SPANISH VERSION WOMEN'S INTERAGENCY HIV STUDY FORM 23: OBSTETRIC, GYNECOLOGICAL & CONTRACEPTIVE HISTORY
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- Julia Nieto Olivera
- hace 6 años
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1 SPANISH VERSION WOMEN'S INTERAGENCY HIV STUDY FORM 23: OBSTETRIC, GYNECOLOGICAL & CONTRACEPTIVE HISTORY SECTION A: GENERAL INFORMATION A1. PARTICIPANT ID: ENTER NUMBER HERE ONLY IF ID LABEL IS NOT AVAILABLE A2. WIHS STUDY VISIT #: A3. FORM VERSION: 1 0 / 0 1 / 1 6 A4. DATE OF INTERVIEW: / / M D Y A5. INTERVIEWER'S INITIALS: A6. DATE FORM LAST ADMINISTERED: / / M D Y A7. TIME MODULE BEGAN: : AM... 1 PM... 2 INTRODUCTION TO PARTICIPANT: Ahora voy a hacerle algunas preguntas sobre sus embarazos, sus antecedentes ginecológicos y sus métodos de control de natalidad (métodos anticonceptivos), desde su última visita al estudio en / /. M D Y SECTION B: GYN SURGERY HISTORY, PREGNANCY, AND MENSTRUATION B1. Desde su visita al estudio en (MES), Fue usted tratada por alguna anormalidad en el cuello del útero? (PROMPT: No incluya tratamientos realizados por el WIHS.) (b) a. Qual fue el tratamiento: La criocirugía (el congelar de la cerviz)... 1 Loop, LEEP or LETZ (corte eléctrico de la cerviz)... 2 Conization del laser o ablación (un laser fue utilizado)... 3 Histerectomia (cirugia bajo anestesia; cirugia que remueve el utero)... 4 Ninguno de los anteriormente mencionado... 5 b. Desde su visita al estudio en (MES), ha recibido tratamiento por alguna otra condicion gynecologa? (B2) c. Para que recibiste el tratamiento? SPECIFY: B2. Desde su visita al estudio en (MES), le han extraido uno o ambos ovarios? NO OVARIES REMOVED... 1 ONE OVARY REMOVED... 2 BOTH OVARIES REMOVED... 3 (B3) WIHS SPANISH Form 23: Obstetric, Gynecological & Contraceptive History 10/01/16a Page 1 of 9
2 a. HAS PARTICIPANT EVER HAD BOTH OVARIES REMOVED? B3. Desde su visita al estudio en (MES), ha tenido algún procedimiento de esterilización permanente, tal como ligadura de trompas o procedimiento para insertar el dispositivo anticonceptivo Essure o Adiana? (B4) a. HAS PARTICIPANT EVER HAD A PERMANENT STERILIZATION PROCEDURE, SUCH AS TUBAL LIGATION (TUBES TIED) OR ESSURE PROCEDURE? B4. (Desde su visita al estudio en (MES), le han hecho) un legrado o raspado (dilatación y curetaje)? B5. (Desde su visita al estudio en (MES) le han hecho) una histerectomía (extirpación del útero/matriz), ya sea parcial o total? (PROBE: Una histerectomía parcial incluye la extirpación del útero o matriz solamente. Una histerectomía total incluye la extirpación del cuello del útero además del útero o matriz.) (B6a) B6. HAS PARTICIPANT EVER HAD A HYSTERECTOMY, EITHER PARTIAL OR A TOTAL? (B20) PROMPT: IF PARTICIPANT HAS EVER HAD A BILATERAL OOPHORECTOMY (QUESTION B2a=1), THEN SKIP TO QUESTION B20. a. INTERVIEWER: SELECT ONE OPTON BELOW TO DESCRIBE THE PARTICIPANT S GYNECOLOGICAL SURGERY HISTORY. FOLLOW THE INDICATED SKIP PATTERN. NO GYNECOLOGICAL SURGERY... 1 (B7) HYSTERECTOMY SLV (B1a=4 or B5=1) or STERILIZATION SLV (B3=1) or BILATERAL OOPHORECTOMY SLV (B2=3)... 2 (B8) PRIOR STERILIZATION (B3a=1)... 3 B7. Está Ud. embarazada actualmente? (B8) a. Estaba tratando de quedar embarazada? (B13) Page 2 of 9
