FORMULARIO DE REGISTRO DE PROVEEDORES Y CONTRATISTAS DE PETROAMAZONAS EP (PAM EP)

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1 DE PETROAMAZONAS EP (PAM EP) NOMBRE O RAZON SOCIAL DE LA SOCIEDAD O COMPAÑÍA/ NOMBRE PERSONA NATURAL Calle Ciudad/Provincia/País DOMICILIO Persona de contacto No. Teléfono 1 No. Teléfono 2 Dir. de correo electrónico Dirección Pág. Web DATOS GENERALES Estructura orgánica del proveedor ([persona natural, persona natural obligada a llevar contabilidad,, sociedad (indicar tipo), otro] Nacionalidad Fecha de constitución (aplica solo para personas jurídicas)* Fecha de Inscripción en el Registro Mercantil (aplica solo para personas jurídicas)* Valor de ventas o ingresos brutos anuales por servicio a registrar Volumen de Activos Número de RUC Número de Trabajadores (adjuntar la información de empleador datos generales de la oficina) * EN EL CASO DE PERSONAS JURÍDICAS, PARA CALIFICARSE COMO PROVEEDOR ES REQUISITO INDISPENSABLE DEMOSTRAR EXISTENCIA LEGAL MÍNIMA DE DOS (2) AÑOS. SE DEMOSTRARÁ DOCUMENTADAMENTE EL CUMPLIMIENTO DE ESTE REQUISITO ACOMPAÑANDO EL CERTIFICADO DE EXISTENCIA LEGAL EMITIDO POR LA SUPERINTENDENCIA DE COMPAÑÍAS O POR LA ENTIDAD EXTRANJERA RESPECTIVA. LOS DOCUMENTOS EMITIDOS EN EL EXTRANJERO DEBERÁN ESTAR DEBIDAMENTE APOSTILLADOS O LEGALIZADOS POR EL CÓNSUL DEL ECUADOR EN EL PAÍS DE ORIGEN Y TRADUCIDOS AL CASTELLANO.

2 OBSERVACIONES (Para uso interno y exclusivo de PAM EP, el solicitante NO llenará el espacio que sigue a continuación) PROPIETARIOS PRINCIPALES/ACCIONISTAS/SOCIOS Nombre Porcentaje de Propiedad Nacionalidad Cédula de Identidad/ Pasaporte PRINCIPALES EJECUTIVOS/DIRECTORES/GERENTES Nombre Cargo Nacionalidad Cédula de Identidad/ Pasaporte Está algún propietario, director, accionista, funcionario o empleado de su firma relacionado con servidor/obrero de PETROAMAZONAS EP o sus dependientes? Si No (De ser positivo, informar el nombre del propietario, director, accionista, funcionario o empleado así como del servidor/obrero de PETROAMAZONAS EP). Está algún propietario, director, accionista, funcionario o empleado de su firma, o sus parientes cercanos, relacionado con algún funcionario del Gobierno del Ecuador o con un pariente hasta el cuarto grado de consanguinidad y segundo de afinidad de un funcionario? Si No (De ser positivo, informar el nombre del propietario, director, accionista, funcionario o empleado o pariente así como del funcionario o pariente del funcionario).

3 EXPERIENCIA PREEXISTENTE EN LA PRESTACIÓN DE LOS SERVICIOS PARA LOS CUALES SOLICITA CALIFICACIÓN Y REGISTRO.* Contratante del Servicio Objeto del Contrato bajo el cual prestó el servicio Tiempo por el cual prestó el servicio Persona de contacto (número de teléfono y correo electrónico) *ES REQUISITO INDISPENSABLE DEMOSTRAR DOCUMENTADAMENTE LA EXPERIENCIA SOLICITADA, LA MISMA QUE DEBERÁ SER DEL SOLICITANTE Y NO DE INTERPUESTA PERSONA. AQUELLOS INTERESADOS QUE NO DEMUESTREN DOCUMENTADAMENTE EL CUMPLIMIENTO DE ESTE REQUISITO SERÁN INMEDIATAMENTE DESCALIFICADOS. (Se adjuntarán originales o copias certificadas de los certificados de experiencia prexistente) OBSERVACIONES (Para uso interno y exclusivo de PAM EP, el solicitante NO llenará el espacio que sigue a continuación) REFERENCIAS DE COMPAÑIAS CON LAS QUE HA TRABAJADO Nombre Dirección Persona de Contacto Teléfono SOLICITUDES DE REGISTROS ANTERIORES Ha aplicado anteriormente para el registro de su Compañía como proveedor de servicios de PETROAMAZONAS EP? Si No Fecha de aplicación:

4 SERVICIOS EN LOS CUALES DESEA REGISTRARSE DEFINIR CATEGORIA DEL SERVICIO Enumerar los servicios en los cuales desea ser registrado e indicar el código de la categoría en que se inscribe el servicio (información disponible en el documento "CATEGORIZACIÓN DE SERVICIOS ). Mandatorio: Acceder al documento CATEGORIZACION DE SERVICIOS - ubicado en:..\..\..\..\políticas y Procedimientos\PETROAMAZONAS\REGISTRO DE PROVEEDORES\ CATEGORIZACION SERVICIOS.xls y definir el código de la categoría a la que el servicio ofrecido pertenece, A CONTINUACIÓN UN EJEMPLO de la forma correcta de completar la información: Favor enumerar los servicios en los cuales desea registrarse Código de la Categoría: 1. Servicios de mantenimiento de aire acondicionado Favor enumerar los servicios en los cuales desea registrarse Código de la Categoría: (De requerir mayor espacio sírvase incluirlo como adjunto al documento). CUESTIONARIO DE RESPONSABILIDAD SOCIAL (El cuestionario deberá ser completado en su totalidad, la información contenida en el mismo es para uso interno de PAM EP como parte del proceso de mejora continua) PREGUNTAS RESPUESTAS EN PROCESO SI NO LA COMPAÑÍA CUENTA CON UNA POLITICA DE RESPONSABILIDAD SOCIAL? LA COMPAÑÍA CUENTA CON UNA POLITICA, PROGRAMAS O GUÍAS DE RELACIONES CON LA COMUNIDAD? LA COMPAÑÍA CUENTA CON CERTIFICACIONES ISO OHSAS O SA 8000 EQUIVALENTES O SIMILARES?

5 RESPUESTAS PREGUNTAS EN PROCESO SI NO LA COMPAÑÍA CUENTA DENTRO DE SU ESTRUCTURA ORGÁNICO - FUNCIONAL UN ÁREA RESPONSABLE DE TEMAS RELATIVOS A RESPONSABILIDAD SOCIAL Y RELACIONES CON LA COMUNIDAD LA COMPAÑÍA TIENE EN MARCHA PROGRAMAS DE RESPONSABILIDAD SOCIAL DESTINADOS A LA MEJORA DE CAPACIDADES LOCALES DE LA POBLACIÓN UBICADA EN EL ÁREA DE INFLUENCIA DE SUS ACTIVIDADES? LA COMPAÑÍA CUENTA CON LINEAMIENTOS Y REGISTROS DETALLADOS DE CONTRATACIÓN Y CAPACITACIÓN DE MANO DE OBRA Y SERVICIOS LOCALES EN SUS ÁREAS DE OPERACIÓN? LA EMPRESA MANTIENE UN REGISTRO DE CUMPLIMIENTO DE OBLIGACIONES LABORALES CON SUS TRABAJADORES Y PROVEEDORES, CONFORME LA LEGISLALCIÓN VIGENTE? LA COMPAÑÍA DISPONE DE UNA POLÍTICA DE ÉTICA EMPRESARIAL Y/O PRÁCTICAS DE ANTICORRUPCIÓN PARA SUS NEGOCIOS Y HA INCLUIDO REGULACIONES EXPLÍCITAS EN SU GESTIÓN SOBRE EL TEMA? DE ACUERDO A LA NORMATIVA LEGAL VIGENTE PARA LA INCLUSIÓN DE PERSONAS CON DISCAPACIDAD, SU ORGANIZACIÓN INCLUYE UN REGISTRO DEL NÚMERO DE EMPLEADOS DE LA ORGANIZACIÓN, Y EL NÚMERO DE PERSONAS CON DISCAPACIDAD LA COMPAÑÍA DISPONE DE UNA POLÍTICA DE NO DISCRIMINACIÓN CON BASE EN LA NACIONALIDAD, EDAD, CULTURA, RAZA, RELIGIÓN, ORIENTACIÓN SEXUAL, DISCAPACIDAD O AFILIACIÓN POLÍTICA, CONFORME A LOS DERECHOS ESTABLECIDOS EN LA CONSTITUCIÓN?

