FORMATO DE RECLAMACIÓN POR DESEMPLEO INVOLUNTARIO

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1 DESEMPLEO INVOLUNTARIO Documentación Requerida. 1. Llenar el Formato de Reclamación por Desempleo Involuntario FRD-AMEX-1 (Hojas 1 y 2). 2. Copia de Identificación Oficial del asegurado (Credencial IFE, Pasaporte Vigente, Cédula Profesional o Cartilla). 3. Original o copia del Certificado de Seguro. 4. Copia del Estado de Cuenta con fecha de corte inmediata anterior a la fecha del Desempleo. 5. Copia del Finiquito de Despido en hoja membretada, firmado y sellado. 6. Copia de los Recibos de Nómina (Últimos 3 meses). 7. Copia de la Baja de la Institución a la cual se haya encontrado afiliado el asegurado (IMSS, ISSSTE, PEMEX, SSFAM, etc.). 8. Carta emitida por la Empresa en hoja membretada, firmada y sellada, indicando el motivo explícito de la separación laboral. 9. En caso de desacuerdo en el despido, Copia del Laudo ante la Junta de Conciliación y Arbitraje firmado y sellado. SECCIÓN 1. INFORMACIÓN DEL TITULAR No. de Certificado. No. de Cuenta del Crédito. Fecha del Siniestro Nombre del Asegurado, Apellido Paterno y Apellido Materno. Fecha de Nacimiento. Edad. Nombre del Reclamante / Beneficiario, Apellido Paterno y Apellido Materno. ( Día, Mes, Año ) Domicilio del Reclamante / Beneficiario. (Calle, Número, Colonia, C.P., Ciudad, Estado) Teléfono casa con LADA Teléfono recados con LADA E - Mail Número de Afiliación: Usted ha presentado alguna reclamación anteriormente? En caso afirmativo, Cuándo? (Año, Mes, Día). SI NO 1. He sufrido un Desempleo Involuntario, por lo que solicito el pago de la mensualidad del seguro de Desempleo Involuntario que tengo contratado con ASSURANT VIDA, S.A. La Aseguradora tendrá derecho, siempre que lo juzgue conveniente, a comprobar cualquier hecho o situación de la cual se derive para ella una obligación. La obstaculización por parte del Contratante, del Asegurado Titular o de sus Beneficiarios para que se lleve a cabo la comprobación, liberará a la Aseguradora de cualquier obligación. 2. La información aquí contenida es correcta y verdadera. Reconozco que la falsedad de declaraciones puede constituir un delito, con penas que pueden llegar hasta la pérdida de la libertad. 3. Manifiesto bajo protesta de decir verdad, que la terminación de mi relación de trabajo no fue por las causas descritas en el artículo 47 de la Ley Federal del Trabajo (despido con causa). 4. Expresamente manifiesto mi consentimiento a la Aseguradora ASSURANT VIDA, S.A. y a sus reaseguradoras, agentes o representantes para que recaben información del suscrito ante CONSAR y la AFORE ante la que me encuentre afiliado respecto del estado que guardan mis contribuciones u otra organización, empresa o persona en la que obre información relacionada con esta solicitud. Entiendo que al ejecutar esta autorización, renuncio al derecho de que dicha información sea de carácter confidencial, ya que la misma es pertinente y necesaria para el trámite o investigación de mi reclamación. * *NOTA: El Formato de Reclamación por Desempleo Involuntario así como cualquier otro tipo de información adicional, deberá ser enviada a la dirección de correo electrónico Para cualquier duda o aclaración llamar al número gratuito de Atención a Clientes Nombre y Firma del Reclamante Fecha (Año, Mes, Día) FRD-AMEX-1

2 DESEMPLEO INVOLUNTARIO SECCIÓN 2. DECLARACIÓN DEL ASEGURADO. INFORMACIÓN DEL DESEMPLEO. Tipo de Empleo / Contrato. Tiempo Completo Medio Tiempo Independiente Temporal Puesto u Ocupación. Breve descripción de sus actividades. Motivo del Desempleo. Renuncia Cierre de Empresa Otro Despido * Término de Contrato * Si fue despido, cuál fue la causa? La interrupción del trabajo fue permitida y aprobada? Sí No Fecha en que fue dado de baja en la Institución Afiliado. Nombre de la Compañía. Dirección de la Compañía. (Calle, Número, Colonia, C.P., Ciudad, Estado) RFC de la Compañía. Teléfonos. Fecha del último día que laboró en la Compañía. Trabaja actualmente? Fecha en que ingresó al trabajo ( Año, Mes, Día ) Sí No ( Año, Mes, Día ) 1. He sufrido un Desempleo Involuntario, por lo que solicito el pago de la mensualidad del seguro de Desempleo Involuntario que tengo contratado con ASSURANT VIDA, S.A. La Aseguradora tendrá derecho, siempre que lo juzgue conveniente, a comprobar cualquier hecho o situación de la cual se derive para ella una obligación. La obstaculización por parte del Contratante, del Asegurado Titular o de sus Beneficiarios para que se lleve a cabo la comprobación, liberará a la Aseguradora de cualquier obligación. 2. La información aquí contenida es correcta y verdadera. Reconozco que la falsedad de declaraciones puede constituir un delito, con penas que pueden llegar hasta la pérdida de la liberta 3. Manifiesto bajo protesta de decir verdad, que la terminación de mi relación de trabajo no fue por las causas descritas en el artículo 47 de la Ley Federal del Trabajo (despido con causa). 4. Expresamente manifiesto mi consentimiento a la Aseguradora ASSURANT VIDA, S.A. y a sus reaseguradoras, agentes o representantes para que recaben información del suscrito ante CONSAR y la AFORE ante la que me encuentre afiliado respecto del estado que guardan mis contribuciones u otra organización, empresa o persona en la que obre información relacionada con esta solicitud. Entiendo que al ejecutar esta autorización, renuncio al derecho de que dicha información sea de carácter confidencial, ya que la misma es pertinente y necesaria para el trámite o investigación de mi reclamación. * *NOTA: El Formato de Reclamación por Desempleo Involuntario así como cualquier otro tipo de información adicional, deberá ser enviada a la dirección de correo electrónico Para cualquier duda o aclaración llamar al número gratuito de Atención a Clientes FRD-AMEX-1 Av. Santa Fé No. 170 Oficina 2214 Col. Lomas de Santa Fé C.P México, D.F. Hoja 2

3 FORMATO DE CONTINUIDAD DE DESEMPLEO Número de Siniestro PARA LLENADO Y USO EXCLUSIVO DE LA COMPAÑÍA. Número de Póliza DATOS DEL ASEGURADO. Nombre del Asegurado Reclamante, Apellido Paterno y Apellido Materno. Dirección Completa. (Calle, Número, Colonia, C.P., Ciudad, Estado) Número de Certificado Número de Cuenta del Crédito Número de pago de Desempleo que solicita. Segundo Tercero Cuarto Quinto Sexto Séptimo 1. Al día de hoy continuo desempleado, por lo que solicito el pago de la mensualidad del seguro de desempleo que tengo contratado con ASSURANT VIDA, S.A. La Aseguradora tendrá derecho, siempre que lo juzgue conveniente, a comprobar cualquier hecho o situación de la cual se derive para ella una obligación. La obstaculización por parte del Contratante, del Asegurado Titular o de sus Beneficiarios para que se lleve a cabo la comprobación, liberará a la Aseguradora de cualquier obligación. 2. La información aquí contenida es correcta y verdadera. Reconozco que la falsedad de declaraciones puede constituir un delito, con penas que pueden llegar hasta la pérdida de la libertad. 3. Manifiesto bajo protesta de decir verdad, que la terminación de mi relación de trabajo no fue por las causas descritas en el artículo 47 de la Ley Federal del Trabajo (despido con causa). 4. Expresamente manifiesto mi consentimiento a la Aseguradora ASSURANT VIDA, S.A. y a sus reaseguradoras, agentes o representantes para que recaben información del suscrito ante CONSAR y la AFORE ante la que me encuentre afiliado respecto del estado que guardan mis contribuciones u otra organización, empresa o persona en la que obre información relacionada con esta solicitud. Entiendo que al ejecutar esta autorización, renuncio al derecho de que dicha información sea de carácter confidencial, ya que la misma es pertinente y necesaria para el trámite o investigación de mi reclamación. * * NOTA: De continuar desempleado, para aplicar la mensualidad subsecuente, es necesario que requisite cada mes el presente formato de continuación de desempleo anexo (FCD-AMEX-1). Toda documentación solicitada deberá enviarse a la dirección de correo electrónico Para cuaquier duda o aclaración llamar al número gratuito de Atención a Clientes / FCD-AMEX-1

4 INCAPACIDAD TOTAL TEMPORAL Documentación Requerida. 1. Llenar el Formato de Reclamación por Incapacidad Total Temporal FRI-AMEX-1 (Hojas 1 y 2). 2. Copia de Identificación Oficial del Titular Asegurado (Credencial IFE, Pasaporte Vigente, Cédula Profesional o Cartilla). 3. Original o copia del Certificado de Seguro. 4. Copia del Estado de Cuenta con fecha de corte inmediata anterior a la fecha de la Incapacidad. 5. Original o Copia Certificada del Dictamen de Invalidez Total Temporal expedido por una Institución de Seguridad Social o por un Médico legalmente autorizado para ejercer su profesión. 6. Copia de la Historia Clínica y de toda la documentación comprobatoria de la Incapacidad. SECCIÓN 1. INFORMACIÓN DEL TITULAR No. de Certificado. No. de Cuenta del Crédito. Fecha del Siniestro. Nombre del Titular Asegurado, Apellido Paterno y Apellido Materno. Fecha de Nacimiento. Edad. (Día, Mes, Año) Nombre del Reclamante / Beneficiario, Apellido Paterno y Apellido Materno. Domicilio del Reclamante / Beneficiario. (Calle, Número, Colonia, C.P., Ciudad, Estado). Teléfono casa con LADA Teléfono recados con LADA E - Mail Causa de la Incapacidad. Detalle brevemente como ocurrió la Incapacidad. 1. He sufrido una Incapacidad Total Temporal, por lo que solicito el pago de la mensualidad del seguro de Incapacidad Total Temporal que tengo contratado con ASSURANT VIDA, S.A. La Aseguradora tendrá derecho, siempre que lo juzgue conveniente, a comprobar cualquier hecho o situación de la cual se derive para ella una obligación. La obstaculización por parte del Contratante, del Asegurado Titular o de sus Beneficiarios para que se lleve a cabo la comprobación, liberará a la Aseguradora de cualquier obligación. 2. La información aquí contenida es correcta y verdadera. Reconozco que la falsedad de declaraciones puede constituir un delito, con penas que pueden llegar hasta la pérdida de la libertad. 3. Expresamente manifiesto mi consentimiento a la Aseguradora ASSURANT VIDA, S.A. y a sus reaseguradoras, agentes o representantes para que recaben información del suscrito ante cualquier Institución Médica respecto del estado de mi estado u otra organización, empresa o personal médico, en la que obre información relacionada con esta solicitud. Entiendo que al ejecutar esta autorización, renuncio al derecho de que dicha información sea de carácter confidencial, ya que la misma es pertinente y necesaria para el trámite o investigación de mi reclamación. * *NOTA: El Formato de Reclamación por Incapacidad Total Temporal así como cualquier otro tipo de información adicional, deberá ser enviada a la dirección de correo electrónico Para cualquier duda o aclaración llamar al número gratuito de Atención a Clientes / FRI-AMEX-1

5 INCAPACIDAD TOTAL TEMPORAL SECCIÓN 2. INFORMACIÓN SOBRE LA INCAPACIDAD TOTAL TEMPORAL. Describa brevemente su ocupación. Describa de que manera la Incapacidad le impide desarrollar su actividad laboral. Alguna vez ha sufrido el paciente una invalidez similar? SI NO De ser afirmativa la respuesta anterior, detallar brevemente la condición. Fecha en que sufrió dicha incapacidad. Nombre del Paciente, Apellido Paterno y Apellido Materno. Describa la Enfermedad o Lesión que ocasionó la Incapacidad. SECCIÓN 3. INFORMACIÓN MÉDICA. DECLARACIÓN DEL MÉDICO. Indique la fecha en que se diagnosticó la enfermedad. Indique la fecha en la que el asegurado quedó incapacitado para trabajar. Indique las fechas en las que el paciente recibió tratamiento El paciente aún está bajo tratamiento? Si Si el paciente está en tratamiento, dé la fecha probable de regreso al trabajo.. No Si el paciente no está en tratamiento, dé la fecha en que se dio de alta para regresar a su trabajo. Lista de Impedimentos Físicos: Clase 1. No tiene limitaciones de capacidad funcional, capaz de realizar trabajos pesados. Clase 2. Actividad manual medida. Clase 3. Limitación moderada de capacidad funcional capaz de realizar trabajo ligero. Clase 4. Limitación ligera de capacidad funcional capaz de realizar trabajos de oficina/administrativo (sedentario). Clase 5. Limitación severa de capacidad funcional incapaz de realizar un trabajo de actividad (sedentaria). Indique la clase en la que sitúa médicamente al asegurado: Observaciones: Nombre del Médico, Apellido Paterno y Apellido Materno. Dirección del Médico. (Calle, Número, Colonia, Código Postal, Ciudad, Estado) Número de Teléfono con LADA. Cédula Profesional. Especialidad. 1. He sufrido una Incapacidad Total Temporal, por lo que solicito el pago de la mensualidad del seguro de Incapacidad Total Temporal que tengo contratado con ASSURANT VIDA, S.A. La Aseguradora tendrá derecho, siempre que lo juzgue conveniente, a comprobar cualquier hecho o situación de la cual se derive para ella una obligación. La obstaculización por parte del Contratante, del Asegurado Titular o de sus Beneficiarios para que se lleve a cabo la comprobación, liberará a la Aseguradora de cualquier obligación. 2. La información aquí contenida es correcta y verdadera. Reconozco que la falsedad de declaraciones puede constituir un delito, con penas que pueden llegar hasta la pérdida de la libertad. 3. Expresamente manifiesto mi consentimiento a la Aseguradora ASSURANT VIDA, S.A. y a sus reaseguradoras, agentes o representantes para que recaben información del suscrito ante cualquier Institución Médica respecto del estado de mi estado u otra organización, empresa o personal médico, en la que obre información relacionada con esta solicitud. Entiendo que al ejecutar esta autorización, renuncio al derecho de que dicha información sea de carácter confidencial, ya que la misma es pertinente y necesaria para el trámite o investigación de mi reclamación. * *NOTA: El Formato de Reclamación por Incapacidad Total Temporal así como cualquier otro tipo de información adicional, deberá ser enviada a la dirección de correo electrónico cualquier duda o aclaración llamar al número gratuito de Atención a Clientes FRI-AMEX-1 Av. Santa Fé No. 170 Oficina 2214 Col. Lomas de Santa Fé C.P México, D.F. Hoja 2

6 FORMATO DE RECLAMACIÓN POR FALLECIMIENTO Documentación Requerida. 1. Llenar Formato de Reclamación por Fallecimiento FRF-AMEX Copia de la Identificación Oficial del Titular Asegurado (Credencial IFE, Pasaporte Vigente, Cédula Profesional o Cartilla). 3. Original o copia del Certificado de Seguro, que incluya la designación de Beneficiarios. 4. Copia del Estado de Cuenta con fecha de corte inmediata anterior a la fecha del Fallecimiento. 5. Original o Copia Certificada del Acta de Defunción del Titular Asegurado. 6. Original o Copia Certificada del Acta de Nacimiento del Titular Asegurado. 7. Copia de la Identificación Oficial de los Beneficiarios (Credencial IFE, Pasaporte Vigente, Cédula Profesional o Cartilla). 8. Original del Acta del Ministerio Público (Sólo en caso de que la muerte haya sido con violencia). INFORMACIÓN DEL TITULAR No. de Certificado. No. de Cuenta del Crédito. Fecha de Fallecimiento. ( Día, Mes, Año ) Nombre del Titular Asegurado, Apellido Paterno y Apellido Materno. Fecha de Nacimiento. Edad. ( Día, Mes, Año ) Nombre del Beneficiario / Reclamante, Apellido Paterno y Apellido Materno. Domicilio del Beneficiario / Reclamante (Calle, Número, Colonia, C.P., Ciudad, Estado). Teléfono casa con LADA. Teléfono recados con LADA. E - Mail. Causa del Fallecimiento. Detalle brevemente como ocurrió el Fallecimiento. 1. La Aseguradora tendrá derecho, siempre que lo juzgue conveniente, a comprobar cualquier hecho o situación de la cual se derive para ella una obligación. La obstaculización por parte del Contratante, del Asegurado Titular o de sus Beneficiarios para que se lleve a cabo la comprobación, liberará a la Aseguradora de cualquier obligación. 2. La información aquí contenida es correcta y verdadera. Reconozco que la falsedad de declaraciones puede constituir un delito, con penas que pueden llegar hasta la pérdida de la libertad. 3. Expresamente manifiesto mi consentimiento a la Aseguradora ASSURANT VIDA, S.A. y a sus reaseguradoras, agentes o representantes para que recabe información del suscrito ante cualquier empresa, hospital médico, organización o persona en cuyo poder obre información relacionada con esta solicitud. Entiendo que al ejecutar esta autorización, renuncio al derecho de que dicha información sea de carácter confidencial, ya que la misma es pertinente y necesaria para el trámite o investigación de mi reclamación. * *NOTA: El Formato de Reclamación por Fallecimiento así como cualquier otro tipo de información adicional, deberá ser enviada a la dirección de correo electrónico Para cualquier duda o aclaración llamar al número gratuito de Atención a Clientes FRF-AMEX-1

7 PÉRDIDAS ORGÁNICAS Documentación Requerida. 1. Llenar el Formato de Reclamación por Pérdidas Orgánicas FRPO-AMEX-1 (Hojas 1 y 2). 2. Copia de la Identificación Oficial del Titular Asegurado (Credencial IFE, Pasaporte Vigente, Cédula Profesional o Cartilla). 3. Original o copia del Certificado de Seguro. 4. Copia del Estado de Cuenta con fecha de corte inmediata anterior a la Pérdida Orgánica. 5. Original del Informe Médico que determine dicha pérdida expedido por una Institución de Seguridad Social o por un Médico legalmente autorizado para ejercer su profesión. 6. Original o Copia Certificada del Acta de Nacimiento del Titular Asegurado. 7. Copia de la Identificación Oficial de los Beneficiarios (Credencial IFE, Pasaporte Vigente, Cédula Profesional o Cartilla). SECCIÓN 1. INFORMACIÓN DEL TITULAR No. de Certificado. No. de Cuenta del Crédito. Fecha del Siniestro Nombre del Asegurado, Apellido Paterno y Apellido Materno. Fecha de Nacimiento. Edad. (Día, Mes, Año) Nombre del Reclamante / Beneficiario, Apellido Paterno y Apellido Materno. Domicilio del Reclamante / Beneficiario. (Calle, Número, Colonia, C.P., Ciudad, Estado) Teléfono casa con LADA. Teléfono recados con LADA. E - Mail. Causa de la Pérdida Orgánica. Detalle brevemente como ocurrió la Pérdida Orgánica. 1. He sufrido una Pérdida Orgánica, por lo que solicito el pago de la mensualidad del seguro de Muerte Accidental y Pérdidas Orgánicas que tengo contratado con ASSURANT VIDA, S.A. La Aseguradora tendrá derecho, siempre que lo juzgue conveniente, a comprobar cualquier hecho o situación de la cual se derive para ella una obligación. La obstaculización por parte del Contratante, del Asegurado Titular o de sus Beneficiarios para que se lleve a cabo la comprobación, liberará a la Aseguradora de cualquier obligación. 2. La información aquí contenida es correcta y verdadera. Reconozco que la falsedad de declaraciones puede constituir un delito, con penas que pueden llegar hasta la pérdida de la libertad. 