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Transcripción

1 REQUISITOS PARA LA AFILIACIÓN Una Fotografía 4 x 4 cm. Fotocopia de la Partida de Nacimiento (Debe estar Legalizada por el Registro Civil o Escribano Público). En el caso de ser extranjero debe estar Timbrado por la autoridad que emite la partida de nacimiento APOSTILLA DE LA HAYA o Legalizada por el Consulado de Argentina en el País de Origen y Certificado por el Ministerio de Relaciones Exteriores y Culto de la República Argentina, con la debida traducción oficial. Fotocopia de la Primera y Segunda hoja del D.N.I. Fotocopia del Título legalizada con los sellos Originales del Rectorado o Legalizado por Escribano o Juez Paz. Si el/la Profesional posee otro Titulo de los comprendidos por la Ley 8577: Médico/a, Bioquímico/a, Farmacéutico/a, Odontólogo/a, Médico/a Veterinario/a, Obstetra, Licenciado/a en Psicología, Kinesiólogo/a, Fisioterapeuta y Licenciado/a en Kinesiología y Fisioterapia, deberá presentar también el otro Título de igual manera y Certificados de Matricula de los Títulos que posea. Resolución Original de la MATRICULA o Fotocopia Certificada de c/ movimiento que posea. Certificado ACTUALIZADO CON MOVIMIENTOS de MATRICULA Habilitante en ORIGINAL. Cuota de AFILIACIÓN: $ y Subsidio por Fallecimiento $ 200. (Se paga por Semestre adelantado). Declaración Jurada de Estado de Salud, ( Se entrega el formulario correspondiente al momento de inscribirse y con este, se realiza la visita al Médico de la caja ) SI USA LENTES, TRAERLOS. SI EL/LA PROFESIONAL TUVIERA TREINTA Y CINCO (35) AÑOS CUMPLIDOS O MÁS, DEBERÁ PRESENTAR TAMBIÉN LA SIGUIENTE DOCUMENTACIÓN: Vigencia Estudio Radiografía de Tórax con informe. Seis meses Radiografía Lumbo-Sacra de frente y perfil con informe. Seis Meses Radiografía Cervical de frente y perfil con informe. Seis Meses Electrocardiograma con informe. Seis Meses ANALISIS : Hemocitológico completo. Eritrosedimentación. Glucemia. Creatininemia. Orina completo. V.D.R.L. Noventa Días Serologia Para Enfermedad de Chagas Noventa Días Audiometría. Agudeza Visual y control de la Presión Ocular. Examen Ginecológico y Papanicolau (Sexo Femenino). Seis Meses LOS PROFESIONALES MAYORES DE 40 AÑOS DEBERAN PRESENTAR: HOMBRES: Último Control del ANTÍGENO PROSTATICO de hasta UN AÑO de Antigüedad. MUJERES: Último Control de MAMOGRAFIA de hasta UN AÑO de Antigüedad. LOS ESTUDIOS MÉDICOS SE PUEDEN REALIZAR EN CUALQUIER INSTITUCIÓN PÚBLICA O PRIVADA. SE RECUERDA A LOS PROFESIONALES QUE LA DOCUMENTACIÓN DEBERÁ SER PRESENTADA EN FORMA COMPLETA Y PERSONALMENTE A LOS FINES DE QUE SE LES PRACTIQUE EL EXAMEN MEDICO. PARA REALIZAR EL TRAMITE DE AFILIACIÓN DEBERÁ SACAR PREVIAMENTE UN TURNO DE ATENCIÓN DE NUESTRA PAGINA WEB Mesa de Entrada Pag 1 de 9

2 REGIMEN DE APORTES VIGENTES DESDE EL Inicialmente y al momento de Afiliarse el Profesional debe abonar una Inscripción de $ y el Subsidio por Fallecimiento correspondiente al semestre de $ Ley 8577 Art. 26 Inc. A Apartado 1º A partir de la fecha de Obligado a esta Caja (Fecha de Matricula / Inscripción) el Afiliado deberá abonar, mensualmente un Aporte Previsional más un Subsidio por Enfermedad, que se abonan a mes calendario vencido con vencimiento al día 10 del mes siguiente. - Ley 8577 Art. 26 Inc. A Apartado 2º y 5º Para todos aquellos profesionales que soliciten su afiliación una vez vencido el plazo de treinta días hábiles establecido en el Art. 75 de la Ley 8577 se aplicara una multa equivalente a un diez por ciento (10%) de la deuda vencida que tenga al momento de presentar la solicitud de afiliación tardía. También se aplica a las afiliaciones de oficio. En ningún caso quien sea afiliado de oficio pagará como multa menos del importe de una jubilación al momento que se dicte la resolución. (rige a partir del primer día hábil del mes de Febrero de 2014). Res. Gral. Nº 2760 y 3630 Con el Aporte de los meses de Mayo y Noviembre deberán abonar además el Aguinaldo, que es un 50% del aporte vigente. - Ley 8577 Art. 26 Inc. A Apartado 3º Con el Aporte de los meses de Junio y Diciembre deberán abonar además por adelantado el Subsidio por Fallecimiento semestral. (Monto actual del Subsidio $ 200.-) - Ley 8577 Art. 26 Inc. A Apartado 4 La Caja le enviará al domicilio designado por el Afiliado cada dos (2) meses un Cedulón que contiene dos (2) boletas para realizar el pago de los Aportes siguientes, la misma puede ser abonada en sede de la Caja, en cualquier sucursal de Banco de Córdoba, en Rapipago ó Pago Fácil, a través de la Red Link / Home Banking ( o por medio de Débito Automático de una Caja de Ahorro o Cuenta Corriente de cualquier Banco y de la Tarjeta Cordobesa. Junto al Cedulón se envía también un BOLETÍN INFORMATIVO. Solicitamos a Ud. que mantenga actualizado sus datos personales, domicilio, teléfonos, etc. La boleta tiene vencimiento el día 10 del mes siguiente y dos (2) fechas de pago fuera de término a 10 y 20 días. En el caso que la Boleta se encuentre con todas sus fechas vencidas no se podrá abonar con la misma, se deberá solicitar una nueva emisión de la boleta en nuestra sede para su envío por correo o bien puede solicitarla por mail a computos@cpsps.org.ar o desde el sitio de Internet Los aportes vencidos deberán abonarse de acuerdo al monto vigente a la fecha de su pago con más los intereses correspondientes. - Ley 8577 Art. 32 Escala de Aportes Año de Egreso Aportes Subs. por Enferm. Total Aportes 0 $ 770,00 $ 38,50 $ 808, $ 770,00 $ 38,50 $ 808, $ 1.100,00 $ 55,00 $ 1.155, $ 1.210,00 $ 60,50 $ 1.270, $ 1.320,00 $ 66,00 $ 1.386, $ 1.430,00 $ 71,50 $ 1.501, $ 1,540,00 $ 77,00 $ 1.617, $ 1,650,00 $ 82,50 $ 1.732, $ 1.760,00 $ 88,00 $ 1.848, $ 1.870,00 $ 93,50 $ 1.963, $ 1.980,00 $ 99,00 $ 2.079, $ 2.090,00 $ 104,50 $ 2.194, o más $ 2.200,00 $ 110,00 $ 2.310,00.- Se abona además del Aporte Mensual: Cuota Aguinaldo (Meses de Mayo y Noviembre) 50% del Aporte Subsidio por Fallecimiento (Meses de Junio y Diciembre) $ 200 Sr. Afiliado: Recuerde que quedan obligatoriamente comprendidos en el régimen de la presente Ley todos los Profesionales Matriculados para el Ejercicio Privado de la Profesión. Por lo tanto cualquier modificación o cambio que realice a su matricula profesional esta obligado a comunicar su situación a la Caja dentro de los treinta (30) días siguientes. - Ley 8577 Art. 2 y 75 Mesa de Entrada Pag 2 de 9

