DATOS DEL CONTRATANTE / COMERCIALIZADOR (marcar la empresa que corresponde) Nombre o Razón social:

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1 DATOS DEL CONTRATANTE / COMERCIALIZADOR (marcar la empresa que corresponde) Nombre o Razón social: Empresa de Bienes y Servicios para el Hogar S.A.C. Svenza Zona Selva S.A.C. RUC: Domicilio: Av. República de Panamá N º 3647, San Isidro, Lima Cal. Brasil N º 192, Loreto, Maynas Teléfono: (01) Póliza N : Dirección consignada en el contrato de crédito concedido para adquirir bienes en Carsa. Vigencia igual al plazo del crédito concedido para adquirir bienes en Carsa. Plan 1 Plan 2 S/ S/ S/ S/ La prima comercial incluye: Cargos por la intermediación de corredores de seguros y número de registro del corredor: Plan 1: Siete por ciento de la prima comercial. Plan 2: Once punto uno por ciento de la prima comercial. Cargos por la comercialización de seguros a través de promotores de seguros: No aplica Cargos por la comercialización de seguros a través de la bancaseguros u otro comercializador Plan 1: Cuarenta y dos por ciento de la prima comercial. Plan 2: Cuarenta punto ocho por ciento de la prima comercial. Solicito la contratación del seguro cuyas características se resumen en la presente Solicitud-Certificado, que consta de 5 páginas. Emitido el de de Gerente General Gerente Comercial Firma del asegurado Página 1 de 5

2 *Si usted supera las edades máximas indicadas, también podrá solicitar un seguro de este ramo. En ese caso, Crecer Seguros efectuará la evaluación de su riesgo y la tarificación individual de la prima a pagar. imprevisible Hasta el límite de: Plan 1: S/ 600 / Plan 2: S/ 3,000. Cuota Máxima de: Plan 1: S/ 150 / Plan 2: S/ 400. Plan 1: No Aplica / Plan 2: 3 Días. Para el pago de la primera cuota debe 10 días consecutivos / Plan 2: 15 días Para el pago de la segunda cuota debe 40 días consecutivos / Plan 2: 45 días Para el pago de la tercera cuota debe 70 días consecutivos / Plan 2: 75 días Página 2 de 5

3 Plan 1: S/ 2,500. Plan 2: S/ 5,500. También pueden comunicarse con el corredor del comercializador al teléfono (01) Página 3 de 5

4 En caso de que se produzca un siniestro cubierto por la Póliza, EL ASEGURADO autoriza expresamente, a través de su firma en la presente Solicitud-Certificado, a LA COMPAÑÍA o a EL COMERCIALIZADOR en su representación a solicitar y acceder a su Historia Clínica en cualquier centro de salud privado o público, en el momento que lo requiera. Las comunicaciones cursadas por los asegurados y/o beneficiarios al Comercializador, sobre aspectos relacionados al contrato, tendrán los mismos efectos que si hubieran sido presentadas a la empresa. Los pagos efectuados por los contratantes o terceros encargados del pago, a EL COMERCIALIZADOR, se entenderán abonados a la empresa en la misma fecha de su realización. La Solicitud-certificado resume las condiciones más importantes de la Póliza. EL ASEGURADO tiene derecho a tener acceso o a solicitar copia de la Póliza indicada en el encabezado de esta Solicitud-Certificado de microseguro, a LA COMPAÑÍA o a EL COMERCIALIZADOR, la misma que deberá ser entregada en el plazo máximo de 15 días calendario de presentada la solicitud ante LA COMPAÑÍA o EL COMERCIALIZADOR. EL ASEGURADO tiene derecho a resolver la presente Solicitud-Certificado sin expresión de causa, y LA COMPAÑÍA devolverá la prima correspondiente al periodo no devengado, en caso de existir, según la forma de pago de la prima determinada en las Condiciones Particulares y en la Solicitud-Certificado de Seguro. Los Avisos del Siniestro y las Solicitudes de Cobertura podrán presentarse en cualquier punto de venta del Comercializador o de LA COMPAÑÍA, por teléfono al (01) (para Lima) o (0801)17440 (para Provincias) o por correo electrónico a. Las consultas y reclamos deberán presentarse a Crecer Seguros por teléfono al (01) (para Lima) o (0801)17440 (para Provincias) o por correo electrónico a. Las consultas serán atendidas oportunamente de acuerdo al caso concreto. La atención y respuesta a los reclamos se dará en un plazo máximo de quince (15) días calendario desde su recepción. Para la atención de reclamos y/o denuncias podrá acudir a la SBS. Para la solución de controversias, podrá acercarse a la Defensoría del Asegurado, INDECOPI o la Vía Judicial. Calle Amador Merino Reyna 307, piso 9, San Isidro, Lima. Telefax: (01) Página 4 de 5

