UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGÍA TRABAJO DE TITULACIÓN PREVIO A LA OBTENCIÓN DEL TÍTULO DE ODONTÓLOGO TEMA AUTOR TUTORA

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1 UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGÍA TRABAJO DE TITULACIÓN PREVIO A LA OBTENCIÓN DEL TÍTULO DE ODONTÓLOGO TEMA Comportamiento de las limas h y k en el tercio apical de conductos rectos. AUTOR Uriel Fabián Calderón Martínez TUTORA Dra. María Teresa Noblecilla Soria Guayaquil, Junio 2015 I

2 CERTIFICACIÓN DE TUTORES En calidad de tutor/es del Trabajo de Titulación CERTIFICAMOS Que hemos analizado el Trabajo de Titulación como requisito previo para optar por el título de tercer nivel de Odontólogo/a. Cuyo tema se refiere a: Comportamiento de las limas h y k en el tercio apical de conductos rectos. Presentado por: Uriel Fabián Calderón Martínez Dra. María Teresa Noblecilla Soria Tutor académico y Metodológico Dr. Washington Escudero Doltz.MSc. Decano Dr. Miguel Álvarez Avilés. MSc. Subdecano Dra. Fátima Mazzini de Ubilla. MSc. Directora Unidad Titulación Guayaquil, junio 2015 II

3 AUTORIA Los criterios y hallazgos de este trabajo responden a propiedad intelectual del autor. Uriel Fabián Calderón Martínez III

4 AGRADECIMIENTO En el presente trabajo quiero dar mis sinceros agradecimiento a la Universidad de Guayaquil Facultad Piloto de odontología por hacer que estos 5 años de estudio sean muy gratos, lleno de conocimientos y sabidurías, en el cual conocí personas extraordinarias llamados Amigos que de una u otra manera supieron guiarme en este largo proceso. A mi tutora y grande docente Dra. María Teresa Noblecilla por su gran destreza en la investigación de la misma, al Dr. Ricardo Oquendo gran amigo y consejero que ha demostrado ser un gran profesional. Agradecer a mis padres el Sr. Uriel Calderón Correa y la Dra. Regina Ramírez Romero por su apoyo incondicional. Uriel Calderón Martínez IV

5 DEDICATORIA En este logro académico ha habido gratas personas que supieron ayudarme en mí día a día para poder salir adelante y cumplir uno d mis grandes sueños lo cual me enorgullece dedicar este trabajo. Primeramente a Dios por sus bendiciones que siempre ha derramado en mí, mis padres el Sr. Uriel Fabián Calderón Correa Y la Dra. Regina Amalia Ramírez Romero que sin su apoyo y consejos no habría podido salir adelante a mis hermanos y hermanas que estuvieron siempre en las buenas y malas apoyándome para así tener el gran honor de ser alguien en la vida. Uriel Calderón Martínez V

6 INDICE GENERAL Contenidos Pág. Caratula Certificación de Tutores Autoria Agradecimiento Dedicatoria Indice General Resumen Abstract I II III IV V VI IX X Introducción 1 CAPITULO I 2 EL PROBLEMA Planteamiento del Problema Descripcion del Problema Formulacion del Problema Delimitacion del Problema Preguntas de Investigación Objetivos objetivo General objetivos Especificos justificación de la Investigación valoración crítica de la Investigación 4 VI

7 CAPÍTULO II 5 MARCO TEÓRICO Antecedentes de la Investigación Bases Teóricos Endodoncia Preparacion de los conductos radiculares Instrumental Instrumentos Manuales Limas K Limas hedstrom o H Tecnicas manuales de Instrumentacion Curvado de las limas Transporte apical Técnicas clasicas o apico coronal Técnica convencional Técnica escalonada Técnica en llama Limado anticurvatura Técnicas modernas o corono apical Técnica step down Técnica de doble conicidad Técnica de fuerza balanceada Técnica crown down Técnica mixta Marco Conceptual Marco Legal 33 VII

8 2.5 Variables de Investigación Variable Independiente Variable Dependiente Operacionalizacion de las Variables 35 CAPÍTULO III 36 METODOLOGIA Error! Marcador no definido. 3.1 Diseño de la investigación Tipo de la investigación Recursos empleados Talento humano Recursos materiales Población y muestra Fases metodológicas Análisis de los resultados Conclusiones Recomendaciones 44 Bibliografia 45 VIII

9 RESUMEN La preparación biomecánica, al igual que las otras fases de la endodoncia, es considerada muy importante para el éxito del tratamiento; tanto así que una afirmación publicada por un profesional se volvió célebre en endodoncia: Lo más importante en el tratamiento de conductos radiculares es lo que se retira en su interior y no lo que se coloque en él. Una buena obturación de conductos depende de una buena conformación del mismo; es así que la limpieza biomecánica de las áreas más susceptibles del conducto, como por ejemplo el tercio apical, debe ser tomado en consideración por el profesional, pues si no se elimina la mayor parte de la carga bacteriana en esta zona o se dejan escalones, zips y hasta perforaciones; lo más probable es que la obturación con gutapercha sea deficiente y sobrevengan las microfiltraciones. La mayoría de los conductos radiculares presentan en mayor o menor proporción, curvaturas en el tercio apical, tomando en cuenta esta característica, es importante la selección de la lima endodóntica, pues las limas K tienen la particularidad de poder ser precurvadas para sortear aquellas curvaturas. Las limas H por el contrario, son más rígidas y precurvarlas no es aconsejable pero presentan un buen limado del conducto sobre todo en dientes necróticos en los que se requiere absoluta limpieza. El uso de las limas hedstrom está limitado al movimiento de limado, ya que por su configuración son más susceptibles a la fractura en movimientos de rotación; al menos más de 90 de giro, sufriendo deformación angular. Las limas K presentan mejores ventajas en la preparación del conducto radicular ya que son más resistentes a la fractura y su limado deja las paredes del conducto lisa al contrario las limas H que las deja rugosa. Palabras claves; endodoncia, preparación del conducto, limas K, limas H IX