3 b. Ha visto a un trabajador de salud prenatal, médico, enfermera, enfermera especializada, partera o auxiliar de médicos para este embarazo? YES... 1 NO... 2 d. Sin contar este embarazo, cuántas veces ha estado embarazada desde su visita al estudio en (MES)? Por favor, incluya todos sus embarazos, # PREGNANCIES no importa en qué hayan resultado. (IF NONE CODE "00") PROMPT: IF B7d = 00, SKIP TO B13; IF B7d 01, SKIP TO B9 B8. Desde su visita al estudio en (MES), cuántas veces ha estado embarazada? Por favor, incluya todos sus embarazos, no importa en qué hayan resultado. # PREGNANCIES PROMPT: IF B8 = 00 SKIP TO B13 INSTRUCTIONS START F23S1 READ: Ahora voy a preguntarle acerca de todos sus embarazos, desde su visita al estudio en (MES) (aparte de su embarazo actual). Comencemos con el primer embarazo. HAND PARTICIPANT RESPONSE CARD 8. COMPLETE FOR ALL PREGNANCIES REPORTED AT EITHER B7d OR B8, THEN SKIP TO QUESTION B13. COLLECT MONTH AND YEAR FOR EACH PREGNANCY. a. Cuál fue el resultado del embarazo (#)? B9. 1st Nació vivo... 1 Nació muerto... 2 Aborto (Inducido/ Electivo/Terapéutico)... 3 (c) Aborto Espontáneo/natural... 4 (c) Nació vivo... 1 B10.2nd Nació muerto... 2 Aborto (Inducido/ Electivo/Terapéutico)... 3 (c) Aborto Espontáneo/natural... 4 (c) Nació vivo... 1 B11.3rd Nació muerto... 2 Aborto (Inducido/ Electivo/Terapéutico)... 3 (c) Aborto Espontáneo/natural... 4 (c) Emb. Ectópico... 5 (c) Otro... 6 (c) SPECIFY: DON'T KNOW... <-8> (c) Emb. Ectópico... 5 (c) Otro... 6 (c) SPECIFY: DON'T KNOW... <-8> (c) Emb. Ectópico... 5 (c) Otro... 6 (c) SPECIFY: DON'T KNOW... <-8> (c) b. Cuántos bebés nacieron? # BABIES # BABIES # BABIES c. Estaba tratando de quedar embarazada en ese momento? YES NO d. Cuándo fue/ocurrió eso? Sólo necesito el año y el mes. 1 2 / 1 2 / 1 2 / END F23S1 Page 3 of 9
4 B13. HAND PARTICIPANT FOLLOW-UP RESPONSE CARD M1. Ahora voy a hacerle algunas preguntas sobre su menstruación (periodo/regla). Cuándo tuvo su último período menstrual? Tuve mi último período durante el último mes... 1 Mi último periodo fue hace más de 1 mes, pero tuve un periodo en los últimos 3 meses... 2 Mi último periodo fue hace más de 3 meses, pero tuve un periodo en los últimos 6 meses... 3 Mi último periodo fue hace más de 6 meses, pero tuve un periodo en los últimos 9 meses... 4 Mi último periodo fue hace más de 9 meses, pero tuve un periodo en el último año... 5 Mi último periodo fue hace más de 1 año... 6 (B20) B14. Cuándo fue el primer día de su periodo/regla más reciente? Si actualmente Ud. está con su período, por favor dígame el día en que comenzó a sangrar por primera vez. / / (PROBE: Por favor, trate de recordar lo mejor que pueda.) M D Y B15. En el último año, ha llegado el periodo tarde o temprano por más de una semana? YES... 1 NO... 2 (B16) a. Cuántas veces en el último año, que ha pasado? TIMES B16. En el último año, Se ha salteado algún periodo cuando no estuvo embarazada o amamantando? YES... 1 NO... 2 (B19) a. En los últimos seis meses, En algún momento ha estado más de dos meses sin sangrado menstrual? YES... 1 NO... 2 NO, PT. HAS NOT HAD PERIOD AT ALL IN LAST 6 MONTHS. 3 B19. En los últimos 6 meses, ha notado manchas o sangre en medio o entre sus periodos/reglas? YES... 1 REFER FOR FOLLOW-UP TO PARTICIPANT'S HEALTH CARE PROVIDER B20. Ha pasado por la menopausia (el cambio de la vida)? (PROBE: Menopausia significa que no ha tenido la menstruación o el período desde hace 12 meses o más. Esto no incluye el no tener el período a causa de estar embarazada o debido a los medicamentos que pueda estar tomando.) N/A; HAD HYSTERECTOMY... 3 Page 4 of 9
