CUESTIONARIO PARA SEGURO DE TODO RIESGO PARA CONTRATISTAS

Transcripción

1 1. Designación del proyecto de construcción (si el proyecto consiste en varias secciones, indicar la(s) sección(es) a asegurar(se). 2. Lugar de la obras País/provincia/distrit o Población 3. Nombre y dirección del propietario 4. Nombre(s) y dirección(es) del (de los) contratista(s) 1 5. Nombre(s) y dirección(es) del (de los) subcontratista(s) 1 6. Nombre y dirección del ingeniero consultor 7. Destino de la obra 8. Características del Entorno: - Colindantes, tipo y distrubución: - Calles y Avenidas: es necesario, usar hoja anexa.

2 - Densidad del tráfico vehícular y peatonal: - 9. Descripción de la obra 2 (Facilitar detalles técnicos exactos. 1 ) - Escaso Normal Intenso Dimensiones (longitud, altura, profundidad, luz libre, número de pisos) Tipo de cimentación y profundidad máxima de excavación. Métodos de construcción. Materiales de construcción. 10. Clase y altura de los techos 11. Tipo de estructura del o de los edificios: 12. Distancia Máxima entre columnas: 13. En caso de nave industrial, Habrá otra construcción en el interior No En caso afirmativo, explique: Para puertos, muelles, diques, túneles, galerías, represas, carreteras, aeropuertos, instalaciones ferroviarias, alcantarillados y sistemas de abastecimiento de agua y puentes, s.v. los respectivos cuestionarios adicionales.

3 14. Se utilizarán elementos prefabricados? 15. En caso de complejo industrial o comericla, anexe lo siguiente: 16. Experiencia del contratista en obras similares o en este método de construcción. 17. Vigencia del Seguro No En caso afirmativo, descríbalos: - Programa de obra. - Programa de Inversiones - Indicar si se construirán todos los edificios a la vez o se irán terminando uno por uno. - Describir los tipos constructivos de cada uno de los edificios. Fecha de inicio de los trabajos Período de Construcción meses Fecha de Terminación de la obra 18. Qué trabajos serán realizados por subcontratistas 19. Peligros especiales Periodo de Mantenimiento meses Incendio, explosión No Avenida, inundación No Derrumbes, tempestad, ciclón No Voladuras No Otros Volcanismo, maremoto No Se han registrado terremotos en dicha zona? No

4 En caso afirmativo, indicar intensidad (Mercalli) magnitud (Richter) Se ha tomada en cuenta en el diseño de la obra a asegurar normas antisismicas vigentes? No 20. Subsuelo Las medidas de seguridad son más estrictas que las exigidas en las normas vigentes? No Roca grava arena arcilla rellenos Otros 21. Profundidad del nivel freatico 22. Río, lago, mar, etc más próximo Existen fallas geológicas en la zona cercana? No Indicar claramente Nombre Distancia Nivel de agua Nivel mínimo Nivel medio 23. Datos Metereológicos 24. Se desea incluir gastos adicionales por horas extras, trabajos nocturnos, trabajo en días festivos? 25. Se desea incluir la cobertura de Responsabilidad Civil Extracontractual Ha suscrito el contratista una póliza de Responsabilidad Civil Extracontractual por separado? 26. Detalles de edificaciones Nivel máximo resitrado hasta ahora Fecha Temporada de lluvia hasta Precipitaciones máximas (mm) por hora día mes Límite de Indemnización Límite de Indemnización

5 existentes o propiedades vecinas que pueden ser afectadas por el trabajo contratado. P. Ej. Excavaciones, recalces, pilotajes, vibraciones, descenso del nivel freatico. 27. Existen edificaciones y/o estructuras en o adyacentes a la obra, propiedad o mantenidas bajo cuidado, control y custodia del propietario y/o contratista, que deban ser aseguradas contra cualquier daño como consecuencia directa o indirecta de los trabajos de construcción? 28. Indicar aquellas sumas que han de ser aseguradas y los límites de indemnización requeridos (s.v. redactado de la póliza Sección 1, Cláusula 1 y Sección 2) Sección 1 Daños Materiales Límite de Indemnización Descripción exacta de las edificaciones/estructuras Bienes Asegurados Moneda Sumas Aseguradas 1. Obras Civiles (obras civiles definitivas y provisionales, incluyendo todos los materiales utilizados para las mismas) 1.1. Valor del contrato de construcción 1.2. Materiales o elementos contructivos suministrados por el(los) propietario(s) 2. Equipo de construcción

6 e instalaciones en el lugar de las obras 3. Maquinaria de construcción según relación anexa 4. Costes de remoción de escombros Total Suma asegurada bajo Sección I. Riesgos Límite de indemnización 3 Terremoto, vulcanismo, maremoto Sección 2 Responsabilidad Civil Extracontractual Tempestad, ciclón, avenida, inundación, derrrumbes Riesgos Límite de indemnización 4 1. Daños a terceros en sus personas 1.1. Para una Persona 1.2. Para varias personas 2. Daños a terceros en sus bienes Límite de indemnización total bajo Sección 2. Por la presente declaramos que todo lo expuesto por nosotros en el Cuestionario y Solicitud está completo y concuerda con la verdad según nuestro leal saber y entender, y por la presente estamos de acuerdo con que el Cuestionario y Solicitud constituya la base y forme parte de la póliza extendida en relación con el riesgo mencionado más arriba. Queda estipulado que el Asegurador sólo queda en concordia con los términos de la póliza y que el Asegurado no presentará ninguna otra reclamación de la naturaleza que fuere. El Asegurador está obligado a tratar esta información en un plano de estricta confidencia. Lugar y Fecha Firma y Cargo 3 4 Límite de indemnización por daño y/o serie de siniestros resultantes de un sólo y mismo evento. Límite de indemnización por accidente o serie de accidentes resultantes de un sólo o mismo evento.

7 Sección: Observaciones: