Fecha de Solicitud: Sucursal de Emisión: Sucursal de Cobro: Solicitud de Seguro Nº: Grupo Económico: Nº Telf: Nº Fax: Vía Principal:

Transcripción

1 Fecha de Solicitud: Sucursal de Emisión: Sucursal de Cobro: Solicitud de Seguro Nº: Grupo Económico: I.- Datos del Tomador Apellidos y Nombres o Razón Social: Dirección de Oficina, si es persona Natural Estado: Ciudad: C.I. / Pasaporte / RIF: V E J Municipio: Parroquia: Tipo de Actividad Económica: Comercial Profesional Urbanización, Sector, Barrio: Ramo: Edif., Galpón, Casa, Quinta: Nº Telf: Nº Fax: Vía Principal: Nota: Para mayor comprensión del llenado de las direcciones, ver instructivo al final de esta solicitud. Vía 2 (Derecha): Torre, Sección, Ala: Dirección del Tomador: Piso, Nivel: Local, Ofic., Apto.: Si el Tomador es Persona Natural debe responder su dirección de habitación de lo contrario su dirección de oficina. Estado: Municipio: Urbanización, Sector, Barrio: Ciudad: Parroquia: Referencia: Otro: Ingreso Anual (en U.T.): Código Postal: Menor a 530 Entre 530 y Mayor a Si el Tomador es Persona Natural responda adicionalmente: Ocupación: Edif., Galpón, Casa, Quinta: Empleado Ejercicio Independiente Socio Vía Principal: Si el Tomador es Persona Jurídica responda adicionalmente: Fecha de Constitución de la Empresa: Vía 2 (Derecha): Naturaleza de la Empresa: Pública Privada Torre, Sección, Ala: Tipo de Actividad Económica: Comercial Profesional Piso, Nivel: Local, Ofic., Apto.: Ramo: Referencia: Otro: Código Postal:

2 II.- Datos del Propuesto Asegurado: Apellidos y Nombres o Razón Social: Edif., Galpón, Casa, Quinta: Vía Principal: C.I. / Pasaporte / RIF: V E J Actividad o Índole del Riesgo: Vía 2 (Derecha): Tipo de Riesgo: Comercial Industrial Depósito Torre, Sección, Ala: Dirección del Riesgo: Piso, Nivel: Local, Ofic., Apto.: Estado Ciudad: Referencia: Municipio: Parroquia: Otro: Código Postal: Urbanización, Sector, Barrio: Nº Telf: Nº Fax: Edif., Galpón, Casa, Quinta: Vía Principal: Ingreso Anual (en U.T.): Vía 2 (Derecha): Torre, Sección, Ala: Menor a 530 Entre 530 y Mayor a Piso, Nivel: Local, Ofic., Apto.: Si el Propuesto Asegurado es Persona Natural Referencia: responda adicionalmente: Otro: Código Postal: Empleado Ejercicio Independiente Socio Nº Telf: Nº Fax: Si el Propuesto Asegurado es Persona Jurídica responda adicionalmente: Dirección de Habitación: Fecha de Constitución de la Empresa: Estado: Ciudad: Naturaleza de la Empresa: Pública Privada Municipio: Parroquia: Tipo de Actividad Económica: Comercial Profesional Urbanización, Sector, Barrio: Ramo: III.- Datos del Representante Legal ante la Empresa de Seguros: Apellidos y Nombres o Razón Social: Municipio: Parroquia: Urbanización, Sector, Barrio: C.I. / Pasaporte / RIF: V E J Edif., Galpón, Casa, Quinta: Tipo de Actividad Económica: Comercial Profesional Vía Principal: Ramo: Nº Telf.: Nº Fax: Vía 2 (Derecha): Torre, Sección, Ala: Piso, Nivel: Local, Ofic., Apto.: Dirección de Oficina: Referencia: Estado: Ciudad: Otro: Código Postal:

