SOLICITUD DE SEGURO DE TRANSPORTE TERRESTRE

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1 Fecha de Solicitud: Nº de Póliza: Vigencia: / / D: / / 12M H: / / 12 M NOTA IMPORTANTE: Sobre la base de la información suministrada. La aseguradora tomará la decisión de aceptar o no el riesgo. Es por ello que agradece que esa solicitud sea debidamente llenada en todas sus partes 1er Apellido: 1er Nombre: DATOS DEL TOMADOR PERSONA NATURAL 2do Apellido o de Casada: 2do Nombre: C.I Nº / Pasaporte Nº V E Nº Lugar de Nacimiento Pais de Origen: Edo.: Ciudad: Fecha de Nacimiento: Edad: Sexo: Estado Civil: Profesión u Oficio: / / M F S C D V Actividad Económica (Si es comerciante indique el ramo): Ejercicio Indep. Empleado Socio (Si es empleado o socio especifique cargo y empresa) Ingreso Promedio Anual en Bs.F: 0 a a a Más de Dirección de Habitación Zona Postal: Teléfono: ( ) Dirección de Oficina Teléfono Ofi.: ( ) Teléfono Cel.: ( ) Persona Contacto: C.I: Telf.: ( ) Parentesco: Dirección de Cobro: Habitación Oficina Nombre ó Razón Social (indique las siglas si las tiene): PERSONA JURÍDICA Nº R.I.F: Fecha de Constitución: / / Registro Mercantil: Tomo: Nº: Objeto ó Razón Social / Actividad Comercial: Productos y/o Servicios que ofrece: Ingreso Promedio Anual en Bs.F: a a Más de Nombre y Apellido del Representante Legal Actual: C.I Nº: V E Dirección de la Empresa Dirección de Cobro (En caso de ser distinta a la empresa) Página 1 de 5

2 Zona Postal: Telf. 1: ( ) Telf.2: ( ) Telf.3: ( ) Cel.: ( ) Fax: ( ) ASEGURADO PROPUESTO (LLENAR EN CASO DE SER DIFERENTE AL TOMADOR) PERSONA NATURAL 1er Apellido: 2do Apellido o de Casada: 1er Nombre: 2do Nombre: C.I Nº / Pasaporte Nº V E Nº Lugar de Nacimiento Pais de Origen: Edo.: Ciudad: Fecha de Nacimiento: Edad: Sexo: Estado Civil: Profesión u Oficio: / / M F S C D V Actividad Económica (Si es comerciante indique el ramo): Ejercicio Indep. Empleado Socio (Si es empleado o socio especifique cargo y empresa) Ingreso Promedio Anual en Bs.F: 0 a a a Más de Dirección de Habitación Zona Postal: Teléfono: ( ) Dirección de Oficina Quinta/Casa/Edificio: Nº Apto/Casa Piso: Teléfono Ofi.: ( ) Teléfono Cel.: ( ) Persona Contacto: C.I: Telf.: ( ) Parentesco: Dirección de Cobro: Habitación Oficina Nombre ó Razón Social (indique las siglas si las tiene): PERSONA JURÍDICA Nº R.I.F: Fecha de Constitución: / / Registro Mercantil: Tomo: Nº: Objeto ó Razón Social / Actividad Comercial: Productos y/o Servicios que ofrece: Ingreso Promedio Anual en Bs.F: a a Más de Nombre y Apellido del Representante Legal Actual: C.I Nº: V E Dirección de la Empresa Dirección de Cobro (En caso de ser distinta a la empresa) Zona Postal: Telf. 1: ( ) Telf.2: ( ) Telf.3: ( ) Cel.: ( ) Fax: ( ) Página 2 de 5

3 Clase de Mercancía: INFORMACIÓN ADICIONAL SUMINISTRADA POR EL TOMADOR Vehículos propios de: Embalaje: Ruta: Desde: Hasta: Volumen anual estimado a ser transportado: Viajes mensuales por cada vehículo: Límite de responsabilidad por vehículo: Detalle de las Pólizas contratadas, incluyendo las de años anteriores (Indique): Por qué cantidad? 2. En qué compañía? 2. Vigencia: Ha tenido Siniestros anteriormente? En caso afirmativo, indique: Compañía. Aseguradora: Fecha: / / Extensión: / / Cantidad Indemnizable: Si No Indique la Valuación de la mercancía: En caso de utilizar vehículos de terceros para el traslado Tiene suscrito con esos terceros contrato de Si No fletamento? De ser afirmativo, por favor adjuntar una copia a esta solicitud Nombre y RIF de las empresas que utiliza para el traslado de la mercancía, en caso de ser personas naturales nombre y C.I. del propietario del vehículo transportador Indique tipo de prima Depósito: Anual Semestral Trimestral COBERTURAS SOLICITADAS Coberturas Si Suma Asegurada Cobertura Básica Averías En Carga Y Descarga Falta De Entrega O Extravió De Bultos Completos Motín, Disturbios Laborales Y Daños Maliciosos Robo, Asalto o Atraco Hurto Simple Terremoto o Temblor de Tierra Clausula de Refrigeración Terrestre Declaro que las informaciones de esta solicitud son completas y verídicas, que no se ha suprimido ni ocultado información alguna que afecte el concepto de riesgo que pueda influenciar la decisión de Seguros La Occidental respecto a esta solicitud. Convengo en que esta solicitud y declaración forman las bases del Contrato entre Seguros La Occidental y yo, en la aceptación de una Póliza sujeta a las condiciones impresas en la misma. Nombre del Productor Firma del Tomador Firma del Asegurado Código: Página 3 de 5

4 Tasas: Deducible: Observaciones: PARA USO EXCLUSIVO DE LA COMPAÑIA Prima mínima anual: Página 4 de 5

5 Yo, (El Tomador) de la Cédula de Identidad No. DECLARACIÓN DE FE, en mi carácter de, titular Tomador declaro que el dinero utilizado para el pago de la Prima de la Póliza a suscribir, es de origen lícito y de curso legal en el país y no contraviene las disposiciones establecidas en la Ley Orgánica de Drogas; emitida el 15 de septiembre del año 2.010, las contenidas en la Ley Orgánica contra la Delincuencia Organizada (LOCDO) Orgánica contra la Delincuencia Organizada (LOCDO); publicada en Gaceta Oficial No extraordinaria de fecha 26 de Octubre de y conforme a lo dispuesto en las Normas sobre Prevención, Control y Fiscalización de los Delitos de Legitimación de Capitales y Financiamiento al Terrorismo en la Actividad Aseguradora, publicada en la Gaceta Oficial de la República Bolivariana de Venezuela No del 22 de febrero de 201 En a los días del mes de de Firma del Tomador Huella dactilar pulgar derecho Firma del Asegurado Propuesto Titular (*) Si el solicitante es menor de edad, debe firmar su representante legal C.A de Seguros la Occidental. Capital: Bs ,00. Domiciliada y constituida en Maracaibo, Estado Zulia, inscrita por ante el Registro de Comercio que llevaba la Secretaria el Juzgado Primero de Primera Instancia en lo Civil y Mercantil de la 17º Circunscripción Judicial del Estado Zulia, el día 6 de noviembre de 1956, quedando anotada bajo el Nº 5, Libro 42, Tomo Inscrita en la Superintendencia de Seguros bajo el Nº 5 RIF: J Dirección: Avenida 4 Bella Vista con Calle 71, Maracaibo, Estado Zulia. Teléfono: (0261) Fax: (0261) Página 5 de 5

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