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1 SOLICITUD PARA LICENCIAS, HABILITACIONES, Y CONVALIDACIÓN DE LICENCIAS EXTRANJERAS PARA EL PERSONAL DE VUELO Instrucciones: Favor completar el presente formulario con toda la información solicitada. I. Información l Solicitante: 1. Nombre l Solicitante: (Nombre / Primer y Segundo Apellido) Donovan Earle Westerfeld 2. Cédula o Pasaporte: 3. Estado civil: casado 4. Teléfono (Casa): 5. Celular: 6.Oficina: N/A N/A 7. Correo electrónico: don@southeasternglass.com 8. Licencia o habilitación a la cual está optando: (Marque con una X alguna las siguientes opciones) Licencia Piloto Privado(A) Licencia Piloto Comercial(A) Licencia Piloto ATP (A) Licencia Piloto Privado (H) Licencia Piloto Comercial (H) Licencia Piloto ATP (H) Habilitación Instrumentos(A) Habilitación Instrumentos (H) Habilitación Clase: 9. Fecha Nacimiento (Día/Mes/Año) 8 / 06 / 1948 Habilitación Tipo: Habilitación Instructor Vuelo Habilitación Instructor Terrestre Habilitación Fumigación Licencia Piloto Planeador Licencia Piloto Globo Libre Licencia Ingeniero Vuelo Certificado Idoneidad para Vehículos Ultraligeros X Convalidación Licencia Extranjera Certificado Idoneidad para RPAS 10. País y Lugar Nacimiento: USA Santiago California 11. Dirección: 12.Nacionalidad 13. Color ojos 14. Estatura (m) Duval Place West - Ste 306, Jacksonville, Florida 17. Posee alguna otra licencia emitida por la DGAC Costa Rica? Sí X No Si la respuesta es afirmativa, indique: Tipo y número licencia que posee: Lic. estudiante Ha sido la licencia suspendida o revocada? Sí Fecha: No USA marron Peso (lb) 16. Sexo: Femenino 167 X Masculino 18. Fecha Emisión l Certificado Médico (Día /Mes/Año): Compren, escribe y habla el español? Si Página 1 7

2 II. Entrenamiento. Solicito la licencia, habilitación o convalidación licencia con base en: (Seleccione solamente una las siguientes opciones y llene la información solicitada en esa casilla): 1. El entrenamiento recibido en una ESCUELA DE AVIACIÓN CERTIFICADA por la DGAC Costa Rica. a. Nombre la Escuela Aviación: Fly with Us S.A b. Certificado Operativo número: CO - EP - ULT c. Fecha aprobación l examen teórico la DGAC: d. Tipo aeronave que se utilizará para la prueba práctica: Auto Gyro UL TI 106 e. Total horas en esta aeronave como piloto al mando: Total 5 horas solo 2. Una LICENCIA EXTRANJERA, emitida por: a. País: b. Tipo Licencia: c. Número: d. Habilitaciones: e. Total Horas Vuelo: Nota: La DGAC verificará la valiz la licencia extranjera ante el país emisor la misma. Esta verificación se hará directamente entre las Autoridas Aeronáuticas antes convalidar la licencia. 3. El entrenamiento recibido en una AEROLINEA u OPERADOR AEREO bajo un programa instrucción aprobado por la DGAC Costa Rica. a. Nombre la Aerolínea u Operador Aéreo: b. Aeronave o Simulador para la prueba práctica: c. Fecha Finalización l Entrenamiento: d. País y Lugar Entrenamiento: e. Fecha aprobación l examen teórico la DGAC (Si Aplica): 4. El entrenamiento y/o experiencia adquirida en una escuela/centro entrenamiento u operador en el EXTRANJERO. Favor llenar la información l numeral III a continuación. Página 2 7

3 III. ENTRENAMIENTOS EN EL EXTRANJERO. Favor llenar el siguiente cuadro si solicita que la prueba pericia para la Licencia y/o Habilitación se realice en el extranjero ya sea en avión/helicóptero o simulador (Esta información be ser llenada por el Solicitante). Este cuadro sólo be llenarse si marcó la opción 4 la página 2 anterior). 1. País y Lugar l centro l entrenamiento: 2. Nombre l Centro Entrenamiento: 3. Fecha inicio y finalización l entrenamiento y fecha la prueba práctica: 4. Tipo Simulador/Avión/Helicóptero: 4b. Clase Simulador: 5a. Nombre l Instructor que estará presente en el centro entrenamiento en el extranjero: 5b. Tipo y número licencia l Instructor: 6. La prueba se realizará en la silla: Izquierda _ Derecha_ 7. Compañía o línea aérea con la que trabaja: (Si aplica): 8. Fecha aprobación l examen teórico la DGAC: 9. Total horas voladas en el equipo: Página 3 7

4 IV. Registro l Tiempo Vuelo Total Vuelo solo Piloto al mando * PICUS (Piloto al mando bajo supervisión) Copiloto Vuelo Travesía Instrucción impartida Instrucción recibida Avión Helicóptero Planeador Globo Libre Simulador Vuelo Entrenador vuelo sintético Vehículos Ultraligeros 43, IV. Registro l Tiempo Vuelo (Continuación) Avión Multimotores IFR Actual IFR Simulado (Capota) Número Aprox. Tipo Aprox. IFR Noche Aterrizajes/ Despegues noche No. vuelos Fumigación Helicóptero Planeador Globo Libre Simulador Vuelo Entrenador vuelo Vehículos Ultraligeros * Nota: Para el reconocimiento las horas PICUS (Horas piloto al mando bajo supervisión), las mismas berán ser certificadas por medio una carta firmada por el Jefe Operaciones la línea aérea u operador. Página 4 7

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6 VIII. Este espacio be ser llenado por la Unidad Licencias la DGAC previo a la realización l examen práctico. Después revisar el presente formulario solicitud, junto con los más documentos requeridos, se autoriza al aplicante a presentar el examen práctico correspondiente a: Nombre l Inspector Licencias: Fecha (Día/Mes/Año): Firma l Inspector Licencias: Sello la Unidad Licencias Nombre l Inspector la DGAC o Examinador Designado que realizará la Prueba: Cuenta el examinador con una signación para realizar la prueba práctica? Oficio N. Fecha vencimiento la signación l Examinador: Fecha vencimiento l certificado médico l Examinador: Experiencia reciente l examinador en el equipo en el que se realizará la prueba: (Fecha último vuelo en el Equipo): (Revisar última página l libro vuelo l examinador). Nota: El aplicante ha presentado el examen práctico previo a esta solicitud? No Sí Debe repetir las siguientes maniobras l formulario práctico (Si aplica): Página 6 7

7 IX. Informe l Inspector la DGAC o l Examinador Designado El aplicante ha sido evaluado acuerdo con los procedimientos y requisitos pertinentes, obteniendo el siguiente resultado: Aprobado Comentarios: Reprobado Nombre l Inspector o Examinador Designado: Número Licencia: Firma l Inspector o Examinador Designado: Fecha (Día/Mes/Año): X. Exclusivo para ser llenado por la Unidad Licencias Después revisar el presente formulario solicitud, junto con los más documentos requeridos, el mismo se: Aprueba Rechaza Para la Emisión la Licencia o Habilitación: Nombre l Inspector Licencias: Fecha (Día/Mes/Año): Firma l Inspector Licencias: Sello la Unidad Licencias Página 7 7