3 FICHA DE AFILIACIÓN NRO. DE AFILIADO APELLIDO Y NOMBRES DATOS PERSONALES DOCUMENTO IDENTIDAD Tipo Número Fecha de Nacimiento Estado Civil Separación Judicial Edad Nacionalidad Lugar de Nacimiento Carta de ciudadanía Expedida por SI NO DOMICILIO PARTICULAR Calle Número Piso Dpto Torre Barrio Localidad C.Postal Teléfono Celular DATOS PROFESIONALES Título Profesional Fecha de Egreso Expedida por Mat.Profes. N Fecha Matrícula OTRO TITULO PROFESIONAL Título Profesional Fecha de Egreso Expedida por Mat.Profes. N Fecha Matrícula Mesa de Entrada Pag 3 de 9

4 DOMICILIO PROFESIONAL Calle Número Piso DptoTorre Barrio Localidad C.Postal Teléfono Celular DOMICILIO ENVÍO DE BOLETAS Calle Número Piso DptoTorre Barrio Localidad C.Postal Teléfono Celular FAMILIA DEL PROFESIONAL Apellido y Nombre del Cónyugue F. de Nacimiento A Cargo Inválido Nombres de los hijos Padre F. de Nacimiento A Cargo Inválido Madre FAMILIA DEL PROFESIONAL En caso de Hnos. Discapacitados F. de Nacimiento A Cargo Inválido Mesa de Entrada Pag 4 de 9

5 ACTIVIDAD PROFESIONAL PRIVADA En la Provincia de Córdoba (Indicar Localidad) Desde Hasta Fuera de la Provincia de Córdoba Desde Hasta OBSERVACIONES CONDICION TRIBUTARIA ANTE LA AFIP DESDE HASTA Responsable Insc. Monotributista No Registrado CUIT O CUIL SE COMPLETO SOBRE DESIGNANDO BENEFICIARIO DEL SUBSIDIO POR FALLECIMIENTO. DECLARO BAJO JURAMENTO QUE LOS DATOS CONSIGNADOS EN LA PRESENTE FICHA SON CORRECTOS Y COMPLETOS. FIRMA DEL AFILIADO ACLARACIÓN FIRMA CORDOBA SELLO Y FIRMA EMPLEADO INTERVINIENTE SELLO Y FIRMA FUNCIONARIO DE LA CAJA Mesa de Entrada Pag 5 de 9

6 DECLARACIÓN JURADA DE TITULO PROFESIONAL CÓRDOBA, de de DE ACUERDO A LOS SIGUIENTES TÍTULOS PROFESIONALES COMPRENDIDOS EN LA LEY Nº 8577 A SABER: Médicos, Bioquímicos, Farmacéuticos, Odontólogos, Médico Veterinario, Obstetra, Licenciado en Psicología, Kinesiólogo, Fisioterapeuta, Licenciado en Kinesiología y Fisioterapia. DECLARO BAJO JURAMENTO POSEER SOLAMENTE EL/LOS SIGUIENTE/S TITULO/S PROFESIONAL/ES Al mismo tiempo me Notifico que la AFILIACIÓN, NUEVA AFILIACIÓN, APORTES, SUBSIDIOS, PLANES DE PAGO, otorgamiento de BENEFICIOS y toda otra Modificación del Estado Previsional del Profesional respecto de esta CAJA tendrán valor y serán Definitivos sólo después de notificada la RESOLUCIÓN Dictada por el DIRECTORIO de la CAJA DE PREVISIÓN SOCIAL PARA PROFESIONALES DE LA SALUD DE LA PROVINCIA DE CÓRDOBA. Asimismo me notifico de la obligación de comunicar a la Caja de Profesionales de la Salud de la Provincia de Córdoba, todos los cambios de estado de mi Matrícula Profesional y del Domicilio, dentro de los (30) TREINTA Días posteriores.- FIRMA: ACLARACIÓN: Nº de DOCUMENTO: Mesa de Entrada Pag 6 de 9

7 DECLARACIÓN JURADA El presente formulario debe ser llenado con letra clara o de imprenta, indicando las afecciones padecidas, ya sea asesorado por su médico particular o un funcionario de la caja ante cualquier duda. 1. A. Nombres y Apellidos Completos:... B. Lugar y Fecha de Nacimiento: C. Documento de identidad Exhibido: A. Residencia Actual:.. B. En los últimos dos años:.. 3. A. Profesión u Ocupación Principal (Detalles amplios y precisos): B. Desde Cuando?: C. Simultáneamente desempeña usted alguna otra?. D. Ocupaciones anteriores:.. 4. ANTECEDENTES DE FAMILIA PADRE Edad Actual Estado de Salud y, si no fuera bueno enfermedad que sufre Edad al morir Causa de Muerte B CÓNYUGE Edad Actual Estado de Salud y, si no Edad al Causa de Muerte fuera bueno enfermedad morir que sufre MADRE HERMANOS HIJOS C. Hubo en su familia casos de suicidio, enfermedad psiquiátrica, epilepsia, cáncer, diabetes o tuberculosis? (Indicar parentesco):. D. Sufre o sufrió enfermedad infecciosa, cual?:.. Fecha:. 5. A. Consume usted habitualmente vino, cerveza, licores u otras bebidas alcohólicas? (Cantidad diaria): B. Bebió usted con exceso en alguna época?: Cuándo y con qué frecuencia?:. C. Fuma usted? (Cantidad diaria de cigarrillos, cigarros, pipas, etc.): Mesa de Entrada Pag 7 de 9

8 D. Necesita o necesitó usted hacer uso de sedantes? (Opio, morfina, cocaína, veronal, etc.):.. Por qué motivo?: E. Hace usted vida sedentaria?:.. B. Realiza usted deportes?: Cuáles?: Prestó usted servicio militar durante todo el tiempo reglamentario?(en caso negativo, indique las causas):. 8. Tuvo embarazos, abortos, cesáreas?:.. 9. Tiene o ha tenido alguna vez? SI NO Mareos o desmayos Nervios-depresión Convulsiones Cefaleas Neuralgias Pérdida de Memoria Paludismo Brucelosis Fiebre reumática TBC Sífilis Otras Venéreas Presión Sanguínea HTA Palpitaciones Edemas Disnea Tos Crónica Diabetes Hepatitis Tumores Metrorragias Epilepsia Disuria Enfermedades de la piel Enfermedades Alérgicas Enfermedades de los Ojos Enfermedades de los Oídos Enfermedades del Corazón Enfermedades Gástricas Enfermedades Reumáticas Enfermedades Pulmonares Enfermedades Renales Dolor Columna Cervical Dolor Columna Dorso lumbar Dolor de Rodillas Dolor Caderas Dolor Hombros Dolor Manos Dolor Pies Fracturas o Luxaciones Hernias Hemorroides o Várices Cáncer Ganglios Distimias Otras SI NO Mesa de Entrada Pag 8 de 9

9 Operaciones Corazón Úlcera Mamas Vesícula Útero Várices Hernias Oídos Apéndice Ojos Amígdalas Próstata Amputaciones Otras 10. Describir los ítems tildados como SI o cualquier otra aclaración respecto al punto 9... Observaciones: Asumo la obligación de denunciar cualquier otra enfermedad que no este consignada expresamente en el presente formulario. Declaro bajo fe de juramento: Que los datos, hechos y circunstancias consignados en la presente son exactos, asumiendo en caso de falsedad de alguno de ellos las responsabilidades civiles y penales que la legislación vigente establece para los casos de falseamiento de declaraciones juradas. Firma Funcionario de la Caja Firma del Afiliado Mesa de Entrada Pag 9 de 9