SOLICITUD DE PÓLIZA DE SEGURO DE INCENDIO

Transcripción

1 Productor: Código: Capital Suscrito y Pagado Bs ,00 Inscrita en la Superintendencia de la Actividad Aseguradora bajo el Nº 91 Caracas, Venezuela Rif.: J Solicitante: SOLICITUD DE PÓLIZA DE SEGURO DE INCENDIO Día Mes Año Período de Vigencia Desde Hasta A las 12 horas A las 12 horas Cédula de identidad o Nº R.I.F.: Teléfono: Dirección: Ciudad: Tipo de Actividad o Giro del Negocio: Dirección de cobro: Teléfono: I. BIENES POR ASEGURAR Y RIESGOS A CUBRIR Bienes por asegurar Suma por asegurar hasta Bs. Cálculo de la prima 1. Edificio(s) valor de construcción 2. Mercancías propias Riesgos a cubrir Riesgo (Cod) Tasa % Suma por asegurar Prima anual 3. Mercancías en consignación 4. Maquinarias y equipos industriales 5. Mobiliario, enseres, útiles y equipos de oficina 6. Mobiliario de habitación y efectos personales SUMA POR ASEGURAR TOTAL HASTA TOTAL RPRI-001 (10-18)

2 II. INFORMACIÓN PARA SEGUROS SOBRE ESTABLECIMIENTOS COMERCIALES, INDUSTRIALES Y OTROS NEGOCIOS EN GENERAL 1) Denominación comercial del establecimiento o negocio: 2) Índole de las actividades del establecimiento o negocio: 3) Tratándose de comercios de compra-venta, indíquese si las ventas se efectúan: a) Por mayor b) Por detal c) Mayor y detal d) Principalmente por mayor III. DATOS SOBRE LAS UBICACIONES (Por asegurar y/o donde se encuentran los objetos por asegurar) UBICACIÓN DEL EDIFICIO: Ciudad Estado Distrito Municipio Parroquia, Urbanización, Barrio, etc. Calle Nº Edif. Entre las esquinas de Propietario del Edificio CARACTERÍSTICAS DEL EDIFICIO: Existe comunicación con edificios colindantes: Paredes de SÍ NO Techos de Armazón de Pisos de Entrepisos de Puertas y ventanas de En caso afirmativo indique qué clase de comunicación y riesgo colindante: Existe diferencia de altura con el / los inmueble (s) Colindantes SÍ NO Más bajo Más alto 02

3 Linderos: Indíquese ocupación de los inmuebles colindantes y nombre si se trata de comercio o industria Norte: Sur: Este: Oeste: Otros ocupantes: (Al asegurar únicamente el edificio indique todos los ocupantes) Nombre e índole del negocio: NORTE OESTE UBICACIÓN ESTE SUR 03

4 IV. DATOS SOBRE SUSTANCIAS INFLAMABLES SUSTANCIAS INFLAMABLES QUE SE USAN (INDICAR CANTIDAD MÁXIMA EN EXISTENCIA) Gasolina Gas Oil Aceite vegetal Kerosene Thinner Algodón Acetona Alcohol Varsol Otros V. DATOS REQUERIDOS SOBRE APARATOS Y MEDIDAS DE SEGURIDAD: EXISTEN ALGUNOS DE LOS SIGUIENTES APARATOS, DE EXISTIR, INDIQUE LA CANTIDAD EN USO, CALDERAS A BASE DE: En el sitio donde cubrirá la póliza En el resto del edificio Cocinas, reverberos u otros aparatos a base de gasolina Cocina, reverberos u otros aparatos a base de otros líquidos inflamables Estufas, fraguas, hornos a base de gasolina Estufas, fraguas, hornos a base de otros líquidos inflamables Estufas, fraguas, hornos a base de carbón o leña 04

5 Motores a base de gasolina Motores a base de otros líquidos inflamables Motores eléctricos Máquinas movidas por estos motores De usarse algunos de estos aparatos mencionados a base de gasolina, combustibles líquidos, carbón o leña, diga dónde está depositado el respectivo combustible y qué existencia del mismo puede haber: Con relación a carpintería indíquese la cantidad de sierras que usan la fuerza total de los motores: Qué sustancia se usa para limpiar las máquinas, aparatos o tipo de imprenta y qué cantidad hay en existencia? 05

6 Existen corta-corrientes? Está prohibido fumar? Existen extinguidores de incendio? Existen guardias nocturnos? Duermen algunas personas de noche allí? VI. DATOS SOBRE SEGUROS OTROS SEGUROS ANTERIORMENTE VIGENTES: La(s) Compañía(s) de Seguro(s) (años de vigencia): Compañía de seguros: OTROS SEGUROS ANTERIORMENTE VIGENTES: Cantidad asegurada: Prima: Vencimiento: Compañía de seguros: Cantidad asegurada: Prima: Vencimiento: 06

7 Incendios anteriores del solicitante y titular (Indíquese fecha, extensión, Cía. de Seguros y cantidad indemnizada) VII. DATOS REQUERIDOS PARA SEGUROS SOBRE ESTABLECIMIENTOS, COMERCIALES, INDUSTRIALES Y OTROS NEGOCIOS EN GENERAL Fecha del establecimiento de la firma: Nombre de los empresarios: Fecha del último inventario: Mobiliario, enseres y útiles: RESULTADOS: Mercancías Mobiliario, enseres y útiles: Maquinarias: Firmas comerciales o particulares que puedan dar referencias del solicitante y titular: 07

8 Declaro que son exactos los datos que anteceden y acepto la ciudad de Caracas como domicilio legal exclusivo a todos los efectos del Seguro solicitado. Me doy por enterado sobre el que la validez de dicho Seguro depende esencialmente de la exactitud de los datos e informes precedentes y que la responsabilidad de la Compañía no comienza antes de habérseme entregado la respectiva Póliza de Seguro y de haber pagado íntegramente el montante de la prima para el período correspondiente de la Póliza. En cumplimiento de lo establecido en la LOSEP en concordancia con la Providencia N 1150 dictada por la Superintendencia de la Actividad Aseguradora en fecha 01 de Octubre, publicada en Gaceta Oficial N del día , quien suscribe da fe que el bien objeto del presente solicitud de contrato de seguro y el dinero con el que se cancelará la respectiva póliza son provenientes de actividades lícitas. de de Firma del Solicitante OBSERVACIONES DEL PROUCTOR: Firma del Aprobado por la Superintendencia de la Actividad Aseguradora, según Resolución N 68 de fecha