Nº de R.I.F. Ocupación. (Dirección de Habitación: Persona Natural/Dirección Principal: Persona Jurídica) Estado. Ciudad

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Alba Castilla Montero
hace 7 años
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1 J SOLICITUD DE SEGUROS RAMOS DE PERSONAS DATOS DEL TOMADOR PROPUESTO Tipo de Persona Natural Jurídica mbre y Apellido/Denominación Social mbre Comercial/Siglas Sexo Civil F M S C V Actividad Económica Tomo: Número: Nº de R.I.F. Ocupación Profesión Ingreso Anual Datos del Registro Mercantil mbre del Registro Fecha: Circunscripción Judicial (Dirección de Habitación: Persona Natural/Dirección Principal: Persona Jurídica) Ciudad Municipio Ave./Calle/ Transversal Urbanización/Sector Piso/Nivel Fecha de Nacimiento D Zona Postal Apartamento/Oficina Casa/Quinta/Local/C.C./Torre Teléfono Correo Electrónico DATOS DEL ASEGURADO PROPUESTO Tipo de Persona Natural Jurídica mbre y Apellido/Denominación Social Nº de R.I.F. mbre Comercial/Siglas Sexo F M Estatura Civil Fecha de Nacimiento S C V D Peso Deporte que Practica Actividad Económica Ocupación Pais Derecho Zurdo Profesión Ingreso Anual Cargo Dirección de Habitación: Persona Natural Urbanización/Sector Piso/Nivel Ave./Calle/ Transversal Apartamento/Oficina Municipio Ciudad Zona Postal Teléfono Casa/Quinta/Local/C.C./Torre Correo Electrónico Dirección de Cobro: Persona Natural/Persona Jurídica Urbanización/Sector Piso/Nivel Apartamento/Oficina Ciudad Ave./Calle/ Transversal Zona Postal Teléfono Municipio Casa/Quinta/Local/C.C./Torre Correo Electrónico Caracas: (0212) / Valencia: (0241) / Maracaibo: (0261) / Punto Fijo: (0269) / Acarigua: (0255) / Barquisimeto: (0251) / Puerto la Cruz: (0281) / Porlamar (0295) / Maracay (0243) / Valera (0271) / San Felipe (0254) / San Cristóbal (0276) / Maturín (0291) / Puerto Ordaz (0286) Seguros Federal C.A.; Inscrita en la Superintendencia de la Actividad Aseguradora bajo el Nro. 71.

3 PERSONAS A ASEGURAR HOSPITALIZACIÓN, CIRUGÍA Y MATERNIDAD Mediante la presente opción, el Asegurado Propuesto podrá incluir en el amparo de su Póliza a su cónyuge a sus Padres y a sus familiares dependientes menores de 26 años de edad (Mayores de 21 deberán presentar constancia de estudios a nivel superior). Familiar Apellidos y mbres N Cédula de Identidad Fecha de Nacimiento Sexo F M Peso Estatura GASTOS FUNERARIOS Apellidos y mbres Fecha de Nacimiento Fecha de Nacimiento SERVICIOS FUNERARIOS Apellidos y mbres BENEFICIARIOS VIDA Y ACCIDENTES PERSONALES Apellidos y mbres Porcentaje % Vida AP GASTOS FUNERARIOS (Solo aplicable en casos de fallecimientos de el Asegurado) Apellidos y mbres Porcentaje %

