PERSONA FÍSICA FORMULARIO DE CONOCIMIENTO DEL CLIENTE

Transcripción

1 PERSONA FÍSICA FORMULARIO DE CONOCIMIENTO DEL CLIENTE De acuerdo el Art. 293 del Libro III de las Normas de Regulación y Control del Sistema Financiero establecidas por el Banco Central del Uruguay, las Instituciones de Intermediación Financiera están obligadas a obtener un adecuado conocimiento de los clientes que operan con las mismas. En la aplicación de tales reglas se debe completar el presente formulario. Persona Física Residente: Persona Física No Residente: Nuestro Número de Referencia: Fecha: Nombre: Tipo de ID: Fecha de emisión: Nº ID: Fecha de vencimiento: Domicilio: NO Personalmente Con documentación Teléfonos: NO Con qué documentación? REFERENCIAS OBTENIDAS: Conceptos que surgen de las referencias: Presentado por un cliente? SÍ NO Cuál? Actividad que desarrolla: Ingreso Anual Estimado U$S : Alguna de las personas físicas que participan en la cuenta tienen vinculación con personas públicas relevantes? SÍ NO Tienen las personas físicas que participan, por las razones de actividad, vinculación con actividades como la comercialización de armas, u otros productos militares? SÍ NO 1/13

2 La actividad desarrollada está vinculada a casinos debidamente autorizados? SÍ NO La actividad desarrollada está vinculada a negocios de juego en internet? SÍ NO Actúa por cuenta de terceros? SÍ NO Activo potencial a ser manejado: Monto U$S: DEPÓSITO CALL U$S: DEPÓSITOS TIME U$S: CAJAS DE AHORROS: OTROS U$S: DESCRIPCIÓN DE LA OPERATIVA A UTILIZAR Enviar Transferencia Cantidad Mensual Monto Promedio U$S Destinos: Recibir Transferencias Cantidad Mensual Monto Promedio U$S Procedencia: PRINCIPALES CONSTATACIONES OBTENIDAS A PARTIR DE LA VISITA PERSONAL CONCEPTOS Y CALIFICACIONES OBTENIDAS DE CENTROS EXTERNOS DE INFORMACIONES SOBRE CLIENTES CONCLUSIÓN SOBRE LA ACEPTACIÓN DEL CLIENTE INCLUYENDO ELEMENTOS QUE LA FUNDAMENTAN. H- Alto M- Medio L- Bajo FIRMA DEL OFICIAL DE CUENTAS FIRMA DEL GERENTE DE SUCURSAL 2/13

3 COMENTARIOS DEL OFICIAL DE CUENTAS: FIRMA DEL OFICIAL COMENTARIOS DEL OFICIAL DE CUMPLIMIENTO: DECLARO ESTAR DE ACUERDO CON LAS COMPROBACIONES EFECTUADAS, Y HABIENDO EVALUADO LA PRE- SENTE CONSIDERO QUE ESTE/OS CLIENTE/S, ESTÁN EN CONDICIONES DE PROCEDER A LA APERTURA DE LA CUENTA SOLICITADA. OFICIAL DE CUMPLIMIENTO Es absolutamente imprescindible la presentación, en original, de todos aquellos documentes que acrediten la identidad de las perso- Cuentas es muy importante que éste valore, razonablemente, si las costumbres y género de vida del/los postulante/s, está de acuerdo con la información de la cuenta en cuestión, como asimismo la forma de operarla propuesta, y que los movimientos de capitales sean pertinentes, como asedados al tema de lavado de dinero. 3/13

4 DECLARACIÓN DE BENEFICIARIO FINAL Persona Física Residente: Persona Física No Residente: De acuerdo a lo establecido en el Artículo 295 de la recopilación de Normas de Regulación y Control del Sistema Financiero del otro patrimonio de afectación independiente. - miento, el/los subscritos declara/n que bajo penalidad de perjuicio bajo las leyes de la República del Uruguay, la información a continuación, inclusive de cualquier documento o declaración de apoyo que se adjunte a esta declaración, es cierta, correcta, y completa. Cuenta:... Firmas Autorizadas:... Fecha:... El/Los subscrito/s declara/n, bajo la amenaza de sanción establecida por las leyes vigentes de la República Oriental del Uruguay para los casos de declaraciones juradas falsas, que la información aquí aportada, así como cualquier documento o datos de apoyo que se adjunte, es cierta, correcta y completa.- 4/13

5 DECLARACIÓN DE ORIGEN DE FONDOS Lugar y fecha: Señores Exprinter (Uruguay) S.A. Persona Física Residente: Persona Física No Residente: De mi consideración: Por la presente declaro los fondos/instrumentos comerciales a utilizar para la operación del tipo (*): Plazo Fijo Transferencia al Exterior Compra de Moneda Extranjera Operaciones de Créditos y Comercio Exterior Caja de ahorro Provienen de: (*) Ahorro Personales Mi labor profesional Mi labor comercial Fondos de terceros Mi salario Venta de bienes Muebles/Inmuebles Giro habitual de negocio Otro origen que se detalla más abajo: (*) Marcar lo que corresponda Otro origen:... Firma1:... Firma2:... 5/13

