MIASIS POR DERMATOBIA HOMINIS. CASO 517

Transcripción

1 MIASIS POR DERMATOBIA HOMINIS. CASO 517 Paciente varón de 55 años de edad con importante grado de obesidad, que acude a urgencias por presentar unos nódulos o pápulas no dolorosos en ingle, región inferior de abdomen y en la axila del mismo lado. Éstos se han hecho más evidentes a la vuelta de una estancia en Honduras de unos meses de duración. Durante la misma refiere haber dormido varias noches a la intemperie en la selva tropical. Las pápulas, de más de un centímetro de diámetro, presentan un forúnculo central. Al presionar sobre uno de ellos se libera una larva de color blanquecino de unos 2 cm de longitud, en la que pueden distinguirse a simple vista varias hileras de espinas, así como un par de apéndices curvados de color negro en la parte anterior. Tras su obtención se aprecia que la larva continúa viva puesto que se desplaza activamente. El caso clínico se diagnostica como miasis forunculosa y se decide sellar con parafina el resto de forúnculos con el fin de impedir la oxigenación y obligar a las larvas a salir. Al cabo de un tiempo se presiona sobre los nódulos, de los cuales se extraen un total de 8 larvas de mosca, todas ellas con el mismo aspecto morfológico (figuras 1-4). Al practicar una ecografía de una de las lesiones se observa que en su interior permanecen dos larvas más, inmóviles, por lo que se supone que están muertas. Ante esta situación se cita al paciente para su extracción quirúrgica. Figura 1. Aspecto de las 8 larvas de Dermatobia hominis extraidas.

2 Figura 2. Larva completa.

3 Figura 3. Cara anterior de la larva mostrando los ganchos.

4 Figura 4. Cara posterior de la larva mostrando los ojales espiraculares de los metastigmas. Cuál es la clínica más habitual de este tipo de miasis? La estancia en zonas tropicales americanas, habitualmente con fines turísticos o humanitarios, supone el riesgo de contraer este tipo de miasis. El cuadro se inicia con la picadura del mosquito portador de las larvas y el desembarco de la larva sobre la piel del paciente. Rápidamente la larva atraviesa la piel y avanza en el tejido celular subcutáneo con ayuda de sus coronas de espinas, dirigidas hacia atrás, lo que dificulta su extracción. La larva se coloca con los espiráculos (se suele acompañar de un corto tubo) hacia el exterior de la piel, justo en la parte más sobresaliente del forúnculo. Ello le permite oxigenarse. Puede desplazarse por el tejido celular subcutáneo y emerger en otras localizaciones, causando nuevos forúnculos. En este estadio pasa entre 33 y 41 días, al cabo de los cuales abandona a su hospedador y cae al suelo donde se transforma en pupa y tras 67 días en dicho estadio se transforma en mosca. La actividad como estado adulto sólo dura 8 ó 9 días. El cuadro clínico se define como una miasis forunculosa, que, dependiendo de su localización, puede ser molesta y dolorosa, y que suele confundirse inicialmente como una forunculosis originada por otras causas. La lesión suele consistir en un nódulo o pápula en cuyo centro hay un forúnculo con una elevación central circular, que libera un exudado al hacer presión. Es pruriginoso y molesto sobre todo si

5 hay varias lesiones. El cambio de localización de los forúnculos puede dar una pista sobre una posible miasis. La larva parece ser capaz de evitar el sistema inmunitario, por lo que no se desarrollan más signos inflamatorios mientras está viva. Cuando la larva muere puede sobreinfectarse causando abscesos y otras complicaciones infecciosas en los túneles subcutáneos que origina al desplazarse. No se ha descrito que porten bacterias patógenas ni que sean capaces de penetrar más allá del tejido celular subcutáneo. Cuáles son los principales criterios que permiten la identificación de una larva de mosca? La identificación de las larvas de mosca se basa en dos grandes premisas: la distribución geográfica de la mosca y el examen morfológico de las larvas. En el caso de Dermatobia hominis, habita las regiones tropicales americanas, desde Méjico hasta Argentina, en altitudes inferiores a los metros. El estudio morfológico de las larvas de mosca se basa en el aspecto exterior (de la larva), estructura del aparato bucofaríngeo, y tipo y forma de los protostigmas y metastigmas. En el aspecto exterior de la larva hay que determinar el número de segmentos y la presencia de bandas de espinas (cuyo número es muy orientativo) entre los segmentos. Es muy importante el tipo de aparato bucofaríngeo, en el que la disposición de sus diferentes piezas es característica de la especie de mosca y del estadio de la larva. Especial interés tienen los ganchos bucales que permiten el anclaje y la alimentación de la larva. En el caso de D. hominis son muy prominentes, curvados y de color negro que contrasta con el aspecto blanquecino de la larva. Para ponerlos en evidencia es necesario que la larva se relaje durante la fijación y queden visibles, hecho que se facilita fijando la larva en etanol diluido. Finalmente, el estudio de la larva se completa con el examen de los elementos respiratorios: protostigmas y metastigmas. Para ello se requiere la escisión ventral de la larva y el vaciado de su contenido, dejando el esqueleto exterior. Esta tarea puede facilitarse con digestión química con OHNa. En el primer segmento torácico se encuentran dos protostigmas, situados a cada lado del segmento: su morfología y número de digitaciones varía según la especie. En el último segmento se encuentra un par de metastigmas. Cada uno de ellos se compone de tres ranuras espiraculares dispuestas a modo de ojal y rodeadas por un marco periférico llamado peritrema. También su forma y la de los ojales son típicas de cada especie. Para la correcta observación de las estructuras identificativas es importante la fijación de la larva en posición de reposo, para lo que se recomienda etanol al 70%. El hecho de que la larva pase por diferentes estadios y pueda variar su morfología puede crear confusión por el parecido con otras especies de mosca. En estos casos la distribución geográfica puede ser de ayuda. Cuál es el ciclo vital y la distribución geográfica de hominis? D. hominis es una mosca que pertenece a la familia Cuterebridae. Forma parte de los dípteros cuyas larvas son capaces de producir lesiones en los animales domésticos y el hombre. Es una especie de mosca que habita en las regiones tropicales de América, donde recibe el nombre genérico de human bot-fly o

