Solicitud de Seguro de Gastos Médicos Mayores MédicaLife Familiar

Transcripción

1 Solicitud de Seguro de Gastos Médicos Mayores MédicaLife Familiar Para facilitar los trámites de esta solicitud por favor llénela con letra de molde y tinta negra. No será valida si presenta tachaduras o falta alguno de los datos solicitados. No. DATOS DEL CONTRATANTE (Es quien paga la prima. Sólo llenar si es diferente al ) Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s) Calle No. Ext. No. Int. Colonia Código Postal Delegación Estado Población Nacionalidad Estado Civil Correo electrónico Teléfono C.U.R.P. Registro Federal de Causantes Enviar correspondencia a este domicilio DATOS DEL SOLICITANTE Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s) Calle No. Ext. No. Int. Colonia Código Postal Delegación Estado Población Nacionalidad Estado Civil Correo electrónico Teléfono C.U.R.P. Registro Federal de Causantes Enviar correspondencia a este domicilio DATOS DEL SEGURO DE GASTOS MAYORES SOLICITADO (Estos datos deben coincidir con la cotización) MédicaLife Suma Asegurada en Pesos Deducible en pesos Deducible en dólares Coaseguro (sólo aplica para el plan Protección Garantizada Suma Asegurada en Pesos Deducible en pesos Deducible en dólares Coaseguro (sólo aplica para el plan Coberturas Adicionales Emergencia en el Extranjero Franja Fronteriza Visión MetDental Plus Reducción de Deducible por Accidente Enfermedades Catastróficas en el Extranjero Renta Diaria por Hospitalización Incremento a Tabulador de Honorarios Quirúrgicos Últimos Gastos Muerte Accidental Indicar porcentaje MetLife México, S.A., Blvd. Manuel Ávila Camacho No., pisos SKL, 1 a 0 y PH, Col. Lomas de Chapultepec, C.P , Delegación Miguel Hidalgo, México, D.F., Tel: ó lada sin costo METLIFE (8-) IG-1-00 VER.

2 FORMA DE PAGO Anual Trimestral Semestral Mensual (sólo cargo automático) Deseo que mi pago se realice con cargo automático a tarjeta de crédito Anexo autorización con folio No. DATOS DE LA FAMILIA ASEGURADA (En caso de pólizas familiares detalle los miembros solicitantes. Sólo dependientes económicos) Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s) F Sexo M Fecha de Nacimiento Día Mes Año Estado Civil Nacionalidad Parentesco con el Titular DATOS INFORMACIÓN SOBRE SU OCUPACIÓN Ocupación Nombre de la Empresa Giro de la Empresa Antigüedad en la Empresa Sueldo Mensual Página Web Conduce vehículo en su ocupación? Si No Cuáles? DEPORTES Y/O AFICIONES - Contestar para cada uno de los solicitantes Deportes y/o aficiones que practica o haya practicado Frecuencia (diario, semanal, quincenal, mensual, otro) Nota Importante: Si practica motociclismo, automovilismo, motonáutica, buceo, artes marciales, tiro al blanco, equitación, charrería, vuelo sin motor, tauromaquia, caza, tiene licencia de piloto aviador, o practica deportes peligrosos; es necesario llenar el cuestionario correspondiente.

3 CUESTIONARIO GENERAL DE HÁBITOS - Contestar para cada uno de los solicitantes Fuma? Tabaco Desde cuándo? Cantidad diaria Hace uso de bebidas alcohólicas? Bebidas alcohólicas Desde cuándo? Frecuencia y cantidad Tipo de bebida Cuál es su peso? Peso y estatura Cuál es su estatura? Ha aumentado o disminuido mas de kilos en el ultimo año? Causa del cambio en peso HISTORIA FAMILIAR (Deberá contestarlo el Titular y el Cónyuge) SOLICITANTE CÓNYUGE Indique con una cruz si sus padres han Madre Padre Indique con una cruz si sus padres han padecido... Sí No Sí No padecido... Insuficiencia renal Insuficiencia renal Afecciones cardiacas Afecciones cardiacas Hipertensión arterial Hipertensión arterial Diabetes Diabetes Cáncer Cáncer Afección coronaria Afección coronaria Afección congénita Afección congénita Demencia, esquizofrenia Demencia, esquizofrenia CUESTIONARIO MÉDICO - Contestar para cada uno de los solicitantes Madre Sí No Padre Sí No 1. Padece o ha padecido de molestias de corazón o problemas del sistema circulatorio o enfermedades sanguíneas como anemia, presión arterial, afecciones cardiacas, hipertensión arterial, embolia o trombosis? Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No. Tiene o ha tenido problemas en el sistema respiratorio como bronquitis crónica, asma, tuberculosis o enfisema?. Tiene o ha tenido enfermedades relacionadas con intestinos, hígado, vesícula biliar, colon o páncreas?. Tiene o ha tenido padecimientos relacionados con riñón, vejiga, próstata o insuficiencia renal?. Ha padecido o padece diabetes?. Ha padecido o padece hipertiroidismo? 7. Ha padecido o padece alteraciones del colesterol o triglicéridos? 8. Padece o ha padecido enfermedades del sistema nervioso como cuadros de ansiedad, epilepsia, depresión, enfermedad mental, esquizofrenia? 9. Padece o ha padecido algún problema óseo o de articulaciones como reumatismo, deformidad o la pérdida de algún miembro?

4 CUESTIONARIO MÉDICO - Contestar para cada uno de los solicitantes Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No 10. Ha padecido o padece cáncer o tumores en alguna parte del cuerpo? 11. Tiene alguna anomalía auditiva o de la vista? 1. Se le ha practicado alguna intervención quirúrgica? 1. Tiene pendiente alguna intervención quirúrgica? 1. Durante el último año, se le han practicado los siguientes estudios? (No check-up) a) electrocardiogramas b) pruebas de laboratorio c) radiografías, ultrasonidos, resonancia magnética 1. Padece o se le ha diagnosticado SIDA? 1. Ha padecido hepatitis o enfermedades de transmisión sexual? En caso de respuesta afirmativa, especificar el tipo de enfermedad, por ejemplo Hepatitis A, Hepatitis C 17. Ha padecido o padece alguna afección, enfermedad o lesión diferente a las señaladas anteriormente? PREGUNTAS SÓLO PARA MUJERES 18. Padece o ha padecido enfermedades en los ovarios y/o en la matriz y/o en las mamas y/o menstrúa anormalmente? 19. Se le ha practicado operación cesárea? 0. Actualmente está embarazada? En caso de respuesta afirmativa indicar los meses de embarazo En caso de respuestas afirmativas, favor de ampliar la información utilizando la siguiente tabla: Número de Pregunta Enfermedad o afección Fecha de diagnóstico Estado actual ANTIGÜEDAD Si tiene alguna póliza de Gastos Médicos Mayores de la que solicite el reconocimiento de antigüedad, indique la fecha de antigüedad de la misma y anexe la documentación comprobatoria de una cobertura continua e ininterrumpida desde esa fecha. Antigüedad Día Mes Año Compañía No. de Póliza Antigüedad Día Mes Año Compañía No. de Póliza

5 Solicitud CUESTIONARIO FORMA ESPACIO AUTORIZACIÓN DE RESERVADO PAGO de MÉDICO GENERAL Seguro PARA - Contestar DE METLIFE HÁBITOS de para MÉXICO, - Gastos cada Contestar uno S.A. para de los Médicos cada solicitantes uno de los solicitantes Mayores MédicaLife Familiar De interés En caso para de respuesta el solicitante afirmativa, (debe indicar leerlo con antes una cruz de firmar) De acuerdo a la Ley Sobre el Contrato de Seguro, el solicitante debe declarar todos los hechos importantes para la apreciación del riesgo a que se refiere esta solicitud, tal como los conozca o deba de conocer en el momento de firmar el mismo, en la inteligencia de que la declaración inexacta o falsa declaración de los hechos importantes que Fuma? se le pregunten podría originar la pérdida de los derechos del Asegurado o de los Sí Beneficiarios No en Sí su caso. No Desea Sí manifestar No Sí algún No hecho Sí importante? No Sí No BENEFICIARIOS Tabaco Desde DE cuándo? LA COBERTURA MUERTE ACCIDENTAL 10. Ha padecido o padece cáncer o tumores en alguna parte del DATOS cuerpo? Apellido DE LA Paterno, FAMILIA Apellido ASEGURADA Materno y Nombre(s) (En caso Parentesco de pólizas Porcentaje familiares detalle los miembros Apellido Paterno, solicitantes. Apellido Materno Sólo dependientes y Nombre(s) Parentesco económicos) Porcentaje Para facilitar los Cantidad trámites de diaria esta solicitud por favor llénela con letra de molde y tinta negra. No. No 11. será Tiene valida alguna si presenta anomalía tachaduras auditiva o falta o de alguno la vista? de los datos solicitados. Sexo Fecha de Nacimiento Estado Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s) Nacionalidad Parentesco con el Titular DATOS Enterado 1. Se le de DEL ha lo que practicado Hace CONTRATANTE antecede uso alguna de y para bebidas efecto intervención (Es alcohólicas? quien de esta paga solicitud quirúrgica? la prima. de seguro, Sólo declaro llenar si estar diferente dispuesto, F si al Mfuera ) Día necesario Mes a pasar Año un examen Civilmédico por cuenta de MetLife México, S.A., si ésta lo estima conveniente. Además