I CONGRESO LATINOAMERICANO DE RADIACIÓN ULTRAVIOLETA: SU MEDICION Y SUS EFECTOS

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1 I CONGRESO LATINOAMERICANO DE RADIACIÓN ULTRAVIOLETA: SU MEDICION Y SUS EFECTOS I SEMINARIO LATINOAMERICANO DE RADIACIÓN ULTRAVIOLETA B Y SUS EFECTOS SOBRE LOS SISTEMAS BIOLOGICOS Subprograma Capa de Ozono y Salud MORTALIDAD POR MELANOMA MALIGNO DE PIEL Y CANCERES NO MELANOMA DE PIEL EN ARGENTINA ( ) Buenos Aires 2002 EQUIPO DE TRABAJO 1 : Lic. PETCHENESHSKY Tatiana A/C Subprograma Capa de Ozono y Salud Departamento de Salud Ambiental Dirección de Promoción y Protección de la Salud Ministerio de Salud de la Nación Dra. PANERO María Susana Programa de Residencia en Epidemiología de Campo Dirección de Epidemiología. Programa VIGIA Ministerio de Salud de la Nación Arq. RIVERO Silvia Inés A/C Programa de Atención Primaria Ambiental Departamento de Salud Ambiental Dirección de Promoción y Protección de la Salud Ministerio de Salud de la Nación Ministerio de Salud Dirección de Promoción y Protección de la Salud Departamento de Salud Ambiental Subprograma Capa de Ozono y Salud ARGENTINA 1 Se agradece la colaboración de: Dra. Luccioli de Sobel, Norma Instituto Oncológico Dr. A. Roffo Universidad de Buenos Aires Dr. Derlindati Alberto A/c Área Epidemiología Departamento de Salud Ambiental Dirección de Promoción y Protección de la Salud

2 MINISTRO DE SALUD DR. GINÉS GONZALES GARCÍA SECRETARIA DE PROGRAMAS SANITARIOS DRA GRACIELA ZULEMA ROSSO SUBSECRETARIO DE PROGRAMAS DE PREVENCIÓN Y PROMOCIÓN DR. ANDRÉS LEIBOVICH DIRECTORA NACIONAL DE MEDICINA SANITARIA DRA SONIA BLANCO DIRECTOR DE PROMOCIÓN Y PROTECCIÓN DE LA SALUD DR. ERNESTO DE TITTO JEFE DE DEPARTAMENTO DE SALUD AMBIENTAL ING. RICARDO OSCAR BENITEZ

3 En memoria de : Dra. del Punta, Norma Pía MORTALIDAD POR MELANOMA MALIGNO DE PIEL Y OTROS TUMORES MALIGNOS DE PIEL NO-MELANOMA EN ARGENTINA ( ) Introducción: La incidencia y mortalidad por Melanoma Maligno de Piel (M.M.P.) y por otros Tumores de Piel no Melanoma (T.M.P.N.M.) describe patrones geográficos que difieren substancialmente en las diferentes áreas (1). Existe además una creciente tendencia al aumento de la incidencia en veinte poblaciones de raza blanca que registran estos tumores. Se menciona un aumento de la incidencia anual por Melanoma Maligno de Piel entre 3% y 7% en el período (3). Se destaca la observación de un paralelismo entre la creciente depleción de la capa de ozono en las ultimas décadas, con el correspondiente aumento del nivel de exposición a las radiaciones ultravioletas de diferente longitud de onda, coincidente con el aumento en la incidencia por M.M.P., así como por T.M.P.N.M. (4). Existe un importante período de latencia entre la exposición y la aparición del tumor, que se supone no inferior a los veinte años, hecho avalado por la baja frecuencia en menores de 20 años (5). Sin embargo, se estima que la exposición en los primeros años de vida produce mayor daño, hecho que implicaría un riesgo creciente para las futuras generaciones (4) (6). El interjuego de la predisposición constitucional y la exposición al riesgo ambiental siendo las Radiaciones Ultravioletas B (UVB), las que tienen mayor capacidad carcinogenética, estando menos implicadas las Radiaciones Ultravioletas A (UVA). Sin embargo, es la naturaleza de la exposición la que parece determinar la ocurrencia de los cánceres de piel. Los T.M.P.N.M. parecieran estar más relacionados con la exposición acumulativa, ya que aparecen con mayor frecuencia en hombres mayores, trabajadores al aire libre, en sitios de máxima exposición al sol (7). Los M.M.P. tienen en general como antecedente una historia de exposición al sol infrecuente, breve y máxima, productora de quemaduras, especialmente en la infancia (9). Los factores de riesgo antes señalados, depleción de la capa de ozono, exposición al UV y predisposición individual se encuentran presentes en nuestro país, lo que hace suponer que en algunas poblaciones la incidencia de M.M.P. y T.M.P.N.M. adquiera importancia. No disponiendo de información sobre número de nuevos casos de estos tumores malignos, el presente trabajo está dedicado a investigar la mortalidad por M.M.P. y T.M.P.N.M. en la República Argentina entre los años El objetivo principal es demostrar cambios en la tendencia temporal de la mortalidad así como la existencia de patrones geográficos. MATERIAL Y METODOS: Los datos sobre defunciones por M.M.P. y T.M.P.N.M. fueron provistos por la Dirección de Estadísticas de Salud del Ministerio de Salud de la Nación. La información consigna todas las muertes por M.M.P. y por otros tumores T.M.P.N.M. registradas en Argentina en el período Se basa en datos de los certificados de