4 CUESTIONARIO DE SALUD Usted o alguna de las personas a asegurar padece o ha padecido, está bajo tratamiento o ha sido informado que padece de alguna de las siguientes enfermedades? 1. Asma, enfisema, bronquitis u otras enfermedades o desórdenes del sistema respiratorio? Si 2. Dolores de pecho, hipertensión arterial, fiebre reumática, soplo cardíaco, ataques cardíacos u otras enfermedades o desórdenes del corazón o del sistema circulatorio, ACV o derrame cerebral? Si 3. Desmayos, epilepsia, convulsiones, lesiones en la cabeza, jaquecas, u otras enfermedades o desórdenes del cerebro o del sistema nervioso, trastornos mentales, tratamiento psicológico o psiquiátrico? Si 4. Albúmina o sangre en la orina, u otras enfermedades o desórdenes de los riñones, Litiasis renal, vejiga o próstata, o enfermedades venéreas?. Si 5. Enfermedades o desórdenes de la piel, de los ganglios linfáticos, quistes, tumores o cáncer?. Si 6. Alergias, anemias u otros desórdenes sanguíneos?. Si 7. Ictericia, hemorragia intestinal, úlcera, hernia (hiatal, umbilical, inguinal, epigástrica), apendicitis, colitis, diverticulitis, hemorroides, gastritis u otro desorden del estómago, intestinos, hígado o vesícula biliar?. Si 8. Alguna enfermedad o desórdenes de los ojos, oídos, nariz o garganta?. Si 9. Alguna enfermedad o desórdenes músculo - esqueléticos, huesos o coyunturas, incluso de la columna vertebral (desviaciones, hernias dorsal, cervical, lumbar, sacra), las articulaciones, artritis u osteoporosis?.si 10. Síndrome de Inmuno Deficiencia Adquirida o patología relacionado con el VIH/ SIDA?. Si 11. Está o fue recluido en alguna Institución Médica, o tiene alguna enfermedad, malformación o defecto físico congénito adquirido? Si En caso afirmativo detalle: 12. Enfermedad o desorden de los órganos reproductivos (Útero, ovario, testículos, enfermedades de glándulas mamarias). Enfermedades de transmisión sexual? Si 13. Diabetes, tiroides u otro trastorno endocrino? Si 14. Ha (n) padecido o padecen de enajenación mental, parálisis, delirium tremens, alcoholismo, uso de drogas? Si En caso afirmativo especifique: 15. Se encuentra en estado de gestación o ha tenido abortos? Si En caso afirmativo detalle: A.- Número de hijos que hayan tenido vivos muertos B.- Número de operaciones cesáreas C.- Fechas 16. En caso de que haya sido ordenada alguna intervención quirúrgica, tratamiento médico, psiquiátrico o psicológico favor detalle Si 17. Se les ha aconsejado alguna prueba diagnóstica, hospitalización o cirugía que no hayan llevado a cabo? En caso afirmativo, indique cuál o cuales persona (s) y de detalles: Si 18. Tiene o ha tenido el hábito de fumar? Si En caso afirmativo detalle (Numero de cigarrillos que fuma diariamente o tiempo desde que dejo el hábito, si fuera el caso, etc.) 19. Este espacio está destinado para que coloque cualquier otra información u observación que considere necesaria sobre su estado de salud físico y mental, sobre sus actividades u otro hecho que requiera ser del conocimiento de El Asegurador. DECLARACIÓN DE SALUD (Complemento a Respuestas Afirmativas) Si alguna de las respuestas en el anterior cuadro de preguntas fuere afirmativa, favor complementarla en el siguiente recuadro: mbre de la persona a asegurar y Número de la pregunta Condición y Complicaciones (indique si fue operado) Fecha de comienzo de la afección mbre y dirección de Médicos e Instituciones que le han atendido

6 Si mediante la presente, se solicita seguro para el cónyuge del Asegurado Propuesto responder: Algún familiar cercano del cónyuge ha padecido, padece o padeció de Diabetes, Cáncer, Hipertensión Arterial, Enfermedad Cardiaca, Renal o Mental? SI NO Si la respuesta es afirmativa indique la información complementaria en el siguiente recuadro: Edad, si vive Detalles Si falleció, indicar causa y edad al fallecer Padre Madre Hermano 1 Hermano 2 Hermano 3 PARA USO DE LA COMPAÑÍA Datos de la Solicitud: Completa Otros recaudos adicionales solicitados Incompleta / Emisión Autorizada por: DECLARACIÓN DE FE Yo,, C.I., en mi carácter de Tomador Propuesto de la Presente Póliza, declaro: Doy fe de que el dinero utilizado para el pago de la Prima de la presente Póliza, proviene de una fuente lícita, por lo tanto no tiene relación alguna con capitales, bienes, haberes o beneficios derivados de las actividades ilícitas o del delito de legitimación de capitales u otras conductas tipificadas en la Ley Orgánica Contra la Delincuencia Organizada y Financiamiento al Terrorismo en la Legislación Venezolana. DATOS DEL INTERMEDIARIO RECAUDOS PARA LA SOLICITUD DE LA PÓLIZA DE HOSPITALIZACIÓN, CIRUGÍA Y MATERNIDAD, VIDA, GASTOS FUNERARIOS Y SERVICIOS FUNERARIOS Personas Naturales: 1. Formulario de Solicitud de Seguros Ramos de Personas 2. Original y fotocopia legible de la cédula de identidad del Asegurado Propuesto Personas Jurídicas: 1. Formulario de Solicitud de Seguros Ramos de Personas 2. Registro mercantil 3. Fotocopia del RIF 4. Carta de buena pro del Tomador Propuesto de la póliza (emisión colectiva) EL TOMADOR PROPUESTO Firma Pulgar Derecho y en su defecto, de la mano izquierda EL ASEGURADO PROPUESTO Firma Pulgar Derecho y en su defecto, de la mano izquierda EL INTERMEDIARIO Firma Aprobado por la Superintendencia de la Actividad Aseguradora mediante Oficio N de fecha 04 de Octubre de 2012

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