10 ABSTRACT The biomechanical preparation, like other phases of endodontics, is considered very important to the success of treatment; so much so that a statement issued by a professional became famous in endodontics: "The most important thing in the root canal treatment is retiring inside and not what you put in it." Duct good sealing depends on good conformation thereof; Thus, the biomechanical cleaning the most sensitive areas of the conduit, such as the apical third, should be considered by the professional, as if most of the bacterial load is not removed in this area or steps left, zips and even perforations; it is likely that the filling with gutta-percha is poor and come upon microleakage. Most root canals have greater or lesser extent, bends in the apical third, taking into account this feature, it is important to select the endodontic file, then the K files have the distinction of being pre-curved to circumvent those curves. H limes conversely, are more rigid and is not advisable precurvarlas but have good filing conduit especially in necrotic teeth wherein absolute cleanliness is required. The use of Hedstrom files is limited to the movement of filing, since its configuration are more susceptible to fracture in rotational movements; at least more than 90 of rotation, angular suffering deformation. K files have better advantages in preparing the root canal because they are more resistant to breakage and filing leaves the duct walls smooth unlike the H files leaving them rough. Keywords; endodontic canal preparation, K files, files H X

11 INTRODUCCIÓN La preparación biomecánica, al igual que las otras fases de la endodoncia, es considerada muy importante para el éxito del tratamiento; tanto así que una afirmación publicada por un profesional se volvió célebre en endodoncia: Lo más importante en el tratamiento de conductos radiculares es lo que se retira en su interior y no lo que se coloque en él. Una buena obturación de conductos depende de una buena conformación del mismo; es así que la limpieza biomecánica de las áreas más susceptibles del conducto, como por ejemplo el tercio apical, debe ser tomado en consideración por el profesional, pues si no se elimina la mayor parte de la carga bacteriana en esta zona o se dejan escalones, zips y hasta perforaciones; lo más probable es que la obturación con gutapercha sea deficiente y sobrevengan las microfiltraciones. La preparación de los conductos radiculares tiene como objetivo, en primer lugar, la modificación de su morfología, respetando al máximo la anatomía interna original, de manera que los conductos adquieran una forma progresiva cónica desde el orificio de entrada, al nivel de la cámara pulpar, hasta el ápice, manteniendo la posición y el diámetro de la constricción y del orificio apical. Con ello se favorece el segundo objetivo, la limpieza completa del contenido del conducto (tejido pulpar, bacterias, componentes antigénicos y restos histicos necróticos) y su desinfección. El principal objetivo de este estudio es analizar el efecto de las limas H y K en la preparación del conducto radicular en especial en su parte apical ya que muchas veces se comete errores al descocer el uso de estas limas analizaremos las características de cada una y su importancia en el tratamiento de endodncia. 1

12 CAPITULO I El PROBLEMA 1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA La mayoría de los conductos radiculares presentan en mayor o menor proporción, curvaturas en el tercio apical, tomando en cuenta esta característica, es importante la selección de la lima endodóntica, pues las limas K tienen la particularidad de poder ser precurvadas para sortear aquellas curvaturas. Las limas H por el contrario, son más rígidas y precurvarlas no es aconsejable pero presentan un buen limado del conducto sobre todo en dientes necróticos en los que se requiere absoluta limpieza. 1.2 DESCRIPCIÓN DEL PROBLEMA Una buena obturación de conductos depende de una buena conformación del mismo; es así que la limpieza biomecánica de las áreas más susceptibles del conducto, como por ejemplo el tercio apical, debe ser tomado en consideración por el profesional, pues si no se elimina la mayor parte de la carga bacteriana en esta zona o se dejan escalones, zips y hasta perforaciones; lo más probable es que la obturación con gutapercha sea deficiente y sobrevengan las microfiltraciones. De ahí la importancia de la elección de limas endodónticas que cubran las expectativas en cuanto a la limpieza y conformación. En el comercio generalmente, encontramos dos modelos en su parte activa de limas manuales para Endodoncia, las H y K, las primeras como conos superpuestos y la segunda en espiral, ambas presentan ventajas y desventajas que deben ser evaluadas a fondo. 1.3 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA Cuál lima (hedström o K-file) presenta una mejor preparación del tercio apical? 2

13 1.4 DELIMITACIÓN DEL PROBLEMA Tema: Agresividad de las limas H y K en el tercio apical Objeto de estudio: Agresividad de las limas K vs.h Campo de acción: tercio apical Área: Pregrado Período: PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN Cuáles son las ventajas al usar las limas H? Cuáles son las desventajas al usar las limas H? Cuáles son las ventajas al usar las limas k? Cuáles son las desventajas al usar las limas k? Por qué se debería utilizar en los dientes necróticos las limas H? 1.6 OBJETIVOS OBJETIVO GENERAL Evaluar el comportamiento de las limas Hestrom y K-file en el tercio apical de los conductos radiculares OBJETIVOS ESPECIFICOS Explicar los procedimientos a seguir de los accidentes durante el uso de limas H y K en piezas tratadas endodonticamente. Determinar la técnica adecuada para la conformación del conducto Relacionar las técnica a utilizar para evitar microfiltraciones durante un tratamiento endodontico 3

14 1.7 JUSTIFICACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN Conveniencia: Esta investigación permite identificar los tipos d accidentes ocurridos en el tercio apical. Relevancia social: Este estudio ayudara para las generaciones futuras a prevenir los accidentes ocasionados por las limas H y K en las piezas tratadas endodonticamente. Valor teórico: La información obtenida puede servir para futuros estudios que permitirán ampliar la temática y proponer mejoras de los accidentes ocasionados por agresividad de las limas H y K en el tercio apical. 1.8 VALORACIÓN CRÍTICA DE LA INVESTIGACIÓN Concreto: solucionar el problema Relevante: Es relevante porque en la Provincia del Guayas aún no se evidencias estudios específicos sobre la agresividad de las limas H y K Factible: porque se puede realizar un tratamiento de conducto satisfactoriamente en un tiempo determinado. Delimitado: La investigación se Realizó en la Universidad de Guayaquil Facultad Piloto de Odontología Evidente: El problema de investigación trata una temática actual real de desconocimientos sobre los accidentes ocurridos durante el uso de las limas H Contextual: Porque presenta un problema real de una situación común para los odontólogos que necesita información sobre los accidentes ocurridos durante la agresividad de las limas H y K 4