6 Firma3:... Firma4:... Firma5:... Firma6:... Firma7:... Firma8:... 6/13

7 REGISTRO DE FIRMAS Persona Física Residente: Persona Física No Residente: Fecha Cuenta habiente NºCuenta Presentada por Atendido por Firma Individual Firma Conjunta Otros (Ver*) (Marcar lo que corresponde) FIRMAS ORDENADAS DE ACUERDO A LA APERTURA DE CUENTA Firma del Testigo Uso de las Firmas Orden: Promotor Nº Exprinter (Uruguay) S.A. Institución de Intermediación Financiera 7/13

8 Exprinter (Uruguay) S.A. Institución de Intermediación Financiera Sarandí 700 Teléfonos: (598 2) /12/36 Montevideo - Uruguay Nº CUENTA Retener Correspondencia: Si No INFORMACIÓN PERSONAL Titulares de la cuenta/nombres: /13

9 El Cliente puede acceder a los movimientos realizados en su cuenta, las veces que lo requiera a través de la página web de al que le será proporcionada. (Esta opción se encuentra vigente únicamente para las personas físicas o jurídicas NO RESIDENTES). Firmas: Para uso de Exprinter (Uruguay) S.A.: Fecha:... Preparado por... Aprobado por... (Compliance) Región... País... Aceptado por... Entrado por y fecha... (Gerente) (Compliance) 9/13

10 Mandatarios de la cuenta/nombres Salvo que exista disposición en contrario, se considera que un ordenatario tiene las mismas posibilidades operativas que los titulares, excepto incluir o suprimir titulares u ordenatarios /

11 Firmas: Para uso de Exprinter (Uruguay) S.A.: Fecha:... Preparado por... Aprobado por... (Compliance) Región... País... Aceptado por... Entrado por y fecha... (Gerente) (Compliance) 11/13

12 DECLARACIÓN JURADA FATCA - WAIVER Declaración FATCA Persona Física El solicitante declara: A) que SI es una persona estadounidense a los efectos de la Ley Foreign Account Compliance Tax Act (FATCA) de los Estados Unidos y por la presente releva expresamente a Exprinter Uruguay S.A. de guardar secreto bancario en los términos del artículo 25 del Decreto Ley a los efectos de que Exprinter Uruguay S.A. proporcione al Internal Revenue Service de los Estados Unidos (IRS) información respecto a su persona y/o cuenta que mantiene con Exprinter Uruguay S.A.. Asimismo reconoce expresamente que declina sus derechos de secreto bancario, privacidad y protección de la información, facilitando de este modo el cumplimiento de la normativa FATCA a Exprinter Uruguay S.A.. También autoriza a Exprinter Uruguay S.A. a retener un 30% sobre créditos imponibles que pudieran ser recibidos en su cuenta, en el caso de que no suministrase a Exprinter Uruguay S.A. la información que le sea requerida para documentar su status de contribuyente estadounidense. B) que NO es una persona estadounidense a los efectos de la Ley Foreign Account Compliance Tax Act (FATCA) de los Estados Unidos y que no esta actuando en nombre y representación de una persona estadounidense. Una declaración falsa en este sentido puede ser pasible de penas en virtud de las leyes de los EEUU. En igual sentido declara 30 días. Firma: Aclaración: Fecha: Persona Estadounidense para la Ley FATCA: Individuo estadounidense que reúne alguna de las siguientes características: 1) Ciudadano estadounidense con Pasaporte estadounidense, 2) Residente estadounidense con Tarjeta de Residencia (Green Card) y 3) Residente Parcial (183 días en 1 año calendario, o 122 días en promedio en los últimos 3 años calendario) 4) Persona jurídica estadounidense. Nota: Si es una 12/13

13 Declaración Jurada sobre la condición de Persona Políticamente Expuesta El/la (1) que suscribe, (2) declara bajo juramento que los datos consignados en la presente son correctos, completos y fiel expresión de la verdad y que SI/NO (1) se encuentra incluido y/o alcanzado dentro de la Nómina de Personas Políticamente Expuestas 1. En caso afirmativo indicar detalladamente el motivo: Además, asume el compromiso de informar cualquier modificación que se produzca a este respecto, dentro de los treinta (30) días de ocurrida, mediante la presentación de una nueva declaración jurada. Documento: Tipo (3) Nº País y Autoridad de Emisión: Carácter invocado (4): RUT/CUIT/CUIL/CDI/CI(1) Nº: Lugar y fecha: Firma: Dejo constancia que la firma que antecede concuerda con la registrada en nuestros libros/fue puesta en mi/nuestra presencia. Observaciones (exclusivo para Exprinter Uruguay S.A.): (1) Tachar lo que no corresponda. (2) Integrar con el nombre y apellido completo del cliente, aún cuando en su representación firme un apoderado. (3) Indicar C.I., DNs, Carné internacional, Pasaporte, Certificado provisorio, Documento de identidad del respectivo país, según corresponda del cliente. (4) Indicar titular, representante legal, apoderado. Cuando se trate de apoderado, el poder otorgado debe ser amplio y general y estar vigente a la fecha en que se suscriba la presente declaración. 1. Se entiende por personas políticamente expuestas a las personas que desempeñan o han desempeñado funciones públicas de importancia en el país o en el extranjero, tales como: Jefes de Estado o de Gobierno, políticos de jerarquía, funcionarios gubernamentales, judiciales o militares de alta jerarquía, empleados importantes de partidos políticos, directores y altos funcionarios de empresas estatales y otras entidades públicas. 13/13