5 Para los efectos de este artículo se considera como EL ASEGURADO a la parte que proporciona la información (cliente sujeto a cobertura), en tanto que será LA COMPAÑÍA la parte que recibe y realiza el tratamiento de la información. 1. EL ASEGURADO tiene conocimiento y acepta, con la suscripción del presente documento, que: (i) Los datos personales y sensibles (inclusive información de salud) que proporciona quedan incorporados en el banco de datos de LA COMPAÑÍA, la cual utilizará dicha información para la evaluación y gestión de los productos y/o servicios solicitados y/o contratados (procesamiento de datos, aprobaciones de cobertura, formalizaciones contractuales, remisión de correspondencia, entre otros tratamientos necesarios para la ejecución de la relación contractual y/o el procesamiento de la solicitud del producto y/o servicio); y (ii) Para la evaluación y gestión mencionada en (i), sus datos personales podrán ser transferidos y/o encargados a terceros (vinculados o no vinculados) a nivel nacional y/o internacional, lo que incluye la incorporación de dicha información en las bases de datos de empresas reaseguradoras internacionales con las que opera LA COMPAÑÍA, para la evaluación de riesgos, investigación y otras actividades relativas a las de una reaseguradora de vida y salud. EL ASEGURADO reconoce que el tratamiento de sus datos personales tal como se establece en este punto es necesario para la aprobación y/o gestión de los productos solicitados. LA COMPAÑÍA se compromete a guardar la confidencialidad y dar un tratamiento seguro a los datos personales que recibe, y se asegurará de que los terceros a quienes transfiera los mismos se ajusten igualmente a tales deberes. 2. EL ASEGURADO autoriza en forma libre, expresa, informada e inequívoca a LA COMPAÑÍA, para que utilice sus datos personales y sensibles (incluye información de salud) para el desarrollo de sus actividades empresariales, tales como: (i) Campañas comerciales, trabajos estadísticos, análisis de mercado y cualquier otro uso referido a los productos y/o servicios presentes y futuros que ofrece LA COMPAÑÍA, distintos a los contratados como consecuencia de la celebración del presente documento. La autorización comprende además - siempre dentro de las actividades que desarrolla LA COMPAÑÍA - la posibilidad de transferir la información a terceros vinculados o no vinculados, a nivel nacional y/o internacional, lo que incluye la incorporación de los datos personales de EL ASEGURADO en las bases de datos de empresas reaseguradoras internacionales con las que opera LA COMPAÑÍA, para la evaluación de riesgos, investigación y otras actividades relativas a las de una reaseguradora de vida y salud; y (ii) Transferencia de datos personales y sensibles de EL ASEGURADO a otras empresas del grupo económico al que pertenece LA COMPAÑÍA, y a sus socios comerciales, con la finalidad de que cada uno de ellos puedan informarle de los distintos productos y servicios que ofrecen. 3. Se establece que la autorización detallada en el numeral 2 precedente es facultativa para EL ASEGURADO, es decir, el otorgamiento de los productos y/o servicios solicitados y/o contratados en el presente documento no se encuentra condicionado a la obtención de dicho consentimiento; en consecuencia, si EL ASEGURADO no desea otorgarlo, únicamente deberá marcar el casillero correspondiente al final del presente formulario, de conformidad con lo previsto en la Ley de Protección de Datos Personales (Ley No ) y su Reglamento (Decreto Supremo No JUS). En caso EL ASEGURADO suscriba el presente documento sin negarse a otorgar su consentimiento, se reafirma la autorización brindada en el numeral 2 de la presente cláusula. Adicionalmente, EL ASEGURADO se encuentra facultado a ejercer, en cualquier momento, los derechos previstos en dichas normas (información, acceso, rectificación, oposición y cancelación, respecto de la utilización de sus datos), para ello, EL ASEGURADO podrá presentar su solicitud mediante comunicación escrita en cualquiera de las oficinas de LA COMPAÑÍA. No autorizo el tratamiento de mis datos personales previsto en el numeral 2 Página 5 de 5