4 defunción. Se analizaron las variables: sexo, edad, lugar y año de ocurrencia del fallecimiento. Los datos de población para el período fueron provistos por el Instituto Nacional de Estadísticas y Censos (INDEC), a través de la Dirección de Estadísticas de Salud antes mencionada. Dichos datos son censales para los años 80 y 91, mientras que representan estimaciones para el resto del período. Las causas de muerte fueron codificadas según la Novena y Décima Revisión de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE 9 y CIE 10 ). Se calcularon las Tasas de Mortalidad General para los cuatro quinquenios. Se realizó el ajuste de dichas Tasas de mortalidad por M.M.P. y T.M.P.N.M., por quinquenio, usando método directo y tomando la población de la República Argentina del año 2000 como población estándar. Se usó para 1990 y 91 los datos del censo de población del 91, y para los años 1992 al 1999 las proyecciones del año 91. Las muertes se agruparon por edad en cinco categorías: 0 a 14, 15 a 49, 50 a 64, 65 a 74 y 75 y más años. Para el análisis se trabajó en base a cuatro períodos quinquenales: , , , Como herramientas para el procesado de la información sobre mortalidad se utilizó el soft Epi-Info 6.4b. Para el cálculo de tasas y su posterior análisis gráfico se recurrió al soft Excell 5.0 y Epidat 2.0. RESULTADOS: Mortalidad total por cáncer de piel. Durante el período ( 21 años) se registraron 9743 defunciones con un promedio anual de 464 muertes. Tabla Nº 1:Mortalidad general por MMP y TMPNM Argentina, total período Tipo de Cáncer Total 9743 MMP 5493 TMPNM 4250

5 MMP TMPNM Gráfico Nº1 : DEFUNCIONES POR MMP Y TMPNM. Argentina. Período defunciones Melanoma Maligno de piel (M.M.P.) años Durante el período se registraron 5493 defunciones con un promedio anual de 262 muertes. En el período , las defunciones por M.M.P. oscilan alrededor de 200 muertes por año. En 1988 se superan las 250 muertes. Pero es a partir del año 1992, que el aumento es brusco hasta el final del 3er quinquenio, y con pocas oscilaciones en el cuarto quinquenio alrededor de 330 muertes por año. (Gráfico Nº 1). Se ha observado un predominio de muertes por esta causa entre varones. Aproximadamente seis de cada diez defunciones se dan en el sexo masculino.(tabla 2). Tabla Nº 2: Defunciones por MMP, según sexo Argentina, período Tipo de Cáncer Sexo Defunciones % MMP MASCULINO MMP FEMENINO Total Nota :un total de 34 muertes sin especificar sexo. Un hecho a destacar es la edad en que se registran estas defunciones. Se observa un gradiente creciente a partir de los 15 años. Casi la mitad de los fallecidos pertenece al grupo de mayores de 65 años. (Tabla Nº 3). Analizados por grupos de edad y sexo, existe un mayor predominio de las muertes en varones en los grupos más jóvenes, de 15 a 74 años, revirtiéndose en predominio de mujeres a partir de 75 años y más (Tabla Nº 3).