6 RESPUESTAS PREGUNTAS EN PROCESO SI NO LA COMPAÑÍA HA REALIZADO UNA DECLARATORIA DE NO ACEPTACIÓN DE TRABAJO INFANTIL Y/O FORZOSO? LA COMPAÑÍA TIENE PRÁCTICAS ORIENTADAS AL CUMPLIMIENTO DE LOS OBJETIVOS DE DESARROLLO DEL MILENIO (ODM)? DECLARACIONES: 1. El solicitante conoce y acepta que PETROAMAZONAS EP podrá llevar a cabo todas las averiguaciones necesarias para conocer los antecedentes del solicitante, sus propietarios, funcionarios o empleados, para lo cual PETROAMAZONAS EP podrá ponerse en contacto con uno o varios funcionarios del Gobierno del Ecuador o de otros Estados y en general personas, entidades y organismos que puedan aportar información. 2. El solicitante, así como como sus propietarios, funcionarios y empleados, garantizan y convienen que, con relación a cualquier actividad que ejecute en su relación comercial con PETROAMAZONAS EP, cumplirán estrictamente con las leyes ecuatorianas. 3. El solicitante declara y garantiza que toda la información proporcionada en este documento es auténtica y verdadera y que PETROAMAZONAS EP podrá verificarla como y cuando lo estime conveniente. PETROAMAZONAS EP podrá negar el registro si los datos no corresponden a la realidad. 4. El solicitante en la calidad en la que comparece, acepta y reconoce el derecho de PETROAMAZONAS EP de eliminarlo del Registro de Proveedores, si con posterioridad al registro se determinara que la documentación o información con la que respaldó la presente solicitud fuere adulterada o forjada. Lo anterior sin perjuicio de las acciones que PETROAMAZONAS EP pudiera iniciar conforme a la ley. 5. El solicitante en la calidad en la que comparece, conoce y acepta que en caso de que el presente formulario fuere presentado incompleto se le concederá un único plazo determinado y notificado por PETROAMAZONAS EP para completarlo. 6. El solicitante en la calidad en la que comparece conoce, acepta y reconoce el derecho que asiste a PETROAMAZONAS EP de archivar aquellas solicitudes cuyos formularios no fueren presentados, fueren presentados incompletos y no fueren completadas con claridad y exactitud en el plazo al que se refiere el numeral anterior. 7. En el caso de que una solicitud sea archivada por las causas expuestas en el numeral anterior, el solicitante en la calidad en la que comparece, conoce y acepta que no podrá presentar nueva solicitud hasta que haya transcurrido el plazo de seis (6) meses contados a partir de la fecha de notificación del archivo de la solicitud. 8. El solicitante en la calidad en la que comparece, conoce, acepta y reconoce el derecho que asiste a PETROAMAZONAS EP de rechazar cualquier solicitud que no cumpliera con los requisitos exigidos en los ámbitos legal, financiero, de Seguridad Salud y Ambiente y técnico; y, el derecho de no admitir nueva solicitud de calificación como proveedor hasta que haya transcurrido el plazo de un (1) año contado a partir de la fecha del rechazo de la solicitud. Fecha: Funcionario Responsable: Nombre y Firma del Representante Legal del solicitante:

7 DOCUMENTACIÓN QUE SE DEBE ACOMPAÑAR AL FORMULARIO DE SOLICITUD DE CALIFICACIÓN COMO PROVEEDOR DE PETROAMAZONAS EP I. DOCUMENTACIÓN INDISPENSABLE PARA LA CALIFICACIÓN: * EN EL CASO DE PERSONAS JURÍDICAS, PARA CALIFICARSE COMO PROVEEDOR ES REQUISITO INDISPENSABLE DEMOSTRAR EXISTENCIA LEGAL MÍNIMA DE DOS (2) AÑOS. SE DEMOSTRARÁ DOCUMENTADAMENTE EL CUMPLIMIENTO DE ESTE REQUISITO ACOMPAÑANDO EL CERTIFICADO DE EXISTENCIA LEGAL EMITIDO POR LA SUPERINTENDENCIA DE COMPAÑÍAS O POR LA ENTIDAD EXTRANJERA RESPECTIVA. LOS DOCUMENTOS EMITIDOS EN EL EXTRANJERO DEBERÁN ESTAR DEBIDAMENTE APOSTILLADOS O LEGALIZADOS POR EL CÓNSUL DEL ECUADOR EN EL PAÍS DE ORIGEN Y TRADUCIDOS AL CASTELLANO. * ES REQUISITO INDISPENSABLE DEMOSTRAR DOCUMENTADAMENTE LA EXPERIENCIA DEL INTERESADO, LA MISMA QUE DEBERÁ SER DEL SOLICITANTE Y NO DE INTERPUESTA PERSONA. AQUELLOS INTERESADOS QUE NO DEMUESTREN DOCUMENTADAMENTE EL CUMPLIMIENTO DE ESTE REQUISITO SERÁN INMEDIATAMENTE DESCALIFICADOS. (Se adjuntarán originales o copias certificadas de los certificados de experiencia prexistente) II. DOCUMENTACION MANDATORIA REQUERIDA EN EL FORMULARIO DE SOLICITUD Empresas ecuatorianas o extranjeras que mantengan sucursal en el Ecuador: original o copia certificada del certificado de cumplimiento de existencia legal y cumplimiento de obligaciones emitido por la Superintendencia de Compañías. Empresas extranjeras: original o copia certificada debidamente traducida al castellano, apostillada o legalizada por el Cónsul del Ecuador en el país de origen del certificado otorgado por la entidad de control respectiva en el extranjero, que justifique la existencia legal de la compañía solicitante y su cumplimiento de obligaciones. Se aceptarán para revisión también aquellas solicitudes que en lugar del documento antes mencionado presenten el certificado de existencia legal emitido por el Cónsul del Ecuador en el país de origen Para todos los interesados en calificarse: original o copias certificadas de los documentos que acrediten su experiencia en la prestación de los servicios para los cuales requieren ser calificados. Los documentos expedidos en el extranjero serán traducidos al castellano y en el caso de las copias certificadas emitidas en el exterior deberán ser debidamente apostilladas o legalizadas por el Cónsul del Ecuador en el país de origen.

8 III. DOCUMENTACIÓN FINANCIERA: Empresa con Fines de Lucro: Empresa o persona natural que lleva contabilidad: la declaración de impuestos de los dos (2) años inmediatamente anteriores a la fecha de presentación de la solicitud de calificación como proveedor de PAM EP. Empresa extranjera: estados financieros auditados de los dos (2) años inmediatamente anteriores a la fecha de presentación de la solicitud de calificación como proveedor de PAM EP. Entidad sin Fines de Lucro: Institución, fundación, etc., ecuatoriana: la declaración de impuestos de los dos (2) años inmediatamente anteriores a la fecha de presentación de la solicitud de calificación como proveedor de PAM EP. Empresa extranjera: estados financieros auditados de los dos (2) años inmediatamente anteriores a la fecha de presentación de la solicitud de calificación como proveedor de PAM EP. Persona Natural sin Contabilidad: Persona natural ecuatoriana que no lleva contabilidad: la declaración de impuestos de los dos (2) años inmediatamente anteriores a la fecha de presentación de la solicitud de calificación como proveedor de PAM EP. Persona natural extranjera que no lleva contabilidad: estados financieros auditados de los dos (2) años inmediatamente anteriores IV. DOCUMENTACION SSA Empresas ecuatorianas o extranjeras que mantengan sucursal en el Ecuador: Documentos solicitados en la Evaluación de SSA. Pregunta No.1 Política de SSA Pregunta No.2 Certificado de cumplimiento de obligaciones patronales con el IESS Organigrama del Departamento de SSA, con las posiciones y nombres de las personas que las ocupan. Registro de profesionales en Seguridad y Salud del Responsable de SSA emitido por el Ministerio de Relaciones laborales Hoja de vida del personal que desempeña funciones de SSA (dentro de la Unidad o Departamento de SSA).