5 PROMPT: HAND PARTICIPANT FOLLOW-UP RESPONSE CARD M2. Las siguientes preguntas se refieren a problemas específicos de salud que usted puede haber tenido en las últimas dos semanas. Pensando en las últimas dos semanas, con qué frecuencia ha tenido Pensando en las últimas dos semanas, con qué frecuencia ha tenido No en todos los 1-5 días 6-8 días 9-13 días Todos los días B22. Calores u oleadas de calor? B23 Sudor frío? B24. Sudores nocturnos? B25. Tensión o dolor en las articulaciones, cuello u hombros? B26. Irritabilidad o mal humor? Pensando en las últimas dos semanas, con qué frecuencia ha tenido No en todos los 1-5 días 6-8 días 9-13 días Todos los días B27. Tensa o nerviosa? B28. PROMPT: HAND PARTICIPANT FOLLOW-UP RESPONSE CARD M3. Estas preguntas se refieren a sus hábitos de sueño en las últimas dos semanas. Por favor elija una respuesta para cada una de las siguientes preguntas. Elija la respuesta que mejor describa la frecuencia con la que experimentó esta situación durante las últimas 2 semanas. En las dos últimas semanas... No, no en las 2 últimas semanas Sí, a menos de una vez por semana Sí, 1 o 2 veces a la semana Page 5 of 9 Sí, 3 o 4 veces a la semana Sí, 5 o más veces a la semana a. Tuvo dificultad para quedarse dormida? b. Se despertó varias veces durante la noche? c. Se despertó más temprano de lo que tenía previsto y luego no pudo volverse a dormir? SECTION C: HORMONES, BIRTH CONTROL AND BARRIER METHODS INTRODUCTION: Las siguientes preguntas se refieren a métodos usados para evitar el embarazo, regular el ciclo menstrual (la regla) y/o impedir la transmisión de enfermedades sexuales. Por favor indique todos los métodos que Ud. haya usado sin importar la razón. C0. En los últimos 6 meses, ha utilizado ninguna alguna vez un medio de anticonceptivo (incluso condones o abstinencia), ya sea para el control de la natalidad, para evitar contraer o transmitir VIH o ETS, para regular su menstruacion, o por cualquier otra razón? (SECTION E)
6 a. HAS PARTICIPANT HAD A STERILIZATION PROCEDURE (i.e., QUESTION B3a = 1) OR BILATERAL OOPHORECTOMY (B2a = 1) PRIOR TO HER LAST STUDY VISIT? (C8) b. HAS PARTICIPANT HAD A HYSTERECTOMY PRIOR TO HER LAST STUDY VISIT (i.e., QUESTION B6 = 1)? (C8) C1. En los últimos 6 meses, ha usado La Píldora/Anticonceptivo Oral (AO)? (C2) a. Por cuántos meses, durante los últimos 6 meses tomó Ud. la píldora o un AO? MONTHS b. Ha tomado la píldora de tal forma que usted no tenga el periodo? C2. En los últimos 6 meses, ha usado Depo/Depo Provera Inyección Anticonceptiva? (C3) a. Cuándo recibió la inyección más reciente? Necesito el mes y el año. / C3. En los últimos 6 meses, ha usado Implanon o Nexplanon, anticonceptivo implantable con progestina? (C4) a. Cuándo recibió el implante más reciente? Necesito el mes y el año. / C4. En los últimos 6 meses, ha usado Un dispositivo intrauterino (DIU)? (C5) a. Qué tipo de DIU (Dispositivo Intrauterino ha usado? 5 años de DIU con la hormona? (Mirena) años de DIU de cobre sin la hormona? (ParaGard) años de DIU con la hormona? (Skyla)... 3 C5. En los últimos 6 meses, ha usado Ortho Evra, el parche anticonceptivo para control de la natalidad que se aplica una vez por semana? Page 6 of 9
