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1 Seguros Constitución SOLICITUD DE SEGURO DE COMBINADO EMPRESARIAL Solicitud de seguro Nº: Fecha de solicitud: Suc. de emisión: Nº de póliza: Vigencia: Apellidos y nombres / Razón social: Datos del tomador Tipo de persona: Nº de cédula o R.I.F.: Nº de pasaporte: Sexo: Natural Jurídica V J E M Estado civil: Soltero Casado Divorciado Viudo Otro Lugar de nacimiento: País: Estado: Ciudad: Nacionalidad: F Ingreso promedio mensual: Bs. Ingreso promedio anual: Bs. Actividad económica: Comercial Profesional Actividad Económica: Industrial Comercial Profesional Gubernamental Profesión: Oficio u ocupación: Cargo: Socio Empleado Libre ejercicio Teléfono domicilio, ofic u otra: Teléfono celular: Siglas de la compañía: Tomo: En caso de ser pesona jurídica, indique los siguientes datos Fecha de constitución de la compañía: Número de registro mercantil: Carácter bajo el cual contrata la póliza: Edificaciones Bienes por asegurar Primer riesgo relativo (P.R.R.) Básica y opcionales Terremoto Robo/ asalto/ atraco Valores a riesgo Edificaciones incluyendo cimientos Maquinarias y equipos industriales para robo sólo las maquinarias y equipos completos fácilmente movilizables

2 Instalaciones Existencias Suministros Mejoras o bienhechurías Mobiliario Otros, especifique: Primer riesgo absoluto (P.R.A.): Primer riesgo relativo (P.R.R.) Básica y opcionales Terremoto Robo / asalto / atraco Cobertura solicitada VTAR Sólo la cobertura básica de esta póliza es obligatoria. Las coberturas restantes son opcionales. Valores a riesgo Coberturas Sumas aseguradas Cobertura básica Incendio, rayo, explosión, impacto de aeronaves, agua u otros agentes de extinción, humo, huracán, ventarrón, tempestad, impacto de vehículos. Gastos para: extinción de incendios / demolición, remoción o limpieza de escombros / honorarios de arquitectos, topógrafos e ingeniero/ reconstrucción de archivo. Gastos extraordinarios. Pérdidas indirectas hasta 15. Robo. Daños al local a primera pérdida. Según cuadro de póliza, en función de las modalidades indicadas en la declaración de los valores a riesgo y las condiciones de póliza Coberturas opcionales Asalto o atraco Motín, disturbios laborales y daños maliciosos Terremoto Daños por agua indique monto sólo si es a primera pérdida (P.P.) Inundación indique monto sólo si es a primera pérdida (P.P.) Rotura de vidrios y anuncios (primera pérdida) Deterioro de bienes refrigerados o congelados Pérdida de renta n de meses: Pérdidas indirectas, en exceso de 15 Maquinarias y equipo electrónico Daños internos de maquinaria Daños internos de equipo electrónico Fidelidad: N empleados: colusión/año-póliza: Dinero en local en horas laborables (límite único combinado -L.U.C) Sub-límite caja fuerte (24 horas) Sub-límite caja registradora (24 horas) Dinero en tránsito P/EMP. Falsificación

3 Responsabilidad civil extracontractual Predios y operaciones: Riesgo locativo: Responsabilidad ante vecinos: R.C. productos volumen estimado de ventas: R.C. de la carga: Identificación del predio asegurable N de localidades: (para cada localidad adicional indicar en la sección a. De una nueva solicitud la dirección del predio y llenar las secciones e y f correspondientes) Año construcción: N de pisos (incluyendo sótanos): Actividades en inmuebles colindantes Altura aprox.: Norte: a m. Sur: a m. Residencia Comercio Industria Este: a m. Oeste: a m. El predio colinda con: Inmueble desocupado o abandonado terreno sin edificar obra en demolición río o quebrada a m. Existe comunicación con edificios colindantes? Sí No En caso afirmativo, qué clase de comunicación? Hay otros ocupantes del edificio? Sí No En caso afirmativo, indique la índole de actividad de cada ocupante: Tipo de construcción: Clase de edificación: Acabado de fachada: Zona sísmica: Corte horizontal: Vista vertical: Materiales frágiles: Mercancía predominante:

4 Estructura: Características o materiales de construcción Prevención y protección contra incendios Techos: Paredes: Puertas batientes: Puertas arrollables: Sí No cuántas?: ancho mayor: m. Ventanas: Vitrinas de exhibición: Claraboyas, tragaluces, aberturas de a/a u otras aberturas: Se utilizan las protecciones en puertas y vitrinas de exhibición en horas no laborables del mediodía? Existen sistemas de alarmas en el inmueble que contiene los bienes por asegurar? Sí Protecciones y elementos de seguridad adicional En caso afirmativo, indique los puntos protegidos con alarmas: techo paredes exteriores puertas exteriores ventanas vitrinas pisos otros, indique: No Sí No Existe contrato de mantenimiento para los sistemas de alarma? Sí No Existe caja fuerte? Sí No Empotrada? Sí No, peso de la caja fuerte: kg. Existen cajas registradoras? Sí No Cuántas? Vigilancia: Posee vigilancia armada Sí No Vigilancia armada sin reloj de control; al menos una persona contratada al efecto, durante horas no laborables. Vigilancia armada con reloj de control, con un sistema de rondas durante las horas no laborables que recorran cada dos (2) horas un mínimo de cuatro estaciones o puntos de lectura aprobadas por la empresa aseguradora. Empresa de vigilancia: Relación detallada de bienes Vigencia del contrato hasta: Maquinarias: anexe relación complementaria de ser necesario Descripción Marca Año Capacidad Modelo Serial Suma asegurada Equipos electrónicos: anexe relación complementaria de ser necesario Descripción Marca Año Capacidad Modelo Serial Suma asegurada

5 Información complementaria Referencias comerciales Comercio Dirección Teléfono Referencias bancarias Entidad bancaria Número(s) de cuenta(s) Teléfono Otros seguros vigentes sobre los mismos bienes Empresa de seguros Monto asegurado Nº de póliza Vigencia Solicitudes rechazadas Empresa de seguros Motivo Fecha Beneficiario preferencial: Cédula de identidad o R.I.F.: Declaraciones Yo, el TOMADOR declaro que he leído cuidadosamente y totalmente, una a una todas las preguntas y respuestas consignadas en esta solicitud y certifico la exactitud y veracidad de las mismas y que no he omitido, ocultado o disimulado, ningún hecho ni circunstacias que puedan modificar la opinión de la Empresa de Seguros sobre el riesgo a correr por el seguro solicitado. DECLARACIÓN DE FE Yo, titular de la cédula de identidad y/o pasaporte Nº en mi caracter de TOMADOR, declaro que el dinero utilizado para el pago de la prima del presente seguro, proviene de una fuente lícita por lo tanto no tiene relación alguna con capitales, bienes, haberes o beneficios derivados de las actividades ilícitas o de delitos de Legitimación de Capitales previstos en la Ley que rige la materia. En el día del mes de del año. Firma del Tomador Firma del Propuesto Asegurado Firma del Intermediario C.I. N Huella del Tomador Apellido y Nombre del Intermediario C.I. N Código N

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