3 Dirección de Habitación: Piso, Nivel: Local, Ofic., Apto.: Estado: Ciudad: Referencia: Municipio: Parroquia: Otro: Código Postal: Urbanización, Sector, Barrio: Nº Telf: Nº Fax: Edif., Galpón, Casa, Quinta: Vía Principal: Ingreso Anual (en U.T.): Vía 2 (Derecha): Menor a 530 Entre 530 y Mayor a Torre, Sección, Ala: IV. Vigencia del Seguro Desde: / / Hasta: / / V. Bienes por Asegurar y Coberturas Valores a Riesgo P.R.R. Incendio - Terremoto Edificaciones (incluyendo el valor de los cimientos, muros, pilotes y fundaciones) % % Maquinarias y Equipos Industriales (Para Robo solo las maquinarias y equipos movilizables fácilmente) % % Instalaciones Existencias Suministros Mejoras o Bienhechurías % % Mobiliario Otros, especifique: % % PRIMER RIESGO ABSOLUTO: % del Total Valores a Riesgo Robo P.R.R. % VI. Coberturas Solicitadas El Solicitante solo está obligado a escoger la Cobertura Básica de esta Póliza. Las Coberturas restantes son opcionales. Coberturas BÁSICA. Incendio, Rayo, Relámpago, Explosión, Impacto de Aeronaves, Agua u otros agentes de extinción, Humo, Huracán, Ventarrón, Tempestad, Tormenta, Tornado, Ciclón, Impacto de Vehículos, Caída de Antenas Parabólicas, Cables de Alta Tensión, Torres Gastos para: Extinción de Incendios Demolición, Remoción o Limpieza de Escombros Honorarios de Arquitectos, Topógrafos e Ingenieros Reconstrucción de Archivos Destrucción Preventiva Gastos Extraordinarios Pagos de Alquiler Pérdidas Indirectas hasta 15% Límites Según modalidades indicadas en la declaración de los Valores a Riesgo y las Condiciones de la Póliza

4 Robo, Asalto y Atraco Robo con Escalamiento Daños por Agua Inundación Motín, Disturbios Populares, Disturbios Laborales y Daños Maliciosos Adicional de Daños Maliciosos Terremoto y/o Temblor de Tierra Rotura de Vidrios Rotura de Anuncios Deterioro de Bienes Refrigerados o Congelados Pérdida de Renta Nº de meses: Según cuadro de Valores a Riesgo 10% de los valores a Riesgo de Robo, Asalto y Atraco Ver BÁSICA Ver BÁSICA Pérdidas Indirectas, en exceso de 15% % Mercancía en Tránsito Volumen Estimado Anual: SUMA ASEGURADA Maquinarias y Equipo Electrónico Daños Internos de Maquinaria (detalles en la Sección VIII) Daños Internos de Equipo Electrónico (detalles en la Sección VIII) Fidelidad Nº Empleados Colusión / Año-Póliza Por empleado Dinero en Local -Sub-límite para Tarjetas Telefónicas Dinero en Tránsito Falsificación Predios y Operaciones Riesgo Locativo Responsabilidad ante Vecinos R.C. Productos Volumen estimado de ventas: R.C. Carga Responsabilidad Empresarial Monto Estimado de la Nómina: Liberty Asistencia a la Empresa VII. Identificación de otros Predios Asegurables Nº de localidades (Para cada localidad adicional indicar en la Sección I de una nueva Solicitud la dirección del predio e indicar la persona a contactar para la realización de la inspección de riesgo de cada localidad) Información para inspeccionar el riesgo, anexe hoja adicional de ser necesario Persona(s) Contacto Cargo(s) Números Telefónicos * Observación * Favor colocar los números con sus respectivos códigos de área y/o de telefonía móvil

5 VIII. Relación detallada de Bienes (Anexe hoja adicional de ser necesario) Lista de Objetos Valiosos o de Arte con Valor Unitario Superior a 10 U.T. Descripción (Nombre Objeto, Características, Dimensiones) Suma Asegurada Descripción de Maquinarias (Cuando el valor de esta partida para la cobertura de Robo sea inferior a la de Incendio). Descripción, Marca, Año, Capacidad, Modelo, Serial Suma Asegurada Descripción de Maquinarias y Equipos Electrónicos para la Cobertura de Daños Internos Descripción, Marca, Año, Capacidad, Modelo, Serial Maq. E.E. Suma Asegurada

6 Empleados que figuran para la Cobertura de Fidelidad (Solo cuando los límites por empleados son diferentes entre ellos). Nº Cargo Departamento Límite por Empleado IX. Información Complementaria Siniestros ocurridos en períodos anteriores. Empresa de Seguros Monto Reclamado Nº de Póliza y Ramo Fecha de Ocurrencia Otros Seguros vigentes sobre los mismos bienes asegurados. Empresa de Seguros Monto Asegurado Nº de Póliza y Ramo Vigencia

7 Beneficiario (s) Preferencial (es). Apellido y Nombre o Razón Social Nº de C.I. o RIF Interés Asegurado sobre el cual pesa la Acreencia Monto de la Acreencia Asesor (es) de Seguro. Apellido y Nombre o Razón Social Código % de Participación Firma Yo,, C.I N : doy fe que el dinero utilizado para el pago de la prima, proviene de una fuente licita y por lo tanto no tiene relación alguna con dinero, capitales, bienes haberes, beneficios, valores o títulos producto de las actividades o acciones derivadas de operaciones ilícitas, conforme a lo dispuesto en el Titulo III de las Normas sobre Prevención, Control y Fiscalización de los Delitos de Legitimación de Capitales y el Financiamiento al Terrorismo, en la Actividad Aseguradora, publicada en la Gaceta Oficial de la República Bolivariana de Venezuela N : , de fecha 22 de febrero de 2011, y cuya reforma fue publicada en la Gaceta Oficial de la República Bolivariana de Venezuela N : , de fecha 13 de junio de Lugar: Fecha: Huella Dactilar Tomador Huella Dactilar Asegurado Firma del Tomador: Firma del Asegurado:

8 Instructivo para el llenado de las direcciones en esta Solicitud de Seguros Ejemplo: Estado: Miranda Ciudad: Caracas Municipio: Chacao Parroquia: Chacao Urbanización, Sector, Barrio: Urbanización Los Palos Grandes Edif., Galpón, Casa, Quinta: Edificio Eucalipto Vía Principal: Av. Francisco de Miranda Av. Andrés Bello Vía 2 (Derecha): Avenida 1 Torre, Sección, Ala: Norte Piso, Nivel: 4 Local, Ofic., Apto: Local 4-C Referencia: Al lado del Centro Comercial La Plaza Otro: Gerencia de Mercadeo Código Postal: 1070 Glosario: Vías: Autopista, Avenida, Boulevard, Calle, Callejón, Camino, Carrera, Carretera Vieja, Distribuidor, Empalme, Intercomunal, Pasaje, Prolongación, Puente, Redoma, Ruta, Sendero, Transversal, Túnel, Vereda, Vía, Viaducto. Vía Principal: la que pasa frente al negocio asegurado. Vía 1: viendo desde el negocio hacia la vía principal, es la que se encuentra del lado izquierdo. Vía 2: viendo desde el negocio hacia la vía principal, es la que se encuentra del lado derecho. Edif., Galpón, Casa, Quinta: Nombre del Bloque, Centro Comercial, Casa, Club, Conjunto Residencial, Edificio, Kiosko, Parcela, Parque Residencial, Quinta, Residencia. Torre, Sección, Ala: Norte, Sur, Este, Oeste, Derecha, Izquierda, un número o nomenclatura con la cual está identificada la Torre, Sección, Ala. Piso, Nivel: un número o nomenclatura con el que está identificada la Mezzanina, Nivel, Piso, Planta. Local, Ofic., Apart.: un número o nomenclatura que identifica al Apartamento, Consultorio, Local, Oficina, Pasillo. Otro: se refiere a un distintivo interno del negocio, tal como Gerencia, Departamento, Planta. Referencia: indicativos tales como: al final de, frente al, frente de, al lado de, antes de, cruzando por, después de, detrás de, diagonal a, encima de, llegando a, por debajo de, cerca de. SEGUROS CARACAS DE LIBERTY MUTUAL, C.A. RIF: J , Inscrita en la Superintendencia de Seguros (hoy Superintendencia de la Actividad Aseguradora) bajo el No.13. Aprobado por la Superintendencia de la Actividad Aseguradora mediante Oficio Nº de fecha 22 de junio de 2009.