILLA ,95 TOTAL ,35 23

24 DATOS A FIN 2.010) DATOS A FIN 2.001) C. AUTONOMA I. PERMANENTE E. PROF. % EP / i. Pte. ANDALUCIA ,19 ARAGÓN ,63 ASTURIAS ,82 C. AUTONOMA I. PERMANENTE E. PROF. % EP / I. Pte. ANDALUCIA ,12 ARAGÓN ,54 ASTURIAS ,20 I. BALEARES ,82 CANARIAS ,41 CANTABRIA ,88 C. LEON ,55 C. LA MANCHA ,92 CATALUÑA ,25 C. VALENCIANA ,88 EXTREMADURA ,10 GALICIA ,59 MADRID ,73 MURCIA ,66 NAVARRA ,44 P. VASCO ,76 RIOJA ,43 CEUTA ,49 MELILLA ,72 TOTAL ,43 I. BALEARES ,83 CANARIAS ,50 CANTABRIA ,84 C. LEON ,40 C. LA MANCHA ,78 CATALUÑA ,07 C. VALENCIANA ,86 EXTREMADURA ,77 GALICIA ,08 MADRID ,12 MURCIA ,43 NAVARRA ,91 P. VASCO ,82 RIOJA ,24 CEUTA ,74 MELILLA ,41 TOTAL ,68

25 EVOLUCION PENSIONES E. PROFESIONAL ( ) (C.A de GALICIA) Instituto Nacional de la SEGURIDAD SOCIAL CORUÑA ORENSE LUGO PONTEVEDRA

26 Instituto Nacional de la SEGURIDAD SOCIAL ENFERMEDAD PROFESIONAL M. IDEMNIZADA MORBILIDAD RECONOCIDA MORBILIDAD DIAGNOSTICADA MORBILIDADPERCIBIDAPOR TRABAJADORES EXPOSICIONLABORALARIESGOS 26 26

27 COMPETENCIA INSS COMO ENTIDAD GESTORA Calificación y RESOLUCIÓN INCAPACIDAD Laboral Valoración Graduación Determinación CONTINGENCIA: En materia de I. Temporal En materia de I. Permanente En materia de Muerte Y supervivencia Determinación cuantía del RECARGO (si lo hubiera)

28 Instituto Nacional de la SEGURIDAD SOCIAL VALORACION INCAPACIDAD LABORAL POR E.P. 1. Valoración etiológica (clínica) => Criterios de Enfermedad. 2. Valoración contingencia (etiología administrativa) 1. Enfermedad / Agente => En el listado 2. Actividad de riesgo 3. Valoración repercusión (secuelas) 1. Objetivar lesión 2. Graduar lesión 4. Valoración Incapacidad 28

29 Instituto Nacional de la SEGURIDAD SOCIAL HERRAMIENTAS PARA UNIFICAR/FACILITAR VALORACION Existencia de Centros de Referencia => Problemas de tiempo y capacidad de respuesta. Instituto Nacional de Silicosis (Oviedo) Manuales o guías de valoración multidisciplinar Protocolos de valoración Convenios con S.P.S. para el Asbestos. Papel de los SPRL =>Mejorar comunicación con SPRL 29

30 30

31 CONTINGENCIA ( Articulo 114º.. LGSS) Encuadramiento que, en lenguaje de S.S., se hace de las causas de la enfermedad o lesión CONTINGENCIAS COMUNES Enfermedad Común Accidente NO laboral CONTINGENCIAS PROFESIONALES Enfermedad Profesional Accidente de Trabajo Riesgo Embarazo y Lactancia OTRAS Síndrome Toxico Orfandad Maternidad y Paternidad

32 COMUN E. del Anexo II ENFERMEDAD DUDOSA PROFESIONAL (Listas de patologías y actividades) E. del Trabajo LABORAL ACCIDENTE Lesiones NO Traumáticas NO LABORAL

33 Instituto Nacional de la SEGURIDAD SOCIAL Inicio: DIAGNÓSTICO DE ENFERMEDAD PROFESIONAL Servicio Nacional de Salud (*) Servicio Médico Mutuas de AT y EP Servicio Médico Empresas Colaboradoras Servicios de Prevención (*) NO PROCEDE IT SI PROCEDE IT?PERIODO OBSERVACION TRABAJANDO? MATEPSS E. GESTORA E. COLABORADORA CEPROSS PARTE de BAJA D.G. Ordenación de la Seg. Social M. de SANIDAD INSPECCIÓN DE TRABAJO ADMINISTRACIÓN LABORAL MINISTERIO EMPLEO

34 Instituto Nacional de la SEGURIDAD SOCIAL SITUACION EN I. TEMPORAL Instituto Nacional de la SEGURIDAD SOCIAL DELTA A. TRABAJO Cambio Contingencia PROCEDE IT E. PROFESIONAL Instituto Nacional de la SEGURIDAD SOCIAL CEPROSS Cambio Contingencia TRABAJADOR ACUDE MEDICO NO PROCEDE IT C. COMUNES Periodo Observación? SIGUE TRABAJANDO

35 Instituto Nacional de la SEGURIDAD SOCIAL SITUACION EN I. PERMANENTE TRAMITADO COMO EP TRAMITADO COMO LPNI TRAMITADO COMO AT TRAMITADO COMO AT Cambio Contingencia TRAMITE I. PERMANENTE TRAMITADO COMO E. PROFESIONAL CEPROSS TRAMITADO COMO E. PROFESIONAL TRAMITADO COMO C. COMUN Cambio Contingencia TRAMITADO COMO C. COMUN