6 Si observamos la evolución del número de casos durante el período de 21 años (Gráfico Nº 2) vemos que desde 1980 y hasta el año 1985 hay un paralelismo en las defunciones comparando varones y mujeres, siendo mayor la defunción en los varones. Hacia el año 1988 hay un aumento, mas notorio en los varones, y luego se observa una inflexión. Pero es a partir de 1990 que se ve un sostenido ascenso, siempre más importante en los varones y que alcanza el máximo para el año Si bien en 1997 hay una pequeña disminución, los años subsiguientes se retoma la tendencia en alza. Tabla Nº 3: Defunciones por MMP. Grupos ajustados por edad y sexo. Argentina, período Grupos defunciones porcentaje ajustados 0 a a a a y más total Defunciones Porcentaje Grupos mujeres varones mujeres varones ajustados 0 a a a a y más porcentajes total Nota: un total de 58 muertes no registraron edad y/o sexo. Si analizamos las defunciones por grupo de edad, según quinquenio,(gráfico Nº 3), vemos que durante el último quinquenio ( ) se han incrementado notablemente las defunciones en los cuatro grupos: 15 a 49, 50 a 64, 65 a 74, y 75 y más años. Se observa además que estos 4 grupos de edad tienen un comportamiento igualmente importante. En particular, en el ultimo quinquenio ( ) el grupo de 50 a 64 años ha igualado al de 75 años y mas. Si definimos las jurisdicciones según el número de defunciones que en ellas se produjeron entre 1980 y 2000, podemos observar que, como es de esperar, casi el 80% de las mismas ocurren en las 4 jurisdicciones de la región denominada como pampa húmeda, donde hay mayor densidad de población, y que corresponde al centro del país: Capital Federal, y las provincias de Buenos Aires, Santa Fe y Córdoba.(Tabla Nº 4). Casi el 9% de los fallecidos por M.M.P., es decir entre 100 y 400 defunciones se registran en tres provincias: Mendoza, Entre Ríos y Corrientes. Mientras que el 13% restante, con menos de 100 defunciones, ocurre en las otras 17 jurisdicciones. (Tabla Nº 4).

7 Gráfico Nº 2: Defunciones por Melanoma Maligno de Piel, por sexo. Argentina (N = 5493) HOMBRES MUJERES Muertes Años Gráfico Nº3: M.M.P., defunciones por grupo de edad,según quinquenio Argentina. Período defunciones A A A A Y MAS grupos de edad

8 Tabla Nº 4: Defunciones por M.M.P. según jurisdicción Argentina, período MMP RANGO JURISDICCION DEFUNCIONES PORCENTAJE SUBTOTAL 400 Y MAS BUENOS AIRES ,31 CAPITAL FEDERAL 1018 SANTA FE 567 CORDOBA A 399 MENDOZA 188 8,74 ENTRE RIOS 162 CORRIENTES A 99 MISIONES 98 7,40 TUCUMAN 95 RIO NEGRO 76 CHACO 71 SAN JUAN A 49 NEUQUEN 48 5,55 JUJUY 43 LA PAMPA 40 SALTA 34 FORMOSA 30 SAN LUIS 25 SANTIAGO DEL ESTERO 22 CHUBUT 21 SANTA CRUZ 13 CATAMARCA 13 LA RIOJA 13 TIERRA DEL FUEGO TOTAL Al analizar las Tasas Generales de Mortalidad para el período se observa que, para el total del país, el riesgo de morir por M.M.P. es de 0.79 x habitantes. Se evidencia una gran variabilidad geográfica de estas tasas (Gráfico Nº 4). Observando las Tasas Generales de dicho período, podríamos situar en un 1er grupo a Capital Federal y las provincias de Santa Fe y Córdoba, seguidos de un 2do grupo con las provincias de Buenos Aires, Corrientes, Entre Ríos y la Pampa (área centro del país).(ver Anexo).