15 CAPÍTULO II MARCO TEÓRICO 2.1 ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACIÓN En 1838, pasados por lo tanto más de 160 años, Edward Maynard creo el primer instrumento endodóntico, idealizado a partir del muelle de un reloj y desarrollo otros para poder ser utilizados con el objeto de limpiar y ensanchar el conducto radicular. Este principio técnico preconizado por Maynard persistió hasta recientemente, ya que, para ensanchar convenientemente un conducto radicular, hasta la lima tipo K, numero 25 y empujando con la del número 10, se necesitaba aproximadamente 1200 movimientos de introducción de esas limas (presión) en dirección al ápice y de tracción lateral de las mismas, hacia las paredes laterales. Esa instrumentación considerada como clásica o convencional determinaba un aumento en el diámetro del conducto radicular correspondiente al creciente aumento numérico de los diámetros de los instrumentos, siendo esa instrumentación realizada en sentido apico/coronal y en toda la extensión del conducto. Para facilitar al odontólogo la desgastante y laboriosa instrumentación del sistema de conductos radiculares, ya en 1899, Rollins desarrollo un taladro para conductos radiculares que se accionaba con un motor dental. Para evitar las fracturas de los instrumentos, se limitó el número de revoluciones a 100 rpm. Pero solo con la llegada del cabezal de limado de Racer, en 1958 con movimientos oscilatorios longitudinales, y el contraangulo de Giromatic, en 1964, comenzó la verdadera época de la instrumentación mecánica del sistema de conductos radiculares. Con la aparición del contraángulo Giromatic (MicroMega), a lo largo de los últimos cuarenta años, se ha desarrollado un gran número de técnicas de instrumentación mecánica que utilizan diversos movimientos de flexión. Algunos de ellos utilizan movimientos de rotación reciproco (Giromatic) 5

16 con una velocidad de 3000 rpm. Es considerado como el sistema mecánico más conocido. El sistema Kerr Endolift. el cual mantiene movimientos de tracción combinados con rotaciones de un cuarto de vuelta. El sistema Endocursor que funciona mediante movimientos de rotación continuo; y el sistema Intra-Endo que mantiene movimientos de tracción lineales. Sin embargo, todos estos sistemas fueron criticados por su capacidad de modelar el sistema de conductos radiculares debido a la constante formación de escalones y desviaciones de los conductos, y de convertir los conductos curvos en demasiado rectos. A mediados de los años 80, surgió un nuevo sistema diseñado por el Dr. Guy Levy, que marco la transición a sistemas rotatorios más flexibles (Canalfinder); el cual operaba con movimientos lineales de 0.4 a 0.8mm. No obstante, existía la problemática que también hacia rectos los sistemas de conductos curvos. Homberger B., Wang M., Svec T. en 1996 evaluaron la comparación de cuatro técnicas de preparación de conductos radiculares. Concluyendo que hay un riesgo reducido de transportación cuando usamos instrumentos rotatorios de níquel titanio en conductos curvos durante condiciones clínicas. Caicedo R., Linares L., Sanabria M. en 1996 evaluaron el efecto de los instrumentos rotatorios en las paredes de la raíz distal de los primeros molares. Concluyendo que los instrumentos rotatorios de níquel titanio dejaron significativamente más gruesa la pared distal de las piezas que las limas manuales de acero inoxidable tipo K. Yared, G. y Kulkarni, G. en 2002 evaluaron la incidencia de fracaso de la instrumentación rotatoria de níquel titanio del sistema ProFile cuando fue usado por un operador sin experiencia, con diferentes motores y una limitación de acceso. Llegando a la conclusión que un control muy bajo de torque de un motor fue más seguro que: 1) un control alto de torque y 2) un control bajo de torque con la instrumentación rotatoria del sistema 6

17 Profile de níquel titanio con taper de 0.06 mm., empleando la técnica Corona-Ápice (Crown-Down) a 170 r.p.m. R. Weiger, ElAyouti A. y Lost C. en 2002 evaluaron la eficiencia de la instrumentación manual y rotatoria en la conformación de conductos radiculares ovales. Llegando a la conclusión que tanto la instrumentación manual convencional y la instrumentación rotatoria no pudieron instrumentar completamente toda la pared dentinaria de la raíz en el tercio medio en conductos radiculares ovales. Segundo, no había diferencia significativa en la remoción de dentina entre las limas Hedstrom y limas Hero 642. Chavarría, Flor de María (2005) evaluó la capacidad de remoción completa de tejido pulpar y dentinario entre la instrumentación endodóntica manual y rotatoria en piezas in Vitro mediante la observación por microscopio estereoscópico, llegando a la conclusión que ambas técnicas eliminan completamente todo remanente de tejido pulpar o dentinario del sistema de conductos radiculares. Vanegas, Gabriela (2005) evaluó la frecuencia in vitro de fracturas de los instrumentos rotatorios de níquel-titanio Protaper y K3 en conductos curvos. En el estudio, se encontró que en el sistema K3 se fracturó únicamente una lima de los cinco juegos utilizados, mientras que el sistema Protaper se fracturaron cinco limas de los cinco juegos utilizados, siendo la lima Sx la que se fracturó con más frecuencia. Con base a los resultados, se concluyó que el sistema K3 se fractura con menos frecuencia que el sistema Protaper. 7

18 2.2 BASES TEÓRICOS ENDODONCIA La endodoncia, estudia, diagnostica y trata los conductos radiculares dentarios que contienen en su interior al complejo dentinopulpar. El propósito más importante es mantener la integridad de la pieza dental para evitar la extracción de la misma en la medida de lo posible ante la presencia de caries profundas que provoquen inflamaciones irreversibles a subsecuentes infecciones. Asimismo la pulpa puede ver amenazada su estructura a causa de un traumatismo, es decir golpes o contusiones directas contra los dientes. La apertura cameral consiste en realizar una cavidad en el diente exponiendo la totalidad de la cámara pulpar, para proporcionar a los instrumentos un acceso sin obstáculos hasta el final de la raíz. La conductometría es el conjunto de maniobras necesarias para determinar la longitud del diente que debe ser trabajada, que generalmente suele ser toda excepto los 0'5-1 milímetros finales de la raíz. Existen varias formas de realizarla: manual (con limas manuales), radiográfica y electrónica (mediante unos aparatos llamados localizadores de ápice). (Diaz J, 2004) La obturación endodóntica tiene por finalidad el relleno tridimensional del sistema de conductos radiculares. Esto significa, ocupar el volumen creado por la preparación quirúrgica y rellenar los espacios propios de la estrecha anatomía, a saber: conductos laterales, deltas apicales. Diversos materiales y técnicas de obturación han sido propuestos para cumplir con esa finalidad, pero ninguno ha satisfecho totalmente las necesidades requeridas. La importancia de la obturación de conductos radiculares es una de las etapas más difíciles dentro de un tratamiento endodóntico y frecuentemente constituye la mayor preocupación del odontólogo por una razón predominante: la completa y variable anatomía macroscópica y 8

