Conocimiento del Cliente. I. Datos del Contratante

Transcripción

1 Solicitud de Seguro 3-D Esta solicitud debe ser llenada con letra de molde o preferiblemente a máquina, sin tachaduras, en forma completa, amplia y exacta. De lo contrario, no podrá ser procesada Conocimiento del Cliente Tipo de Solicitud: Nueva Actualización Renovación (Si es actualización, indique sólo el número de póliza y los datos a modificar) Carácter en que Contrata: Cuenta Propia Cuenta Ajena Identificación del Contratante: Persona Natural Persona Jurídica N de Póliza: Fecha de Solicitud Actualización: Tipo de Relación (si actúa en representación de una Persona Jurídica): Apoderado Registrado Representante Legal I. Datos del Contratante Sector al que Pertenece: Público Privado Independiente Vigencia: Desde: Hasta: Tiene otros seguros con Banesco Seguros?: Sí No Nombre(s) y Apellido(s) / Razón Social: Nombre Comercial: Cédula / Pasaporte: Aviso de Operación (Si aplica): R.U.C. y D.V: País de Constitución: Estado Civil: Soltero Divorciado Otro Casado Viudo Sexo: M F País de Nacimiento: País de Residencia: Nacionalidad: 1. Es usted un US person?: Sí No Profesión: Ocupación Actual: Dónde Labora?: Actividad Económica: Comercial Profesional Si es persona Jurídica: Detalle Industrial Dirección Laboral (Persona Natural) / Dirección Física (Persona Jurídica): Es usted una Persona Políticamente Expuesta (PEP s)? Sí No Dirección Residencia /Provincia: Distrito: Corregimiento: Punto de Referencia: Ave. Calle. Transv. Edif. Casa Torre Piso Nivel N/A Apto. Oficina. N/A Persona Natural (Completar sólo si quien contrata es Persona Natural) Menos de 10 mil US$ 10 mil a 30 mil US$ Menos de 10 mil US$ 10 mil a 30 mil US$ 30 mil a 50 mil US$ Más de 50 mil US$ 30 mil a 50 mil US$ Más de 50 mil US$ Persona Jurídica (Completar sólo si quien contrata es Persona Jurídica) Datos del Agente Residente Agente Residente Nombre(s) y Apellido(s): Dirección del Agente Residente: Datos del Apoderado Registrado o Representante Legal Nombre(s) y Apellido(s): Cédula de Identidad / Pasaporte: Sexo: M Lugar de Nacimiento: Ocupación: Profesión: F Dirección / Provincia: Distrito: Corregimiento: Ave. Calle. Transv. Edif. Casa Torre Piso Nivel N/A Apto. Oficina. N/A Menos de 250 mil US$ 250 mil a 1 millón US$ Menos de 250 mil US$ 250 mil a 1 millón US$ 1 Millón a 10 millones US$ Más de 10 millones US$ 1 Millón a 10 millones US$ Más de 10 millones US$

2 Nota: Sólo Completar en caso que el Asegurado sea distinto del contratante II. Datos del Asegurado Nombre(s) y Apellido(s): / Razón Social: Nombre Comercial: Cédula / Pasaporte: Aviso de Operación (Si aplica): R.U.C. y D.V: País de Constitución: Estado Civil: Soltero Divorciado Otro Casado Viudo Sexo: M F País de Nacimiento: País de Residencia: Nacionalidad: Profesión: Ocupación Actual: Dónde Labora?: Actividad Económica: Comercial Profesional Si es persona Jurídica: Detalle Industrial Dirección Laboral (Persona Natural) / Dirección Física de la Razón Social (Persona Jurídica): Es usted una Persona Políticamente Expuesta (PEP s)?: Sí No Dirección Residencia /Provincia: Distrito: Corregimiento: Punto de Referencia: Ave. Calle. Transv. Edif. Casa Torre Piso Nivel N/A Apto. Oficina. N/A Persona Natural (Completar sólo si quien contrata es Persona Natural) Menos de 10 mil US$ 10 mil a 30 mil US$ Menos de 10 mil US$ 10 mil a 30 mil US$ 30 mil a 50 mil US$ Más de 50 mil US$ 30 mil a 50 mil US$ Más de 50 mil US$ Persona Jurídica (Completar sólo si el asegurado es distinto a quien contrata) Datos del Agente Residente Agente Residente Nombre (s) y Apellido(s): Dirección del Agente Residente: Datos del Apoderado Registrado o Representante Legal Nombre(s) y Apellido(s): Cédula de Identidad / Pasaporte: Sexo: M F Lugar de Nacimiento: Ocupación: Profesión: Dirección / Provincia: Distrito: Corregimiento: Ave. Calle. Transv. Edif. Casa Torre Piso Nivel N/A Apto. Oficina. N/A Menos de 250 mil US$ 250 mil a 1 millón US$ Menos de 250 mil US$ 250 mil a 1 millón US$ 1 Millón a 10 millones US$ Más de 10 millones US$ 1 Millón a 10 millones US$ Más de 10 millones US$ III. Frecuencia y Forma de Pago de la Prima de Seguro Frecuencia de Pago: Mensual Trimestral Semestral Anual Forma de Pago: Cheque Efectivo VISA ACH Cantidad Nota: Cuando el Responsable de Pago sea distinto del Asegurado se le entenderá como Contratante de la Póliza sin distingo de su condición de Garante o Deudor del Bien Asegurado.

