Pasos para la afiliación

Transcripción

1 SOLICITUD DE AFILIACIÓN AL CONTRATO DE SERVICIOS DE ASISTENCIA MÉDICA (Apertura de Contrato Empresarial para Plantilla Laboral superior a 10 trabajadores) Pasos para la afiliación 1 Descargue: Planilla de Solicitud de Afiliación Planilla de Declaratoria Ampliada de Estado de Salud (DAES) por cada grupo familiar a incluir 2 3 Complete correctamente el DAES por cada trabajador y los siguientes campos de la planilla de afiliación: Solicitud para contrato inclusión y Coberturas Contratante / Facturar a (Datos de la Empresa) Datos de identificación en el caso que el contratante propuesto sea una persona jurídica (Datos de la empresa) Datos de la persona natural que mantendrá relaciones con PlanSanitas (Datos del representante legal de la empresa) Consigne los recaudos a su asesor comercial o diríjase alguna de nuestras oficinas comerciales Recaudos para la Apertura de Contrato Empresarial Solicitud de afiliación al Servicio de Asistencia Médica correctamente diligenciada y con sello de la empresa. Declaración de Estado de Salud por cada grupo familiar Archivo en Excel con los datos de los trabajadores a incluir en el contrato (Plantilla Laboral) Documentó constitutivo de la empresa, sus estatutos sociales y sus modificaciones posteriores, debidamente inscritos en el Registro Mercantil o en el Registro Civil Copia legible del Registro Único de Identificación Fiscal (RIF) Copia legible de la cedula del representante legal de la empresa En el caso de extranjero el pasaporte, así como su condición migratoria Cuando se trate de personas jurídicas no domiciliadas en el país, dichos documentos y poderes de sus representantes legales deben estar debidamente legalizados por el Consulado de la República Bolivariana de Venezuela en el respectivo país, o contar con la apostilla, y traducidos por un intérprete público al idioma castellano. Formato de Apertura debidamente Diligenciado, firmado y sellado por la empresa Listado inicial de apertura de empelados sellado y firmado por el represéntate legal de la Empresa. En caso de venir de otra compañía de seguro, deberá consignar: Carta de antigüedad, cuadro de póliza y carta de siniestralidad (El contrato previo no debe tener mas de 30 días de cancelado).

2 SOLICITUD DE AFILIACIÓN AL CONTRATO DE SERVICIOS DE ASISTENCIA MÉDICA Solicitud para inclusión de contrato Familiar Colectivo Traslado Solicitud de inclusión al contrato Nº Grupo colectivo o número de convenio Fecha de solicitud Ciudad y oficina de afiliación Coberturas Contrato de servicios de asistencia médica Coberturas opcionales Anexo de maternidad y neonatal Bs. Anexo OSI bebé (ilimitado) Nombres y apellidos o razón social: Contratante / Facturar a (nombre de la filial) Sexo: Masculino Femenino Estado civil Lugar de nacimiento Empresa donde trabaja / Act. Independiente Fecha de nacimiento Telf. habitación: Correo electrónico: Telf. oficina: Telf. celular: Comercial Actividad económica Industrial Gubernamental Profesional Otros Ocupación u oficio: Empleado Independiente Socio Otra Tipo o ramo de la actividad económica: Ingreso anual:

3 Usuario titular propuesto Nombres y apellidos o razón social: Sexo: Masculino Femenino Estado civil Lugar de nacimiento Empresa donde trabaja / Act. Independiente Fecha de nacimiento Telf. habitación: Correo electrónico: Telf. oficina: Telf. celular: Comercial Actividad Económica Industrial Gubernamental Profesional Otros Ocupación u oficio: Empleado Independiente Socio Otra Nombre 2 personas que no vivan con usted Teléfono: Hab. Ofi. Cel. Correo electrónico Tipo o ramo de la actividad económica: Ingreso anual: Datos de identificación en caso que el contratante propuesto sea una persona jurídica Tipo de persona: jurídica gubernamental Denominación social: Nombre comercial: Nombre del registro: Circunscripción judicial: R.I.F.: Datos de registro: Tomo: Número: Fecha

4 Comercial Profesional Industrial Actividad Económica Productos Gubernamental Servicios Ingreso promedio anual: Datos de la persona natural que mantendrá relaciones con PlanSanitas (Solo para el caso que el contratante sea una persona jurídica) Nombres y apellidos: Telf. habitación: Telf. oficina: Telf. celular: Correo electrónico: Comercial Actividad Económica Industrial Gubernamental Profesional Otros Ocupación u oficio: Empleado Independiente Socio Otra Tipo o ramo de la actividad económica: Ingreso anual: Usuarios propuestos (Uso exclusivo del asesor comercial) D. de identificación V/E/P Nº Nombres completos solicitantes F. Nacimiento Sexo Edo. Civil Actividad Parentesco Nombre Apellido DD MM AA Nombre completo de la usuaria que utilizará el servicio de maternidad:

5 En mi condición de contratante y/o usuario propuesto, certifico que la información que a continuación se indica es verdadera y en consecuencia declaro que: Tanto mis actividades como mi ocupación y profesión son lícitas y las ejerzo dentro del marco legal Periodicidad de pago Valor de cada cuota Datos de pago (Uso exclusivo del asesor comercial) Descuento por pago anticipado Subtotal (Depósito a contrato) Otros Total Forma de pago Tarjeta de crédito Tarjeta de débito Datos para posterior domiciliación (En caso de domiciliar sus pagos a una cuenta bancaria o tarjeta de crédito favor diligenciar los siguientes datos) Tarjeta de crédito: VISA Master Card Dinners Club Tarjeta número: Tipo de cuenta bancaria: Ahorro Corriente Entidad financiera: Cuenta número: Entidad financiera: Vencimiento: Nombres titular(es) de la cuenta Documento de identificación No Autorizo debitar de la cuenta o cargar a la tarjeta de crédito arriba indicada, los fondos necesarios para pagar la cuota del Contrato de Servicios de Asistencia Médica que tengo suscrito con PLANSANITAS S.A., EMPRESA DE MEDICINA PREPAGADA. 2.- El valor a cargar se debe abonar a la Cuenta que figura en esa institución a nombre de PLANSANITAS S.A., EMPRESA DE MEDICINA PREPAGADA, quien informará el valor que debo pagar por la cuota o prima del contrato antes mencionado. 3.- Asumo como no pagada una prima o cuota cuando no existan fondos suficientes para atender el pago de cuenta correspondiente o el cargo en la misma no se efectúe y eximo al Banco de cualquier responsabilidad por las consecuencias frente a PLANSANITAS S.A., EMPRESA DE MEDICINA PREPAGADA, por esta razón. 4.- En caso de que existiese algún motivo por el cual el Banco no pueda debitar de la cuenta o cargar a la tarjeta de la referencia, los autorizo para informar a PLANSANITAS S.A., EMPRESA DE MEDICINA PREPAGADA, por cualquier medio, la causa de éste. 5.- DECLARACIÓN DE ORIGEN Y DESTINO DE FONDOS: En mi carácter de Contratante del Contrato de Servicios contratado con PLANSANITAS S.A., EMPRESA DE MEDICINA PREPAGADA doy fe que el dinero utilizado para el pago de la cuota o prima, proviene de una fuente lícita y por lo tanto, no tiene relación alguna con dinero, capitales, bienes, haberes, valores o títulos producto de las actividades o acciones derivadas de operaciones ilícitas previstas en las Normas Sobre Prevención, Control y Fiscalización de los delitos de legitimación de capitales y financiamiento al terrorismo, en la Actividad Aseguradora. Autorizo la domiciliación de cuota a partir del mes de del año La presente autorización tendrá vigencia mientras no les comunique lo contrario, Cordialmente. Firma Firma Nombre C.I. Nombre C.I.

6 IMPORTANTE ANTES DE FIRMAR ESTE DOCUMENTO LEA DETENIDAMENTE ESTA SECCIÓN Si alguna de las circunstancias o datos especificados no corresponde exactamente a su situación o estado de salud actual, absténgase de firmar. Los datos declarados en el presente documento son parte integral del Contrato de Servicios, por lo que el solicitante declara que la información suministrada es verídica en todas sus partes y que al momento de firmar este documento está de acuerdo y acepta que: 1. He comprendido totalmente el cuestionario precedente, así como el significado de cada de una de las palabras, para lo cual PLANSANITAS S.A., EMPRESA DE MEDICINA PREPAGADA, ha puesto a nuestra disposición los medios necesarios para consulta en caso de dudas sobre su contenido. 2. Al firmar la presente Solicitud de Afiliación usted está de acuerdo en que todas las respuestas e información dadas en este documento son completas y verdaderas según su conocimiento y entender. Si hubiera alguna declaración falsa o reticencia será aplicado lo dispuesto en el Contrato de Servicios de Asistencia Médica, del cual este documento es parte integral y podrá liberar a PLANSANITAS S.A., EMPRESA DE MEDICINA PREPAGADA de toda obligación derivada de este Contrato de Servicio. 3. Los datos de ubicación del Contratante y/o Usuario Titular indicados en este documento, incluyendo el correo electrónico, serán tratados con el fin de enviarle toda la información relacionada con el Contrato de Servicios. 4. En caso que PLANSANITAS S.A., EMPRESA DE MEDICINA PREPAGADA acepte la contratación aquí solicitada, procederá a informar clara y totalmente de las condiciones contractuales y los servicios que recibirán los solicitantes cuando sean aceptados en calidad de usuarios, mediante la entrega del Contrato de Servicios y el Cuadro de Servicios contra el pago de la prima o cuota correspondiente, y en donde se especificaran las fechas desde las cuales se beneficiarán de los servicios, de los lugares donde serán prestados, de la manera como deben ser solicitados y utilizados, así como de las obligaciones que corresponden a cada una de las partes 5. Hemos sido informados sobre la tarifa correspondiente a cada rango de edad, y sobre la aplicación de ajustes por cambios en el rango de edad al que pertenezca el usuario durante la vigencia del contrato. 6. PLANSANITAS S.A., EMPRESA DE MEDICINA PREPAGADA, no contrae ninguna obligación en virtud de la presente solicitud reservándose el el derecho de aceptación y/o rechazo total o parcial de la misma. 7. En caso de aceptación por parte de PLANSANITAS S.A., EMPRESA DE MEDICINA PREPAGADA, esta solicitud forma parte integral del Contrato de Servicios. 8. La presentación del original o fotocopia de esta Solicitud de Afiliación autoriza expresamente a PLANSANITAS S.A., EMPRESA DE MEDICINA PREPAGADA, a solicitar a cualquier profesional de la medicina, centros e instituciones hospitalarias públicos o privados que me hayan asistido o me asistan en el futuro información sobre la salud o las historias clínicas de los solicitantes en cualquier momento. Igualmente, autorizamos a los profesionales de la medicina, centros e instituciones hospitalarias públicos o privados que poseen historias clínicas o datos sobre la salud de los solicitantes, para que suministren a PLANSANITAS S.A., EMPRESA DE MEDICINA PREPAGADA, la información requerida por sus representantes. 9. La fecha de inicio de vigencia del contrato, en caso de ser aceptada esta solicitud, será la indicada en el Cuadro de Servicios. 10. Para efectos de la prestación de los servicios sujetos al cumplimiento de determinados plazos, estos se contarán a partir de la respectiva fecha de afiliación indicada en Cuadro de Servicios para cada usuario. 11. Cuando esta solicitud de afiliación tenga como finalidad vincular a los solicitantes a un Contrato Colectivo, el titular en nombre propio y en nombre y representación de los solicitantes incluidos en la presente solicitud, confiere poder al Contratante para que los represente, en el respectivo Contrato de Servicio de Asistencia Médica. 12. El valor de las cuotas será el vigente para el momento en que se realice el pago. 13. PLANSANITAS S.A., EMPRESA DE MEDICINA PREPAGADA, no contrae obligación alguna en virtud de la solicitud de reconocimiento de antigüedad, reservándose el derecho de aceptación y/o rechazo total o parcial de la misma, quedando excluidos de este beneficio las personas calificadas como pertenecientes al rango denominado Tercera Edad.

7 Intermediario Código Firma Elaborado por: Referido por: Nombre usuario titular propuesto Firma usuario titular propuesto Huella dactilar usuario titular propuesto Nombre contratante Firma contratante Huella dactilar contratante Periodicidad de pago 12 = anual 6 = semestral 3 = trimestral 1 = mensual CÓDIGOS Estado civil Sexo So = soltero M = masculino Ca = casado F = femenino Vi = viudo Se = separado Un = unión libre Actividad T = trabajador H = hogar M = menor E = estudiante D = discapacitado Parentesco Con el titular Ct = titular Co = cónyuge Hi = hijo Pa = padres GRUPO FAMILIAR BÁSICO A. Usuarios del grupo familiar básico 1. Titular menor de sesenta y cuatro años (64) en la fecha de afiliación 2. Cónyugue o compañero(a) permanentemente menor de sesenta y cuatro años (64) en la fecha de afiliación 3. Hijos solteros del titular y/o del cónyugue o compañero(a) menores de veinticinco años (25) en la fecha de afiliación 4. Padres del titular menores de sesenta y cuatro años (64) en la fecha de afiliación, siempre y cuando no incluya cónyugue o compañero(a) permanente ni hijos 5. Hijos discapacitados de cualquier edad B. Otros usuarios Personas no comprendidas en el grupo anterior menores de sesenta y cuatro (64) en la fecha de afiliación, que tengan con el titular algún parenesco por consanguinidad o por afinidad o sean dependientes económicos de él