autorizo a los médicos o personas que me hayan asistido o examinado, a los hospitales o clínicas a los que haya ingresado para Bebidas 1. Tiene pendiente DATOS Desde cuándo? alguna intervención quirúrgica? diagnóstico alcohólicas o tratamiento de cualquier enfermedad, para que proporcionen a MetLife México, S.A. todos los informes que se refieren a mi salud, inclusive todos los datos Apellido de 1. enfermedades Durante Paterno el anteriores. último año, Para se tal efecto, le han relevo practicado a las Frecuencia y cantidad Apellido personas los siguientes arriba Materno mencionadas del secreto profesional en este Nombre(s) caso, aceptando que se proporcione a MetLife México, estudios? (No check-up) S.A. los datos mencionados. Esta información puede ser requerida al momento de presentar mi solicitud de seguro, en caso de fallecimiento o en cualquier momento en que a) electrocardiogramas MetLife México, b) pruebas S.A. lo considere Calle Tipo de bebida laboratorio oportuno. c) radiografías, ultrasonidos, resonancia No. magnética Ext. No. Int. Colonia Código Postal Así mismo autorizo a las compañías de seguros a las que previamente he solicitado pólizas para que proporcionen la información de su conocimiento para la correcta evaluación de mi 1. Padece o Cuál solicitud. se le ha es su diagnosticado peso? SIDA? Delegación Estado Población Nacionalidad Estado Civil Correo electrónico Peso 1. y Este Ha documento padecido Cuál es hepatitis su sólo estatura? constituye o enfermedades una de solicitud transmisión de seguro y, por tanto, no representa garantía alguna de que estatura sexual? En caso de respuesta afirmativa, especificar el tipo de la BENEFICIARIOS enfermedad, misma será por Enviar correspondencia a Teléfono Ha ejemplo aceptada DE LA COBERTURA aumentado Hepatitis por C.U.R.P. o disminuido A, Hepatitis MetLife ÚLTIMOS mas C México, GASTOS S.A., ni de que, en caso de aceptarse, la aceptación concuerde totalmente Apellido Paterno, con los Apellido términos Materno y Nombre(s) de la solicitud. Parentesco Porcentaje Registro Apellido Federal Paterno, Apellido de Causantes Materno y Nombre(s) este Parentesco domicilio Porcentaje 17. Ha padecido o kilos padece en el alguna ultimo afección, año? enfermedad o lesión diferente a las señaladas anteriormente? DATOS "Declaro, de DEL manera SOLICITANTE libre y espontánea, bajo protesta de decir verdad, que los recursos destinados para el pago de la prima del contrato de seguro que en su caso se llegue Causa del cambio en peso a celebrar con motivo de la presente solicitud, son de procedencia lícita y que la información que he proporcionado en el presente documento es verídica y autentica." PREGUNTAS SÓLO PARA MUJERES INFORMACIÓN Apellido HISTORIA Paterno FAMILIAR SOBRE (Deberá SU OCUPACIÓN Doy contestarlo el Apellido Materno Titular y el Cónyuge) 18. mi Padece consentimiento o ha padecido a MetLife enfermedades México S.A., para en compartir los ovarios la información y/o en la contenida en este documento, con sus Nombre(s) empresas relacionadas, afiliadas, subsidiarias, empresas Nombre de Giro de la Antigüedad en Sueldo Página Conduce vehículo en su ocupación? que matriz auxilien y/o tanto en las a mamas la operación y/o SOLICITANTE Ocupación menstrúa y administración anormalmente? de esta póliza, la así Empresa como a la comercialización Empresa de la Empresa sus productos Mensual y servicios, conforme CÓNYUGE Web a la regulación Si No aplicable, misma que Cuáles? Calle Indique tendrá por 19. Se con objeto le ha una servir practicado cruz para si sus efectos operación padres estadísticos, han referencias cesárea? Madre No. Ext. comerciales Padre y calidad No. Int. en el servicio, Indique resaltando con Colonia una que cruz la misma