19 microscópica de los conductos radiculares. El propósito de la obturación de un canal preparado está fundamentado desde los inicios de la endodoncia y se puede simplificar a: Eliminar todas las posibles entradas de filtración desde la cavidad oral o de los tejidos periradiculares al sistema de conductos radiculares. Sellar dentro del sistema cualquier irritante que no hubiese sido removido durante la instrumentación. Existen diversos requisitos del material ideal para la obturación del conducto: El material debe introducirse fácilmente al conducto radicular. Debe sellar el conducto tanto lateral como apicalmente. Debe ser resistente a la humedad. Debe ser bactericida o por lo menos no debe favorecer el crecimiento bacteriano. Debe ser radiopaco. No debe pigmentar el diente. No debe irritar los tejidos periapicales ni afectar la estructura dental. Debe ser fácilmente removible del conducto radicular si esto fuera necesario. (Diaz J, 2004) PREPARACION DE LOS CONDUCTOS RADICULARES. La preparación de los conductos radiculares tiene como objetivo, en primer lugar, la modificación de su morfología, respetando al máximo la anatomía interna original, de manera que los conductos adquieran una forma progresiva cónica desde el orificio de entrada, al nivel de la cámara pulpar, hasta el ápice, manteniendo la posición y el diámetro de la constricción y del orificio apical. Con ello se favorece el segundo objetivo, la limpieza completa del contenido del conducto (tejido piulpar, bacterias, componentes antigénicos y restos histicos necróticos) y su desinfección. Si se consiguen ambos objetivos, se facilita la posterior obturación de los conductos con materiales biológicamente inocuos y la obtención de un 9

20 sellado coronoapical lo más hermético posible. Es imposible obturar correctamente los conductos si no se han alcanzado los onjetivos citados. Su consecución es difícil. Por lo general, se consigue una reducción importante de contenido de los conductos, suficiente para evitar la inflamación ulterior de los tejidos periapicales. La conformación de los conductos tiene también sus límites, a pesar de las mejoras introducidas en el instrumental. (Morgano, 2011) Instrumental Los instrumentos endodoncicos, de acuerdo con las normas establecidas por la International Standards Organización (ISO) y la Federación Dental Internacional (FDI) se clasifican en cuatro grupos: Grupo I. Instrumentos para preparar los conductos de modo manual. Grupo II. Instrumentos de diseño similar a los anteriores en lo que respecta a su parte activa, pero con un mandril para ser accionados de modos mecanizados, más el lentulo. Grupo III. Trepanos para ser usados de forma mecánica: Gates-Glidden, Peeso, ect. Grupo IV. Instrumentos y materiales para la obturación, puntas secantes y de obturación. (Alvarez, 2010) Instrumentos manuales. Es importante en una preparación biomecánica del conducto radicular el correcto empleo de los instrumentos manuales, como las limas que pueden ser tipo K, o tipo Hedstrom y los ensanchadores. Las limas tipo K y los ensanchadores fueron desarrollados a principios de siglo, los cuales están fabricados con alambre de acero al carbono o acero inoxidable pasado por una matriz de tres o cuatro lados, ahusada y piramidal. La parte matrizada es entonces retorcida para formar series de espirales en lo que será el extremo operativo del instrumento. Un alambre retorcido para producir de un cuarto a media espira por milímetro de longitud produce un instrumento con 1.97 a 0.88 estrías cortantes por milímetro del extremo de trabajo, esto se denomina lima. (Molina, 2010) 10

21 Un alambre retorcido de modo tal que produzca menos de un cuarto a menos de un décimo de espira por milímetro de longitud, según el tamaño, produce un instrumento que tendrá de 0.80 a 0.28 estrías de corte por milímetro del extremo de trabajo, se lo denomina ensanchador. Los ensanchadores se emplean para agrandar los conductos radiculares mediante movimientos de corte circular. Ejercen su acción cuando se les inserta dentro del conducto, se les hace describir un cuarto de vuelta en sentido horario para trabar sus hojas cortantes en la dentina, y se les retira. El corte se hace durante la retracción y el proceso se repite, penetrando cada vez más profundamente en el conducto. Al llegar a la longitud de trabajo se utiliza el instrumento del tamaño que sigue y así sucesivamente. Las limas pueden usarse como ensanchador, pero estos no funcionan bien como limas; sus hojas están demasiado separadas para raspar. Las limas tipo k se accionan en forma manual, con espirales apretadas, dispuestas de tal manera que el corte ocurre tanto al tirar de ellas como al empujarlas. Se usan para agrandar los conductos radiculares por acción cortante o por acción abrasiva. Las limas tipo k de diámetro pequeño precurvadas también se utilizan para explorar los conductos, para colocar cemento sellador (girando el instrumento en sentido contrario a las agujas del reloj) y en algunas técnicas de obturación. La sensación táctil de un instrumento endodóntico trabado en las paredes del conducto puede obtenerse pellizcando un dedo índice entre el pulgar el dedo medio de la mano opuesta y haciendo girar entonces el dedo extendido. Su sección transversal es típicamente cuadrada. Las limas y ensanchadores no se fracturan a menos que tengan un defecto de fabricación o si el instrumento se deforme o se fuerce más allá de su límite, esto es, que se rote sobre su eje una vez enganchados sus filos en la dentina. Una vez que el instrumento sufra una deformación no volverá a trabajar sino que seguirá deformándose hasta su fractura. Por lo tanto, un instrumento deformado debe ser descartado. (Molina, 2010) 11