9 Tabla Nº 5: MMP, Tasas Generales de Mortalidad/ hab., por quinquenio, según jurisdicción. Argentina, período TASAS MMP quinquenio quinquenio quinquenio quinquenio período JURISDICCION TASA TASA TASA TASA GENERAL BUENOS AIRES 0,75 0,65 0,78 1,06 0,82 CAPITAL FEDERAL 1,36 1,65 1,28 2,05 1,59 CATAMARCA 0,10 0,08 0,37 0,07 0,13 CHACO 0,23 0,36 0,40 0,61 0,41 CHUBUT 0,07 0,07 0,27 0,57 0,28 CORDOBA 0,85 0,90 0,76 1,10 0,91 CORRIENTES 0,99 0,95 0,57 0,68 0,78 ENTRE RIOS 0,78 0,61 0,52 1,05 0,74 FORMOSA 0,26 0,24 0,11 0,55 0,25 JUJUY 0,51 0,47 0,23 0,45 0,41 LA PAMPA 0,56 0,60 0,76 1,10 0,78 LA RIOJA 0,00 0,18 0,27 0,46 0,25 MENDOZA 0,58 0,59 0,65 0,61 0,61 MISIONES 0,43 0,41 0,74 0,65 0,57 NEUQUEN 0,69 0,40 0,25 0,84 0,56 RIO NEGRO 0,35 0,68 0,93 0,79 0,71 SALTA 0,15 0,10 0,34 0,18 0,20 SAN JUAN 0,50 0,43 0,63 0,67 0,56 SAN LUIS 0,55 0,08 0,83 0,35 0,46 SANTA CRUZ 0,00 0,00 0,85 0,52 0,39 SANTA FE 0,85 0,80 1,09 1,08 0,96 SANTIAGO DEL ESTERO 0,21 0,16 0,15 0,08 0,15 TIERRA DEL FUEGO 0,00 0,00 0,00 0,20 0,08 TUCUMAN 0,53 0,45 0,46 0,22 0,41 total

10 1,80 Gráfico Nº 4 : Tasa general de mortalidad por M.M.P., según jurisdicción, Argentina. Período ,60 1,40 tasas de mortalidad 1,20 1,00 0,80 0,60 0,40 0,20 0,00 BUENOS AIRES CAPITAL FEDERAL CATAMARCA CHACO CHUBUT CORDOBA CORRIENTES ENTRE RIOS FORMOSA JUJUY LA PAMPA LA RIOJA MENDOZA MISIONES NEU QUEN jurisdicciones RIO NEGRO SALTA SAN JUAN SA N LUIS SANTA CRUZ SANTA FE SANTIAGO DEL ESTERO TIERRA DEL FUEGO TUCUMAN TOTAL Otros Tumores Malignos de Piel no Melanoma (TMPNM) En el período considerado ocurrieron 4221 defunciones, con un promedio anual de 201 muertes. En el período , las defunciones por T:M:P: N:M. oscilan alrededor de 175 muertes por año. En 1990 se superan las 250 muertes, volviendo a caer por debajo de 200 muertes hasta el año Aparece un nuevo pico en Desde 1995 el aumento se vuelve constante hasta 1988, superando los 250 fallecimientos, tendencia que se mantiene el año 2000.(Gráfico Nº 1). Al igual que en lo observado en M.M.P. hay un predominio de muertes entre varones. Aproximadamente seis de cada diez defunciones se dan en el sexo masculino.(tabla 2a).

11 Tabla Nº 2a: Defunciones por TMPNM, según sexo. Argentina, período Tipo de Cáncer Sexo Defunciones % TMPNM MASCULINO TMPNM FEMENINO Total Nota: un total de 29 muertes sin especificar sexo. A diferencia de lo observado para los melanomas, estos tumores tienen escaso peso en el grupo de 15 a 49 años de edad. Casi el 90% de las defunciones se producen en mayores de 50 años de edad. A partir de los 75 años se observa un predominio de defunciones por estos tumores en mujeres.(tabla Nº 3a). Tabla Nº 3a: Defunciones por T.M.P.N.M, Grupos ajustados por edad y sexo Argentina, período Grupos defunciones porcentaje ajustados 0 a a a a y más TOTAL Defunciones Porcentaje Grupos mujeres varones mujeres varones ajustados 0 a a a a y más total porcentajes total Nota: un total de15 de muertes no definen edad y/o sexo.

12 Al igual que en M.M.P., la mortalidad por T.M.P.N.M. es mayor en varones que en mujeres durante el período Sin embargo presenta mayor número de inflexiones: años 1988 y 1994 en baja, años 1990 y 1998 en alza.(gráfico Nº 5). La tendencia general durante todo el período se mantiene en aumento. A diferencia de los M.M.P., en los T.M.P.N.M. el grupo de edad más afectado es el de 75 y más años y que tiene una tendencia en alza a lo largo de los 4 quinquenios. Gráfico Nº5 : Defunciones por Tumor Maligno de Piel No Melanoma, por sexo, Argentina (N = 4250) MUJERES HOMBRES Muertes Años