3 IV. Datos Generales del Cliente Asegurado: Representante Legal: Cédula/RUC: Cédula: Propietario: Teléfonos: Celular: Fax: Dirección Laboral: Dirección Residencial: Dirección de Cobros: Forma de Pago: Contado Visa ACH Descuento Directo Voluntarios Acreedor Beneficiario Apdo.: V. Datos Generales del Riesgo 1. Naturaleza del Negocio: 2. Compra o Vende a: Mayoristas Revendedores Consumidores 3. Número de Sucursales y ubicación de cada una: 4. La Empresa está catalogada como: Individual Sociedad Corporación 5. A qué fecha están los Registros Contables?: A qué fecha se hizo el último Balance?: 6. Le ha sido rechazada alguna Solicitud sobre Fianza de Fidelidad?: Si No Si su respuesta es afirmativa, por qué?: 7. Número de Personal (entre funcionarios y empleados): 8. Existe la posibilidad de un aumento substancial en el número de empleados durante el Período de Vigencia de la Póliza?: Si No A cuánto?: 9. Coberturas Solicitadas Amparado Si No Limites de Responsabilidad Convenio de Seguro I Deshonestidad de Empleados Bajo este Convenio se amparan las pérdidas de dinero, valores y otras propiedades que sufra el Asegurado, a causa de fraude o actos de mala fe cometidos por cualesquiera de sus empleados, ya sea actuando por sí solo o en complicidad con otros. Límite Máximo de Responsabilidad Agotable por Siniestro y/o Vigencia: a) Por empleado y/o vigencia. b) Por colusión y/o vigencia. Medidas de Seguridad Mínimas para este Convenio: a) Efectuar arqueos diarios a empleados que manejan o custodian dinero en efectivo propiedad del ASEGURADO. b) Efectuar arqueos periódicos y sorpresivos por medio de auditorías y/o contabilidad. c) Efectuar conciliación mensual de los estados de cuenta de los bancos, con las cuentas auxiliares de contabilidad. d) Efectuar inventarios selectivos mensuales a empleados que manejan o custodian bienes propiedad del ASEGURADO. e) Circular cada dos meses los saldos de los clientes.

