Formulario de Solicitud de cita de 1ª Vez

Transcripción

1 Fecha Folio Estimado usuario (a) este formulario nos ayuda a identificar sus necesidades específicas de atención y el posible apoyo que nosotros podemos brindar desde Sin Fronteras. Le agradecemos que la información proporcionada sea verídica y nos comprometemos a utilizarla de manera adecuada salvaguardado la confidencialidad. Si tiene alguna duda al llenarlo por favor pida ayuda en Recepción o en el Módulo de Orientación. GRACIAS Y BIENVENIDA/O A SIN FRONTERAS. 1. Cómo se enteró de Sin Fronteras? Marque la opción a) ACNUR ( ) b) Instituto Nacional de Migración ( ) c) COMAR ( ) d) Comisión Nacional de Derechos Humanos ( ) e) Comisión de Derechos Humanos del Distrito Federal ( ) f) Casa Refugiados ( ) g) Casa de los Amigos ( ) h) SEDEREC ( ) i) Por referencia de otro usuario ( ) j) Internet: Página web ( ) Facebook ( ) twitter ( ) you tube ( ) notas periodísticas ( ) k) Iglesia ( ) Cuál l) Otra organización ( ) Cuál 2. Nombre (s): Apellido (s): Nombre de identidad: Fecha de Nacimiento: / / Edad: Sexo: Hombre ( ) Mujer ( ) Identidad de género: 5. En qué país nació? 6. Qué nacionalidad tiene? 7. País de residencia 8. Tiene usted alguna religión? No ( ) Si ( ) a) Católica ( ) b) Cristiana ( ) c) Musulmana ( ) d) Ortodoxa ( ) e) Budista ( ) f) Judía ( ) Otra: 9. Qué idioma(s) habla? Marque la opción a) Español ( ) b) Inglés ( ) c) Francés ( ) d) Creole ( ) e) Otro:

2 10. Cuál es su estado civil? Marque la opción a) Soltero/a ( ) b) Casado/a ( ) c) Unión libre ( ) d) Viudo/a ( ) 11. Tiene familia en México? Favor de indicar sus datos: Nombre Parentesco Nacionalidad Estatus migratorio Fecha Nacimiento Sexo Dependen de usted económicamente? 12. Cuál es su dirección en México? (Calle, No. Exterior., No. Interior., C.P., Colonia, Delegación, Municipio, Estado) 13. Teléfonos en México: casa: celular: oficina: recados: 14. Dirección de Correo Electrónico: 15. En caso de emergencia, con quién nos podemos comunicar? Nombre Teléfono (s) Correo electrónico Tipo de relación: Familiar ( ) Amigo/a ( ) Otro ( ) 16. Cuál es el último grado de escuela que cursó? Marque la opción a) Ninguno ( ) b) Primaria ( ) c) Secundaria ( ) d) Bachillerato ( ) e) Pasante ( ) f) Carrera técnica ( ) g) Licenciatura ( ) h) Posgrado ( ) i) Otro ( ) 17. Carrera o formación profesional 18. Cuál es su experiencia laboral 19. A qué actividad (es) se dedicaba en su país? 20. Tiene actualmente un trabajo? No ( ) Si ( ) Cuál: 21. Actualmente, con cuánto dinero cuenta usted POR SEMANA? Menos de 10 dólares ( ) Entre 10 y 30 dólares ( ) Entre 30 y 50 dólares ( ) Más de 50 dólares ( ) 22. Cuál es su fuente de ingresos? 23. Cómo considera su estado de salud actual? Bueno ( ) Regular ( ) Malo ( ) Especifique por qué: Extremadamente delicado ( ) Especifique por qué:

3 24. Vive con alguna discapacidad física? No ( ) Si ( ) Especifique: 25. Seleccione los documentos que tiene consigo ahora: a) Ninguno ( ) b) Documento de identidad ( ) c) Pasaporte ( ) d) Acta de Nacimiento ( ) e) Visa ( ) f) Oficio de salida de la Estación Migratoria ( ) g) Constancia de solicitud de Asilo ( ) h) Otro ( ) Especifique: 26. Fecha de llegada a territorio mexicano / / 27. Por qué motivo se encuentra en México? 28. Es la primera vez que sale de su país para vivir en otro? No ( ) Si ( ) Cuáles: 29. Estado por el que ingresó a México: 30. Medio de transporte utilizado: a) Tren ( ) b) Aéreo ( ) c) Marítimo ( ) d) Autobús ( ) 31. Seleccione la forma en que ingresó al país: a) Solo ( ) b) Familia ( ) c) En Grupo ( ) e) Otro ( ) Especifique: Utilizó guía, pollero o coyote para cruzar a México? No ( ) Si ( ) Cuánto pagó: Por qué motivo salió de su país? Marque la opción a) Razones económicas ( ) b) Reunificación familiar ( ) c) Desastre natural ( ) d) Violencia ( ) e) Persecución (política, religiosa, de raza, nacionalidad, preferencia sexual) ( ) f) Otra ( ) Escriba la mayor cantidad de detalles que le sea posible 33. Tiene miedo de volver a su país? No ( ) Si ( ) Por qué:

4 34. Ha solicitado al gobierno mexicano ser reconocido como Refugiado? No ( ) Si ( ) Ante qué autoridad lo solicitó? Cuándo lo solicitó? / / Si ya fue reconocido, favor de especificar la fecha / / 35. Ha sido reconocido como refugiado en otro país? No ( ) Si ( ) Dónde: Cuándo? / / 36. Cuál es su situación migratoria actual?: a) Con Documento ( ) Cuál: b) Sin Documento ( ) c) Documento en trámite ( ) 37. Estando en México considera que ha sido víctima de: a) Robo ( ) b) extorsión ( ) c) secuestro ( ) d) lesiones ( ) e) agresiones ( ) f) abuso de autoridad ( ) g) otro: h) ninguno ( ) Identificó a su agresor: particular ( ) agente de gobierno ( ) otro ( ) cuál: Lugar del país en que ocurrieron los hechos: Presentó denuncia o queja por estos actos? No ( ) Si ( ) Ante quién? Dónde? Escriba la mayor cantidad de detalles posible: 38. Considera que necesita orientación respecto a estos hechos? Si ( ) No ( ) 39. Por qué razón se acercó a Sin Fronteras? (Escriba la mayor cantidad de detalles que le sea posible)

5 40. Cómo espera que nuestra institución le pueda ayudar? Explique claramente Firma: Le informamos que programaremos su entrevista de acuerdo al número de personas que han solicitado una cita antes que usted y la agenda de las personas que le atenderán. Nuestra respuesta será en un lapso no mayor a 7 días aún cuando su cita puede tardar un poco más. Agradecemos su comprensión. Comentarios para uso exclusivo de la Recepción: