Señores Galileo Argentina Sociedad Gerente de F.C.I. S.A. Jerónimo Salguero 2731, Piso 3, Oficina 31 (C1425DEL) Ciudad Autónoma de Buenos Aires

Transcripción

1 Señores Galileo Argentina Sociedad Gerente de F.C.I. S.A. Jerónimo Salguero 2731, Piso 3, Oficina 31 (C1425DEL) Ciudad Autónoma de Buenos Aires REF. Solicitud de apertura de Cuenta Por la presente solicito a Galileo Argentina Sociedad Gerente de F.C.I. S.A.(en adelante GALILEO ) la apertura de una cuenta para la suscripción y rescate de cuotapartes de los fondos comunes de inversión que sean administrados por GALILEO. Asimismo, tomo razón de que GALILEO, en cumplimiento de normas aplicables, está facultada para: - Rechazar mi solicitud de apertura de cuenta - Habilitar la cuenta dentro de las 48hs de presentada la documentación completa abajo solicitada - Solicitar información relacionada con la identificación de cada uno de los titulares, su situación patrimonial, situación económica, y financiera, incluyendo a sus cónyuges. - Solicitar anualmente la actualización de datos y documentación presentada - Pagar los rescates a cuentas bancarias abiertas a nombre de alguno de los titulares En mi carácter de suscriptor de cuotas de los fondos comunes de inversión administrados por GALILEO me comprometo a: - Completar el Anexo A Registro de Personas Jurídicas - Recibir de conformidad una copia del Reglamento de Gestión de los fondos Anexo B - Completar Anexo C Composición accionaria ( principales accionistas) - Completar Anexo D Declaración Jurada Entidades Sujetos Obligados - Completar el Anexo E Registro de Representante con firma certificada por escribano público. - Completar el Anexo F Declaración Jurada sobre la condición de Persona Expuesta Políticamente - Completar el Anexo G Declaración Jurada sobre existencia de sanciones de UIF, BCRA y CNV y sobre actividad principal generadora de fondos - - Entregar copia del D.N.I./L.E./L.C./C.I Mercosur/Pasaporte (de todos los titulares, del representante legal, del apoderado y todos los firmantes registrados) - Entregar copia del CUIT/CUIL/CDI (de todos los titulares) - Presentar copia certificada del Estatuto Social actualizado. - Presentar copia certificada del Acta de Directorio o Asamblea de la que surja la distribución de cargos. - Presentar Poderes para los eventuales firmantes. - Presentar copia certificada del último balance auditado por contador público y legalizado por el Consejo Profesional de Ciencias Económicas que corresponda, el que deberá actualizarse anualmente. - Informar por escrito, dentro de las 72hs de producida, cualquier actualización de datos provistos a GALILEO - Presentar la documentación en copia simple exhibiendo el original o en su defecto copia certificada por escribano publico o banco

2 - Efectuar suscripciones, exclusivamente desde cuentas bancarias de titularidad propia Informacion adicional requerida en los casos de Organismos Públicos: - Presentar copia certificada del acto administrativo de designación del funcionario interviniente. - Indicar número y tipo de documento de identidad del funcionario (D.N.I./L.E./L.C.), CUIT, domicilio legal ( calle, número, localidad, provincia y código postal) y teléfono de la dependencia en la que el funcionario se desempeña. - Indicar domicilio real del funcionario ( calle, número, localidad, provincia y código postal). Lugar y Fecha Firma y Aclaración de los titulares

3 ANEXO A Fecha REGISTRO DE INVERSOR PERSONAS JURIDICAS Razón Social: Para uso Exclusivo de Personas Jurídicas (Ley ) Inscripción en el Registro Público de Comercio de: Fecha Nº Libro Tomo Folio Calle y Nº Domicilio Teléfono: Dirección de Persona de Contacto: , dirección postal, y nombre del contacto que recibirá el Resúmen de cuenta Actividad Principal: C.U.I.T./C.U.I.L. / C.D.I. Condición frente al IVA Cuentas en Entidades Financieras: CP-Localidad Nombre de Entidad: Nro. De cuenta: Fax: REFERENCIAS Referencia 1 Referencia 2 Razón Social Apellido y Nombre Teléfono Domicilio Calle y Nº Localidad-CP Calle y Nº Localidad-CP Manifestamos a ustedes con carácter de declaración jurada, que los fondos y bienes que se transfieran o inviertan a través de Galileo Argentina Sociedad Gerente de FCI, tienen su origen en actividades lícitas. Manifestamos con carácter de declaración jurada, que la información de este registro es correcta y vigente, y nos comprometemos a comunicar por escrito,dentro de las 72hs de producida, cualquier cambio relativa a la misma. Firma: Aclaración: Cargo: "El titular de los datos personales tiene la facultad de ejercer el derecho de acceso a los mismos en forma gratuita a intervalos no inferiores a seis meses, salvo que se acredite un interés legítimo al efecto, conforme lo establecido en el artículo 14, inciso 3 de la Ley Nº ". La DIRECCION NACIONAL DE PROTECCION DE DATOS PERSONALES, Organo de Control de la Ley Nº , tiene la atribución de atender las denuncias y reclamos que se interpongan con relación al incumplimiento de las normas sobre protección de datos personales."

4 ANEXO B - CONSTANCIA RECIBO ENTREGA REGLAMENTO DE GESTIÓN Declaro/Declaramos conocer y aceptar el/los texto/s del/los reglamento/s de gestión (reglamento/s) de los fondos comunes de inversión (FONDO/S) que se detallan a continuación, de los cuales recibo/recibimos copia íntegra del texto vigente, obrando el presente como suficiente recibo. Tomo/Tomamos conocimiento que estos reglamentos pueden ser modificados, previa autorización de la COMISIÓN NACIONAL DE VALORES e inscripción en el REGISTRO correspondiente, en cuyo caso las nuevas versiones regirán la operatoria de los FONDOS a partir de su entrada en vigencia. Los textos vigentes de los reglamentos, así como la información adicional sobre los FONDOS, la GERENTE y la DEPOSITARIA podrán ser consultados en forma gratuita, en todo momento, en y/o en DENOMINACIÓN FONDO/S COMUN/ES DE INVERSIÓN: (marque con una cruz lo que corresponda) GALILEO EVENT DRIVEN (aprobado por resolución de la CNV Nº del 06 de mayo de 2004) GALILEO ARGENTINA (aprobado por resolución de la CNV Nº del 5 de junio de 2008) GALILEO AHORRO (aprobado por resolución de la CNV Nº del 27 de enero de 2011) GALILEO FCI ABIERTO PYMES (aprobado por resolución de la CNV Nº del 18 de enero de 2011) GALILEO PREMIUM (aprobado por resolución de la CNV Nº del 06 de junio de 2012) GALILEO ACCIONES (aprobado por resolución de la CNV N del 5 de marzo de 2015) GALILEO RENTA FIJA (aprobado por resolución de la CNV N del 5 de marzo de 2015) GALILEO GLOBAL (aprobado por resolución de la CNV N del 5 de marzo de 2015) GALILEO ESTRATEGIA (aprobado por resolución de la CNV N del 6 de abril de 2017) GALILEO INCOME (aprobado por resolución de la CNV N del 6 de abril de 2017) Apellido y Nombre / denom. social del INVERSOR:... Tipo y Nro. de Documento de Identidad: Firma y aclaración del INVERSOR:. Firma y aclaración del PERSONAL de la sociedad gerente presente en la entrega de los reglamentos de gestión:. Las inversiones en cuotas de los FONDOS no constituyen depósitos en DEUTSCHE BANK S.A., a los fines de la Ley de Entidades Financieras ni cuentan con ninguna de las garantías que tales depósitos a la vista o a plazo puedan gozar de acuerdo a la legislación y reglamentación aplicables en materia de depósitos en entidades financieras. Asimismo, DEUTSCHE BANK S.A. se encuentra impedida por normas del BANCO CENTRAL DE LA REPUBLICA ARGENTINA de asumir, tácita o expresamente, compromiso alguno en cuanto al mantenimiento, en cualquier momento, del valor del capital invertido, al rendimiento, al valor de rescate de las cuotapartes o al otorgamiento de liquidez a tal fin.

5 ANEXO C Señores: Galileo Argentina Sociedad Gerente de F.C.I. S.A. Jerónimo Salguero 2731, Piso 3, Oficina 31 (C1425DEL) Ciudad Autónoma de Buenos Aires Indicar los accionistas que posean el VEINTE POR CIENTO (20%) o más del capital social, identificando a los propietarios o beneficiarios y aquellos que ejercen el control real de la persona jurídica. (*) Composición Accionaria de Nombre y Apellido ó Razon Social Doc. Tipo y Numero ó CUIT/ CUIL/CDI % Tenencia % Votos (*) Incluir sólo socios mayoritarios Firma: Aclaración: Documento: Caracter Legal: Fecha:

6 ANEXO D - Declaración Jurada Entidades Sujetos Obligados Lugar: Día: Nombre de la Institución: Domicilio Legal: Por favor completar las siguientes preguntas (todas). Note que no hay respuestas correctas o incorrectas. Si usted contesta una pregunta con NO, le solicitamos el favor de escribir una explicación. Si usted contesta con un SI y además quisiera proveer con más información de detalle puede hacerlo también. I. Políticas, prácticas y procedimientos Prevención de Lavado de Dinero y Financiamiento del Terrorismo (PLD / FT) generales: 1.1 El programa de PLD/FT requiere la aprobación por parte del Órgano de Administración de la Institución? 1.2 La institución cuenta con un programa PLD/FT legal y reglamentario que incluya un encargado designado, responsable del cumplimiento de las normas, y un sector que coordine y supervise diariamente el programa PLD/FT aprobado por el respectivo Órgano de Administración de la institución? 1.3 La institución ha desarrollado políticas y manuales por escrito que documentan los procesos implementados para prevenir, detectar y notificar transacciones sospechosas aprobadas por el Órgano de Administración en materia de Prevención del Lavado de Dinero y Financiamiento de Terrorismo que contemplen los estándares internacionales al respecto? 1.4 La institución está sujeta a supervisión por la autoridad que la autoriza a realizar el negocio objeto de su constitución y/o el organismo competente al efecto? 1.6 Además de inspecciones por parte de órganos reguladores/supervisores gubernamentales, la institución cuenta con una función de auditoría interna u otra revisión realizada por una tercera parte independiente que evalúe a intervalos regulares las políticas y prácticas PLD/FT? Jerónimo Salguero 2731 of. 31 Buenos Aires(1425), Argentina Te. (5411) Fax (5411) fondos@galileoargentina.com.ar

7 1.7 La institución aplica una política que prohíba negocios/relaciones con sociedades ficticias? (Por sociedad ficticia se entiende una sociedad constituida en un territorio en el que no tiene ninguna presencia física y que no está asociada a un grupo cooperativo regulado). 1.8 La institución aplica políticas, relativas a personas expuestas políticamente, que correspondan a las mejores prácticas del sector? 1.9 La institución cuenta con procedimientos adecuados para la conservación de registros de acuerdo con la legislación vigente? 1.10 La institución requiere que sus políticas y prácticas PLD/FT se apliquen en todas sus sucursales? SI/N0 II. Evaluación de riesgos: 2.1 La institución aplica un enfoque basado en el riesgo al evaluar a sus clientes y las transacciones que éstos realizan? 2.2 La institución determina el nivel apropiado de debida diligencia aumentada, necesario para los clientes y transacciones que, según a su juicio, constituyen un mayor riesgo de actividades ilícitas en la relación con la institución o a través de ella? Explicación: Completar explicación aquí si corresponde III. Conocer al cliente, debida diligencia y debida diligencia aumentada: 3.1 La institución ha implementado sistemas para la identificación de sus clientes, en las transacciones registradas, apertura de cuenta, etc.? (Por ej. Nombre y apellidos, nacionalidad, dirección, teléfono, profesión, fecha de nacimiento, número y tipo de documento nacional de identidad) La institución requiere que se recopile información sobre las actividades y/o negocios de sus clientes? Jerónimo Salguero 2731 of. 31 Buenos Aires(1425), Argentina Te. (5411) Fax (5411) fondos@galileoargentina.com.ar

