FORMULARIO DE SOLICITUD PARA LICENCIAS, HABILITACIONES, Y CONVALIDACIÓN DE LICENCIAS EXTRANJERAS PARA EL PERSONAL DE VUELO

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1 FORMULARIO DE SOLICITUD PARA LICENCIAS, HABILITACIONES, Y CONVALIDACIÓN DE LICENCIAS EXTRANJERAS PARA EL PERSONAL DE VUELO Instrucciones: Favor completar el presente formulario con toda la información solicitada. I. Información l Aplicante 1. Nombre l Aplicante: (Nombre / Primer y Segundo Apellido) 2. Cédula o Pasaporte: 3. Estado civil: 4. Teléfono (Casa): 5. Celular: 6.Oficina: 7. Correo electrónico: 8. Licencia o habilitación a la cual está optando: (Marque con una X alguna las siguientes opciones) Licencia Piloto Privado(A) Licencia Piloto Comercial(A) Licencia Piloto ATP (A) Licencia Piloto Privado (H) Licencia Piloto Comercial (H) Licencia Piloto ATP (H) Habilitación Instrumentos(A) Habilitación Instrumentos (H) 9. Fecha Nacimiento (Día/Mes/Año) Habilitación Clase:_ Habilitación Tipo: Habilitación Instructor Habilitación Fumigación Licencia Piloto Planeador Licencia Piloto Globo Libre Licencia Ingeniero Certificado Idoneidad para Vehículos Ultraligeros Convalidación Licencia Extranjera 10. País y Lugar Nacimiento: / / 11. Dirección: 12.Nacionalidad 13. Color ojos 14. Estatura (m) 15. Peso (lb) 16. Sexo: Femenino Masculino 17. Posee alguna otra licencia emitida por la DGAC Costa Rica? Sí No Si la respuesta es afirmativa, indique: Tipo y número licencia que posee: Ha sido la licencia suspendida o revocada? Sí Fecha: No 18. Fecha Emisión l Certificado Médico (Día /Mes/Año): 19. Compren, escribe y habla el español? Página 1 6

2 II. Entrenamiento. Solicito la licencia, habilitación o convalidación licencia con base en: (Seleccione solamente una las siguientes opciones y llene la información solicitada en esa casilla): 1. El entrenamiento recibido en una ESCUELA DE AVIACIÓN CERTIFICADA por la DGAC Costa Rica. a. Nombre la Escuela Aviación: b. Fecha aprobación l examen teórico la DGAC: c. Tipo aeronave que se utilizará para la prueba práctica: d. Total horas en esta aeronave como piloto al mando: 2. Una LICENCIA EXTRANJERA, emitida por: a. País: b. Tipo Licencia: c. Número: d. Habilitaciones: e. Total Horas : Nota: La DGAC verificará la valiz la licencia extranjera ante el país emisor la misma. Esta verificación se hará directamente entre las Autoridas Aeronáuticas antes convalidar la licencia. 3. El entrenamiento recibido en una AEROLINEA u OPERADOR AEREO bajo un programa instrucción aprobado por la DGAC Costa Rica. a. Nombre la Aerolínea u Operador Aéreo: b. Aeronave o Simulador para la prueba práctica: c. Fecha Finalización l Entrenamiento: d. País y Lugar Entrenamiento: e. Fecha aprobación l examen teórico la DGAC (Si Aplica): 4. El entrenamiento y/o experiencia adquirida FUERA una escuela aviación certificada, operador o aerolínea. (Aplica para multimotores terrestres acuerdo al sílabo entrenamiento aprobado por la DGAC, ATP fuera un operador y para entrenamientos recibidos fuera l país). a. País y Lugar Entrenamiento: b. Fecha Finalización l Entrenamiento: c. Fecha aprobación l examen teórico la DGAC (Si Aplica): d. Tipo Aeronave para la prueba práctica: e. Total horas en esta aeronave como piloto al mando: Página 2 6

3 III. Registro l Tiempo Avión Total Instrucción recibida Solo Piloto al mand Copiloto Travesía Instrucción impartida Multimotores Helicóptero Planeador Globo Libre Simulador Entrenador vuelo Vehículos Ultraligeros III. Registro l Tiempo (Continuación) Avión IFR Actual IFR Simulado (Capota) Número Aprox. Tipo Aprox. IFR Noche Aterrizajes/ Despegu es noche No. vuelo Fumigación Helicóptero Planeador Globo Libre Simulador Entrenador vuelo Vehículos Ultraligeros Página 3 6

4 IV. Aprobación por el Instructor Práctico (Esta casilla no aplica para la convalidación licencias extranjeras). He impartido instrucción al aplicante y consiro que está listo para la licencia o habilitación que el mismo solicita en este formulario. Nombre l Instructor: Firma: Número Licencia V. Aprobación por la Escuela, Aerolínea, u Operador Aéreo (Esta casilla no aplica para la convalidación licencias extranjeras ni para el personal que recibió instrucción fuera una escuela aviación, aerolínea, u operador aéreo). El aplicante ha completado el programa aprobado y lo recomiendo para la licencia o habilitación Nombre la Escuela, Aerolínea, u Operador Aéreo:. Nombre l Director o Jefe Adiestramiento: Firma l Director o Jefe Adiestramiento: Sello VI. Certificación l Aplicante Hago constar que toda la información que suministro en este formulario es completa y verídica, y que en caso contrario, podría incurrir en responsabilidas tipo penal y administrativo. Firma l Aplicante: Cédula o Pasaporte: Página 4 6

5 VII. Este espacio be ser llenado por la Unidad Licencias la DGAC previo a la realización l examen práctico. Después revisar el presente formulario solicitud, junto con los más documentos requeridos, se autoriza al aplicante a presentar el examen práctico correspondiente a: Nombre l Inspector Licencias: Firma l Inspector Licencias: Sello la Unidad Licencias Nombre l Inspector la DGAC o Examinador Designado que realizará la Prueba: Nota: El aplicante ha presentado el examen práctico previo a esta solicitud? No Debe repetir las siguientes maniobras l formulario práctico (Si aplica): Sí VIII. Informe l Inspector la DGAC o l Examinador Designado El aplicante ha sido evaluado acuerdo con los procedimientos y requisitos pertinentes, obteniendo el siguiente resultado: Aprobado Comentarios: Reprobado Nombre l Inspector o Examinador Designado: Número Licencia: Firma l Inspector o Examinador Designado: Página 5 6

6 IX. Exclusivo para ser llenado por la Unidad Licencias Después revisar el presente formulario solicitud, junto con los más documentos requeridos, el mismo se: Aprueba Rechaza Para la Emisión la Licencia o Habilitación: Nombre l Inspector Licencias: Firma l Inspector Licencias: Sello la Unidad Licencias Página 6 6