36 Instituto Nacional de la SEGURIDAD SOCIAL CEPROSS EMPRESA S. MEDICOS S.P.S. 3 días 3 días E. GESTORA MATEPSS INSS ISM 10 días + 5 días * CEPROSS Autoridad Laboral M. de Sanidad D.G. Ordenación S. MEDICOS MATEPSS S. SOCIAL EUROSTAT * 10 días parte inicial y 5 mas, para completar definitivo 36

37 ESTADO DE LA CUESTION Instituto Nacional de la SEGURIDAD SOCIAL ACCIDENTES DE TRABAJO PATOLOGIAS RELACIONADAS CON EL TRABAJO ENFERMEDADES PROFESIONALES

38 Instituto Nacional de la SEGURIDAD SOCIAL CRITERIOS PARA DECLARAR UNA ENFERMEDAD PROFESIONAL CRITERIO DE EXPOSICIÓN COMPATIBILIDAD CLINICA CORRELACIÓN TEMPORAL

39 TRABAJO Instituto Nacional de la SEGURIDAD SOCIAL EXPOSICION AGENTES SUSCEPTIBILIDAD RIESGO ENFERMEDAD E. PROFESIONAL 39

40 Instituto Nacional de la SEGURIDAD SOCIAL MODIFICACIONES NORMATIVAS Nueva Lista de E. Profesionales Real Decreto 1299 / 2006 de 10 noviembre Sustituye a Real Decreto / 78 de 12 mayo. Decreto / 72. (Listado del R.E.A.) Nuevo Sistema de Declaración de E. Profesionales. Declaración vía electrónica Responsables E. Gestoras/Colaboradoras Sustituye a Resolución 6 marzo 1973 Nuevo Manual de Síntomas y Patologías por los Agentes 40

41 Instituto Nacional de la SEGURIDAD SOCIAL NOVEDADES NUEVO LISTADO Estructura mas Didáctica y Lógica Clasificación por Agentes Nuevas E. Profesionales Manejo con Codificación Existencia de: Anexo I (EP Demostradas) Anexo II (EP Sospechosas) 41

42 ENFERMEDADES del TRABAJO Concepto : Enfermedades que contraiga el trabajador con motivo de la realización de su trabajo, siempre que se pruebe que tuvo causa exclusiva en el trabajo. => La carga de la prueba recae en el trabajador Como norma general => las E.T. son enfermedades profesionales que NO se encuentran en el listado 42

43 OBJETIVO PANOTRATSS (Nuevas E. Profesionales)

44 CONTINGENCIA COMPETENCIA DECLARACIÓN CONTINGENCIA (RD 1300/1996) ARTÍCULO 1.1 d) - Competencia del INSS para la determinación de la Mutua de AT y EP o empresa colaboradora responsable de las prestaciones que resulten procedentes en materia de incapacidades laborales. ARTÍCULO 3.1 f) - Será función de los EVI la determinación del carácter común o profesional de la enfermedad que origina la situación de incapacidad temporal o muerte del trabajador. 44

45 SENTENCIAS DEL TRIBUNAL SUPREMO El rango del INSS de entidad de base y papel rector para la organización y vigilancia, y en su caso, dispensación de las prestaciones, siendo el papel de las Mutuas y empresas meramente auxiliar... Negar al INSS la facultad de calificar unas dolencias como constitutivas de accidente, reservando estas facultades a las Mutuas, supone otorgar al INSS y Mutuas una posición de total igualdad, susceptible de producir situaciones de desprotección del beneficiario, cuando ellas se negaran a asumir la responsabilidad por una contingencia 45

46 CONTINGENCIA COMPETENCIA DECLARACIÓN CONTINGENCIA (RD 625/2.014) ARTÍCULO 3 - Competencia del INSS para, en caso de dudas, y a instancias de propia Entidad, del Interesado, la MATEPSS o el S.P.S. Determinar la Contingencias en caso de IT. ARTÍCULO 3: En el caso anterior, el Procedimiento viene regulado por el Articulo 6 del RD 1.430/2009 de 11 septiembre. 46

47 EXPEDIENTES DE VALORACION DE CONTINGENCIAS (SOLICITUDES EN AÑO 2014) I. TEMPORAL I. PERMANENTE MUERTE Y SUPERVIVENCIA TOTAL SOLICITANTE I. PARTE MCSS (Mutuas) OFICIO INSS TOTAL

48 EXPEDIENTES DE VALORACION DE CONTINGENCIAS (RESUELTOS EN AÑO 2014) CONTINGENCIA RESULTANTE I. TEMPORAL I. PERMANENTE MUERTE Y SUPERVIVENCIA TOTAL Nº % Nº % Nº % Nº % A. TRABAJO , , , ,19 A. NO LABORAL , , , ,28 E. PROFESIONAL 648 4, , , ,62 E. COMUN , , , ,91 TOTAL

49 Instituto Nacional de la SEGURIDAD SOCIAL USL SPRL TRABAJADOR A. PRIMARIA INSS & MATEPSS

50 SISVEL (Comunidad Valenciana)

51 AFILIADOS AL INSS (Contingencias Profesionales) (*) R. GENERAL R. E. AUTONOMOS R. E. AGRARIO C. A. R. E. HOGAR R. E. del CARBON TOTAL (*) Afiliados todo el Estado a Diciembre

52 INCAPACIDAD TEMPORAL en EP (Diagnostico de procesos, Perceptores INSS) CAPITULO % E. Infecciosas 7,97 T. Mentales 2,74 E. del SNC 4,48 E. Aparato Respiratorio 3,11 E. Piel 2,99 E. S. Osteomioarticular Mal definido 7,97 Lesiones y Tóxicos 20,55 52

53 Instituto Nacional de la SEGURIDAD SOCIAL 53