8 3.3 La institución recopila información sobre las políticas y prácticas PLD/FT de sus clientes y las evalúa? 3.4 La institución mantiene registros de sus clientes en los que se registran sus respectivos documentos de identificación y los datos recopilados al abrir la cuenta según las políticas Conozca su Cliente? 3.5 La institución adopta medidas para comprender las transacciones normales y esperadas de sus clientes, basándose en la evaluación del riesgo de los mismos? IV. Transacciones notificables y prevención y detección de transacciones con fondos obtenidos ilegalmente: 4.1 La institución aplica políticas y prácticas para identificación de transacciones que deben comunicarse a las autoridades? 4.2 La institución aplica procedimientos para identificar las transacciones estructuradas para eludir los requisitos de informar sobre importes considerables? 4.3 La institución aplica políticas que den suficientes garantías de que no realizará transacciones con o en nombre de clientes ficticios a través de ninguna de sus cuentas o productos? V. Supervisión de transacciones 5.1 La institución cuenta con un programa de supervisión para actividades sospechosas o inusuales que cubra las transferencias de fondos y los instrumentos monetarios? VI. Formación PLD / FT 6.1 La institución provee capacitación en materia de prevención de lavado de dinero Jerónimo Salguero 2731 of. 31 Buenos Aires(1425), Argentina Te. (5411) Fax (5411) fondos@galileoargentina.com.ar

9 financiamiento del terrorismo (PLD/FT) a los empleados relevantes incluyendo la identificación y reporte de transacciones que deben comunicarse a las autoridades gubernamentales, ejemplos de formas de lavado de dinero mediante la utilización de los productos y servicios de la institución, así como las políticas internas para prevenir el lavado de dinero? Explicación: Completar explicación aquí si corres ponde 6.2 La institución conserva registros de sus sesiones de formación, incluyendo registros de asistencia y los materiales de formación relevantes utilizados? 6.3 La institucion aplica políticas para comunicar a los empleados relevantes, las nuevas leyes en materia de lavado de dinero y financiamiento del terrorismo o cambios en las políticas y prácticas PLD/FT actuales? 6.4 La institución contrata agentes para realizar algunas de sus funciones y en caso afirmativo, provee capacitación en materia de prevención de lavado de dinero y financiamiento del terrorismo (PLD/FT) a los agentes relevantes incluyendo la identificación y reporte de transacciones que deben comunicarse a las autoridades gubernamentales, ejemplos de diferentes formas de lavado de dinero mediante la utilización de los productos y servicios de la institución, así como las políticas internas para prevenir el lavado de dinero y financiamiento del terrorismo? Confirmo con carácter de DDJJ que la información anterior es actual, precisa y refleja las políticas de prevención de lavado de dinero y financiamiento del terrorismo de mi Institución. Cuestionario completado por: FIRMA: APELLIDO Y NOMBRE: TÍTULO: FUNCIÓN: INSTITUCION: Jerónimo Salguero 2731 of. 31 Buenos Aires(1425), Argentina Te. (5411) Fax (5411) fondos@galileoargentina.com.ar

10 ANEXO E REGISTRO DE FIRMA Fecha Denominación de la cuenta: Apoderado Registro para Apoderado/Director/Socio/Rep.Legal (ley ) Director Rep.Legal Nombre y Apellido DNI/LE/LC/CI/PPTE CUIL/CUIT/CDI Nacionalidad Lugar y fecha de Nacimiento Sexo Estado Civil Ocupación/Cargo Condición frente al IVA Dirección de Teléfono Particular Teléfono Laboral Calle y Nº Datos Personales CONYUGE Socio Domicilio Real CP-Localidad Calle y Nº Domicilio Laboral/Com. CP-Localidad Manifestamos a ustedes con carácter de declaración jurada, que los fondos y bienes que se transfieran o inviertan a través de Galileo Argentina Sociedad Gerente de FCI, tienen su origen en actividades lícitas. Manifestamos con carácter de declaración jurada, que la información de este registro es correcta y vigente, y nos comprometemos a comunicar por escrito,dentro de las 72hs de producida, cualquier cambio relativa a la misma. Certificación de firma: Firma "El titular de los datos personales tiene la facultad de ejercer el derecho de acceso a los mismos en forma gratuita a intervalos no inferiores a seis meses, salvo que se acredite un interés legítimo al efecto, conforme lo establecido en el artículo 14, inciso 3 de la Ley Nº ". La DIRECCION NACIONAL DE PROTECCION DE DATOS PERSONALES, Organo de Control de la Ley Nº , tiene la atribución de atender las denuncias y reclamos que se interpongan con relación al incumplimiento de las normas sobre protección de datos personales."

11 ANEXO F: Declaración Jurada sobre la condición de Persona Expuesta Políticamente El/la (1) que suscribe, (2) declara bajo juramento que los datos consignados en la presente son correctos, completos y fiel expresión de la verdad y que (1) se encuentra incluido y/o alcanzado dentro de la "Nómina de Personas Expuestas Políticamente" aprobada por la Unidad de Información Financiera, que ha leído. En caso afirmativo indicar detalladamente el motivo: Además, asume el compromiso de informar cualquier modificación que se produzca a este respecto, dentro de los treinta (30) días de ocurrida, mediante la presentación de una nueva declaración jurada. Documento: Tipo (3) Nº País y Autoridad de Emisión: Carácter invocado (4): CUIT/CUIL/CDl(l) Nº: Lugar y fecha: Firma: Certifico/Certificamos que la firma que antecede concuerda con la registrada en nuestros libros/fue puesta en mi/nuestra presencia (1). Firma y sello del Sujeto Obligado o de los funcionarios del Sujetos Obligado autorizados. Observaciones: (1) Tachar lo que no corresponda. (2) Integrar con el nombre y apellido del cliente, aún cuando en su representación firme un apoderado. (3) Indicar DNI, LE o LC para argentinos nativos. Para extranjeros: DNI extranjeros, Carné internacional, Pasaporte, Certificado provisorio, Documento de identidad del respectivo país, según corresponda. (4) Indicar titular, representante legal, apoderado. Cuando se trate de apoderado, el poder otorgado debe ser amplio y general y estar vigente a la fecha en que se suscriba la presente declaración. Nota: Esta declaración deberá ser integrada por duplicado, el que intervenido por el sujeto obligado servirá como constancia de recepción de la presente declaración para el cliente. Esta declaración podrá ser integrada en los legajos o cualquier otro formulario que utilicen habitualmente los Sujetos Obligados para vincularse con sus clientes. Son Personas Expuestas Políticamente las siguientes: a) Los funcionarios públicos extranjeros: quedan comprendidas las personas que desempeñen o hayan desempeñado dichas funciones hasta dos años anteriores a la fecha en que fue realizada la operatoria, ocupando alguno de los siguientes cargos: 1- Jefes de Estado, jefes de Gobierno, gobernadores, intendentes, ministros, secretarios y subsecretarios de Estado y otros cargos gubernamentales equivalentes; 2- Miembros del Parlamento/Poder Legislativo; 3- Jueces, miembros superiores de tribunales y otras altas instancias judiciales y administrativas de ese ámbito del Poder Judicial; 4- Embajadores y cónsules. 5- Oficiales de alto rango de las fuerzas armadas (a partir de coronel o grado equivalente en la fuerza y/o país de que se trate) y de las fuerzas de seguridad pública (a partir de comisario o rango equivalente según la fuerza y/o país de que se trate);

12 6- Miembros de los órganos de dirección y control de empresas de propiedad estatal; 7- Directores, gobernadores, consejeros, síndicos o autoridades equivalentes de bancos centrales y otros organismos estatales de regulación y/o supervisión; b) Los cónyuges, o convivientes reconocidos legalmente, familiares en línea ascendiente o descendiente hasta el primer grado de consaguinidad y allegados cercanos de las personas a que se refieren los puntos l a 7 del artículo lº inciso a), durante el plazo indicado. A estos efectos, debe entenderse como allegado cercano a aquella persona pública y comúnmente conocida por su íntima asociación a la persona definida como Persona Expuesta Políticamente en los puntos precedentes, incluyendo a quienes están en posición de realizar operaciones por grandes sumas de dinero en nombre de la referida persona c) Los funcionarios públicos nacionales que a continuación se señalan que se desempeñen o hayan desempeñado hasta dos años anteriores a la fecha en que fue realizada la operatoria: 1- El Presidente y Vicepresidente de la Nación; 2- Los Senadores y Diputados de la Nación; 3- Los magistrados del Poder Judicial de la Nación; 4- Los magistrados del Ministerio Público de la Nación; 5- El Defensor del Pueblo de la Nación y los adjuntos del Defensor del Pueblo; 6- El Jefe de Gabinete de Ministros, los Ministros, Secretarios y Subsecretarios del Poder Ejecutivo Nacional; 7- Los interventores federales; 8- El Síndico General de la Nación y los Síndicos Generales Adjuntos de la Sindicatura General de la Nación, el presidente y los auditores generales de la Auditoría General de la Nación, las autoridades superiores de los entes reguladores y los demás órganos que integran los sistemas de control del sector público nacional, y los miembros de organismos jurisdiccionales administrativos; 9- Los miembros del Consejo de la Magistratura y del Jurado de Enjuiciamiento; 10- Los Embajadores y Cónsules; 11- El personal de las Fuerzas Armadas, de la Policía Federal Argentina, de Gendarmería Nacional, de la Prefectura Naval Argentina, del Servicio Penitenciario Federal y de la Policía de Seguridad Aeroportuaria con jerarquía no menor de coronel o grado equivalente según la fuerza; 12- Los Rectores, Decanos y Secretarios de las Universidades Nacionales; 13- Los funcionarios o empleados con categoría o función no inferior a la de director general o nacional, que presten servicio en la Administración Pública Nacional, centralizada o descentralizada, las entidades autárquicas, los bancos y entidades financieras del sistema oficial, las obras sociales administradas por el Estado, las empresas del Estado, las sociedades del Estado y el personal con similar categoría o función, designado a propuesta del Estado en las sociedades de economía mixta, en las sociedades anónimas con participación estatal y en otros entes del sector público; 14- Todo funcionario o empleado público encargado de otorgar habilitaciones administrativas para el ejercicio de cualquier actividad, como también todo funcionario o empleado público encargado de controlar el funcionamiento de dichas actividades o de ejercer cualquier otro control en virtud de un poder de policía; 15- Los funcionarios que integran los organismos de control de los servicios públicos privatizados, con categoría no inferior a la de director general o nacional; 16- El personal que se desempeña en el Poder Legislativo dela Nación, con categoría no inferior a la de director, 17- El personal que cumpla servicios en el Poder Judicial de la Nación y en el Ministerio Público de la Nación, con categoría no inferior a Secretario; 17- Todo funcionario o empleado público que integre comisiones de adjudicación de licitaciones, de compra o de recepción de bienes, o participe en la torna de decisiones de licitaciones o compras; 18- Todo funcionario público que tenga por función administrar un patrimonio público o privado, o controlar o fiscalizar los ingresos públicos cualquiera fuera su naturaleza; 19- Los directores y administradores de las entidades sometidas al control externo del Honorable Congreso de la 20- Nación, de conformidad con lo dispuesto en el artículo 120 de la Ley N" d) Los funcionarios públicos provinciales, municipales y de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires que a continuación se señalan, que se desempeñen o hayan desempeñado hasta dos años anteriores a la fecha en que fue realizada la operatoria: 1- Gobernadores, Intendentes y Jefe de Gobierno de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires; 2- Ministros de Gobierno, Secretarios y Subsecretarios; Ministros de los Tribunales Superiores de Justicia de las provincias y de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires; 3- Jueces y Secretarios de los Poderes Judiciales Provinciales y de la Ciudad Autónoma de Buenos

13 Aires. 4- Legisladores provinciales, municipales y de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires; 5- Los miembros del Consejo de la Magistratura y del Jurado de Enjuiciamiento; 6- Máxima autoridad de los Organismos de Control y de los entes autárquicos provinciales, municipales y de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires; 7- Máxima autoridad de las sociedades de propiedad de los estados provinciales, municipales y de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires; e) Las autoridades y apoderados de partidos políticos a nivel nacional, provincial y de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, que se desempeñen o hayan desempeñado hasta dos años anteriores a la fecha en que fue n:alizada la operatoria. f) f) Las autoridades y representantes legales de organizaciones sindicales y empresariales (cámaras, asociaciones y otrasformas de agrupación corporativa con excepción de aquellas que únicamente administren las contribuciones o participaciones efectuadas por sus socios, asociados, miembros asociados, miembros adherentes y/o las que surgen de acuerdos destinados a cumplir con sus objetivos estatutarios) que desempeñen o hayan desempeñado dichas funciones hasta dos años anteriores a la fecha en que fue realizada la operatoria. g) El alcance establecido se limita a aquellos rangos, jerarquías o categorías con facultades de decisión resolutiva, por lo tanto se excluye a los funcionarios de niveles intermedios o inferiores. g) Las autoridades y representantes legales de las obras sociales contempladas en la Ley N" , que desempeñen o hayan desempeñado dichas funciones hasta dos años anteriores a la fecha en que fue realizada la operatoria. El alcance establecido se limita a aquellos rangos, jerarquías o categorías con facultades de decisión resolutiva, por lo tanto se excluye a los funcionarios de niveles intermedios o inferiores. h) Las personas que desempeñen o que hayan desempeñado hasta dos años anteriores a la fecha en que fue realizada la operatoria, funciones superiores en una organización internacional y sean miembros de la alta gerencia, es decir, directores, subdirectores y miembros de la Junta o funciones equivalentes excluyéndose a los funcionarios de niveles intermedios o inferiores. i) Los cónyuges, o convivientes reconocidos legalmente, y familiares en línea ascendiente o descendiente hasta el primer grado de consaguinidad, de las personas a que se refieren los puntos c), d) e) f) g) y h) durante los plazos que para ellas se indican".

14 ANEXO G: Declaración Jurada sobre existencia de sanciones de UIF, BCRA y CNV y sobre actividad principal generadora de fondos (Resolución UIF 4/2017) El/la (1) que suscribe, (2) declara bajo juramento que a la fecha CUENTA/NO CUENTA (tachar lo que no corresponda) con sanciones aplicadas por la UNIDAD DE INFORMACIÓN FINANCIERA, el BANCO CENTRAL DE LA REPÚBLICA ARGENTINA y/o la COMISIÓN NACIONAL DE VALORES, durante los últimos TRES (3) años. En caso de contar con sanciones de alguno de / todos los organismos antes mencionados, las mismas son detalladas a continuación:. Asimismo, declara bajo juramento que la actividad principal generadora de fondos consiste en:. Además, asume el compromiso de informar cualquier modificación que se produzca a este respecto, dentro de los treinta (30) días de ocurrida, mediante la presentación de una nueva declaración jurada. Documento: Tipo (3) Nº País y Autoridad de Emisión: Carácter invocado (4): CUIT/CUIL/CDl (l) Nº: Lugar y fecha: Firma: Certifico/Certificamos que la firma que antecede concuerda con la registrada en nuestros libros/fue puesta en mi/nuestra presencia (1). Firma y sello del Sujeto Obligado o de los funcionarios del Sujetos Obligado autorizados. Observaciones: (1) Tachar lo que no corresponda. (2) Integrar con el nombre y apellido del cliente, aun cuando en su representación firme un apoderado. (3) Indicar DNI, LE o LC para argentinos nativos. Para extranjeros: DNI extranjeros, CIE de la AFIP (si no contare con CDI o CUIT), Carné internacional, Pasaporte, Certificado provisorio, Documento de identidad del respectivo país, según corresponda. (4) Indicar titular, representante legal, apoderado. Cuando se trate de apoderado, el poder otorgado debe ser amplio y general y estar vigente a la fecha en que se suscriba la presente declaración. Nota: Esta declaración deberá ser integrada por duplicado, el que intervenido por el sujeto obligado servirá como constancia de recepción de la presente declaración para el cliente. Esta declaración podrá ser integrada en los legajos o cualquier otro formulario que utilicen habitualmente los Sujetos Obligados para vincularse con sus clientes.