22 Las limas tipo Hedstrom se fabrican por desgaste mecánico de las estrías de la lima en el vástago metálico del extremo cortante del instrumento para formar una serie de conos superpuestos de tamaño sucesivamente mayor desde la punta hacia el mango. El ángulo helicoidal de los instrumentos habituales tipo h se acerca a 90º o sea aproximadamente perpendicular al eje central del instrumento. Las limas tipo Hedstrom son instrumentos metálicos cónico y con punta, accionados a mano o mecánicamente con bordes cortantes en forma de espiral dispuestos de manera tal que el corte ocurre principalmente al tirar del instrumento. Se utilizan para agrandar los conductos radiculares. Sea por corte o por abrasión. Es imposible ensanchar o taladrar con este instrumento. El intento de hacerlo trabaría las hojas en la dentina y al continuar la acción de taladrar fracturaría el instrumento. Las limas Hedstrom cortan en un solo sentido, el de retracción, debido a la inclinación positiva del diseño de sus estrías. Debido a su fragilidad intrínseca, las limas Hedstrom no deben utilizarse con acción de torsión. (Serafino & Gallina, 2012) LIMAS K. Son los instrumentos manuales más utilizados. Se fabrican de acuerdo a las especificación n. º 28 de la ANSI/ADA y la referencia n. º 3060/1 de la ISO/FDI. Los instrumentos de cortes tienen unas dimensiones establecidas: diámetro en el extremo apical, que es el que da el nombre al instrumento expresado en centésimas de milímetro, y diámetro en el otro extremo del segmento cortante de 16 mm de longitud. El incremento del diámetro para cada instrumento es de 5 centésimas desde el calibre 10 al 60 y de 10 centésimas en los calibres superiores, admitiéndose una tolerancia de 2 centésimas en las dimensiones de D. La conicidad es del 2%, lo que significa que, por cada milímetro desde D hasta D16, el diámetro del instrumento aumenta en dos centésimas, siendo la diferencia entre D y D16 de 0,320 mm. 12

23 El ángulo en la punta del instrumento es de 75º, con una tolerancia de +- 15º, aunque la tendencia actual es suavizar o eliminar el ángulo de transición entre la punta y el segmento cortante. La longitud de este más el vástago puede ser de 21, 25 y 31 mm, lo que significa que las diferentes longitudes del instrumento se deben a la magnitud del vástago. Los mangos están codificados en colores en función del diámetro en D. las especeficaciones incluyen unos valores máximos de resistencia del instrumento a la flexión (momento de flexión) y unos valores mínimos de resistencia a la fractura por torsión (momento de torsión y ángulo de giro). La mayoría de instrumento se fabrica con aleaciones de acero inoxidables, de mejores propiedades físicas que las de aceros de carbono (ductibilidad y resistencia a la corrosión). (Madison S y Cols.,, 2010) Actualmente, también los hay fabricados con aleación de níquel-titanio y de titanio-aluminio. Los ensanchadores y limas K se fabrican a partir de un vástago metálico al que se le da una sección cuadrangular o triangular por torneado y luego se torsiona en sentido antihorario para conseguir bordes cortantes helicoidales. Los ensanchadores tienen una sección de perfil triangular y las limas K de sección cuadrangular hasta el diámetro 25 o 30 y triangular a partir de él, aunque la tendencia es que en todos los calibres la sección sea triangular para mejorar la flexibilidad y dejar más espacio para eliminar los residuos. Un instrumento de sección triangular precisa una rotación de un tercio para producir un corte completando la pared del conducto, mientras que uno cuadrangular necesita de un cuarto de vuelta. Un instrumento con la sección triangular ocasiona un corte más profundo que uno cuadrangular, porque el ángulo de corte del primero con la pared del conducto es menor que el del segundo. La diferencia básica entre el unos y otros es el número de espiras por unidad de longitud. Las limas K tienen aproximadamente el doble de espiras que los ensanchadores. Ello incluye en el ángulo de corte, es decir, el que forman las aristas o bordes de corte con el eje del instrumento. En los ensanchadores es de unos 20º, en las 13

24 limas K de unos 40º y en las H alrededor de 70-90º. Cuando el ángulo de corte es inferior a 45º (ensanchadores y limas K), los instrumentos son más efectivos mediante rotación; cuando supera este valor (limas H), son más eficaces mediante limado lineal. Una preparación del conducto con una sección circular solo se puede conseguir mediante la acción rotatoria de una lima K; el limado lineal en conductos curvos tiene a producir una desviación de la sección circular. (Madison S y Cols.,, 2010) Aunque al principio los ensanchadores y las limas K se fabrican solo por torsión del vástago metalico, posteriormente se fabricaron también por torneado, de modo similar a como se manufacturan las limas H. Sin embargo, ello determina una menor resistencia a la fractura por torsión. En la fabricación de limas K se advierte una serie de tendencias en los últimos años. En primer lugar, se incrementa su flexibilidad mediante cambios en el perfil de su sección. Algunas limas presentan una sección triangular ya desde el calibre 15 (flexofile, maillefer ); en otros, el perfil de la sección es romboidal (K-flex, Kerr), lo que determina menor rigidez. Las limas de sección triangular son más flexibles que las de sección romboidal y estas más que las de sección cuadrangular. Algunos fabricantes mejoran la flexibilidad de los instrumentos utilizando aleaciones de niqueltitaneo o de titanio-aluminio. La forma con que actúan los bordes de las espiras del segmento cortante de una lima es de interés. Cuando los bordes se clavan en la dentina, se genera una fuerza contra ella; la dentina opone una fuerza similar. De la interacción entre ambas fuerzas dependerá la cantidad de dentina cortada. Si una lima es muy rígida, tendrá mayor capacidad de corte; pero en el interior de conducto curvo puede producir deformaciones excesivas. Si es demasiado flexible, no ejercerá suficiente fuerza contra la dentina, se doblara y cortara poco. El ángulo que forma el borde cortante con la dentina es de importancia. Un ángulo positivo es aquel en el que el borde cortante ejerce su acción en el mismo sentido en el que se aplica la 14