4 9. Coberturas Solicitadas (continuación) Convenio de Seguro II Pérdida Dentro del Local. Este Convenio cubre hasta una cantidad que no exceda en su totalidad de la que se especifique como aplicable a este Convenio II en el CONDICIONES PARTICULARES las siguientes pérdidas que sufra el ASEGURADO: 1.Pérdida de los BIENES ASEGURADOS a causa de la destrucción, ROBO, ASALTO o ATRACO, desaparición o hurto dentro del local, o dentro de cualquier banco o lugares similares reconocidos como depósitos de seguridad. 2.Pérdida de los BIENES ASEGURADOS en Caja de Seguridad dentro del Local, a consecuencia de Robo con o sin armas o cualquier intento de los mismos, y en caja registradora, gaveta o caja cerrada con llaves o candado conteniendo dinero en efectivo, mediante la destrucción, ROBO, ASALTO o ATRACO, desaparición o hurto de las mismas dentro del local. 3.Daños causados al local a consecuencia de Robo con o sin escalamiento, o hurto a consecuencia del acceso al local mediante violencia o su intento. Amparado Si No Limites de Responsabilidad La cobertura otorgada por este Convenio no redundará directa o indirectamente en beneficio de ningún portador o depositario de alquiler. Este Convenio II no se aplica a pérdidas relacionadas con fraude o infidelidad por parte de cualquiera de los empleados del ASEGURADO. Convenio de Seguro III Pérdida Fuera del Local. Bajo este Convenio se ampara el Dinero en Efectivo derivado de las operaciones usuales del negocio del Asegurado, trasladado a cualquier institución financiera o bancaria o a cualquier lugar de destino convenido y/o viceversa. Límite Máximo de Responsabilidad por Traslado, Agotable por Siniestro y/o Vigencia. Medidas de Seguridad Mínimas para este Convenio: a) El traslado de dinero y/o valores deberá ser efectuado en vehículo automotor (se excluyen las motocicletas de dos, tres y cuatro ruedas) propiedad del Asegurado, variando ruta, itinerario y sin hacer escalas intermedias en el recorrido. b) El traslado deberá ser efectuado como mínimo por 2 empleados de confianza del Asegurado, cuya única misión es custodiar el dinero y/o valores objeto del seguro 10. Ha tenido pérdidas deshonestas, o fraudulentas, o de cualquier otra índole en los últimos cinco (5) años?: Si No Si su respuesta es afirmativa, favor suministrar la siguiente información: Fecha de la Pérdida Causa del Siniestro Cobertura Afectada Monto de la Pérdida Información Adicional: 11. Existe un Departamento de Auditoría Interna?: Si No Se efectúa auditoría externa?: Si No 12. Con qué frecuencia?: En qué fecha se hizo la última auditoría externa?: 13. Por quién?: 14. Se efectúa auditoría de todas las sucursales (si las hay)?: Si No 15. Se hacen arqueos de: Si No Frecuencia Efectivo en caja Diaria Semanal Quincenal Mensual Inventario de mercadería Diaria Semanal Quincenal Mensual Bodegueros Diaria Semanal Quincenal Mensual Vendedores Diaria Semanal Quincenal Mensual Cobradores Diaria Semanal Quincenal Mensual 16. Son todas las cuentas bancarias reconciliadas por alguien no autorizado a depositar o retirar fondos de dichas cuentas?: Si No Con qué frecuencia?: 17. Se requiere doble firma libradora y autorizada para el desembolso de los cheques?: Si No 18. Cargos de las firmas autorizadas para el desembolso de cheques:

5 VI. Declaraciones del Solicitante del Seguro La persona a asegurar declara: 1. Que ha leído cuidadosa y totalmente, una a una, todas las preguntas y respuestas consignadas en el cuestionario precedente y que ellas son verdaderas, amplias, completas y exactas y que conoce que esta solicitud y otros documentos presentados son la base para evaluar el riesgo y fijar la prima. 2. Da fe que el dinero utilizado para el pago de la prima del presente seguro, proviene de una fuente lícita y por lo tanto no tiene relación alguna con dinero, capitales, bienes, haberes, valores o títulos, producto de las actividades o acciones ilícitas. 3. Declaro que yo he recibido y leído las condiciones de la póliza y que esta, junto con las condiciones especiales y la solicitud, representa el contrato de seguro con la compañía, en caso de ser aceptada mi solicitud. Declaro, además, para nuestro mayor entendimiento y conocimiento, que toda la información en la solicitud es conforme a la verdad. Soy consciente de que cualquier falsificación y omisión de información requerida pueda resultar en una cancelación de la cobertura de la póliza o en la modificación de la misma. 4. Yo soy consciente y me doy por enterado de que la aceptación de esta solicitud por parte de la compañía está basada en una relación de confianza y buena fe, y sobre la exactitud de la información presentada en la solicitud. Esta solicitud no implica compromiso alguno de aceptar la proposición de seguro del Asegurador, ni obliga a éste a emitir este Contrato de Seguros. No obstante si fuere emitido y el recibo correspondiente pagado por el Solicitante, esta Solicitud servirá de base para su otorgamiento y formará parte integrante del mismo. VII. Autorización y Compromiso Autorizo a revisar las referencias crediticias en el sistema de la Asociación Panameña del Crédito y podrá, por falta de pago en el tiempo establecido en las condiciones generales o particulares de la póliza a registrarme (nos) en dicho sistema. Corredor de Seguros Firma: Fecha: Representante Legal PJ Firma: Fecha: