FORMATO DE RECLAMACIÓN DE SINIESTRO

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1 FORMATO DE RECLAMACIÓN DE SINIESTRO Favor de llenar este formato con letra de molde Asegurado Beneficiario FECHA DE RECLAMO DD MM AAAA mbre del Asegurado Titular mbre del Asegurado Afectado y/o Beneficiario Dirección (Calle y Número) DATOS DEL ASEGURADO Ocupación Número de Póliza Ciudad Delegación o Municipio. Teléfono Particular Teléfono Celular COBERTURA RECLAMADA Muerte Accidental Gastos Funerarios por Accidente Pérdidas orgánicas DD MM AAAA Fecha de niestro Describa brevemente como ocurrió el siniestro: DETALLES DEL SINIESTRO mbre y Firma del Asegurado o Beneficiario del Contratante Declaro que la información aquí mencionada es completa y exacta. Asumo total responsabilidad de la veracidad de la misma y me comprometo con la Compañía a dar toda la información requerida para la atención y análisis de este reclamo. En términos del artículo 69 de la Ley sobre el Contrato de Seguro acepto que la Compañía tendrá derecho de exigir toda clase de información sobre los hechos relacionados con el siniestro y por los cuales puedan determinarse las circunstancias de su realización y las consecuencias del misma, incluso información adicional a la que en principio sea solicitada y entregada. En caso de ser procedente el presente reclamo, es mi deseo que el importe correspondiente sea depositado en la cuenta bancaria antes señalada; por lo que habiendo cumplido ACE Seguros, S.A. con la obligación perteneciente al presente reclamo, extiendo el finiquito amplio y absoluto que en derecho exista, sin reserva de acción o derecho alguno. ACE SEGUROS S.A. con domicilio en Capital Reforma Torre Niza Av. Paseo de la Reforma 250 Piso 15 Col. Juárez Deleg. Cuauhtemoc en Ciudad de México., hace de su conocimiento que sus datos personales, incluso los sensibles y los patrimoniales y/o financieros recabados, que se recaben o que se generen con motivo de la relación jurídica que tengamos celebrada o que llegue a celebrarse, serán utilizados para la adecuada prestación de nuestros servicios contratados por usted así como para el ofrecimiento promoción y venta de diversos productos financieros. Para mayor información acerca del tratamiento y los derechos que puede hacer valer, usted puede acceder al Aviso de Privacidad Completo en la siguiente dirección

2 DOCUMENTACION REQUERIDA PARA LA ATENCION DE SU RECLAMO DOCUMENTOS INDISPENSABLES PARA INICIAR RECLAMACIÓN * Formato de reclamación debidamente llenado y firmado. * Copia simple del acta de nacimiento del asegurado afectado. * Copia simple de identificación oficial vigente con fotografía y firma del asegurado afectado. (Credencial de Elector, Pasaporte, Cédula Profesional y Cartilla de Servicio Militar). * Comprobante de domicilio con antigüedad no mayor a tres meses. * Formato Conoce a tu Cliente debidamente requisitado. * Formato de transferencia bancaria debidamente requisitado por cada beneficiario. * Copia del estado de cuenta con antigüedad no mayor a tres meses a nombre de cada uno de los beneficiarios. * Copia simple de la credencial de Afiliación vigente. *** LOS SIGUIENTES REQUISITOS DEBERAN PRESENTARSE DE ACUERDO A LA COBERTURA RECLAMADA*** MUERTE ACCIDENTAL Y GASTOS FUNERARIOS POR ACCIDENTE * Acta de defunción en original o copia certificada del asegurado afectado. * Copia simple del acta de nacimiento de cada uno de los beneficiarios. * el beneficiario es el cónyuge adicionalmente presentar copia simple del acta de matrimonio. * Copia simple de la identificación oficial vigente con fotografía y firma de cada uno de los Beneficiarios. (Credencial de Elector, Pasaporte, Cédula Profesional y Cartilla de Servicio Militar). * Certificado / Consentimiento en original con designación de beneficiarios firmado por el asegurado. (En caso de no existir designación de beneficiarios presentar Juicio Sucesorio con cargo y aceptación de albacea). * Copia simple de las Actuaciones del Ministerio Público completas. PERDIDAS ORGANICAS * Historia clínica completa, amplia y detallada que indique: Antecedentes personales, Antecedentes patológicos, Evolución de padecimiento, Estado actual. * Resumen clínico con fechas exactas del diagnóstico. * Copia simple del Certificado / Consentimiento firmado por el asegurado. Deberá presentar su documentación en la siguiente dirección: EDIFICIO CAPITAL REFORMA Av. Paseo de la Reforma # 250 Piso 15 Col. Juárez México, DF. Deleg. Cuauhtémoc IMPORTANTE: La información enviada no es limitativa, siendo posible que del departamento de análisis de ésta compañía le solicite documentación adicional. ACE SEGUROS S.A. con domicilio en Capital Reforma Torre Niza Av. Paseo de la Reforma 250 Piso 15 Col. Juárez Deleg. Cuauhtemoc en Ciudad de México., hace de su conocimiento que sus datos personales, incluso los sensibles y los patrimoniales y/o financieros recabados, que se recaben o que se generen con motivo de la relación jurídica que tengamos celebrada o que llegue a celebrarse, serán utilizados para la adecuada prestación de nuestros servicios contratados por usted así como para el ofrecimiento promoción y venta de diversos productos financieros. Para mayor información acerca del tratamiento y los derechos que puede hacer valer, usted puede acceder al Aviso de Privacidad Completo en la siguiente dirección

3 FORMATO ÚNICO DE DATOS INDISPENSABLES PARA TRANSFERENCIAS BANCARIAS 1. NOMBRE COMPLETO DEL BENEFICIARIO mbre R.F.C.. Clave (Agentes y Brockers) 2. DOMICILIO COMPLETO DEL BENEFICIARIO Dirección (Calle y Número) Delegación Código Postal Ciudad Teléfono Estado Fax 3. BANCO DEL BENEFICIARIO Moneda mbre y Número de Banco Pesos Dólares Tipo y Número de cuenta En caso de transferencia en Dólares en EU En caso de transferencia en Dólares en Europa En caso de transferencia a Centroamérica y América del Sur Número de CLABE Número ABA Número SWIFT Banco intermediario 4. NOMBRE Y FIRMA DEL RESPONSABLE DE PROPORCIONAR LA INFORMACION mbre Firma ACE SEGUROS S.A. con domicilio en Capital Reforma Torre Niza Av. Paseo de la Reforma 250 Piso 15 Col. Juárez Deleg. Cuauhtemoc en Ciudad de México., hace de su conocimiento que sus datos personales, incluso los sensibles y los patrimoniales y/o financieros recabados, que se recaben o que se generen con motivo de la relación jurídica que tengamos celebrada o que llegue a celebrarse, serán utilizados para la adecuada prestación de nuestros servicios contratados por usted así como para el ofrecimiento promoción y venta de diversos productos financieros. Para mayor información acerca del tratamiento y los derechos que puede hacer valer, usted puede acceder al Aviso de Privacidad Completo en la siguiente dirección

4 FOLLETO DE LOS DERECHOS BÁSICOS DE LOS CONTRATANTES, ASEGURADOS Y BENEFICIARIOS (ACCIDENTES Y ENFERMEDADES) Antes y durante la contratación del seguro, nuestros asegurados tienen los siguientes derechos: 3 Explicar de manera general al asegurado el procedimiento que realizará durante la atención del siniestro. 1 A solicitar a los agentes, empleados o apoderados, la 4 Como representante de la compañía asesorar al identificación que los acredite como tales. asegurado sobre el procedimiento subsecuente al 2 A solicitar se le informe el importe de la comisión que siniestro. corresponda al intermediario por la venta del seguro. 5 Recabar la declaración de como sucedió el siniestro y 3 A recibir toda la información que le permita conocer demás información administrativa para que la las condiciones generales incluyendo el alcance de las compañía pueda soportar la procedencia del mismo. coberturas contratadas, la forma de conservarlas así 6 Entregar un aviso de privacidad en la información en como las formas de terminación del Contrato de caso de recabar datos personales. seguro. 7 Entregar a la compañía el expediente con la información recabada del siniestro. Durante nuestra atención en el siniestro el asegurado tiene los siguientes derechos: 1 A recibir el pago de las prestaciones procedentes en función a la suma asegurada aunque la prima del En cumplimiento a lo dispuesto en el artículo 202 Contrato de seguro no se encuentre pagada, siempre de la Ley de Instituciones de Seguros y de Fianzas, y cuando no se haya vencido el periodo de gracia para la documentación contractual y la nota técnica que el pago de la misma. integran este producto de seguro, quedaron 2 A una asesoría integral sobre su siniestro por parte del registradas ante la Comisión Nacional de Seguros y representante de la compañía. Fianzas, a partir del día 21 de mayo de 2015, con 3 A comunicarse a la compañía y externar su opinión el número RESP-S con el supervisor responsable del ajustador sobre la atención o asesoría recibida. 4 A recibir información sobre los procesos siguientes al siniestro. 5 A cobrar a la compañía una indemnización por mora, en caso de falta de pago oportuno de las sumas aseguradas. 6 A solicitar la emisión de un dictamen técnico a la CONDUSEF en caso de haber presentado una DATOS DE CONTACTO reclamación ante la misma, y que las partes no se hayan sometido al arbitraje. En caso de controversia, el asegurado tiene derecho a presentar una reclamación, queja, consulta o Principales políticas y procedimientos que deberán observar los ajustadores: solicitud de aclaración ante la Unidad Especializada de Atención a Clientes en el correo electrónico: ACEUNE@ACEGROUP.COM 1 Identificarse verbalmente como ajustador de la compañía. 2 Preguntar el bien asegurado.

5 CONOCE A TU CLIENTE FECHA: DATOS DEL ASEGURADO O CONTRATANTE APELLIDO PATERNO, MATERNO Y NOMBRE (S): * FMT (Turista) FMN (Negocios) Inmigrado FM2 FM3 N de pasaporte DOMICILIO EN TERRITORIO NACIONAL Calle. Ext.. Interior *Nacionalidad Actividad Fecha de nacimiento Correo electrónico Teléfono(s) RFC * DOMICILIO EN EL PAÍS DE ORIGEN EN CASO DE ESTANCIA TEMPORAL EN EL PAÍS Calle. Ext.. Interior DATOS DE LOS BENEFICIARIOS APELLIDO PATERNO, MATERNO Y NOMBRE (S): DOMICILIO EN TERRITORIO NACIONAL Calle. Ext.. Interior Actividad Fecha de nacimiento El beneficiario es una persona políticamente expuesta? (**) Definir cargo: DOCUMENTOS ANEXOS: DEL ASEGURADO O CONTRATANTE *Pasaporte y/o documento que acredite su legal estancia en el país: Cuál? DEL BENEFICIARIO Identificación oficial CURP y/o RFC Cédula de identificación fiscal Comprobante de domicilio Manifiesto que la información contenida en este documento es verídica y autorizo a que pueda ser corroborada cuando la institución lo considere necesario mbre y Firma mbre y Firma Asegurado o Contratante Elaboró NOTA: Las copias de estos documentos deberán ser cotejadas con su original por el agente * Información que deberá ser llenado por extranjeros o inmigrantes ** Políticamente expuesto: Aquel individuo que desempeña o ha desempeñado funciones públicas destacadas en un país extranjero o territorio nacional, considerando, entre otros los jefes de estado, gobierno, líderes políticos, funcionarios gubernamentales *** En caso de ser extranjero se requiere integrar los mismos documentos que un asegurado, contratante o beneficiario (Identificación oficial y comprobante de domicilio).