25 fuerza. Un ángulo negativo es aquel en el que el borde se dispone sobre la superficie a cortar en sentido opuesto al de la fuerza ejercida. Un ángulo neutro es aquel en el que el borde cortante es perpendicular a la superficie a cortar. Un instrumento con un borde cortante con un ángulo positivo es el de mayor capacidad de corte, seguido del que presenta un ángulo neutro, siendo el más ineficaz y el que precisa mayor fuerza para cortar el que posee un borde con el ángulo negativo. (Johnson J, 2010) Propiedades físicas de las limas K Flexibilidad: Relacionado a su sección transversal, cuanto menor el área seccional del instrumento mayor será su flexibilidad. Los instrumentos de sección cuadrangular presentan un área transversal con 37.5 % mayor de los de sección triangular. Los instrumentos de sección transversal triangular serán por tanto más flexibles que los instrumentos de sección cuadrada. El calibre del instrumento está también relacionado con su flexibilidad ya que al aumentar el calibre la flexibilidad disminuye. En la práctica podemos observar mayor pérdida de flexibilidad a partir de los números 25 y 30. Por lo tanto los instrumentos que presentan gran flexibilidad son limas K de números: 06, 08, 10, 15 y 20. De este número en adelante se entiende tienen poca flexibilidad. Resistencia a la Torsión: Son las fuerzas de presión apical, rotación y tracción ejercidas las cuales exigen a los instrumentos resistencia a la torsión, que otorgue seguridad durante la preparación del canal. Esta fuerza mide la rigidez de la lima y la posibilidad de fracturarse dentro del conducto. Se puede concluir que estas limas tienen buena resistencia a la fractura y permiten la torsión, incluso las de pequeño calibre. Dureza y Rigidez: Debido a su excelente dureza son relativamente rígidos permitiendo su avance en la exploración del conducto radicular atrésico y/o curvo. Pero al mismo tiempo no son indicadas para movimientos de rotación en estos conductos ya que al introducirse con 15

26 presión en dirección al ápice sus ángulos de corte positivos tienden a trabarse en las paredes dentinarias provocando su fractura. Deflexión Angular: Es la capacidad de doblar la lima hasta fracturarse. Esta propiedad da información del riesgo de fractura durante la flexión del tercio apical del instrumento. Las limas de acero inoxidable son pre curvables cuidadosamente. Resistencia a la deformación plástica: Es la capacidad de sufrir deformaciones permanentes sin llegar a fracturarse. Las limas de acero inoxidable son pre-curvables, presentando buena resistencia a la deformación plástica. Fatiga Cíclica: Son los cambios dimensionales que se presentan en la lima después de haber sido expuesto a fuerzas de flexión y deflexión o al número de rotaciones al cual ha sido sometido dentro del conducto radicular. Esta propiedad aumentará con el grado de curvatura del conducto. Los instrumentos de acero inoxidable pueden ser usados más de una vez después de haber sido inspeccionadas por el operador y no tengan cambios dimensionales en su superficie. (Johnson J, 2010) LIMAS HEDSTROM O H Se elaboran por torneado siguiendo la especificación n. º 58 de la ANSI/ADA y la referencia n. º 3630 de la ISO/FDI. Los requerimientos de su flexibilidad y resistencia a la fractura por torsión difieren de los de las limas K. sus diámetros D y D16 son similares. El aspecto de estas es el de una serie de conos superpuestos que aumentan de calibre a partir de D. El ángulo de corte de la lima H es de 70-85º, pudiendo alcanzar valores próximos al 90º, óseos, casi perpendiculares al eje del instrumento, por lo que su acción de corte se ejerce en sentido lineal al tirar de ella. Es muy eficaz pero, por el peligro de enclavación en la pared de la dentina y posterior fractura, se acostumbra a limitar su uso a las zonas media y coronal del conducto. 16

27 Modificaciones del diseño original de nestas limas son las Unifile (Randon & Randolph) y las limas en S (Js Dental), fabricadas por torneado. Se caracterizan por el perfil de su sección que muestra dos bordes cortantes en vez de uno como la H, con el objetivo de poder girarlas sin que se claven en las paredes de la dentina, aunque son más rígidas. (Reeh E, 2010) TECNICAS MANUALES DE INSTRUMENTACION. Aunque con la instrumentación e irrigación de los conductos radiculares pretendemos conseguir una limpieza completa del sistema, hemos de ser conscientes de las limitaciones que nos imponen sus irregularidades. Otras limitaciones se derivan del propio instrumental que, por más que progrese, será incapaz de acceder por los múltiples conductos laterales y secundarios, más frecuentes cuanto más cerca estamos del ápice. Se preconiza ampliar los conductos, manteniendo en lo posible la anatomía original, lo suficiente para conseguir la eliminación de los restos pulpares, tejidos necróticos y bacterias de su interior. Con los instrumentos disponibles, tanto manuales como mecanizados, es posible eliminar la dentina de una forma uniforme. Existen muchas técnicas propuestas para la instrumentación manual de los conductos radiculares, recurriendo algunas al ensanchamiento de la zona media y coronal mediante instrumental rotatorio. El concepto de instrumentación manual se centra en la zona apical del conducto. Se puede clasificar las distintas técnicas en dos grandes grupos: Técnicas apicocoronales, en las que se inicia la preparación del conducto en la zona apical, tras determinar la longitud de trabajo, y luego se va progresando hacia coronal. Técnicas coronoapicales, en las que se prepara al principio las zonas media y coronal del conducto, posponiendo la determinación de la longitud de trabajo, para ir progresando la instrumentación hasta alcanzar la constricción apical. 17

28 El objetivo de las técnicas coronoapicales es disminuir la extruccion de bacterias y restos histicos al periapice y permitir que las limas alcancen la zona apical del conducto sin interferencias. Por otra parte, con las técnicas coronoapicales se consigue poder irrigar de modo precoz la zona apical del conducto, se facilita la determinación de la longitud de trabajo y la posterior obturación de los conductos. (Javier, 2011) Hasta hace poco tiempo, muchos autores consideraban intocable la zona entre la constricción y el orificio apical. Durante la instrumentación se genera virutas de dentina y restos pulpares que pueden ocasionar un bloqueo, obstrucción o taponamiento de la parte terminal del conducto. El movimiento de las limas de permeabilización apical es similar al que se efectúa cuando se da cuerda a un reloj, pequeños movimientos oscilatorios entre 30-60º, suaves, sin pretender ensanchar, solo mantener permeable la luz del conducto. Se recomienda sobrepasar unos 0,5 mm más allá de la constricción, lo que supone, por lo general, alcanzar el orificio apical y la superficie del ápice. Ello permitirá a la solución irrigadora limpiar y desinfectar esta zona sin destruir la constricción. El uso de las limas de permeabilización apical mantiene la morfología de la constricción, lugar de ajuste ideal para mantener los materiales de obturación confinados en el interior del conducto, al mismo tiempo que facilita la limpieza de la zona final del conducto, más allá de la constricción, sin necesidad de ensancharla. (Robbins J, 2013) Curvado de las Limas. La casi totalidad de los conductos presentan curvaturas de orientación e intensidad diversas y, muchas veces, imposibles de conocer mediante las radiografías, incluso cuando se toman con los instrumentos en el interior de los conductos. La zona más difícil de preparar es la apical. En ella son frecuentes las curvaturas abruptas, los conductos secundarios y una mayor facilidad para producir deformaciones. Para poder alcanzar la 18

29 constricción, sobre todo al iniciar la instrumentación, se deben precurvar las limas, es decir, curvarlas antes de introducirlas en el conducto. Es mejor doblar el extremo de la lima con dispositivos diseñados con esa finalidad, como el Flexobend (Maillefer), que presentan dos rodillos próximos entre sí, recubiertos con un material consistente como el teflón. De esta forma se consigue que las limas ejerzan presión solo en su punta y no en toda su extensión, lo que proporciona una mejor sensación táctil, permite sortear las irregularidades de las paredes, se evita la enclavación del instrumento y se minimiza la aparición de deformaciones en las paredes de la zona final del conducto. (Reeh E, 2010) Transporte Apical. Denominamos transporte apical al conjunto de deformaciones en la zona apical del conducto, ocasionadas por una instrumentación defectuosa, que se manifiestan como una falta de respeto a la anatomía original del conducto, el cual se desplaza de su trayectoria inicial y se amplía en exceso en su zona más apical. Las limas de calibre pequeño se flexionan bien, alcanzando la constricción apical. Cuando se instrumenta con limas de calibre mayor, sobre todo a partir del 30, las limas tienden a recuperar la forma recta, cortando en la zona final del conducto hacia la pared convexa del mismo y, en una zona más coronal, cortando más hacia la pared cóncava. Con ello, es extremo de la lima se va alejando del trayecto curvo inicial, creando una zona irregular apical llamada cremallera. A unos milímetros por encima de ella y antes de llegar a la zona cóncava tallada en exceso, se sitúa una zona más estrecha llamada codo. Otro defecto se produce cuando se inicia la permebealizacion de la zona apical del conducto con un instrumento demasiado rígido, sin precursor Demasiado rígido, sin precurvar. Si se presiona con demasiada energía, La punta del instrumento se puede clavar en la dentina y formarse un escalón, muchas 19

30 veces imposible de sobrepasar incluso empleando limas de pequeño calibre recurvados. Al girar instrumentos con el extremo apical cortante en la zona final curva se produce un ensanchamiento circular de esta zona, con un codo situado más hacia coronal. El trasporte apical es una consecuencia del uso de instrumentos demasiado rígidos en la zona final del conducto, de girarlos cuando su extremo apical es cortante, de no precurvarlos, de la formación de bloqueos apicales por no usar limas de permeabilización apical y por falta de una técnica de irrigación adecuada TÉCNICAS CLASICAS O APICO CORONAL. Así conociendo los diferentes tipos de instrumentos manuales, sus beneficios y correcto uso, debemos conocer la manera correcta en que debemos emplearlo, la cual se resume en dos técnicas mayormente empleada por los profesionales en Endodoncia como son la Técnica Corono Apical y la Técnica Ápico Coronal. La técnica clásica o Ápico Coronal consiste en la preparación más coronal del conducto como condición previa a la instrumentación apical. (Huang T, 2013) Técnica Convencional. Existen varias técnicas Ápico Coronal, una de ellas muy usada es la Técnica Estándar o llamada también convencional, tradicional o seriada, la cual consiste en la utilización de las limas con calibres cada vez mayores que van trabajando todos a la misma longitud de trabajo. Esta indicado su uso en conductos rectos y amplios. El instrumental recomendado en esta técnica son los escariadores y las Limas Hedstrom, que deben de estar calibradas en la misma longitud de trabajo, debemos recordar que entre instrumento e instrumento se debe irrigar ya sea con suero fisiológico o Hipoclorito de Sodio. Las desventajas de la técnica convencional son las siguientes: Instrumentos entran forzados en la conductometría. Facilita la formación de escalones o de perforaciones. 20

31 Introducción de bacterias desde coronario hasta apical. Conducto casi paralelo y forma transversal redondeada. Preparación coronaria pobre sin dar conicidad y desbridamiento adecuado del conducto. Puede debilitar en exceso el tercio cervical por ensanchamiento desmedido. (Gonzalez, 2009) Técnica Escalonada. Otra técnica Ápico Coronal que se emplea es la Técnica Escalonada o también llamada Técnica retrograda, piramidal, telescópica o de Step Back; esta técnica fue propuesta por Mullaney en el año El objetivo de esta técnica es el de preservar la posición y la forma original del conducto apical y también el de ensanchar la posición apical de los conductos radiculares atrésicos y acentuadamente curvos, por lo menos hasta el instrumento Nº 25, considerado de flexibilidad óptima si es utilizado en orden secuencial a partir de la Lima Inicial Apical LIA por lo general seria del Nº 08 a 10. También nos ayudaría a dilatar de forma secuencial el conducto radicular con retrocesos escalonados progresivos de 1 mm, para atribuirle una conformación cónica de apical hacia cervical. Si tomamos como ejemplo un incisivo lateral superior, con una longitud de trabajo calculada en 22 mm., la preparación escalonada se realiza en dos etapas: La primer etapa que es la Preparación apical, la cual después de identificar la Lima Inicial Apical, LIA el cual es el primer instrumento que en la longitud de trabajo encontró resistencia en las paredes dentinarias a nivel apical se inicia la preparación biomecánica, utilizando una lima de 22 mm., de esta manera se lleva la lima tipo K número 15 al interior del conducto radicular, se la somete varias veces a movimientos de discreta rotación y limado, se retira, se la limpia en un trozo de gasa y se lleva de nuevo al conducto para otra serie de movimiento hasta que abra el espacio correspondiente a su diámetro y quede suelta. 21

