SOLICITUD CUESTIONARIO PARA FIANZAS DE CONTRATISTAS

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María del Rosario Lagos Naranjo
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1 SOLICITUD CUESTIONARIO PARA FIANZAS DE CONTRATISTAS Por este medio se solicita a SEGUROS AMERICA emitir la(s) Fianza(s), cuyos datos son los siguientes: Mantenimiento de Oferta: Sí No Cumplimiento: Sí No Clase(s) de Fianza(s) Solicitada(s): Anticipo: Sí No (Marcar la clase de fianza solicitada) Buen Uso de la Retención: Sí No Pago de Materiales y Mano de Obra: Sí No Vicios Ocultos de Construcción: Sí No (LLENAR INCISO (A) SI ES PERSONA NATURAL / LLENAR INCISO (B) SI ES PERSONA JURIDICA (A) Nombres y Apellidos del AFIANZADO: (A) PERSONA NATURAL Sexo Estado Civil Apellido de casada: Cedula de Identidad N : M F N de Pasaporte: N de Registro de Pasaporte: N de Cédula de Residencia: N de Registro de Cédula de residencia: Documento CA 4: Carnet Diplomático: N RUC: Teléfono Domicilio: Fax: E Mail: Domicilio: Departamento: Municipio: Distrito: Ocupación ó Profesión: Nombre del Centro de Trabajo: Dirección del Centro de Trabajo: Teléfono Centro de Trabajo: SI LOS DATOS DEL AFIANZADO Y EL PAGADOR SON LOS MISMOS, FAVOR MARCAR CON UNA X ESTE RECUADRO: La Prima será pagada por: SI SON DISTINTOS, FAVOR LLENAR LO SIGUIENTE: N de Cédula del pagador: (EL PAGADOR NO PODRA SER FIGURA MANCOMUNADA) Dirección de Cobro: SEGUROS AMERICA Página 1 de 5 Solicitud Cuestionario para Fianzas de Contratistas

Construcción: Sí No (LLENAR INCISO (A) SI ES PERSONA NATURAL / LLENAR INCISO (B) SI ES PERSONA JURIDICA (A) Nombres y Apellidos del AFIANZADO: (A) PERSONA NATURAL Sexo Estado Civil Apellido de

2 (B) PERSONA JURIDICA (C) Nombre de la EMPRESA AFIANZADA: Dirección de la EMPRESA: N RUC de la Empresa: Teléfono: Fax: E mail: Departamento: Municipio: Distrito: Nombre del Representante Legal: Sexo Estado Civil Apellido de casada: Cedula de Identidad N : M F N de Pasaporte: N de Registro de Pasaporte: N de Cédula de Residencia: N de Registro de Cédula de residencia: Documento CA 4: Carnet Diplomático: SI LOS DATOS DEL AFIANZADO Y EL PAGADOR SON LOS MISMOS, FAVOR MARCAR CON UNA X ESTE RECUADRO: SI SON DISTINTOS, FAVOR LLENAR LO SIGUIENTE: La Prima será pagada por: N de Cédula del pagador: (EL PAGADOR NO PODRA SER FIGURA MANCOMUNADA) Dirección de Cobro: SEGUROS AMERICA Página 2 de 5 Solicitud Cuestionario para Fianzas de Contratistas

Documento CA 4: Carnet Diplomático: SI LOS DATOS DEL AFIANZADO Y EL PAGADOR SON LOS MISMOS, FAVOR MARCAR CON UNA X ESTE RECUADRO: SI SON DISTINTOS, FAVOR LLENAR LO SIGUIENTE: La Prima