3. Expresamente manifiesto mi consentimiento a la Aseguradora ASSURANT VIDA, S.A. y a sus reaseguradoras, agentes o representantes para que recaben información del suscrito ante cualquier Institución Médica respecto del estado de mi estado u otra organización, empresa o personal médico, en la que obre información relacionada con esta solicitud. Entiendo que al ejecutar esta autorización, renuncio al derecho de que dicha información sea de carácter confidencial, ya que la misma es pertinente y necesaria para el trámite o investigación de mi reclamación. * *NOTA: El Formato de Reclamación por Muerte Accidental y Pérdidas Orgánicas así como cualquier otro tipo de información adicional, deberá ser enviada a la dirección de correo electrónico cualquier duda o aclaración llamar al número gratuito de Atención a Clientes / FRPO-AMEX-1

8 PÉRDIDAS ORGÁNICAS Describa brevemente su ocupación. SECCIÓN 2. INFORMACIÓN SOBRE LA PÉRDIDA ORGÁNICA Describa de que manera la Pérdida Orgánica le impide desarrollar su actividad laboral. Alguna vez ha sufrido el paciente otra pérdida de órgano? Si No De ser afirmativa la respuesta anterior, detallar brevemente la condición. Fecha en que sufrió dicha pérdida anterior. Nombre del Paciente, Apellido Paterno y Apellido Materno. Describa la Enfermedad o Lesión que ocasionó la Pérdida Orgánica. SECCIÓN 3. INFORMACIÓN MÉDICA. DECLARACIÓN DEL MÉDICO Indique la fecha en que se diagnosticó la enfermedad. Si aplica. Indique la fecha en la que el asegurado sufrió la Pérdida Orgánica. Indique las fechas en las que el paciente recibió tratamiento El paciente aún está bajo tratamiento? Si Si el paciente está en tratamiento, dé la fecha probable de regreso al trabajo. En caso de que aplique. No Si el paciente no está en tratamiento, dé la fecha en que se dio de alta para regresar a su trabajo. En caso de que aplique. Indicar el órgano del que sufrió la pérdida el Asegurado: La vida Una mano o un pie Ambas manos o ambos pies o la vista de ambos ojos La vista de un ojo Una mano y un pie El pulgar de cualquier mano Una mano o un pie y la vista de un ojo El ínidce de cualquier mano Indique médicamente la pérdida del órgano o extremidad que el Asegurado sufrió. Observaciones: Nombre del Médico, Apellido Paterno y Apellido Materno. Dirección del Médico. (Calle, Número, Colonia, Código Postal, Ciudad, Estado) Número de Teléfono con LADA. Cédula Profesional. Especialidad. 1. He sufrido una Pérdida Orgánica, por lo que solicito el pago de la mensualidad del seguro de Muerte Accidental y Pérdidas Orgánicas que tengo contratado con ASSURANT VIDA, S.A. La Aseguradora tendrá derecho, siempre que lo juzgue conveniente, a comprobar cualquier hecho o situación de la cual se derive para ella una obligación. La obstaculización por parte del Contratante, del Asegurado Titular o de sus Beneficiarios para que se lleve a cabo la comprobación, liberará a la Aseguradora de cualquier obligación. 2. La información aquí contenida es correcta y verdadera. Reconozco que la falsedad de declaraciones puede constituir un delito, con penas que pueden llegar hasta la pérdida de la libertad. 3. Expresamente manifiesto mi consentimiento a la Aseguradora ASSURANT VIDA, S.A. y a sus reaseguradoras, agentes o representantes para que recaben información del suscrito ante cualquier Institución Médica respecto del estado de mi estado u otra organización, empresa o personal médico, en la que obre información relacionada con esta solicitud. Entiendo que al ejecutar esta autorización, renuncio al derecho de que dicha información sea de carácter confidencial, ya que la misma es pertinente y necesaria para el trámite o investigación de mi reclamación. * *NOTA: El Formato de Reclamación por Pérdidas Orgánicas así como cualquier otro tipo de información adicional, deberá ser enviada a la dirección de correo electrónico Para cualquier duda o aclaración llamar al número gratuito de Atención a Clientes FRPO-AMEX-1 Av. Santa Fé No. 170 Oficina 2214 Col. Lomas de Santa Fé C.P México, D.F. Hoja 2

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