7 C6. En los últimos 6 meses, ha usado NuvaRing, el anillo vaginal mensual para el control de la natalidad? C7. En los últimos 6 meses, ha usado Anticoncepción de Emergencia (PROBE: píldoras anticonceptivas hormonales de emergencia, Plan B, Ovral, Next Choice, Ella, levonorgestrel comprimidos, 10 años de DIU de cobre)? (C8) a. Cuántas veces ha tomado píldoras anticonceptivas de emergencia en los últimos 6 meses? TIMES C8. En los últimos 6 meses, ha usado Diafragma o funda para cubrir el cérvix? C11. En los últimos 6 meses, ha usado Condones para el hombre? C12. En los últimos 6 meses, ha usado Condones femeninos? C13. En los últimos 6 meses, ha usado Abstinencia / No sexo? PROMPT: IF QUESTION C0a=2 (PARTICIPANT HAS NOT HAD STERILIZATION PROCEDURE PRIOR TO LAST STUDY VISIT) AND QUESTION C0b=2 (PARTICIPANT HAS NOT HAD HYSTERECTOMY PRIOR TO LAST STUDY VISIT), THEN GO TO QUESTION C14. HOWEVER, IF EITHER QUESTION C0a=1 (PARTICIPANT HAS HAD STERILIZATION PROCEDURE PRIOR TO LAST STUDY VISIT) OR C0b=1 (PARTICIPANT HAS HAD HYSTERECTOMY PRIOR TO LAST STUDY VISIT), THEN SKIP TO SECTION E. C14. En los últimos 6 meses ha usado algún otro método (incluyendo cremas vaginales, gelatinas, espuma, o la esponja, etc.) o alguna otra cosa que no ha mencionado, para evitar quedar embarazada? (SECTION E) a. Qué ha usado? SPECIFY: Page 7 of 9
8 SECTION E: GYNECOLOGICAL INFECTIONS Ahora voy a preguntarle sobre ciertas condiciones, que un trabajador de salud le pudiera haber dicho, que Ud. tuvo desde su visita al estudio en (MES). Por favor, no incluya las condiciones que le hayan mencionado durante su visita al estudio en (MES). Desde su visita al estudio en (MES), le ha dicho algún trabajador de salud (médico, enfermera, partera o auxiliar de médicos o enfermera especializada) que Ud. ha padecido de: YES NO E1. Gonorrea? (E2) E2. Sífilis? (E3) E3. Clamidia? (E4) E4. PID, enfermedad inflamatoria de la pelvis? (E5) E5. Herpes en o alrededor del área genital? (PROBE: Su vagina o ano.) (E6) E6. Verrugas en o alrededor del área genital?? (PROBE: Su vagina o ano.) (E7) E7. Vaginitis causada por tricomonas, tric? (E8) E8. Vaginitis causada por bacteria? (E9) E9. Vaginitis causada por candida u hongos? (E17) b. Cuántas veces tuvo hongos vaginales desde la visita de control que realizó en (MES)? TIMES Las próximas preguntas se refieren a síntomas que Ud. pudo haber experimentado desde su visita al estudio en (MES). Ha experimentado: YES NO E17. Aumento en el flujo de las secreciones vaginales o 1 2 secreciones anormales?... E18. Olor vaginal anormal o extraño? E19. Picazón (prurito) dentro o alrededor de la vagina? E20. Una llaga o úlcera en la zona genital o sus alrededores? (PROBE: Su vagina o ano.) E21. Dolor en la vagina o sus alrededores? E22. Sequedad vaginal? REFER FOR FOLLOW-UP TO PARTICIPANT'S HEALTH CARE PROVIDER Page 8 of 9
9 SECTION F: MAMMOGRAPHY AND BREAST CONDITIONS En esta sección le voy a preguntar sobre condiciones de los senos y los mamogramas. Desde su visita al estudio en (MES), ha: YES NO F1. alimentado (lactado) con su pecho?... 1 (F4) 2 F2. tenido secreciones por alguno de sus pezones? F3. tenido dolor en su senos? (F4) a. Fue en la semana antes de comenzar su periodo/regla? F4. tenido un nódulo en su senos? REFER FOR FOLLOW-UP TO PARTICIPANT'S HEALTH CARE PROVIDER F5. Se ha hecho un mamograma desde su visita al estudio en (MES)? (PROBE: Un mamograma es un tipo de rayo x especial para examinar los senos.) F9. TIME MODULE ENDED: : AM... 1 PM... 2 Page 9 of 9
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