3 I. DATOS DEL PROYECTO: DUEÑO O BENEFICIARIO DE LA OBRA: N de RUC del BENEFICIARIO: Dirección / Domicilio: Teléfono(s) : Fax: E Mail: Departamento: Município: Distrito: Descripción Exacta del Proyecto y/o Trabajo a Ejecutar: Ubicación Exacta del Proyecto y/o Trabajo a Ejecutar: FIANZAS REQUERIDAS: A) FIANZA DE MANTENIMIENTO DE OFERTA: Licitación N : Fecha de Licitación: Monto del Contrato: Porcentaje de la Fianza con relación al Monto del Contrato: De ganar la licitación, cuánto sería el porcentaje o el monto de las siguientes garantías con relación al Monto Total del Contrato?: a) Garantía de Cumplimiento de Contrato: Sí No % Monto: b) Garantía de Buen Uso del Adelanto: Sí No % Monto: c) Garantía de Buen Uso de la Retención: Sí No % Monto: d) Garantía de Pago de Materiales y Mano de Obra: Sí No % Monto: e) Garantía de Vicios Ocultos de Construcción: Sí No % Monto: B) FIANZA DE CUMPLIMIENTO: Porcentaje de la Fianza con relación al Monto del Contrato: Período de Construcción: Fecha de Inicio de la Obra: Licitación: SEGUROS AMERICA Página 3 de 5 Solicitud Cuestionario para Fianzas de Contratistas

Porcentaje de la Fianza con relación al Monto del Contrato: De ganar la licitación, cuánto sería el porcentaje o el monto de las siguientes garantías con relación al Monto Total del Contrato?

4 Licitación Privada: El presente Contrato fue adjudicado por: Administración: Negociación: Asignación: Forma de Pago del Contrato: Porcentaje Reservado por el Dueño o Beneficiario hasta el final de la obra: Cuál de las siguientes Cláusulas se especifican en el respectivo Contrato?: De fuerza mayor: De Prórroga: De premio por completar a tiempo la obra: De pena por no completar a tiempo la obra: De ajuste de precio por variaciones (Escalera): De arbitraje: Cuál de los siguientes Seguros se exigen en el contrato respectivo?: Incendio Todo Riesgo de Construcción Responsabilidad Civil Accidentes a los Trabajadores Describa los nombres de los Subcontratistas, trabajos que realizarán y montos: NOMBRE DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO A REALIZAR MONTO NOMBRE DESCRIPCION DEL TRABAJO A REALIZAR MONTO Qué tipo de garantías le otorgarán los Subcontratistas arriba mencionados? Por favor especifique: Con qué Capital de Trabajo cuenta para este Proyecto? Favor adjuntar los últimos Estados Financieros Qué Contra garantía ofrecerá para esta Fianza? Queda obligado a: 1) Presentar a la COMPAÑÍA: 1.a) 1.b) 2.a) Copia del Contrato de Trabajo Programación Física y Financiera Avance de la Obra 2) Notificar por escrito a la COMPAÑÍA: 2.b) De cualquier arreglo extraordinario y de extensión de vigencia concedida. 2.c) De la finalización de la obra (Acta de Recepción Final) C) FIANZA DE ANTICIPO: SEGUROS AMERICA Página 4 de 5 Solicitud Cuestionario para Fianzas de Contratistas

: De fuerza mayor: De Prórroga: De premio por completar a tiempo la obra: De pena por no completar a tiempo la obra: De ajuste de precio por variaciones (Escalera): De arbitraje: Cuál de los

5 Porcentaje de la Fianza con relación al Monto del Contrato: Período de Ejecución: Forma de Pago del Contrato : D) FIANZA DE VICIOS OCULTOS DE CONSTRUCCION: El proyecto fue entregado en el tiempo previsto? Sí No Si su respuesta es negativa, explique los motivos: FORMA DE PAGO: De Contado Hago (Hacemos) constar que todo lo aquí declarado y señalado es correcto, y me (nos) comprometo (comprometemos) a pagar por adelantado la prima y el valor de los servicios de la COMPAÑIA. Además me (nos) hago (hacemos) responsable(s) de cualquier gasto que tuviere que hacer la COMPAÑIA con relación a la fianza solicitada. LUGAR y FECHA FIRMA del SOLICITANTE CORREDURIA y/o AGENCIA SEGUROS AMERICA Página 5 de 5 Solicitud Cuestionario para Fianzas de Contratistas

Sí No Si su respuesta es negativa, explique los motivos: FORMA DE PAGO: De Contado Hago (Hacemos) constar que todo lo aquí declarado y señalado es correcto, y me (nos) comprometo

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