Anexo I Datos del Cliente, Perfil del Inversor y hoja de Firmas-Persona Jurídica CUENTA DE INVERSIÓN MERCANTIL

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1 Anexo I Datos del Cliente, Perfil del Inversor y hoja de Firmas-Persona Jurídica Razón Social: Datos Principales de la Empresa R.U.C. / R.I.F Nro.: Fecha: Registro, Circunscripción, Lugar de Constitución y Legalización del Documento: Ficha/Tomo: Rollo/ Nro.Documento: Asiento/Folio: Fecha de Constitución: Fecha de inicio de operaciones: Vigencia de la sociedad: Nombre Comercial: País origen: Dirección de la Empresa ( Lugar donde realiza sus actividades) Edificio: Calle: Barriada/Urbanización: Distrito/Municipio: Ciudad: Estado/Provincia: País: Código Teléfono: Fax: Correo Electrónico: Perfil de Negocios Clasificación de la Empresa según Facturación Anual: Número de Empleados: Micro Empresa (Hasta $ ,00) Pequeña Empresa ($ ,01 a $ ,00) Mediana Empresa ($ ,01 a $ ,00) Grande Empresa (Mas de $ ,01) Patrimonio (US$): Ventas Anuales (US$): Ganancias Anuales (US$): Datos de la Empresa Tipo de Empresa: Compañía Anónima Sociedad Anónima Pasos principales donde realiza sus transacciones comerciales: 1. Propietario Único Personal / Inversión 2. Fideicomiso Otro 3. Breve descripción de la actividad comercial de la empresa: Mencione empresas afiliadas o relacionadas: Principales Clientes Principales Proveedores Medios de comunicación Si No A. Correo Electrónico B. Otro Correo Electrónico D. Teléfono F. Fax Número de Cuenta Tipo de Cuenta/Nombre de la Tarjeta Banco/Emisor Medios para comunicaciones, confirmaciones y envío de estados de cuenta Referencias Bancarias

2 Emisor de la Referencia Dirección Teléfonos Indique la Institución Bancaria de Mercantil Servicios Financieros con la cual mantiene una cuenta bancaria: Mercantil Banco Universal Commercebank Mercantil Bank Panamá Otra Especificar: Datos Representante Legal/Presidente Primer Apellido: Segundo Apellido: Apellido de Casada: Prime Nombre: Segundo Nombre: Referencias Comerciales Institución Bancaria de Mercantil Nro. Documento de Identidad: País de Nacimiento: Nacionalidad: Empresa donde Labora: Dirección Residencial: Teléfono: Ciudad: Estado/Provincia: País: Correo Electrónico: Secretario Primer Apellido: Segundo Apellido: Apellido de Casada: Prime Nombre: Segundo Nombre: Nro. Documento de Identidad: País de Nacimiento: Nacionalidad: Empresa donde Labora: Teléfono: Dirección Residencial: Ciudad: Datos Personales Dignatarios, Directores y Representante Legal Estado/Provincia: País: Correo Electrónico: Tesorero/Vicepresidente Primer Apellido: Segundo Apellido: Apellido de Casada: Prime Nombre: Segundo Nombre: Nro. Documento de Identidad: País de Nacimiento: Nacionalidad: Empresa donde Labora: Dirección Residencial: Teléfono: Ciudad: Estado/Provincia: País: Correo Electrónico: Motivo para abrir la Cuenta en Mercantil: Uso/Destino de la Cuenta: Origen de los fondos para abrir la cuenta: Saldo Promedio Mensual Estimado (US$): Motivos por el que Solicita el Servicio: Realizar operaciones de Mercado de Valores Servicios u otros Productos de Inversión que posee: Datos de la Cuenta de Inversión Envía o Recibe Transferencias Internacional: País de Origen: País Destino: Promedio de Inversión Mensual que se estima realizar a través de los Servicios de Intermediación: USD a USD a USD a más de USD Promedio del número de Transacciones Mensuales que se estima realizar a través de los Servicios de Intermediación: 0 a 5 6 a en adelante Nro. o Nombre de Titular: Cuenta de Custodia de Valores

3 Dentro de la Sociedad existe alguna persona física que ha sido o es actualmente funcionario público de alto rango (1) en la rama en la rama ejecutiva, legislativa, administrativa, militar o judicial de algún gobierno extranjero o local? Tiene algún vínculo familiar inmediato (2) o es asociado allegado de una persona expuesta políticamente (3) Si No Si es afirmativa. Indicar el nombre y su cargo en la sociedad: 1.- Accionista Miembro Junta Directiva: 2.- Accionista Miembro Junta Directiva: 3.- Accionista Miembro Junta Directiva: Nota: (1) Se entiende por Cargo o Posición de alto rango a aquella en la que el funcionario ocupante tiene la facultad o responsabilidad de tomar decisiones políticas o administrativas en representación de un país. (2) Se entiende por Familia inmediata a los cónyuges, ex_cónyugues, hijos, padres, hermanos y parejas sentimentales. (3) Se entiende por Asociado Cercano a socios y asesores. Indique cual de las opciones aplica para la determinación de su Perfil de Transacciones y Actividad de la Cuenta: Riesgo Bajo: En lo que sea posible prefiere tener una mínima exposición al riesgo. Busca exclusivamente preservar el capital durante un horizonte de tiempo variable de corto al mediano plazo. Riesgo Moderado: Se siente comodo con cierta exposición al riesgo y tiene la expectativa de lograr apreciación de capital moderada sin horizonte específico de tiempo. Le preocupa en algo la preservación de su capital pero no es una condición primordial ante los riesgos que esta dispuesto a asumir. La renta no necesariamente ha de ser recurrente. Entiende que bajo ciertas condiciones del mercado podrá sufrir pérdidas totales o parciales y su principal no quedará garantizado. Tolerante al Riesgo/Profesional: Asume una elevada exposición al riesgo. Es conocedor de los mercados y todos los riesgos inherentes previstos. Busca crecimiento de capital con un horizonte de tiempo variable de corto, mediano a largo plazo. Cuestionario Persona Expuesta Políticamente Cuestionario para determinar el Perfil del Inversor Seleccione los productos de inversión a los cuales usted desea acceder: Margen Mutuo Reporto Por nuestra cuenta y riesgo, sírvanse tramitar la presente instrucción, a fin de que los pagos de los productos y frutos en efectivo que reciban en mi nombre sean aplicados de la siguiente manera: Productos de Inversión Depósito en la Cta. Nro. que mantengo a mi nombre en el Banco Plaza del Banco Receptor de los Fondos: ABA o Swift: Dirección del Banco: Beneficiario/Titular: (tal y como aparece en la cuenta antes mencionada) Nombre y Dirección del Banco Corresponsal o Intermediario: Nro. de la Cuenta: ABA o Swift: Instrucción de pago/diferente a la cuenta de custodia de dinero con MCM Con la firma del presente contrato, las partes declaran que conocen, comprenden y aceptan los términos y condiciones del Contrato de Cuenta de Inversión Mercantil y convienen en que sus relaciones contractuales estarán sujetas a los mismos. Asimismo, el Cliente declara bajo fe de juramento que los dineros, capitales, haberes, valores o títulos utilizados en los negocios realizados con MCM, no tienen relación con actividades producto del delito de legitimación de capitales, y por lo tanto no guardan vinculación ninguna con actividades ilícitas, así como tampoco emanan de ningún delito previsto en cualquier ley penal vigente. Mediante la presente declaración, además, se autoriza a MCMP para que verifique los datos suministrados y contenidos en esta planilla. El cliente conoce que puede acceder y revisar la Cuenta de Inversión Mercantil en la internet, a través del link Adicionalmente, le será enviado un ejemplar a su dirección de correo electrónico. El cliente expresamente autoriza a MCM a requerir y constatar todos sus datos personales incluidos en este formulario con los archivos que del cliente mantenga en la Institución Bancaria de Mercantil Servicios Financieros, C.A., con la cual mantiene una cuenta Bancaria El cliente declara conocer que puede acceder y revisar sus condiciones generales en la Internet, a través del link le será enviado un ejemplar a su dirección de e mail: El cliente expresamente autoriza a MCMP a constatar todos sus datos incluidos en este formulario con los archivos que el cliente mantenga en la Institución Bancaria de Mercantil Servicios Financieros, C.A., con la cual el cliente tiene una cuenta Bancaria. Firma del Cliente Firma del Cliente Firma del Cliente Realizado por Nombre: Firma / / Verificado por Nombre: Firma / / Solo para Uso de Mercantil Capital Markets ( Panamá )

4 Anexo I Datos del Cliente, Perfil del Inversor y hoja de Firmas-Persona Jurídica Fecha: FICHA DE IDENTIFICACIÓN DE LOS FIRMANTES Datos Firmante N 1 Datos Firmante N 2 Datos Firmante N 3 Datos Personales del Cliente Datos Firmante N 4 Observaciones

5 Anexo I Datos del Cliente, Perfil del Inversor y hoja de Firmas-Persona Jurídica Fecha: 1. Nombre: 2. Nombre: TARJETA DE FIRMAS AUTORIZADAS 3. Nombre: 4. Nombre: Instrucciones Firmas: Realizado por Nombre: Firma Verificado por / / Solo para Uso de Mercantil Capital Markets ( Panamá ) Nombre: Firma / /

6 Fecha: DOCUMENTOS Y RECAUDOS REQUERIDOS PARA LA AFILIACIÓN Documento Descripción Si No Anexo I Datos del Cliente, Perfil del Inversor y hoja de Firmas-Persona Jurídica Solicitud De Apertura De Cuenta De Inversión Ficha de identificación de los firmantes Tarjeta De Firmas Recaudos Descripción Si No Referencias Dos referencias bancarias con vigencia de treinta (30) días máximo, una deberá ser del grupo Mercantil Registro de Información Fiscal vigente (R.I.F. o N.I.T) Documentos de la Empresa Copia cotejada del Documento de Identidad y Pasaporte vigentes (por cada Director, Firmas Autorizadas, Apoderados, Beneficiarios Finales), este último documento con sello de entrada a Panamá Copia del Registro Mercantil original y sus reformas Documento donde se otorgue facultad a los representantes Legales para realizar operaciones en el Mercado de Valores Resolución General (Firmada por los Directores de la Junta Directiva)