9 Pregunta No.3 Instrumento vigente de aprobación del Reglamento Interno de Seguridad y Salud emitida por Ministerio de Relaciones Laborales. Por un puntaje inferior se receptará el documento emitido por el Ministerio de Relaciones Laborales, que certifique el ingreso para la revisión del Reglamento Interno de Seguridad y Salud., Pregunta No.4 Detalle de la metodología utilizada para el análisis y evaluación de los factores de riesgos. Matriz de riesgos de la empresa, relacionada con los puestos de trabajo y actividades relacionados con el o los servicios requeridos. Pregunta No.5 Copia del (los) Certificado (s) del Sistema de Gestión Copia del Certificado ISO 14001, OHSAS Empresa Extranjera: Documentación solicitada para la Evaluación de Empresas Extranjeras Seguridad Industrial, Salud Ocupacional y Ambiente (SSA) Pregunta No.1 Política de SSA Pregunta No.2 Certificado de registro o acreditación ante la autoridad u organismo competente en su país de origen. Organigrama del Departamento de SSA, con las posiciones y nombres de las personas que las ocupan. Registro profesional del Responsable de SSA emitido por la entidad reconocida en su país de origen. Hoja de vida del personal que desempeña funciones en el Departamento de SSA. Pregunta No.3 Instrumento vigente de aprobación del Reglamento Interno de Seguridad y Salud emitida por la entidad reguladora en su país de origen. Pregunta No.4 Detalle de la metodología utilizada para el análisis y evaluación de los factores de riesgos. Matriz de riesgos de la empresa, relacionada con los puestos de trabajo y actividades relacionados con el o los servicios requeridos. Pregunta No.5 Copia del (los) Certificado (s) del Sistema de Gestión Copia (s) del Certificado (s) ISO 14001, OHSAS Nota: Los documentos emitidos en el extranjero deberán ser debidamente traducidos al castellano y apostillados o legalizados por el Cónsul del Ecuador en el país de origen.

10 V. DOCUMENTACION LEGAL Empresas ecuatorianas o extranjeras que mantengan sucursal en el Ecuador 1. Poder o Nombramiento del Representante Legal, inscrito en el Registro Mercantil. 2. Documentación de Constitución: a. Escritura Pública de Constitución y Estatuto Social. b. Reformas al Estatuto Social. 3. Certificado de Existencia Legal y Cumplimiento de obligaciones vigente, emitido por la Superintendencia de Compañías. 4. Lista de socios y accionistas. 5. Certificado actualizado y vigente emitido por el IESS en el que conste que el solicitante se encuentra al día en el pago de sus obligaciones. 6. Certificado actualizado de cumplimiento de obligaciones emitido por el SRI. 7. Copia del RUC. Empresas extranjeras no domiciliadas en el Ecuador 1. Documento que acredite respecto de la empresa: constitución, razón social o denominación, nacionalidad, objeto social, capital social, plazo de duración, órganos de gobierno y administración y sus respectivas atribuciones. 2. Certificado de existencia legal, actualizado, emitido por: (1) la entidad de control del país de origen de la empresa solicitante; o, (2) por el Cónsul de Ecuador acreditado en el país de origen. 3. Documento que acredite que el representante legal de la empresa solicitante ejerce tal calidad. 4. Certificado que acredite que la empresa solicitante se encuentra al día en el cumplimiento de sus obligaciones con la seguridad social, emitido por la entidad de control respectiva del país de origen de la empresa solicitante. 5. Certificado que acredite que la empresa solicitante se encuentra al día en el cumplimiento de sus obligaciones tributarias, emitido por la entidad de control respectiva del país de origen de la empresa solicitante Nota 1: Los documentos requeridos deberán ser debidamente traducidos al castellano, y apostillados o legalizados por el Cónsul del Ecuador en el país de origen. Nota 2: La empresa extranjera no domiciliada en Ecuador que fuere calificada como proveedora de PAM EP y llegare a ser adjudicataria de un contrato deberá al menos, previo a la suscripción del mismo, nombrar un apoderado en el Ecuador.

11 Persona natural domiciliada en el Ecuador 1. Copia de la Cédula de Ciudadanía. 2. Certificado actualizado y vigente emitido por el IESS en el que conste que el solicitante se encuentra al día en el pago de sus obligaciones Certificado actualizado de cumplimiento de obligaciones emitido por el SRI. 3. Copia del RUC. Nota1: Adjuntar todos los documentos solicitados actualizados y en original o copia certificada.

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