32 El objeto de esta instrumentación es abrir y preparar espacio para el instrumento siguiente, de diámetro inmediatamente superior. Con el conducto inundado con la solución irrigadora, se introduce Lima K número 20, también con tope de 22 mm., y se lo somete a una serie de movimientos de limado con discreta rotación, se retira, se limpia y se aplica de nuevo hasta que quede suelto. Esta secuencia continúa hasta la Lima K número 25, 30 y hasta 35, según el diámetro del conducto. Luego consideraremos La Lima K número 25, como el último a ser utilizado en la preparación apical, y pasa a ser denominado Lima Maestra Apical, LMA. Conviene destacar que el instrumento memoria no está preestablecido, sino que está regulado por las condiciones anatómicas del conducto radicular. (Lima, 2010) De esta manera, la elección del instrumento memoria tienen lugar en el momento exacto en que el instrumento siguiente de la serie utilizada no penetra en toda la extensión de la longitud de trabajo y siempre que forzando veamos que se va a producir una deformación. Así, que la Lima Maestra Apical, LMA, pasa a ser el anterior y como ya dijimos, podrá ser una Lima K de número 25, 30 y hasta 35, de acuerdo con el diámetro del conducto radicular que se está tratando. Luego seguiremos con la segunda etapa que es la Preparación escalonada propiamente dicha, aquí a partir de esta preparación apical, que tienen por principal objetivo la confección de una batiente apical, con el conducto radicular inundado con la solución irrigadora, seleccionada biológicamente, las próximas Limas K, serán llevados al conducto, una a continuación de la otra, con disminuciones de 1 mm., para cada aumento de diámetro, es decir, para la Lima de número siguiente de la serie, en este ejemplo el N 30 de 21 mm., o 35 de 20 mm., o 40 de 19 mm., y el N 45, Lima final, de 18 mm.. Durante esta preparación el instrumento memoria deberá retornar al conducto, después del uso de cada instrumento de mayor calibre, siempre 22

33 dentro de la longitud de trabajo, con el objeto de retirar virutas de dentina y otros residuos orgánicos que podrían ser compactados en la porción apical preparada con anterioridad y principalmente para uniformar las paredes dentinarias. La técnica, recibe el nombre de Step Back, ya que como mencionamos en cada aumento de calibre, se disminuye 1mm la longitud del instrumento. Logrando una morfología cónica, disminuyendo la deformación del conducto. En caso de un conducto demasiado curvo, se recomienda usar instrumentos de calibres intermedios, y retrocesos de 0.5mm. Esta técnica escalonada posee algunas ventajas con respecto a la anteriormente descrita y estas pueden ser: Permite más capacidad de limpieza del conducto. Mantiene la forma original del conducto radicular. Facilita la penetración en mayor profundidad de la solución irrigadora en el conducto radicular. Mantiene la posición y forma original del foramen apical. Facilita la aplicación tópica de medicamentos usados entre sesiones. Facilita la obturación del conducto radicular. Promueve el alisamiento de las paredes dentinarias. Facilita las maniobras de desobturación de los conductos radiculares cuando sea necesario. Mejor conicidad. Mayor limpieza. Acabado ideal de las paredes del conducto. Evita la formación de escalones con el uso de instrumentos de mayor calibre. (Lima, 2010) Técnica en llama. A más de las dos técnicas anteriormente descritas, tenemos también la Técnica en llama, la cual consiste en el uso de instrumentos cada vez mayores, que van adaptándose cada vez más lejos del límite cementodentinario. Esta técnica en llama es una modificación de la Técnica Telescópica. La Lima Apical Maestra LAM debe ser mayor a 25mm y el conducto debe ser ampliado hasta el calibre donde el operador tenga resistencia. En tal momento, se comienza el retroceso. Esta técnica es indicada en conductos muy finos, conductos curvos y con buen acceso al tercio apical y el instrumental que se necesitara son Limas K Flexibles y 23

34 fresas Gates Glidden y consiste en dos fases, en la primer fase se procede normalmente a realizar una correcta exploración, luego realizamos la conductometría con instrumentos Limas K Flexibles hasta la Lima Apical Maestra LAM la cual será nuestra longitud de trabajo. (Alvarez, 2010) En la segunda fase, después de obtener nuestra longitud de trabajo en la Lima Apical Maestra, el número que se instrumentó en apical, restarle 1mm por cada instrumento de mayor calibre, a medida que se instrumente más hacia coronal. De modo que quedaría de la siguiente manera: Restar 1mm a la Lima n 45, y repasar con n 40 si LAM fue 40. Restar 2mm a la Lima n 50, y repasar con n 40 si LAM fue 40. Restar 3mm a la Lima n 55, y repasar con n 40 si LAM fue 40. Restar 4mm a la Lima n 60, y repasar con n 40 si LAM fue Limado Anticurvatura. Por último tenemos dentro de la técnicas Ápico Coronal tenemos el limado anticurvatura o también llamado de Desgastes compensatorios, el cual consiste en ensanchar la zona media de los conductos curvos, mediante limado circunferencial. Aunque puede tener el peligro de poder perforarse y poder provocar transporte apical. A partir de los años 80 un nuevo concepto fue incorporado a la fase de preparación biomecánica. Se introdujo la preparación del conducto en sentido corono apical, ensanchando el orifico de entrada del conducto y el tercio coronal antes de la preparación tercio medio y apical. La aplicación de este concepto aporta varias ventajas: Permite un acceso más recto a la porción apical del conducto debido a una disminución de la curvatura inicial y al ángulo de entrada de los instrumentos. Esto evita un trabado de los instrumentos a nivel coronal y proporciona al operador un mejor control sobre los mismos, consiguiéndose una preparación biomecánica más eficiente y aumentando con ello, la percepción táctil de los instrumentos cuando se enganchan en el tercio apical del conducto. 24