6 mosca de la muerte. Los hospedadores naturales son los roedores y lagomorfos, pero el hombre puede serlo de forma accidental. Produce una miasis forunculosa cuya denominación varía según el país del que se trate: en Méjico el parásito se llama Colmoyote y la lesión se denomina torsel. En otras zonas se llaman gusanos de cayena o gusanos macacos. En Argentina los forúnculos se llaman ura ; en Colombia tórsalo o nuche y en Brasil se conoce como berne. Una particularidad de esta mosca consiste en que adhiere sus huevos al abdomen de otros insectos dípteros, generalmente mosquitos hematófagos. Éstos al picar al hombre y a los animales domésticos favorecen que la larva, recién eclosionada en el mosquito, contacte y penetre a través de la piel. Generalmente, en el caso del hombre penetra una sola larva por cada picadura, pero en el ganado vacuno pueden encontrarse varias larvas por picadura. Por ese motivo causa importantes pérdidas económicas en la ganadería de estos países. Es importante conocer si el paciente ha estado en estas regiones tropicales americanas porque este dato es de gran ayuda para la identificación de las larvas de mosca, ya que la morfología de éstas puede ser muy similar a la de otras especies. Es el caso de las larvas de Cordylobia (mosca del mango) productoras de la miasis denominada tumbu en África o de las larvas de Cochliomya (gusano barrenador del ganado) productoras de la miasis denominada coquerel en América. Existen técnicas serológicas y/o de biología molecular aplicables al estudio de las miasis? Las larvas de moscas productoras de miasis durante su permanencia en los tejidos del hospedador liberan sustancias que estimulan una respuesta inmunitaria que se caracteriza por la producción de anticuerpos circulantes que pueden detectarse mediante técnicas serológicas o de inmunodiagnóstico, como el ELISA indirecto. Estas técnicas son especialmente útiles en aquellas miasis en las que las larvas se encuentran en los tejidos profundos del hospedador, como es el caso de Hypoderma (mosca de los barros). De esta forma, es posible diagnosticar miasis en las que las larvas no se llegan a ver o no pueden ser identificadas por encontrarse muy deterioradas o fragmentadas. No obstante, debe tenerse en cuenta que la presencia de un título elevado de anticuerpos puede poner de manifiesto un contacto previo con el parasito pero no necesariamente la presencia de una infección activa, de modo que para considerar que existe una infección en curso deberían obtenerse títulos crecientes de anticuerpos en dos muestreos consecutivos. Actualmente también existe la posibilidad de realizar un diagnóstico mediante la reacción en cadena de la polimerasa (PCR), que permite amplificar el material genético del parásito, permitiendo su identificación a partir de un pequeño fragmento. Cuál es el tratamiento más habitual en estos casos? El tratamiento de este tipo de miasis consiste en la extracción quirúrgica de las larvas, a ser posible completas. En algunos casos basta con una ligera presión del forúnculo, pero por lo general la larva queda atrapada por las coronas de espinas y es necesario recurrir a una sustancia impermeable como la parafina para sellar la abertura del forúnculo y tapar el orificio de salida de los metastigmas. Al quedarse sin aire la larva sale por sí misma. En lugar de parafina se han llegado a emplear muchas sustancias

7 como pegamento, grasa animal, laca de uñas, etc. Se puede favorecer la extracción mediante anestesia local con éter, ya que provoca la parálisis de la larva. Si ésta no sale por sí misma o está muerta hay que recurrir a su extracción quirúrgica. Mientras la larva permanece viva es capaz de producir secreciones salivales con alto contenido en sustancias antibacterianas, por lo que rara vez se infectan. Este hecho ocurre tras la muerte de la larva. En el caso de localizaciones peligrosas que impiden la extracción de la larva se recomienda tratamiento sistémico con ivermectina. Si se sobreinfectan se recomienda tratamiento antibiótico. Bibliografía Vasallo Matilla F. Identificación de larvas de mosca. Boletín de Control de Calidad de la SEIMC 1995; 7: Zumpt, F. Myasis in man and animals in the Old World. Ed. Butterworths, Londres. 1965; Caso descrito y discutido por: Ramiro López Medrano 1, Pablo Díez Baños 2 y Rosario Panadero Fontán 3 1 Sección de Microbiología Hospital El Bierzo Ponferrada. León Correo electrónico: rzlopez@saludcastillayleon.es 2 Cátedra de Parasitología y Enfermedades Parasitarias. Departamento de Patología Animal. Facultad de Veterinaria de Lugo. Universidad de Santiago de Compostela 3 Profesora Titular. Departamento de Patología Animal. Facultad de Veterinaria de Lugo. Universidad de Santiago de Compostela Palabras Clave: Miasis, Dermatobia hominis.