si sus padres tiene el carácter han de Madre confidencial. Código Padre Postal padecido... Sí No Sí No padecido... Sí No Sí No PREVIA Insuficiencia 0. Actualmente LECTURA renal Y está DEBIDAMENTE embarazada? ENTERADOS En caso DE de LAS respuesta CONDICIONES Y OBLIGACIONES Insuficiencia QUE renalestablece LA SOLICITUD DE SEGURO DE GASTOS Delegación afirmativa indicar los meses Estado de embarazo Población Nacionalidad Estado Civil Correo electrónico MÉDICOS Afecciones MAYORES cardiacas MÉDICALIFE FAMILIAR, CONFIRMO HABER DECLARADO LOS Afecciones DATOS EXACTOS cardiacaspara LA CORRECTA EVALUACIÓN DE LA MISMA. Hipertensión arterial Hipertensión arterial "La Enviar correspondencia a Diabetes En Teléfono caso documentación de respuestas contractual afirmativas, y la nota favor técnica de ampliar que integran la información este producto, utilizando están registrados C.U.R.P. Diabetesla siguiente ante tabla: Comisión Nacional de Seguros y Fianzas, de DOMICILIO DE PAÍS DE ORIGEN (solo para el caso de solicitantes extranjeros) Registro Federal de Causantes este domicilio conformidad con lo dispuesto por los artículos, -A, -B, y -D de la Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros, bajo el DATOS registro número Cáncer DEL SEGURO CNSF-S Número DE degastos MAYORES de fecha 17 SOLICITADO de Noviembre de (Estos 009". datos Cáncer deben coincidir con la cotización) Enfermedad o afección Fecha Estado actual Pregunta diagnóstico Afección Apellido MédicaLife Paterno coronaria Suma Asegurada en Pesos Apellido Materno Deducible en pesos Afección coronaria Deducible Nombre(s) en dólares Coaseguro Afección Lugar y Fecha congénita en que se Firma Firma del Contratante Afección congénita Firma del Titular Demencia, En Calle caso de minoría esquizofrenia de edad del Titular, se requiere el nombre y la firma de Demencia, su Representante esquizofrenia Legal No. Ext. No. Int. Anual Trimestral Semestral Mensual (sólo cargo automático) Colonia CUESTIONARIO MÉDICO - Contestar para Código cada Postal uno de los solicitantes País Estado Nombre de Representante Legal Parentesco o relación con el Firma del Representante Legal INFORMACIÓN DETALLE En caso DE de respuesta INFORMACIÓN DEL AGENTE afirmativa, (Para DEL indicar CLIENTE aspectos con una internos cruz de MetLife México, S.A.) Protección Nombre del Garantizada Agente Suma Asegurada en Pesos ClaveDeducible Sí Oficina en No pesos de Envío Sí NoPromotoría Deducible Sí Noen dólares Participación Sí No Sí Firma No Coaseguro del Agente Sí No El Contratante es figura pública o tiene algún familiar en línea directa que sea figura pública 1. Padece o ha padecido de molestias de corazón o problemas del sistema circulatorio o enfermedades sanguíneas como Alguno anemia, de presión los s arterial, es figura afecciones pública cardiacas, o tiene algún hipertensión familiar en línea directa que sea figura pública arterial, embolia o trombosis? Alguno de los Beneficiarios es figura pública o tiene algún familiar en línea directa que sea figura pública. Tiene o ha tenido problemas en el sistema respiratorio como bronquitis crónica, asma, tuberculosis o enfisema? Nombre del Promotor Clave del Promotor Sucursal Nota:. Tiene Se considera o ha tenido figura enfermedades pública aquel relacionadas individuo con que intestinos, desempeña o ha desempeñado funciones públicas destacadas en un país extranjero o en territorio DEPORTES ANTIGÜEDAD hígado, vesícula nacional, Y/O biliar, AFICIONES considerando, colon o páncreas? - Contestar entre otros, para a los cada jefes uno de de estado los solicitantes o de gobierno, líderes políticos, funcionarios gubernamentales, judiciales o militares del de Promotor alta jerarquía, altos ejecutivos de empresas estatales o funcionarios E- mail o miembros del Agente importantes de partidos políticos.. Tiene o ha tenido padecimientos relacionados con riñón, Coberturas Si tiene alguna vejiga, próstata Adicionales póliza de Gastos Médicos Mayores de la que solicite el reconocimiento de antigüedad, indique la fecha de antigüedad de la misma y 1. anexe Cuánto la documentación tiempo o insuficiencia hace que comprobatoria conoce renal? al? de una cobertura continua e ininterrumpida desde esa fecha. Emergencia en el Extranjero Franja Fronteriza Visión MetDental Plus Reducción de Deducible por Accidente Enfermedades Catastróficas en el Extranjero Renta Diaria por Hospitalización Incremento a Tabulador de Honorarios Quirúrgicos Últimos Gastos Muerte Accidental (sólo aplica para el plan Deseo que mi pago se realice con cargo automático a tarjeta de crédito Anexo autorización con folio No. Deportes. Ha padecido y/o aficiones o padece que diabetes?. Le consta que practica o haya practicado Antigüedad el cliente llenó y firmó esta solicitud? Antigüedad. Ha padecido o padece hipertiroidismo? Compañía No. de Póliza Compañía No. de Póliza Frecuencia. Recomienda (diario, Día usted semanal, Mes al Año quincenal, y sus mensual, familiares otro) tanto por su aspecto saludable como por su Día moralidad, Mes hábitos Año y reputación? 7. Ha padecido o padece alteraciones del colesterol o. triglicéridos? Conoce algún hecho en contradicción con las respuestas del? 8. Padece o ha padecido enfermedades del sistema nervioso. como Nota En caso Importante: cuadros de responder ansiedad, Si practica afirmativamente epilepsia, motociclismo, en depresión, la pregunta automovilismo, enfermedad, identifique motonáutica, la causa buceo, artes marciales, tiro al blanco, equitación, charrería, mental, vuelo sin esquizofrenia motor, tauromaquia, o trastornos caza, mentales? tiene licencia de piloto aviador, o practica deportes peligrosos; es necesario llenar el cuestionario correspondiente. 9. MetLife Padece México, o ha S.A., padecido Blvd. Manuel algún Ávila problema Camacho No. óseo, pisos o de SKL, 1 a 0 y PH, Col. Lomas de Chapultepec, C.P , Delegación Miguel Hidalgo, articulaciones Nombre de quien como revisó reumatismo, deformidad México, o D.F., la pérdida Tel: de Firma de quien revisó ó lada sin costo METLIFE (8-) algún miembro? IG-1-00 VER. Indicar porcentaje 0 10 (sólo aplica Si para No el plannombre:

6 ESPACIO RESERVADO PARA METLIFE MÉXICO, S.A. BENEFICIARIOS DE LA COBERTURA MUERTE ACCIDENTAL Apellido Paterno, Apellido Materno y Nombre(s) Parentesco Porcentaje Apellido Paterno, Apellido Materno y Nombre(s) Parentesco Porcentaje BENEFICIARIOS DE LA COBERTURA ÚLTIMOS GASTOS Apellido Paterno, Apellido Materno y Nombre(s) Parentesco Porcentaje Apellido Paterno, Apellido Materno y Nombre(s) Parentesco Porcentaje DOMICILIO DE PAÍS DE ORIGEN (solo para el caso de solicitantes extranjeros) Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s) Calle No. Ext. No. Int. Colonia Código Postal País Estado DETALLE DE INFORMACIÓN DEL CLIENTE El Contratante es figura pública o tiene algún familiar en línea directa que sea figura pública Alguno de los s es figura pública o tiene algún familiar en línea directa que sea figura pública Alguno de los Beneficiarios es figura pública o tiene algún familiar en línea directa que sea figura pública Nota: Se considera figura pública aquel individuo que desempeña o ha desempeñado funciones públicas destacadas en un país extranjero o en territorio nacional, considerando, entre otros, a los jefes de estado o de gobierno, líderes políticos, funcionarios gubernamentales, judiciales o militares de alta jerarquía, altos ejecutivos de empresas estatales o funcionarios o miembros importantes de partidos políticos.