13 Gráfico Nº 6: T.M.P.N.M. defunciones por grupo de edad, según quinquenio Argentina. Período defunciones A A A A Y MAS grupos de edad La distribución geográfica de las defunciones por estas causas según jurisdicciones políticas muestra que prácticamente el 60% de las defunciones ocurrieron en 3 provincias: Buenos Aires, Córdoba y Santa Fe, en las que se registraron más de 400 defunciones en el período El 25% de las defunciones por esa causa se produjeron en 6 jurisdicciones que registraron entre 100 y 400 muertes. Capital Federal, y las provincias de Chaco, Entre Ríos, Corrientes Mendoza y Misiones. El 10% (entre 50 y 99) de las defunciones se produjeron en las provincias de Formosa, San Luis, Santiago del Estero, Salta, Jujuy y Tucumán. El 5% restante de fallecimientos se produjo en las 9 provincias restantes.(tabla Nº 4a).

14 Tabla Nº 4a: Defunciones por T.M.P.N.M., según jurisdicción Argentina, período TMPNM RANGO JURISDICCION DEFUNCIONES PORCENTAJE SUBTOTAL 400 Y MAS BUENOS AIRES ,90 CORDOBA 472 SANTA FE A 399 CAPITAL FEDERAL ,12 CHACO 178 ENTRE RIOS 155 CORRIENTES 132 MENDOZA 110 MISIONES A 99 FORMOSA 89 9,91 SAN LUIS 81 SANTIAGO DEL ESTERO 63 SALTA 63 JUJUY 62 TUCUMAN A 49 SAN JUAN 45 5,07 LA PAMPA 38 NEUQUEN 32 RIO NEGRO 28 CHUBUT 27 LA RIOJA 23 SANTA CRUZ 16 TIERRA DEL FUEGO 3 CATAMARCA TOTAL ,00

15 Tabla Nº5ª: TMPNM, Tasas generales de mortalidad/ hab., por quinquenio, según jurisdicción. Argentina, período TASAS TMPNM TASAS ANUAL POR QUINQUENIO (0/0000) JURISDICCION TASA TASA TASA TASA GENERAL BUENOS AIRES 0,65 0,58 0,73 0,47 0,60 CAPITAL FEDERAL 0,63 0,56 0,50 0,69 0,60 CATAMARCA 0,00 0,00 0,00 0,05 0,03 CHACO 0,59 1,35 0,82 1,22 1,01 CHUBUT 0,51 0,26 0,33 0,14 0,29 CORDOBA 0,59 0,75 0,95 0,92 0,81 CORRIENTES 0,46 0,70 0,89 0,95 0,77 ENTRE RIOS 0,76 0,43 0,60 0,99 0,70 FORMOSA 0,58 0,48 0,71 1,41 0,81 Ignorado JUJUY 0,47 0,55 0,49 0,66 0,55 LA PAMPA 0,56 0,52 0,53 1,23 0,74 LA RIOJA 0,24 0,35 0,80 0,38 0,46 MENDOZA 0,07 0,24 0,46 0,61 0,35 MISIONES 0,72 0,62 0,67 0,69 0,67 NEUQUEN 0,77 0,40 0,35 0,28 0,41 RIO NEGRO 0,05 0,49 0,12 0,41 0,27 SALTA 0,06 0,26 0,29 0,64 0,34 SAN JUAN 0,46 0,47 0,15 0,60 0,42 SAN LUIS 1,11 1,68 2,82 0,30 1,44 SANTA CRUZ 0,64 0,14 0,48 0,52 0,45 SANTA FE 0,78 0,60 0,89 0,84 0,78 SANTIAGO DEL ESTERO 0,52 0,35 0,30 0,73 0,48 TIERRA DEL FUEGO 0,00 0,00 0,00 0,60 0,23 TUCUMAN 0,10 0,09 0,24 0,46 0,24 TOTAL 0,57 0,56 0,68 0,63 0,61 Al analizar las Tasas Generales de Mortalidad para el total del período , ( 4 quinquenios), se observa que el riesgo de morir en el país por T.M.P.N.M. es de 0.61 / habitantes. (Tabla 5 a). Las Tasas de mortalidad por T.M.P.N.M. mas elevadas corresponden a las provincias de San Luis y Chaco, seguido de Formosa, Chubut, Córdoba y Santa Fe (Gráfico Nº 7). En este caso la dispersión geográfica es mucho mayor que para los M.M.P.

16 1,60 Gráfico Nº7 : Tasa general de mortalidad por T.M.P.N.M., según jurisdicción, Argentina. Período ,40 1,20 tasa de mortalidad 1,00 0,80 0,60 0,40 0,20 0,00 BUENOS AIRES CAPITAL FEDERAL CATAMARCA CHACO CHUBUT CORDOBA CORRIENTES ENTRE RIOS F ORMOSA JUJUY LA PAMPA LA RIOJA MENDO ZA MISIONES jurisdicciones NEUQUEN RIO NEGRO SALTA SAN JUAN SAN LUIS SANTA CRUZ SAN TA FE SANTIAGO DEL ESTERO TIERRA DEL FUEGO TUCUMAN TOTAL Tabla Nº 6: Tasas generales ajustadas por quinquenio, total país, Argentina. Período (población estándar: República Argentina, año 2000) Quinquenio Quinquenio Quinquenio Quinquenio MMP TMPNM

17 Gráfico N 8: Tasas Generales Brutas y Ajustadas de Mortalidad por MMP y TMPNM. Total país, por quinquenio. República Argentina. Período ,4 1,2 MMP br MMP aj TMPNM br TMPNM aj 1,19 1 0,88 0,96 valor tasa 0,8 0,6 0,76 0,74 0,57 0,71 0,56 0,85 0,74 0,68 0,66 0,63 0,54 0,54 0,55 0,4 0,2 0 Q1: Q2: Q3: Q4: quinquenios Comparando las tasas ajustadas de las dos patologías, para el último quinquenio la brecha entre M.M.P. y T.M.P.N.M. fue del 80%. Es decir que el riesgo de morir por M.M.P. alcanzó 1.8 veces respecto al T.M.P.N.M.. En 20 años el riesgo de morir por M.M.P. aumentó al doble en la República Argentina.

18 ANEXO Mapa 1: MMP, Tasas Brutas de mortalidad, por jurisdicción, por quinquenio. República Argentina. Años Mapa 2: MMP, Tasas Brutas de mortalidad, por jurisdicción, por quinquenio. República Argentina. Años Mapa 3: MMP, Tasas Brutas de mortalidad, por jurisdicción, por quinquenio. República Argentina. Años Mapa 4: MMP, Tasas Brutas de mortalidad, por jurisdicción, por quinquenio. República Argentina. Años Mapa 5: TMPNM, Tasas Brutas de mortalidad, por jurisdicción, por quinquenio. República Argentina. Años Mapa 6: TMPNM, Tasas Brutas de mortalidad, por jurisdicción, por quinquenio. República Argentina. Años Mapa 7: TMPNM, Tasas Brutas de mortalidad, por jurisdicción, por quinquenio. República Argentina. Años Mapa 8: TMPNM, Tasas Brutas de mortalidad, por jurisdicción, por quinquenio. República Argentina. Años

19 Mapa 1: Mapa 2:

20 Mapa 3: Mapa 4:

21 Mapa 5: Mapa 6:

22 Mapa 7: Mapa 8:

23 BIBLIOGRAFÍA: 1.- Parkin, D.M. et al.-cancer Incidence in Five Continents-Vol VI IARC Scientific Publications- W. Lyon, Armstrong, B.K.- Epidemiology of Malignant Melanoma, intermitent or total accumulated exposure to the sun. J. Dermat. Surg. Oncol., 14: , Horn- Ross, P.L. et al.- Temporal Tends in the Incidence of Cutaneous Malignant Melanoma Among Caucasions in the San Francisco- Oakland M.S.A. Cancer Causes Control, 2: , Madronich, S&de Grujil, F.R. Nature, 366:594, Kricker, A. et al.- Skin Cancer and Ultraviolet Nature, 368: 594, Marks, R. et al.- The Role of Childhood Sunlight Exposure in the Development of Solar Keratoses and non-melanoma Skin Cancer., Med, J. Aust., 152: 62-5, Green, A.C., O Roulke, M.G. Cutaneous Malignant Melanoma in Association with other Skin Cancers. J. Nat. Cancer Inst , Lee, J.A. H& Strickland, D. Malignant Melanoma: Social Status Outdoor Work, Br. J. Cancer, 41: , Del Punta, N.P., Luccioli de Sobel, N,. Rivero, S. I., Petcheneshsky, T., Mortalidad por Melanoma Maligno de Piel y Cánceres No Melanoma de Piel en Argentina ( ), 15 años de experiencia. Ministerio de Salud y Acción Social, Buenos Aires, 1996.